1. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch
cảnh qua xoang tĩnh mạch hang. Được phân thành 4 type A, B, C, D theo Barrow
[37]
. Trong đó rò động mạch cảnh xoang hang type A được gọi là rò trực tiếp do
rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang, nguyên nhân
thường gặp nhất là sau chấn thương đầu, nguyên nhân khác là do vỡ phình mạch
cảnh trong xoang hang. Các type còn lại được gọi là rò gián tiếp, thường là bệnh
tự phát nguồn động mạch rò là từ các nhánh động mạch nhỏ nuôi màng cứng
vùng xoang hang của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài.
Ở nước ta hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau
chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Theo nhiều nghiên cứu [90],[98]
rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau
chấn thương đầu. Với con số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương
đầu, chấn thương sọ não do TNGT của ban an toàn giao thông làm cho số lượng
bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta rất đông. Hàng tháng nước ta
có hàng nghìn trường hợp tử vong do TNGT trong đó không ít các trường hợp do
chảy máu mũi xoang ồ ạt không cầm được có thể là do rò động mạch cảnh xoang
hang vỡ vào xoang bướm như đã được mô tả trong y văn [32]
. Do đó cho thấy vấn
đề cấp cứu và điều trị các bệnh liên quan đến chấn thương nhất là chấn thương
mạch máu như rò động mạch cảnh xoang hang luôn là vấn đề bức thiết của xã hội.
Ở nước ta trước khi có can thiệp nội mạch thì rò động mạch cảnh xoang
hang được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và
phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ. Can thiệp nội mạch được thực hiện trong
những năm gần đây nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước đánh

2. 2
giá. Do đó việc nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội
mạch trong điều trị các thương tổn động mạch cảnh sau chấn thương đặc biệt là
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang thật sự là điều cần thiết.
Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu ngoài nước [50],[62],[66],[90],[113]
phương
pháp can thiệp nội mạch mang lại hiệu quả cao hơn các phương pháp trước đây
như phẫu thuật thắt động mạch cảnh và thả cơ gây tắc. Tuy nhiên, phương pháp
này cũng đòi hỏi sử dụng các máy móc thiết bị hiện đại, dụng cụ sử dụng khá đắt
tiền. Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu chính dùng gây tắc lỗ rò
là bóng và coil (cuộn lò xo, vòng xoắn). Bóng gây tắc được làm bằng latex kích
thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, coil gây tắc là một sợi kim loại có thể
cuộn lại như hình lò xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ
2cm đến 30cm. Hiện nay chưa có nghiên cứu và hướng dẫn cụ thể nào giúp phân
loại tình trạng lỗ rách động mạch cảnh cũng như chưa có hướng dẫn hay phác đồ
cụ thể nào giúp chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil.
Trong tình hình thực tế ở nước ta các dụng cụ can thiệp là khá đắt tiền do
đó việc lựa chọn vật liệu điều trị sao cho phù hợp cũng là điều hết sức quan
trọng. Việc lựa chọn đúng vật liệu để điều trị sẽ mang lại kết quả tốt và tiết kiệm
chi phí cho bệnh nhân. Thật vậy, khi điều trị một trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang thì các vấn đề đặt ra là: phân loại lỗ rách thế nào là lỗ rách lớn, nhỏ?
Chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil dựa vào phân loại lỗ rách? Khi nào
phải bảo tồn hay tắc luôn động mạch cảnh đoạn rò? Với kết quả từ nghiên cứu
này tác giả hy vọng sẽ đưa ra phân loại lỗ rách trên hình chụp mạch máu não xóa
nền, đồng thời góp phần cụ thể hóa phương pháp xử trí và cách chọn lựa vật liệu
điều trị thích hợp ứng với từng loại thương tổn của mạch máu thực tế trên bệnh
nhân nước ta nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất và giúp bệnh nhân đỡ tốn kém.

3. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch
cảnh xoang hang sau chấn thương” nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán bệnh rò động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương type A, xác định trên chụp mạch
máu não xóa nền (DSA).
- Khảo sát diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân bị
chấn thương đến khi được điều trị.
- Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng điều trị theo độ lớn lỗ
rách.

4. 4
1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang:
Xoang hang nằm ở vùng sàn sọ là nơi có cấu trúc khá phức tạp về giải phẫu
vì vị trí nằm sâu, có nhiều hình dạng khác nhau, liên quan nhiều cấu trúc quan
trọng như mạch máu, thần kinh, xương và xoang hơi. Các thành phần trong
xoang hang liên quan chặt chẽ với nhau, đan xen nhau, do đó khi có thương tổn
vùng này thường là thương tổn nhiều cấu trúc động mạch, tĩnh mạch và thần
kinh. Xoang hang là nơi giới hạn giao điểm ngăn cách giữa trong sọ và ngoài sọ
chỉ bởi một lớp màng cứng mỏng là thành trên xoang hang, thành dưới xoang
hang nằm trên xoang bướm và ngăn cách với xoang bướm chỉ bằng một lớp
xương mỏng, do đó thương tổn xoang hang có thể biểu hiện triệu chứng vào
trong sọ hoặc ngoài sọ. Ví dụ trong bệnh cảnh rò động mạch cảnh xoang hang
nếu kèm thương tổn màng cứng trên xoang hang sẽ gây xuất huyết nội sọ, ngược
lại, nếu kèm vỡ thành trên xoang bướm có thể gây chảy máu mũi xoang.
Vùng xoang hang còn là nơi có nhiều dạng biến đổi về giải phẫu, có thể
tồn tại các động mạch bào thai như động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery)
và các vòng tuần hoàn trong ngoài sọ qua đoạn xoang hang cũng rất quan trọng
như: từ cảnh trong cảnh ngoài, động mạch cảnh và đốt sống, các kiểu thông nối
qua vòng động mạch Willis. Các vòng nối này có ý nghĩa rất quan trọng trong
việc điều trị các bệnh lý vùng xoang hang, nhất là trong tình huống cần gây tắc
động mạch cảnh đoạn xoang hang.
Nói chung, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng xoang hang và các
động mạch cảnh trong ngoài sọ cũng như các dạng thay đổi giải phẫu vùng này
là điều rất cần thiết không chỉ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu
mà còn liên quan trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ và trong não.

5. 5
1.1.1 Động mạch cảnh ngoài:
Động mạch cảnh ngoài xuất phát tại nơi chia đôi của động mạch cảnh
chung khoảng ngang mức đốt sống cổ C4. Tại nơi xuất phát nó nằm phía trước
và bên trong động mạch cảnh trong sau đó đi ra phía sau và ngoài động mạch
cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài nằm trước tĩnh mạch cảnh trong được che
phủ bởi cơ ức đòn chũm và có thần kinh hạ thiệt chạy ngang, động mạch cảnh
ngoài nằm trước bên thần kinh phế vị. Theo tác giả Lê Văn Cường [3]
nghiên cứu
trên 51 mẫu xác người Việt Nam có 2 trường hợp không có thân động mạch cảnh
ngoài riêng biệt, chiếm 3,9%, trong trường hợp này các nhánh của động mạch
cảnh ngoài xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh chung.
Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )

6. 6
Phân nhánh: Động mạch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đầu
mặt cổ và tạo thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động mạch đốt sống và
động mạch cảnh trong.
Động mạch giáp trên (Superior thyroid artery):
Động mạch giáp trên thường là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài,
nó thường mọc lên từ thành trước của động mạch cảnh ngoài đi vào cấp máu cho
vùng đỉnh của tuyến giáp. Khoảng 20% trường hợp động mạch giáp trên xuất
phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh, khoảng 10% xuất phát từ động mạch
cảnh chung, 2% có thể xuất phát từ động mạch lưỡi [36]
. Động mạch giáp trên cấp
máu cho thanh quản, phần trên tuyến giáp. Động mạch này cho nhánh nối với
động mạch giáp trên bên đối diện, nối với động mạch giáp lưỡi, nhánh của động
mạch thân giáp cổ.
Động mạch hầu lên (Ascending Pharyngeal artery) :
Động mạch hầu lên là nhánh nhỏ và đầu tiên nằm phía sau của động mạch
cảnh ngoài, nó thường xuất phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung hay
tại đoạn đầu của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hầu lên cấp máu cho nhiều
cấu trúc quan trọng: hầu họng, hòm nhĩ và các cấu trúc tai giữa và cho nhánh
thần kinh màng não (neuromeningeal branch): là nhánh rất quan trọng cấp máu
cho màng cứng vùng sàn sọ và các dây thần kinh sọ thấp : dây VII, IX, XII.
Động mạch hầu lên cho nhiều nhánh nối quan trọng với các nhánh của
động mạch cảnh trong như: động mạch cảnh nhĩ (đoạn xương đá), động mạch
thân bên dưới (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của động mạch cảnh
trong. Động mạch hầu lên còn cho nhánh nối với động mạch đốt sống ở khoảng
C3 qua các nhánh cơ cột sống các nhánh màng não của động mạch sống vùng
sàn sọ và còn cho nhánh nối với động mạch dưới đòn qua nhánh cổ lên.

7. 7
Động mạch lưỡi (Lingual atery):
Động mạch lưỡi là nhánh trước thứ hai của động mạch cảnh ngoài. Đầu
tiên đi lên, nằm giữa các cơ hầu và cơ móng lưỡi, sau đó đi vào cấp máu cho lưỡi
và khoang miệng. Trong 10 – 20% các trường hợp động mạch lưỡi xuất phát
cùng gốc với động mạch hàm [129].
Động mạch mặt (Facial artery):
Là nhánh trước thứ ba của động mạch cảnh ngoài, còn được gọi là động
mạch hàm ngoài, nó xuất phát phía trên động mạch lưỡi đi lên sau đó đi cong
xuống và ra ngoài vào tuyến dưới hàm vùng hàm dưới, sau đó đi lên trên và ra
trước ngang qua vùng má. Động mạch mặt tận cùng gần vùng giữa xương hốc
mắt và đổi tên thành động mạch góc (angular artery). Tại đây động mạch mặt
thông nối với các nhánh của động mạch mắt thuộc hệ cảnh trong tạo thành vòng
nối trong ổ mắt, đây là vòng nối rất quan trọng giữa động mạch cảnh trong và
động mạch cản ngoài, đặc biệt trong trường hợp động mạch cảnh trong bị tắc và
còn thông nối với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài như động mạch
hàm trong, động mạch mặt ngang.
Động mạch mặt cấp máu cho vùng mặt, khẩu cái, môi, má, cho nhiều
nhánh : động mạch khẩu cái lên, động mạch dưới cằm, động mạch môi trên, môi
dưới, các nhánh mũi.
Động mạch chẩm (Occipital artery):
Động mạch chẩm xuất phát từ phía sau của động mạch cảnh ngoài, sau đó
nó đi ra sau lên trên, đi ngang qua giữa xương chẩm và đốt sống cổ một. Động
mạch chẩm cho nhánh cấp máu cho các cấu trúc cơ, da vùng sau cổ và còn cho
nhánh màng não vùng hố sau.

8. 8
Động mạch chẩm cho rất nhiều nhánh thông nối với các nhánh của động
mạch cảnh ngoài, động mạch hầu lên, thái dương nông, tai sau, với động mạch
đốt sống qua các nhánh cơ ở khoảng C1-C2 và còn nối với động mạch cổ lên của
động mạch dưới đòn, các động mạch màng não vùng hố sau.
Động mạch tai sau (Posterioir Auricular Artery):
Động mạch tai sau là nhánh nhỏ phía sau của động mạch cảnh ngoài, xuất
phát trên động mạch chẩm hay có thể xuất phát từ động mạch chẩm. Sau khi xuất
phát động mạch này đi lên trên ra sau cấp máu cho ống tai ngoài, loa tai, da đầu.
Động mạch tai sau cho nhánh rất quan trọng là động mạch mỏm trâm
chủm (Stylomastoid artery) cấp máu cho thừng nhĩ. Động mạch mỏm trâm chủm
có thể xuất phát từ động mạch chẩm, động mạch này nối với nhánh xương đá của
động mạch màng não giữa.
Động mạch thái dương nông (Superficial temporal artery):
Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh ngoài. Động mạch cảnh ngoài cho hai nhánh tận ngay dưới lồi cầu xương
hàm dưới. Tại nơi xuất phát động mạch thái dương nông nằm phía sau lồi cầu
sau đó đi từ sâu ra nông, lên trên ra trước, là nhánh quan trọng cấp máu cho hai
phần ba trước của da đầu, một phần tai ngoài và tuyến mang tai.
Động mạch hàm (Maxillary artery):
Động mạch hàm còn được gọi là động mạch hàm trong, là nhánh tận lớn
của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hàm xuất phát trong tuyến mang tai, phía
sau cổ xương hàm dưới, sau đó đi chếch ra trước vào trong, đi vào khoang chân
bướm khẩu cái cấp máu cho phần sâu của mặt và mũi. Động mạch hàm cho
nhánh rất quan trọng vào trong sọ là động mạch màng não giữa. Tại nơi xuất
phát vùng gốc động mạch hàm trong vùng tuyến mang tai, động mạch màng não

9. 9
giữa chui qua lỗ gai vào sọ cấp máu cho màng não vùng hố sọ giữa lên vùng
đỉnh, màng não vùng sàn sọ, và một phần màng cứng vùng trán và chẩm thấp.
Động mạch hàm cho rất nhiều nhánh nối : với động mạch cảnh trong qua
động mạch mắt và thân dưới bên (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của
động mạch cảnh trong, với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài : động
mạch thái dương nông, động mạch mặt.
1.1.2 Động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tuần
hoàn trước, thông nối với tuần hoàn của động mạch đốt sống thân nền qua vòng
động mạch Willis. Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh, chúng tôi sử
dụng hệ thống phân đoạn mới theo Bouthillier và cộng sự [38]
.
Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier
( Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

10. 10
Động mạch cảnh trong đoạn cổ : C1
Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh chung thường ở
khoảng mức C3-C4 hoặc C4-C5. Đoạn C1 của động mạch cảnh trong gồm 2 phân
đoạn : củ cảnh và cổ lên, đoạn củ cảnh là đoạn ngay sau tách ra từ động mạch
cảnh trong, thường có kích thước hơi lớn hơn đoạn sau. Đoạn cổ lên tiếp nối từ củ
cảnh và đi vào khoang cảnh và chạy lên trên đến nền sọ tận cùng ở ống cảnh.
Trong đoạn này động mạch cảnh trong liên quan nhiều cấu trúc quan trọng: tĩnh
mạch cảnh, hạch lympho, thần kinh hậu hạch giao cảm, các dây sọ IX, X, XII.
Động mạch cảnh trong đoạn này không có nhánh nhưng có nhiều dạng biến
đổi về giải phẫu và có thể không tồn tại động mạch cảnh trong khoảng 0,01% [41]
.
Động mạch cảnh trong đoạn xương đá (C2):
Động mạch cảnh trong đi lên vùng cổ và đi vào nền sọ qua ống cảnh của
xương đá, gồm 2 phần là phần đứng và phần ngang. Trong ống cảnh, động mạch
cảnh trong được bao bọc bởi đám rối tĩnh mạch, đây là phần tĩnh mạch được kéo
dài từ xoang hang xuống, và vài rễ thần kinh tự chủ tách ra từ hạch cổ trên cũng
bao quanh động mạch cảnh đoạn này.
Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn xương đá không hằng định,
tuy nhiên có vai trò quan trọng là tăng cường tuần hoàn thông nối từ cảnh ngoài
vào cảnh trong khi động mạch cảnh trong bị tắc. Trong đoạn này có 2 nhánh
động mạch là động mạch ống cảnh hay còn gọi là động mạch vidian, cho nhánh
nối với động mạch cảnh ngoài, tồn tại trong khoảng 30% các mẫu xác được phẫu
tích [31]
và động mạch cảnh nhĩ cung cấp máu cho các cấu trúc trong tai giữa, cho
nhánh nối với động mạch nhĩ dưới là nhánh của động mạch hầu lên. Trên hình
chụp DSA có thể thấy động mạch ống cảnh, còn động mạch cảnh nhĩ thường
không thấy được trừ khi có sự giãn lớn bất thường.

11. 11
Động mạch cảnh trong đoạn xương đá lạc chỗ (aberrant petrous internal
carotid artery) là bất thường về giải phẫu quan trọng nhất của động mạch cảnh
trong đoạn xương đá. Động mạch cảnh trong đoạn này không đi lên trên và cong
nhẹ ra trước mà đi ngang ra sau vào khoang tai giữa, sau đó đi quặt ra trước tạo
thành một góc nhọn và nhiều trường hợp gây ra tiếng mạch đập trong tai. Nhiều
tác giả cho rằng động mạch cảnh trong xương đá lạc chỗ là do sự kém phát triển
của động mạch trong thời kỳ bào thai. Trong trường hợp này tuần hoàn bàng hệ
thường phát triển tăng cường từ động mạch cảnh nhĩ với động mạch hầu lên qua
nhánh màng nhĩ dưới. Ngoài ra, động mạch cảnh trong đoạn xương đá còn có các
bất thường khác về giải phẫu khác như tồn tại động mạch bào thai như: tồn tại động
mạch bàn đạp (stapedial artery), tồn tại động mạch mang tai (otic artery).
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách (C3):
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách bắt đầu sau khi động mạch cảnh đi ra
khỏi ống cảnh đi lướt qua lỗ rách. Đoạn này động mạch cảnh được bao bọc bởi một
lớp màng xương và hạch thần kinh sinh ba. Đoạn C3 thường không có nhánh.
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (C4):
Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )

12. 12
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang bắt đầu từ vùng giới hạn trên của
dây chằng đá lưỡi, chia làm 3 đoạn nhỏ là đoạn lên, đoạn ngang và đoạn lên trên
ra trước. Như vậy 2 đoạn lên và đoạn ngang tạo thành 2 góc cong động mạch
cảnh, đoạn này gọi là gối sau và gối trước. Đoạn C4 đi ra khỏi xoang hang khi đi
qua vòng màng cứng ở thành trên.
+ Các cấu trúc liên quan vùng xoang hang:
- Phía ngoài:
Hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) bao phủ động mạch cảnh trong từ
đoạn C3 và phần lên của C4, và ngăn cách với động mạch bởi một lớp màng
cứng gọi là hố Meckel. Phía trước bên của động mạch cảnh là các dây thần kinh
vận nhãn : III, IV, VI. Trong đó dây III và dây IV dính vào màng cứng thành
bên, chỉ có dây VI thật sự đi trong lòng xoang hang xen giữa đám rối tĩnh mạch
không dính vào thành ngoài và gần động mạch cảnh nhất, do đó nó dễ bị thương
tổn nhất khi có sự chèn ép hay thương tổn vùng xoang hang.
- Phía trong:
Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm trong nhất trong xoang hang, nó
được bao quanh bởi nội mô xoang hang và các thành mỏng của tĩnh mạch, nó
chạy trên một rãnh xương rất mỏng của trần xoang bướm, khoảng hai phần ba
các mẫu xác phẫu tích có mẫu xương bướm ngăn cách xoang bướm và động
mạch cảnh là dưới 1mm, khoảng 4% các trường hợp vách ngăn này chỉ là một
lớp màng cứng mỏng [109],[55]
.
- Phía trên:
Lều tiểu não liên tục từ hố sọ sau phủ phía trên xoang hang và động mạch
cảnh C4 và cùng với phần màng cứng che phủ xoang hang phía trước tạo thành
vòng màng cứng bao quanh động mạch cảnh trong, vòng màng cứng này là giới

13. 13
hạn ngăn cách động mạch cảnh trong đoạn C4 và C5. Hố yên và tuyến yên nằm
phía trên trong so với động mạch cảnh C4 và ngăn cách với động mạch cảnh bởi
một lớp xương và màng cứng mỏng che phủ xoang hang.
- Phía dưới:
Phía dưới động mạch cảnh C4 là rãnh động mạch cảnh của trần xoang
hang, thần kinh V1 và V2 nằm dính vào thành ngoài của xoang hang và phía
dưới ngoài so với động mạch cảnh C4.
- Phía trước:
Phía trước động mạch cảnh C4 là các xương ổ mắt, mỏm yên trước (mấu
giường trước) nằm hơi trước trên và phía bên so với phần trên của đoạn C4.
+ Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn C4:
Đoạn trong xoang hang cho vài nhánh nhỏ, và không hằng định, bao gồm :
Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64])

14. 14
A: Động mạch thân màng não tuyến yên
B: Động mạch lều tiểu não
C: Động mạch viền lều tiểu não
D: Động mạch tuyến yên dưới
E: Động mạch tuyến yên
F: Động mạch mấu giường dưới
G: Động mạch mấu giường bên
H: Động mạch mấu giường bên ngoài
I: Động mạch mấu giường bên trong
K: Nhánh động mạch hầu lên
L,M: Nhánh động mạch màng não giữa
N: Thân động mạch bên dưới
P: Động mạch thân nền
- Động mạch thân màng não tuyến yên (A) (meningiohypophyseal artery)
còn được gọi là động mạch thân sau (posterior trunk) gặp trong hầu hết các mẫu
phẫu tích, nó xuất phát từ vùng đỉnh của đoạn cong thứ nhất (gối sau) của C4.
Động mạch này cho nhánh cấp máu cho tuyến yên, lều tiểu não mấu giường [31]
,
đây là nhánh quan trọng nhất gồm 2 nhánh nhỏ : động mạch lều tiểu não bên
(Lateral tentorial artery) : đi từ nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo rìa
bên của lều tiểu não (B) có thể cho nhánh nối với động mạch màng não giữa và
động mạch chẩm và động mạch viền lều não (Marginal tentorial artery) : đi từ
nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo bờ tự do của lều tiểu não (C).
- Động mạch tuyến yên dưới (D) (Inferior hypophyseal artery): ngoài
nhánh cấp máu cho tuyến yên (E) còn cho nhánh mấu giường dưới (Inferior
clival artery) (F) cấp máu cho màng cứng vùng dưới mấu giường và cho nhánh
nối với động mạch mấu giường phía trên của động mạch hầu lên.

15. 15
- Động mạch mấu giường bên (G) (Lateral clival artery): cho 2 nhánh:
nhánh ngoài (H) chạy dọc theo tĩnh mạch đá trên, nhánh trong (I) chạy dọc theo
tĩnh mạch đá dưới có thể cho nhánh nối với động mạch hầu lên tại vùng xoang
xích ma và tĩnh mạch cảnh.
- Thân động mạch dưới bên (N) (inferolateral trunk : ILT) còn được gọi là
động mạch dưới xoang hang gặp trong 66% – 84% trên mẫu phẫu tích, nhánh
này xuất phát ở phía bên của đoạn ngang C4 và thường bắt chéo với dây VI
trong xoang hang, có vai trò quan trọng cấp máu cho các dây thần kinh III, IV,
VI, hạch gasser và màng cứng vùng xoang hang [31]
. Thân động mạch dưới bên
cho các nhánh nối rất quan trọng với động mạch cảnh ngoài : nối với động mạch
hàm trong qua các nhánh động mạch lỗ tròn và lỗ bầu dục, nối với động mạch
màng não giữa qua nhánh động mạch lỗ gai. Các nhánh nối này có ý nghĩa rất
quan trọng trong việc tăng cường cấp máu trong sọ khi động mạch cảnh trong
ngoài sọ bị tắc.
- Động mạch Mc Connell (Mc Connel’s capsular artery) là nhánh không
hằng định, nó được thấy khoảng 28% các trường hợp cấp máu cho bao tuyến yên
trước và dưới, thường xuất phát phía trong của đoạn C4.
Tóm lại, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang có những nhánh động
mạch nhỏ rất quan trọng và không hằng định. Trên hình chụp DSA với độ phân
giải cao có thể thấy các động mạch này. Các nhánh động mạch trong xoang hang
ngoài việc cấp máu cho các cấu trúc quan trọng vùng sàn sọ như tuyến yên, các
dây thần kinh sọ màng cứng vùng sàn sọ, các động mạch này còn tạo thành một
mạng thông nối giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngoài hai bên và thông nối
giữa trong sọ và ngoài sọ. Các nhánh động mạch này còn có tác dụng giống như
một hệ thống dây treo cố định động mạch cảnh trong xoang hang, do đó khi có

16. 16
chấn thương đầu, nhất là khi có vỡ xương sàn sọ thường làm rách các nhánh
động mạch này gây ra bệnh rò động mạch cảnh xoang hang.
Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường (C5):
Đây là đoạn ngắn nhất của động mạch cảnh trong, đoạn này có hình cái
nêm nằm ngay trên mấu giường trước. Đoạn mấu giường bắt đầu ở vòng màng
cứng gần ngay trên gối trước của động mạch cảnh trong và kết thúc tại vòng
màng cứng xa, tại đây động mạch cảnh trong đi vào khoang dưới nhện. Như vậy,
động mạch cảnh trong đoạn C5 được bao bọc bởi các cấu trúc màng cứng. Đoạn
C5 thường không có nhánh, ngoại trừ trong những trường hợp hiếm động mạch
mắt có thể xuất phát trong đoạn này.
Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64])
Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt (C6) :
Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt bắt đầu khi động mạch cảnh
trong chui qua vòng màng cứng đi vào khoang dưới nhện đến đoạn trước khi cho

17. 17
nhánh động mạch thông sau. Đoạn này cong ra sau và lên trên tạo thành gối
trước của động mạch cảnh và nằm trong khoang dịch não tủy trên yên.
Liên quan: Thần kinh thị đi trên trong động mạch cảnh trong, xoang bướm
nằm phía trước dưới đoạn C6. Đoạn C6 có 2 nhánh quan trọng nhất là động
mạch mắt và động mạch tuyến yên trên.
Động mạch mắt: xuất phát ngay trên mấu giường đi ra phía trước vào ống
thị giác, động mạch mắt nằm dưới ngoài thần kinh thị và nằm giữa thần kinh III
và VI. Động mạch mắt cho nhiều nhánh: cấp máu cho nhãn cầu võng mạc, cấp
máu cho các cấu trúc trong ổ mắt và các nhánh ngoài ổ mắt. Động mạch mắt cho
nhiều nhánh nối với các nhánh cảnh ngoài, là đường nối rất quan trọng giữa cảnh
ngoài và cảnh trong, nhất là khi động mạch cảnh trong đoạn xoang hang hay
ngoài sọ bị tắc. Động mạch mắt nối với động mạch màng não giữa qua nhánh
màng não quặt ngược từ động mạch tuyến lệ là nhánh của động mạch mắt. Ngoài
ra các nhánh ngoài ổ mắt của động mạch mắt còn cho nhiều nhánh nối với các
nhánh của động mạch hàm, động mạch mặt tạo thành vòng tuần hoàn nối giữa
trong sọ và ngoài sọ.
Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

18. 18
Xoang viền
Động mạch cảnh trong đoạn thông sau (C7):
Là đoạn ngay trước nơi xuất phát của động mạch thông sau đến đoạn cuối
động mạch cảnh trong trước khi cho nhánh động mạch não trước, não giữa. Đoạn
này có 2 nhánh quan trọng là động mạch thông sau và động mạch mạc trước.
1.1.3 Giải phẫu xoang hang và các tĩnh mạch liên quan
Sàn sọ có hai đám rối tĩnh mạch gọi là xoang hang, (hay xoang tĩnh mạch
hang), là cấu trúc giải phẫu khá phức tạp và quan trọng nằm hai bên hố yên trải
dài từ khe ổ mắt trên đến đỉnh xương đá. Xoang hang không chỉ đơn thuần là cấu
trúc tĩnh mạch mà bên trong nó còn bao bọc hay chứa đựng các thành phần khác
là động mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ III, IV, VI và V. Xoang hang có thể
được xem như là cầu nối tĩnh mạch giữa trong và ngoài sọ, giữa trên lều và dưới
lều, giữa trong sọ và trong ống sống. Xoang hang thường gặp là cấu trúc tĩnh
mạch dạng búi thông nối với nhau, ít gặp dạng một túi đơn độc.
Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, Anne G.Osborn (2006), Diagnostic and Surgical
Imaging anatomy Brain, Head and Neck, Spine [64])
Tĩnh mạch mắt trên
Tĩnh mạch mắt
dưới
Xoang gian hang trước
Xoang gian hang sau
Tĩnh mạch não giữa
nông
TM màng
não giữa
Xoang hang
Đám rối
chân bướm
Đám rối
nền
Tĩnh mạch
Đá dưới
Tĩnh mạch
Đá trên
Xoang viền

19. 19
Bình thường xoang hang nhận máu từ ổ mắt qua tĩnh mạch mắt trên và
tĩnh mạch mắt dưới. Xoang hang nối với bán cầu não qua tĩnh mạch não giữa,
nối với võng mạc trung tâm bằng tĩnh mạch trung tâm, nối với màng cứng qua
những nhánh hội lưu tĩnh mạch màng não giữa. Xoang hang nối với xoang ngang
bởi tĩnh mạch đá trên, nối với xoang Sigma bởi tĩnh mạch đá dưới, nối với đám
rối tĩnh mạch bướm qua những tĩnh mạch cầu nối đi qua sàn sọ, nối với tĩnh
mạch mặt qua đường tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch góc. Hai xoang hang có thể
thông nối với nhau bằng những kênh tĩnh mạch riêng biệt. Máu từ xoang hang sẽ
đổ về tĩnh mạch đá trên và đá dưới sau đó đổ về xoang ngang và tĩnh mạch cảnh.
Ngoài ra từ xoang hang còn thông nối với hệ tĩnh mạch dưới lều và trong ống
sống. Trong trường hợp rò mạch cảnh xoang hang nếu có trào ngược vào các
tĩnh mạch não, tủy bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết não, tủy do vỡ các tĩnh
mạch dẫn lưu này.
Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ
(nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])

20. 20
* Liên quan thần kinh:
Thành của xoang hang là màng cứng ở sàn sọ tách làm đôi tạo nên, phần
trong và phần dưới áp sát vào xương sọ, phần trên và phần ngoài như một mái
nhà. Trong thành ngoài xoang hang gồm các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2.
Trong lòng của xoang hang chỉ có động mạch cảnh trong và dây thần kinh VI.
Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang
( Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64] )
1.2 Các động mạch bào thai:
Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

21. 21
Các động mạch trong bào thai có vai trò rất quan trọng trong quá trình phát
triển của thai nhi, trong từng giai đoạn phát triển của bào thai các động mạch này
có những thay đổi phù hợp. Về mặt giải phẫu các động mạch bào thai có đặc điểm
chung là các nhánh thông nối giữa hệ cảnh và hệ sống nền tương tự như động
mạch thông sau, các động mạch bào thai này thường sẽ thoái triển khi thai trưởng
thành và thường ngừng hoạt động sau sanh, chỉ còn một tỷ lệ nhỏ trong dân số còn
tồn tại các động mạch này. Theo thống kê còn tồn tại động mạch bào thai trong sọ
sau sanh khoảng 0,1 – 0,2% [111]
dạng thường gặp nhất là tồn tại động mạch hạch
sinh ba. Động mạch này đi từ đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh trong
hướng ra sau nối vào động mạch thân nền, các động mạch bào thai khác như động
mạch mang tai, động mạch dưới lưỡi, động mạch chẩm đội có thể gặp với tỷ lệ ít
hơn. Khi thai được 5 tuần tuổi, hệ động mạch đốt sống thân nền bắt đầu hình
thành và phát triển. Trong giai đoạn này hệ động mạch cảnh nguyên thủy và hệ
sống nền nguyên thủy thông nối với nhau bằng động mạch thông sau và 4 động
mạch bào thai: động mạch hạch sinh ba (Trigerminal artery : T), động mạch mang
tai (otic artery : O), động mạch dưới lưỡi (Hypoglossal artery: H),động mạch
chẩm đội (Proatlantad Intersegmental artery :P).
Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [ 31])
1: Động mạch thông sau
2: Động mạch hạch sinh ba
3: Động mạch mang tai
4: Động mạch dưới lưỡi
5: Động mạch chẩm đội

22. 22
Liên quan tồn tại động mạch bào thai và rò động mạch cảnh xoang hang là
khá hiếm gặp trên lâm sàng. Theo y văn thế giới có báo cáo vài trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang kèm tồn tại động mạch hạch sinh ba. Chúng tôi gặp
2 trường hợp có tồn tại động mạch hạch sinh ba trong khoảng 1500 trường hợp
chụp mạch máu não tại bệnh viện ĐHYD, trong đó một ca động mạch hạch sinh
ba rò vào xoang hang gây bệnh cảnh lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang.
1.3 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ:
1.3.1 Vòng động mạch nền sọ Willis
Vòng động mạch Willis là vòng tuần hoàn thông nối quan trọng nhất giữa
tuần hoàn trước và tuần hoàn sau và giữa hai bán cầu. Nó đặc biệt có ý nghĩa khi
một trong các động mạch thuộc tuần hoàn trước hoặc tuần hoàn sau bị tắc.
Hình 1.12: Sơ đồ các động mạch của vòng động mạch Willis
(Nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])
Các động mạch cầu não
Các động xuyên sau
Các động mạch xuyên sau bên giữa
Động mạch não trước
Động mạch não trước A1
Động mạch mắt
Động mạch cảnh
Động mạch não giữa
Động mạch thông sau
Động mạch não sau P2
P1
Động mạch đốt sống
Động mạch thân nền
Động mạch tiểu não trước dưới
Động mạch tiểu não trên
Động mạch Heubner
Động mạch xuyên
Động mạch vùng hạ đồi
Động mạch đậu vân
Động mạch trên hố yên
Động mạch dưới hố yên
Động mạch mạch mạc trước
Động mạch vùng đồi thị
Động mạch xuyên đồi thị
Động mạch tai trong
Động mạch xuyên đồi thị
Động mạch thông trước
Các động mạch cầu não
Động mạch xuyên bên
Động mạch xuyên giữa sau bên

23. 23
Các thành phần của vòng động mạch Willis :
Một vòng động mạch Willis đầy đủ được mô tả là có 10 thành phần [130]
:
- 2 động mạch cảnh trong hai bên đoạn cuối trước chia nhánh
- 2 động mạch não trước đoạn A1 (đoạn ngang đầu tiên)
- Động mạch thông trước
- 2 động mạch thông sau
- 2 động mạch não sau đoạn P1 (đoạn đầu của động mạch não sau)
- Động mạch thân nền
Liên quan vùng vòng động mạch Willis:
- Phía trên: Vòng động mạch Willis nằm dưới ngoài so với vùng hạ đồi,
vùng trước của não thất ba, dãy thị chạy phía trên động mạch thông sau.
- Phía dưới: Phía dưới vòng động mạch Willis là tuyến yên, hố yên xương
bướm. Dây thần kinh III chạy chếch ra trước phía dưới động mạch thông sau.
Hai động mạch não trước đoạn A1 sau khi xuất phát nó chạy hướng vào trong
rãnh liên bán cầu và nằm trên thần kinh thị. Động mạch thông trước nối hai động
mạch não trước A1 và nằm trên giao thoa thị trong 70% trường hợp hoặc nằm
trên thần kinh thị trong 30%[130].
- Phía sau: Nơi chia đôi của động mạch thân nền nằm trong gian não, phía
trước cầu não.
- Phía bên: Phía bên của vòng động mạch Willis là 2 thùy thái dương.
- Ở giữa: Vòng động mạch Willis bao quanh vùng cuống tuyến yên và thể
núm vú.
Các dạng thay đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis:

24. 24
Các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis là rất thường gặp, một vòng
động mạch Willis đầy đủ 10 thành phần gặp trong không quá 50% trường hợp
[31]
. Trong 90% các trường hợp có sự hiện diện của mạch máu về mặt giải phẫu
nhưng hơn 60% các trường hợp một trong các mạch máu của vòng động mạch
Willis không phát triển đầy đủ làm giảm đi khả năng thông nối bàng hệ của vòng
động mạch Willis.
Hình 1.13: Sơ đồ các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])
Các dạng biến đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis có thể gặp:
- Thiểu sản hay không có động mạch não trước đoạn A1 (C,E)
- Các biến đổi của động mạch thông trước (G,F)
- Thiểu sản hay không có động mạch thông sau (D,E)
- Động mạch thông sau hình phễu
- Động mạch não sau bào thai
- Thiểu sản hay không có động mạch não sau đoạn P1 (E)

25. 25
+ Thiểu sản động mạch não trước đoạn A1:
Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])
Thiểu sản động mạch não trước A1 một bên là dạng thay đổi giải phẫu
thường gặp nhất của vòng động mạch Willis trên lâm sàng. Trong trường hợp
này động mạch não trước một bên thường to hơn bình thường và cấp máu cho
động mạch não trước đối bên qua động mạch thông trước.
+ Động mạch cảnh một bên cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước:
Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước
(Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])

26. 26
Trong trường hợp vòng động mạch Willis có đủ các thành phần, khi tắc
động mạch cảnh một bên máu từ đối bên sẽ qua động mạch thông trước hoặc
thông sau cấp máu cho bên đối diện.
+ Động mạch thông sau cấp máu bù cho động mạch cảnh:
Hình 1.16: Động mạch thông sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
1.3.2 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ khác
Ngoài vòng tuần hoàn nối các động mạch qua vòng động mạch Willis, còn
có các vòng tuần hoàn nối khác rất quan trọng bao gồm các vòng tuần hoàn nối
giữa động mạch cảnh trong – cảnh ngoài – đốt sống, vòng tuần hoàn nối của
động mạch não trước – sau qua động mạch quanh chai, và đặc biệt là tuần hoàn
thông nối vỏ não của các động mạch nông bán cầu não thông nối các động mạch
não trước, não giữa, não sau với nhau trên bề mặt vỏ não, sau đó máu sẽ đi
ngược vào sâu theo các nhánh động mạch lớn cấp máu cho phần sâu của não.
Các vòng tuần hoàn nối này có vai trò rất quan trọng trong các bệnh lý mạch
máu não. Tuần hoàn nối tự nhiên là cơ chế tự bảo vệ rất quan trọng của cơ thể,
nhất là trong các bệnh tắc nghẽn mạch máu não như: đột quỵ, bệnh moya moya...

27. 27
* Vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ qua động mạch mắt:
Hình 1.17: Thông nối động mạch cảnh trong ngoài sọ qua ĐM mắt (nguồn: tác giả)
Trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang khi chụp động
mạch cảnh ngoài sẽ thấy tuần hoàn bàng hệ từ động mạch hàm trong và màng não giữa
nối vào động mạch mắt và đi ngược vào động mạch cảnh trong cấp máu cho não.
* Vòng tuần hoàn nối cảnh ngoài, đốt sống:
Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống (nguồn: tác giả)
Trong trường hợp tắc động mạch cảnh chung, chụp động mạch đốt sống có thể
thấy tuần hoàn bàng hệ từ nhánh động mạch đốt sống qua động mạch chẩm, vào
động mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào cấp máu cho não.
* Vòng tuần hoàn nối qua động mạch quanh chai (Lymbic system):

28. 28
Hình 1.19: Thông nối qua động mạch quanh chai
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
Trong trường hợp tắc động mạch cảnh đoạn trong sọ như trong bệnh moya
moya tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống vòng qua động mạch quanh chai cấp
máu cho tuần hoàn trước, hay tuần hoàn bàng hệ vỏ não.
* Vòng tuần hoàn bàng hệ vỏ não (Leptomeningeal anastomosis):
Hình 1.20: Tuần hoàn bàng hệ qua các nhánh động mạch vỏ não
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])

29. 29
1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang:
1.4.1 Phân loại rò động mạch cảnh xoang hang theo Barrow
Theo Barrow [37]
rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type: A, B, C, D.
Hình 1.21: Phân loại rò mạch cảnh xoang hang theo Barrow
(Nguồn: Barrow (1985), Classification and treatment of spontaneous carotid
cavernous fistulas [37])
-Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang
-Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch
cảnh trong vào xoang hang.
-Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch
cảnh ngoài vào xoang hang.
-Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch
cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang.

30. 30
Các loại rò type B,C,D còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng
vùng xoang hang.
1.4.2 Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp:
Rò động mạch xoang hang trực tiếp đa số các trường hợp có thể chẩn đoán
được bằng khám lâm sàng vì triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ. Tuy nhiên,
cũng có không ít các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng hay
không đủ các triệu chứng làm cho bệnh bị bỏ sót, có trường hợp bệnh nhân bị rò
động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương hơn 15 năm mới được chẩn đoán
và điều trị bởi vì thiếu các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt, bởi vì có khi triệu chứng
ở mắt chỉ là sụp mi, hay lé ngoài.
Ở nước ta, nguyên nhân đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang
hang trực tiếp là sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông, các nguyên nhân
khác như vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang hang hay tai biến sau các
phẫu thuật vùng tuyến yên xoang bướm cũng có thể gặp nhưng với tỷ lệ thấp.
Thể lâm sàng thông thường:
+Triệu chứng cơ năng: Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hay vài
ngày, vài tuần sau với các triệu chứng:
- Bệnh nhân nghe tiếng kêu ù ù trong tai, tiếng kêu này hằng định liên tục
và bệnh nhân nghe rõ hơn khi không gian yên tĩnh như ban đêm, hay trong
phòng yên lặng. Triệu chứng này gặp trong trên 90% các trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp, nhưng triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng
50% các trường hợp rò gián tiếp [4]
.
- Đỏ mắt tự nhiên không liên quan đến chấn thương trực tiếp, phù nề nhiều
thường phù nề kết mạc mi dưới, thường không kèm theo các dấu hiệu của nhiễm
trùng như: sốt, sưng tấy, có mủ dù đỏ mắt diễn tiến nhiều tuần, nhiều tháng.

31. 31
- Bệnh nhân có thể tự nhận thấy nhìn một vật thành hai hình (nhìn đôi), lồi
mắt, sụp mi mắt hay mắt không liếc được bình thường.
- Mắt bên bệnh thường mờ hơn bên lành và có khi mù hẳn bên mắt bệnh.
+Thực thể:
- Đỏ mắt, lồi mắt, mắt đập theo nhịp mạch, phù kết mạc
Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt do rò động mạch cảnh xoang hang
(Nguồn: Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003) Điều trị thông động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp bằng can thiệp nội mạch [14])
- Nghe trên mi mắt có âm thổi liên tục, khi nghe đồng thời ép động mạch
cảnh ở cổ thì âm thổi giảm rõ rệt hoặc mất hẳn. Thường là động mạch cảnh cùng
bên đỏ mắt lồi mắt bị rò, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch rò đối bên với
mắt đỏ do xoang hang bên này thông nối sang xoang hang và tĩnh mạch mắt đối
bên. Do đó nếu nghe có âm thổi rõ, ép động mạch cảnh bên nào âm thổi mất thì
động mạch cảnh bên đó bị rò.
Đây là nghiệm pháp lâm sàng đơn giản và hiệu quả để xác định bên động
mạch cảnh bị thương tổn. Cơ chế gây ra tiếng thổi là do sự chênh lệch áp lực
máu giữa động mạch và tĩnh mạch và khi xảy ra sự thông nối trực tiếp shunt động
tĩnh mạch tạo nên tiếng thổi.
- Liệt vận nhãn: thường gặp nhất là liệt dây VI, liệt dây III, liệt dây IV ít gặp.

32. 32
- Giảm thị lực mắt bên bệnh có thể do động mạch mắt bị cướp máu khi
xuất hiện lỗ rò tuy nhiên nguyên nhân quan trọng hơn là do ứ trệ tuần hoàn tĩnh
mạch trong hốc mắt, võng mạc, làm phù nề xuất huyết võng mạc, ứ trệ tĩnh mạch
cũng làm tăng nhãn áp và phối hợp các yếu tố trên làm thị lực bệnh nhân ngày
càng giảm dần theo thời gian bệnh trong đa số các trường hợp. Bảng tổng kết các
triệu chứng thực thể của bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang [4]
.
Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể trong rò động mạch cảnh xoang hang
* Cận lâm sàng :
+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh - tĩnh mạch mắt :
.
Giãn tĩnh mạch mắt Tĩnh mạch mắt bình thường
Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt (nguồn:tác giả)
Triệu chứng Rò trực tiếp Rò gián tiếp
Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc 94,3% 88,9%
Lồi mắt 96,2% 44,4%
Nghe trên mắt có âm thổi 98,1% 44,4%
Giảm thị lực : sáng tối (+), 3/10-7/10 30,2% 22,2%
Sáng tối (-) 13,2% 0
Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI 56,6% 33,4%
Chảy máu mũi do vỡ phình trong xoang bướm 1,0% 0

33. 33
Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là tĩnh mạch mắt giãn to, có hiện
tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, chỉ số RI
thấp.Tuy nhiên, siêu âm có thể cho kết quả bình thường trong trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.
+ CT san sọ não:
Nên chỉ định chụp có cản quang, đường cắt sọ não hốc mắt.
Hình 1.24: CT rò động mạch cảnh xoang hang
Hình CT sọ não có cản quang cho thấy giãn tĩnh mạch mắt 2 bên, xoang hang
giãn và bắt thuốc mạnh (Nguồn: Valery N. Kornienko (2009), Diagnostic
Neuroradiology [124])
-Trên CT Scan sọ não có thể thấy được các dấu hiệu:
Xoang hang và tĩnh mạch mắt giãn to, bắt thuốc cản quang sớm trong thì
động mạch, trường hợp huyết khối tĩnh mạch mắt sẽ thấy được dấu hiệu tăng
đậm độ tĩnh mạch mắt. Các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não bất thường trên dưới lều
như tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tiểu não cần được chú ý, đặc biệt với
những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang có giảm tri giác mới xuất hiện
vì có thể gặp biến chứng xuất huyết não do vỡ các tĩnh mạch này.

34. 34
Các thương tổn kèm theo: vỡ xương sàn sọ, giả phình trong xoang bướm..
+ Cộng hưởng từ MRI:
. Thấy được các dấu hiệu tương tự như trên CT, tuy nhiên hình ảnh MRI
có thể cho thấy thương tổn ở nhiều góc độ mặt phẳng khác nhau.
. MRI rất có giá trị trong phát hiện các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não, phù
não do dẫn lưu trào ngược vào tĩnh mạch não làm ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não.
+ Chụp mạch máu não xóa nền DSA (Digital Substraction Angiography):
Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
- Thấy được luồn thông động tĩnh mạch từ động mạch cảnh - xoang hang
- tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và
phân loại lỗ rò.
- Ngoài ra trên DSA còn giúp đánh giá tình trạng lỗ rách lớn nhỏ, phức tạp
hay đơn giản. Đồng thời hình ảnh chụp mạch máu não DSA còn giúp đánh giá

35. 35
đường dẫn lưu máu tĩnh mạch sau rò và tuần hoàn bàng hệ giúp tiên lượng khả
năng điều trị.
1.4.3. Rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp theo Barrow:
Theo phân loại Barrow, rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp khi các
động mạch rò xuất phát từ nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài và động
mạch cảnh trong nên còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng. Từ động
mạch cảnh ngoài thường là các nhánh động mạch màng não giữa, màng não phụ,
hầu lên, nhánh màng cứng của động mạch hàm trong. Từ động mạch cảnh trong
là từ các nhánh động mạch màng cứng trong xoang hang : động mạch thân màng
não tuyến yên, động mạch tuyến yên dưới, động mạch lều tiểu não...
Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp, triệu chứng lâm sàng
thường ít rầm rộ hơn rò trực tiếp. Triệu chứng hay gặp nhất là đỏ mắt kéo dài, sau
đó mờ mắt dần : do ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt, tăng nhãn áp thứ phát. Ít khi có
âm thổi ở mắt, triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng 30% các trường hợp rò gián
tiếp [122]
. Bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt vì đỏ mắt kéo dài, có thể
một bên hoặc hai bên. Thể rò này thường gặp hơn ở phụ nữ, đa số trên 50 tuổi,
tiền căn tiểu đường, tăng huyết áp, một số ít các trường hợp có thể gặp ở phụ nữ
trẻ bị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang sau mang thai sinh con.
Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt trong rò động tĩnh mạch màng cứng
(Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009), “Lâm sàng, hình ảnh học, điều trị rò động tĩnh
mạch màng cứng” luận văn thạc sĩ [9])

36. 36
Cơ chế bệnh sinh chưa được giải thích đầy đủ, có thể liên quan các bệnh lý
thành mạch sau tiểu đường, bệnh loạn sản sợi cơ, bệnh collagen.
Các xét nghiệm cận lâm sàng siêu âm Doppler, CT, MRI có thể cho thấy
giãn tĩnh mạch mắt, giãn các tĩnh mạch não, DSA giúp xác định chính xác các
mạch rò và phân loại thể rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp.
Về diễn tiến của rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp có dẫn lưu qua
tĩnh mạch mắt, vấn đề đáng lưu ý hàng đầu đó là các biến chứng lên mắt như:
giảm thị lực, tăng nhãn áp thứ phát, biến chứng lên đáy mắt (phù gai, teo gai,
xuất huyết võng mạch, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc). Vì triệu chứng lâm
sàng ít rầm rộ hơn: đỏ mắt nhẹ, không âm thổi, không ù tai, không tiền căn chấn
thương đầu do đó đa số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn. Than phiền
chủ yếu của hơn 70% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp là đỏ
mắt kéo dài và mờ mắt[4]
, điều trị nội khoa thường không cải thiện.
Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nói chung, nếu có dẫn
lưu qua tĩnh mạch mắt sẽ gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hậu quả sẽ gây tăng nhãn
áp thứ phát như ghi nhận của tác giả Gupta [61]
, có thể gây phù gai thị, xuất tiết
xuất huyết võng mạc.
Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang
(Nguồn: Nguyễn Viết Giáp (2010), Luận án chuyên khoa cấp 2, [8])

37. 37
* Rò Type B:
Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B
(Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009) luận văn thạc sĩ [9])
Rò động mạch cảnh xoang hang type B theo phân loại Barrow là các
trường hợp động mạch rò xuất phát từ các nhánh nhỏ cấp máu cho màng cứng
của động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.
* Type C :
Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh
ngoài vào xoang hang. Nguồn rò từ động mạch cảnh ngoài thường là các nhánh
động mạch màng não giữa, màng não phụ, hầu lên, nhánh màng cứng của động
mạch hàm trong.
Hình 1.29: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type C (nguồn:[4])
* Type D:

38. 38
Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh
trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang, là dạng rò phức tạp nhất theo
phân loại Barrow. Là dạng phối hợp giữa type B và type C.
Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rò động mạch cảnh xoang hang (nguồn: 4)
Hình 1.31: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang type D (nguồn: [9])
1.5- Chẩn đoán phân biệt:
Thông thường triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang thường
khá điển hình với các triệu chứng đã được mô tả. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân

39. 39
biệt khi bệnh nhân có triệu chứng không điển hình: như lồi mắt, đỏ mắt nhưng
không âm thổi. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý trong hốc mắt, nhãn cầu
như:
- Viêm tổ chức hậu nhãn cầu:
Bệnh nhân thường có lồi mắt, giới hạn vận nhãn, không tiền căn chấn thương,
không nghe âm thổi vùng mắt. Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt không giãn, chụp
MRI sọ não hốc mắt có thể giúp chẩn đoán phân biệt mô viêm có thể bắt thuốc,
hình ảnh phù nề các cơ vận nhãn, tĩnh mạch mắt không giãn.
- U máu hốc mắt (Hemangioma hốc mắt):
Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt (nguồn:tác giả)
Bệnh nhân nữ 58 tuổi, đi khám bệnh vì lồi mắt (P), nhìn đôi. Lâm sàng lồi mắt,
không đỏ mắt, không âm thổi, giới hạn vận nhãn ngoài, trong. MRI cho thấy
hình ảnh u máu (hemangioma) trong hốc mắt phải.
Bệnh nhân thường có lồi mắt trong thời gian dài, nhưng không đỏ mắt hoặc
chỉ đỏ nhẹ, không âm thổi ở mắt. Nhưng trên lâm sàng có thể khó phân biệt với
rò động tĩnh mạch màng cứng lưu lượng thấp.
Chụp MRI có bơm thuốc tương phản có thể thấy hình ảnh u máu bắt thuốc
mạnh, dạng khối khá đồng nhất dạng khối choáng chổ, tĩnh mạch mắt thường
không giãn nếu u máu không đủ lớn và không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.

40. 40
1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:
Chỉ định điều trị:
Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang dựa vào nhiều yếu tố
như: các dấu hiệu lâm sàng, đặc điểm lỗ rò, sự thay đổi huyết động học do shunt
động tĩnh mạch gây ra. Về lâm sàng rò động tĩnh mạch trong sọ có thể từ nhẹ
không có triệu chứng hay có thể biểu hiện lâm sàng nặng như xuất huyết não gây
tử vong[35].
Về lý thuyết có thể chưa cần điều trị can thiệp đối với những rò động tĩnh
mạch không triệu chứng, phát hiện tình cờ, lưu lượng thấp, không gây rối loạn
huyết động, tuy nhiên những bệnh nhân này cần được theo dõi thường xuyên
phát hiện kịp thời những dấu hiệu bệnh chuyển nặng để được điều trị kịp thời.
Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang khi:
- Bệnh nhân có triệu chứng ở mắt nặng nề: đỏ mắt, mờ mắt giảm thị lực, tăng
nhãn áp, xuất huyết xuất tiết võng mạc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch nhãn cầu.
- Bệnh nhân có những dấu hiệu về thần kinh liên quan đến ứ trệ dẫn lưu
tĩnh mạch não: đau đầu tăng dần, lơ mơ, tê yếu nửa người.
- Trên hình ảnh học sọ não (CT, MRI, DSA) cho thấy có những giả phình
nguy cơ vỡ gây tử vong hay xuất huyết mũi họng ồ ạt.
- Các rò động tĩnh mạch trên chụp mạch máu não DSA có trào ngược tĩnh
mạch nông vỏ não, gây rối loạn huyết động nội sọ cần điều trị càng sớm càng tốt
vì nguy cơ xuất huyết não, nhồi máu não, nguy cơ tử vong cao, theo tác giả
Davies [49]
tỷ lệ tử vong trong năm là 19%. Do đó tất cả các phác đồ điều trị hiện
nay trên thế giới đều khuyến cáo là cần điều trị tích cực các rò động tĩnh mạch có
gây rối loạn huyết động nội sọ.

41. 41
1.7 Tóm lược các công trình nghiên cứu rò động mạch cảnh xoang hang
ngoài nước:
Theo y văn thế giới [63],[110]
bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được mô
tả và điều trị thành công lần đầu tiên bằng cách thắt động mạch cảnh chung bởi
tác giả Travers vào năm 1809. Các công trình nghiên cứu tiếp theo thấy rằng
mặc dù việc thắt động mạch cảnh chung cho kết quả ban đầu là tốt, nhưng sau đó
tuần hoàn bàng hệ tái lập lại từ động mạch cảnh ngoài 2 bên và đi ngược vào
động mạch cảnh trong gây rò tái phát.
Năm 1930 tác giả Brook [40]
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng
cách thả một miếng cơ qua lỗ mở động mạch cảnh ở cổ để miếng cơ trôi theo
dòng máu bít lỗ rách. Cũng trong khoảng thời gian này tác giả Gardner đã thắt
động mạch đoạn cổ và đoạn trong sọ để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang.
Năm 1966 tác giả Hamby [63]
trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa
thắt động mạch cảnh ở cổ và thả cơ bít lỗ rách.
Năm 1971 Prolo và Hanberry [107]
đã tiên phong tạo tiền đề cho can thiệp
nội mạch bằng việc sử dụng bóng không tách rời để điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang. Nhưng phương pháp điều trị này vẫn còn những hạn chế do bóng
không tách rời nên không thể bảo tồn động mạch cảnh. Do đó khi bệnh nhân
không có tuần hoàn bàng hệ sẽ gây tăng nguy cơ yếu liệt nửa người.
Năm 1973 tác giả Parkinson [102]
đã mổ trực tiếp vào xoang hang để khâu
lại lỗ rách nhưng phương pháp phẫu thuật là rất khó khăn, bệnh nhân phải được
làm ngừng tim tạm thời trong lúc mổ để giảm nguy cơ chảy máu. Nói chung, các
phương pháp này đã điều trị được cho nhiều bệnh nhân nhưng cũng có nhiều
biến chứng vì không thể kiểm soát được chính xác vị trí lỗ rò và thường là động

42. 42
mạch cảnh chung hay cảnh trong bị tắc, do đó rất nguy hiểm và hiện nay các
phương pháp này gần như không còn được thực hiện nữa.
Đến năm 1974, Serbinenko [113]
– một phẫu thuật viên thần kinh người
Nga, là người đầu tiên mô tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể
tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách mà có thể bảo tồn động mạch cảnh.
Thủ thuật được thực hiện trong lòng mạch máu thông qua các ống thông được
luồn từ động mạch đùi đến động mạch cảnh được quan sát dưới màn hình soi X
quang. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng
rộng rãi, nhất là khi có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA.
Hình 1.33: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng (nguồn [113])
Công trình của tác giả Serbinenko như một cuộc cách mạng thành công
trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, đánh dấu một mốc lịch sử
quan trọng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang với tỉ lệ thành công
vượt trội: đạt được kết quả chữa khỏi lỗ rách và nhất là khả năng bảo tồn động
mạch cảnh cao hơn so với các phương pháp trước đây. Tiếp bước sau đó có rất
nhiều công trình đã ứng dụng phương pháp này trong điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang [24],[28],[29],[33],[34],[43],[50]
.

43. 43
Ngày nay các phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau
chấn thương đều được thực hiện bằng đường can thiệp nội mạch, vì có hiệu quả
và độ an toàn cao. Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, có
nhiều vật liệu để điều trị bệnh lý này như bóng, coil, stent, keo, onyx [96],[42]
. Việc
lựa chọn vật liệu gây tắc là rất quan trọng và sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả
điều trị là có bít được lỗ rách hay không cũng như có bảo vệ động mạch cảnh bị
rách hay không. Một kết quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân khi chúng ta bít được
hoàn toàn lỗ rò của động mạch cảnh, phục hồi được tuần hoàn động mạch cảnh
cấp máu cho não và đồng thời với một lượng vật liệu tiêu hao ít nhất.
Hình 1.34: Các vật dùng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang (nguồn:[4])
Tuy nhiên, có nhiều trường hợp để đạt được kết quả khỏi bệnh trong
trường hợp lỗ rách lớn chúng ta rất khó bảo tồn được động mạch cảnh
trong.Trong trường hợp này, muốn bít được lỗ rách động mạch cảnh chúng ta
phải tắc động mạch cảnh đoạn xoang hang với điều kiện là tuần hoàn bàng hệ
của bệnh nhân đủ cấp máu bù cho bên bị tắc thông qua các vòng tuần hoàn bàng
hệ qua vòng động mạch Willis hay từ động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt
sống. Trong trường hợp bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ việc gây tắc
động mạch cảnh trong sẽ rất nguy hiểm, khi đó việc điều trị sẽ khó khăn hơn:

44. 44
phải sử dụng Stent để hỗ trợ giữ cho động mạch không bị tắc và đặt Coil để bít
lỗ rách, hay theo vài nghiên cứu mới hiện nay có thể dùng Stent kín (graft stent)
để đặt vào đoạn rò, tuy nhiên phương pháp điều trị này vẫn còn đang nghiên cứu,
chưa được thực hiện rộng rãi và chi phí rất cao so với đặt bóng.
Hình 1.35: Hình DSA trước và sau điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng
(Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography, [101])
Cũng có những trường hợp lỗ rách nhỏ việc sử dụng bóng sẽ rất nguy
hiểm vì bóng thường không chui qua được lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên
xuống nhiều lần trong đoạn mạch máu bị rách có thể gây biến chứng trôi bóng.
Trong trường hợp này, việc lựa chọn đúng vật liệu gây tắc là Coil ngay từ đầu sẽ
dễ dàng hơn và thường là đi theo đường động mạch chọn lọc qua lỗ rách động
mạch cảnh bằng vi ống thông sau đó đặt Coil bít lỗ rách. Nếu không đi qua được
lỗ rách bằng đường động mạch, chúng ta có thể đi đến lỗ rách bằng đường tĩnh
mạch: từ tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đá dưới, lên xoang hang,
hay có thể đi từ tĩnh mạch cảnh ngoài lên tĩnh mạch góc ở vùng góc mắt trên
trong qua tĩnh mạch mắt đến xoang hang. Trong trường hợp lỗ rách nhỏ đa số
các trường hợp chúng ta có thể bảo tồn động mạch cảnh. Nói chung, có hai cách

45. 45
điều trị nội mạch bít lỗ rò động mạch cảnh xoang hang là đặt bóng bít lỗ rò
đường động mạch và đặt Coil bít lỗ rò đường động mạch hoặc tĩnh mạch. Tùy
theo đặc điểm lỗ rách mà ta chọn lựa cách điều trị phù hợp.
1.8 Tổng quan về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam:
Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam, năm 1972 Lê Xuân
Trung, Tôn Thất Tùng [17]
đã điều trị rò động mạch cảnh xoang hang theo phương
pháp Brook. Năm 1989, Trương Văn Việt [22]
đã trình bày một phương pháp điều trị
bít lỗ rò bằng một miếng cơ có thể điều khiển được bằng một catheter qua một lỗ mở
ở động mạch cảnh chung và báo cáo 56 ca rò động mạch cảnh xoang hang được điều
trị bằng phương pháp này. Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng [22], [23]
đã tổng kết điều trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20.
Năm 2003, Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu
liệt nửa người 5 bệnh nhân (4,06%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1 bệnh
nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%) [20].
Hình 1.36: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng thả cơ
(Nguồn: Nguyễn Đình Tùng (2003), Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, Luận
văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 [20])

46. 46
Về can thiệp nội mạch, Phạm Minh Thông là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật
can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang khoảng năm 1999. Năm
2003 Phạm Minh Thông – Bùi Văn Giang [14]
báo cáo 59 trường hợp điều trị rò động
mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch bít được hoàn toàn lỗ thông, bảo tồn
động mạch cảnh trong 81% các trường hợp, gây tắc động mạch cảnh trong đoạn rò
trong 14%. Năm 2007 Trần Chí Cường [4]
báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường hợp
dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn toàn các lỗ rò mạch máu trong 96,7%, có 1
trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua, sau đó có phục hồi chiếm 1,6%.

47. 47
2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán rò động
mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương và được điều trị bằng phương
pháp can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch máu xóa nền tại Bệnh viện Đại
Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011.
Cỡ mẫu được ước lượng với độ tin cậy 95% sai số biên cho phép d= 5%,
khả năng thành công khoảng 90% (p=0,9) theo công thức tính cỡ mẫu:
N= Z2
1-α/2 p(1-p)
d2
Theo công thức trên, cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu là 138 trường hợp.
Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu:
- Những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A
sau chấn thương, chưa được phẫu thuật, chưa can thiệp.
- Những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn
thương, điều trị thất bại hay tái phát sau điều trị bằng các phương pháp phẫu
thuật trước đây như thả cơ hay thắt động mạch cảnh.
- Những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn
thương, điều trị thất bại hay tái phát sau điều trị bằng các phương pháp can thiệp
nội mạch tại các bệnh viện khác.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang type B,C,D hay rò động
mạch màng cứng.

48. 48
- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang không có tiền căn
chấn thương đầu.
- Những bệnh nhân có tiền căn dị ứng thuốc cản quang hay suy thận nặng.
- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nhưng
kèm theo nhiễm trùng nặng, kèm theo bệnh nội ngoại khoa nặng đang điều trị
như: nhiễm trùng huyết, suy tim nặng, tiểu đường chưa ổn, đang uống metformin
(cần ngưng trước khi dùng thuốc cản quang ít nhất 2 ngày tránh tương tác thuốc
gây suy thận), đang điều trị dị ứng nặng, lao đang tiến triển, bội nhiễm…
- Bệnh nhân có tiền căn thải ghép, dị ứng với latex hay silicon.
- Những bệnh nhân không đồng ý được điều trị bằng can thiệp nội mạch.
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu.
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM.
Ngoài các dụng cụ, máy móc y tế thường quy để thăm khám và chẩn đoán, các
phương tiện bắt buộc cần thiết để thực hiện nghiên cứu bao gồm:
- Phòng chụp mạch máu có trang bị máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền (DSA), có thể một hoặc 2 bình diện nhưng phải có chức năng Roadmap
(hiển thị bản đồ mạch máu trên hình soi).
- Các ống thông chuyên dụng để chụp và can thiệp mạch máu não:
Vertebral, simmon, HN4, Guiding catheter, Guidewire mềm 0.035, 0.038.
- Các dụng cụ chuyên dụng để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:
bóng, coil, stent, các loại ống thông siêu nhỏ, ống thông mang bóng.
- Thuốc cản quang tan trong nước, nồng độ Iod 300-320mg/dl.

49. 49
Hình 2.1: Các thiết bị cần thiết cho nghiên cứu
2.2.3 Cách chọn mẫu:
Phương pháp chọn mẫu liên tiếp, bệnh nhân được chẩn đoán xác định rò
động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đầu, thỏa các điều kiện đưa vào
nghiên cứu, không kèm theo các tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu:
Bệnh nhân thỏa ĐK nghiên cứu
Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng
Chụp DSA, thu thập dữ liệu trên DSA
Phân loại lỗ rách, kế hoạch can thiệp, lựa chọn vật liệu
Thu thập dữ liệu ngay sau can thiệp
Theo dõi sau can thiệp và thu thập dữ liệu lúc XV
Can Thiệp
Thu thập dữ liệu đánh giá kết quả khi tái khám
Sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, hoặc khi bệnh nhân có dấu
hiệu bất thường hay tái phát triệu chứng

50. 50
2.2.5 Quy trình chẩn đoán và chọn bệnh:
Từ những bệnh nhân có tiền căn chấn thương đầu, vào bệnh viện khám
nếu có các dấu hiệu trên thăm khám lâm sàng chẩn đoán rò động mạch cảnh
xoang hang bệnh nhân sẽ được chỉ định làm thêm chẩn đoán hình ảnh học khi
cần thiết: siêu âm doppler tĩnh mạch mắt, CT Scan sọ não có cản quang, hay
MRI sọ não trong các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt hay bệnh nhân nghi
ngờ có những thương tổn phối hợp, sau đó bệnh nhân được chụp mạch máu não
sử dụng hệ thống máy chụp mạch máu xóa nền DSA để chẩn đoán xác định là rò
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp (type A theo phân loại Barrow) và thủ
thuật điều trị được thực hiện sau khi đã giải thích rõ với bệnh nhân, thân nhân và
thân nhân bệnh nhân đồng ý được thực hiện thủ thuật điều trị, thủ thuật điều trị
có thể thực hiện ngay sau chẩn đoán, cấp cứu hay chương trình tùy vào tình trạng
của bệnh nhân.
2.2.6 Quy trình điều trị:
Can thiệp nội mạch sẽ được thực hiện tùy theo vị trí và đặc điểm của
thương tổn và sử dụng bóng khi lỗ rách động mạch cảnh lớn hay lỗ rách trung
bình, đặt coil khi lỗ rách nhỏ theo phân loại được mô tả dưới đây, và nếu trong
trường hợp lỗ rách phức tạp cần phải tắc động mạch cảnh đoạn rò mới kiểm soát
được lỗ rách thì trong trường hợp này test tắc động mạch cảnh tạm thời sẽ được
thực hiện. Test này để đánh giá tuần hoàn bàng hệ qua động mạch thông trước và
thông sau, xem khả năng dung nạp của bệnh nhân để tránh tai biến liệt nửa người
có thể xảy ra sau tắc mạch. Test tắc động mạch cảnh tạm thời được thực hiện
như sau: dùng bóng không tách được (tránh bóng bị trôi) thường là bóng Magic
B1 hay B2 đưa bóng đến đoạn xương đá của động mạch cảnh trong bên rò, bơm
bóng bằng thuốc cản quang cho đến khi tắc được hoàn toàn động mạch cảnh

51. 51
trong (thể tích bơm thường là 0,3-0,4ml) sau đó chụp động mạch cảnh đối bên và
động mạch đốt sống ở tư thế thẳng để so sánh tưới máu 2 bán cầu, với tốc độ ghi
hình 3 hình trên giây, nếu thì tĩnh mạch 2 bên đối xứng nhau hoặc bên tắc động
mạch cảnh trễ hơn không quá 1 giây thì việc tắc động mạch cảnh vĩnh viễn
thường không gây liệt. Nếu tuần hoàn bên tắc tạm chậm hơn 2 giây thì việc tắc
động mạch cảnh sẽ có nguy cơ liệt cao, trong trường hợp này ta gọi test tắc động
mạch cảnh thất bại, bóng tắc tạm sẽ được xả xẹp và lấy ra. Việc điều trị lỗ rách
trong trường hợp này phải bảo tồn động mạch cảnh để tránh biến chứng liệt sau
thủ thuật.
+ Phân loại lỗ rách:
Tôi đưa phân loại lỗ rách dựa vào tình trạng huyết động trên chụp DSA, bởi
vì chúng ta thường không thể đo đạc được chính xác kích thước lỗ rách vì tốc độ
dòng chảy trực tiếp từ động mạch cảnh qua xoang hang trong trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang là rất cao và gần như là một dòng chảy liên tục, chúng ta chỉ
thấy rõ và đo được kích thước lỗ rách trong trường hợp lỗ rách rất nhỏ. Sau đây là
các tiêu chí phân loại lỗ rách theo lưu lượng huyết động trên DSA để chọn vật liệu
gây tắc là bóng hoặc Coil, tốc độ ghi hình từ 7.5 hình trên giây:
- Lỗ rách nhỏ (lưu lượng thấp):
Hình 2.2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ (nguồn: tác giả)

52. 52
Về mặt huyết động, lỗ rách nhỏ không gây rối loạn huyết động. Trên hình
DSA chúng ta vẫn thấy được động mạch não trước não giữa được đổ đầy như
bình thường, vì lưu lượng dòng chảy vào xoang hang không nhiều.
- Lỗ rách vừa (lưu lượng trung bình):
Hình 2.3: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa (nguồn: tác giả)
(Hình DSA động mạch cảnh trong (T) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang
(T) cho thấy giảm đổ đầy động mạch não, chỉ còn thấy động mạch não giữa (T).
Về mặt huyết động, lỗ rách vừa gây rối loạn huyết động mức độ vừa phải.
Trên hình DSA chúng ta thấy giảm đổ đầy động mạch não trước não giữa, hay
chỉ còn thấy một trong 2 động mạch não trước hoặc não giữa.
- Lỗ rách lớn (lưu lượng cao):
Hình 2.4: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn (nguồn: tác giả)

53. 53
Về mặt huyết động, lỗ rách lớn gây rối loạn huyết động mức độ nặng.
Trên hình DSA chúng ta thấy không còn đổ đầy động mạch não trước não giữa.
Hình động mạch cảnh trong bị cắt cụt hoàn toàn từ đoạn xoang hang, tất cả dòng
máu thoát qua lỗ rách vào xoang hang, động mạch cảnh trong lúc này không còn
cấp máu cho não.
+ Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách đặt bóng:
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thủ thuật của máy DSA được tiền mê và
gây tê tại chỗ vùng bẹn. Qua vết chọc kim vào động mạch đùi một dây dẫn sẽ
được luồn qua lòng kim vào lòng động mạch sau đó qua dây dẫn này một ống
thông dẫn đường 8F sẽ được đặt vào động mạch đùi. Tiến hành dùng ống thông
chẩn đoán 5F để chụp mạch máu não xác định lỗ rách và tuần hoàn bàng hệ.
Chụp động mạch cảnh trong, cảnh ngoài 2 bên, động mạch đốt sống 2 bên ở các
tư thế chuẩn: thẳng và nghiêng 900
. Tiếp theo ống thông can thiệp 8F sẽ được
luồn từ động mạch đùi qua động mạch chậu, động mạch chủ bụng, quai động
mạch chủ, chọn lọc động mạch cảnh chung sau đó đến động mạch cảnh trong
bên bệnh, đầu ống đến khoảng đốt sống cổ C2. Tiếp theo sau đó tiến hành bơm
thuốc cản quang chụp động mạch cảnh trong các tư thế thẳng và nghiêng 900
và
xoay 1800
khi cần để đánh giá lỗ rách và huyết động sau khi có lỗ rách.
Hình 2.5: Vị trí đặt các ống thông vào động mạch đùi và động mạch cảnh (nguồn [4])

54. 54
Sau đó một ống thông nhỏ mang bóng được sử dụng để gắn những quả
bóng nhỏ vào đầu ống thông theo hướng dẫn qua các bước:
Hình 2.6: Vi ống thông mang bóng
Hình 2.7: Cách gắn bóng vào dây dẫn
Hình 2.8: Chuẩn bị bóng trước khi đặt (nguồn: tác giả)

55. 55
Sau khi hệ thống đã sẵn sàng, dây dẫn có mang bóng ở đầu được luồn
trong lòng hệ thống ống 8F lên động mạch cảnh. Sau khi đầu dây dẫn mang bóng
ra khỏi ống thông lớn vào lòng động mạch cảnh ngang khoảng C1, lõi dây kim
loại trong lòng ống thông mang bóng được rút ra và đuôi ống được nối với ống
tiêm 1cc có khóa sau đó bóng được đẩy lên dần đến lỗ rách theo lực đẩy của
dòng máu. Trong đa số các trường hợp khi bóng đến vị trí lỗ rách với áp lực của
dòng máu qua lỗ rách bóng sẽ được hút qua lỗ rách vào xoang hang. Khi bóng
vừa qua lỗ rách nằm ngoài lòng động mạch cảnh ta tiến hành bơm bóng từ từ để
bít lỗ rách, trong lúc bơm bóng luôn quan sát hình dạng bóng và triệu chứng của
bệnh nhân. Khi bơm bóng phải thật chậm từng chút một, và hỏi bệnh nhân có
còn nghe tiếng ù tai (tiếng thổi) hay không, khi bệnh nhân cho biết không còn
nghe ù tai, có thể đã bít được lỗ rách. Ta tiến hành bơm thuốc cản quang chụp
kiểm tra, bóng lúc này vẫn còn gắn chặt vào dây. Nếu lỗ rách đã được bít hoàn
toàn thì bước tiếp theo là tách bóng khỏi dây dẫn. Nếu lỗ rách chưa kín hẳn ta có
thể bơm bóng thêm tới thể tích tối đa và chụp lại nếu vẫn chưa bít được lỗ rách
thì cũng tách bóng và làm theo các bước gắn bóng rồi đặt thêm bóng. Trường
hợp lỗ rách lớn phải đặt nhiều bóng hay đôi khi phải tắc động mạch cảnh đoạn
rách mới ngăn được dòng máu động mạch vào xoang hang. Nói chung, khả năng
có bảo tồn được động mạch cảnh hay không là tùy theo tình trạng lỗ rách nhỏ
hay lớn. Trong khi bơm bóng nếu bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, mạch chậm
là phải ngưng bơm ngay và chụp kiểm tra tình trạng lỗ rách, sau đó theo dõi vài
phút nếu bệnh nhân hết đau mạch trở về bình thường thì tiếp tục thủ thuật, nếu
triệu chứng bệnh nhân không cải thiện phải xả xẹp bóng bớt hay dùng thuốc
giảm đau, atropin tiêm tĩnh mạch, nếu không cải thiện thì phải dừng thủ thuật.

56. 56
Kỹ thuật tách bóng như sau: tiến hành kéo lùi ống thông mang bóng cho
đến khi cảm nhận được lực cản ở đầu dây, tiếp tục kéo căng dây từ từ và mổi lần
căng dây giữ vài phút để lực căng làm giãn khớp nối giữa bóng và dây, quan sát
dưới màn hình sẽ thấy khoảng cách giữa van bóng và đầu dây xa ra dần và sau
đó sẽ tự tách ra nhờ lực căng co giãn của dây, khi bóng vừa tách ra khỏi dây ta sẽ
có cảm giác không còn lực căng trên dây và lúc này có thể lấy dây ra ngoài. Sau
tách bóng phải bơm thuốc chụp kiểm tra lại xem lỗ rách có được bít kín hoàn
toàn hay chưa. Nếu lỗ rách đã được bít kín các ống thông sẽ được lấy ra khỏi cơ
thể, nếu lỗ rách chưa được bít kín có thể lặp lại thao tác đặt bóng tiếp tục.
+ Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách đặt Coil tách rời và
Coil đẩy (detachable Coil or Fiber Coil):
Coil được sử dụng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương khi lỗ rách nhỏ hay các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang đã
thắt động mạch cảnh, có hai đường vào xoang hang để bít lỗ rách: chọn lọc
đường động mạch hay đi theo đường tĩnh mạch vào xoang hang. Có 2 loại Coil
được sử dụng hiện nay là coil có dây dẫn và coil rời (không dây dẫn).
Thủ thuật đặt coil nên được thực hiện trên bệnh nhân được gây mê nội khí
quản vì quá trình chọn lọc vi ống thông đòi hỏi độ chính xác cao, dưới màn hình
hiển thị sơ đồ mạch máu (roadmap). Quá trình chụp chẩn đoán xác định lỗ rách
tương tự như thủ thuật đặt bóng đã mô tả. Sau khi đặt ống thông can thiệp 6F vào
động mạch cảnh hay tĩnh mạch cảnh ở cổ, một ống thông siêu nhỏ có đường kính
lòng ống từ 1.9F đến 2.3F, được luồn từ động mạch đùi đến động mạch cảnh rồi
chọn lọc qua lỗ rách vào xoang hang hay đi theo đường tĩnh mạch từ tĩnh mạch
đùi đến tĩnh mạch cảnh lên tĩnh mạch đá dưới đến xoang hang. Cũng có thể đi

57. 57
theo đường tĩnh mạch cảnh lên tĩnh mạch mặt, đến tĩnh mạch góc mắt rồi luồn
vào tĩnh mạch mắt trên và đến xoang hang.
Trong trường hợp động mạch cảnh bị thắt, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó
khăn. Trong trường hợp này có thể chọn lọc từ động mạch đùi đến động mạch
dưới đòn lên động mạch đốt sống, thân nền, qua đường động mạch thông sau đi
vòng xuống động mạch cảnh đến đoạn bị rò. Nếu các đường trên không thực
hiện được có thể xem xét khả năng chọc trực tiếp vào động mạch cảnh trên nơi
thắt, hay chọc trực tiếp vào tĩnh mạch mắt dưới hỗ trợ của siêu âm để đi đến lỗ rách.
Khi đầu ống thông đến đúng vị trí lỗ rách, tiến hành bơm thuốc cản quang
qua ống thông siêu nhỏ để xác định lại, nếu vị trí đã chính xác thì tiến hành đẩy
coil vào lòng ống thông và khi coil ra khỏi ống thông sẽ tự cuộn lại theo kích
thước và hình dạng đã được định sẵn sau khi đẩy hết đoạn coil ra khỏi lòng ống
thì tiến hành cắt coil ra khỏi dây dẫn bằng dụng cụ chuyên biệt cho từng loại
Coil (hệ thống cắt điện, cắt cơ học, cắt bằng bơm áp lực nước..) hay không cần
cắt đối với loại coil rời. và lần lượt đặt từng coil qua ống thông để bít lỗ rách. Khi
lỗ rách đã được bịt kín ống thông siêu nhỏ sẽ được lấy ra khỏi cơ thể.
Hình 2.9: Các loại Coil và vi ống thông (nguồn: tác giả)
2.2.7- Quy trình theo dõi tai biến, biến chứng sau can thiệp:
+ Tai biến tại chổ:

58. 58
Tụ máu dưới da vùng đùi nơi chọc kim: có thể xảy ra do băng ép nơi chọc
không chặt, bệnh nhân không hợp tác, không bất động chân được. Sau thủ thuật
chọc động mạch đùi bệnh nhân phải được giữ thẳng chân bên chọc không gập
đùi từ 12 đến 24 giờ tùy theo đường kính ống dẫn đặt vào động mạch đùi là nhỏ
hay lớn. Đa số các trường hợp tụ máu dưới da là nhẹ và tự khỏi, tuy nhiên nếu vị
trí chọc vào động mạch đùi cao hơn dây chằng bẹn tụ máu nơi chọc có thể lan
vào vùng hố chậu và sau phúc mạc gây biến chứng xuất huyết nội nguy hiểm.
Tổn thương động mạch đùi nơi chọc: Việc chọc động mạch đùi nhiều lần
có thể gây tổn thương thành mạch tạo giả phình hay gây bóc tách thành mạch tạo
huyết khối có thể gây tắc động mạch đùi, nhất là trong trường hợp động mạch
đùi trẻ em nếu xảy ra tai biến này sẽ rất nguy hiểm.
Tổn thương mạch máu do luồn dây dẫn và ống thông: Trong quá trình
luồn dây dẫn và ống thông có thể gây co thắt hay xuyên thủng mạch máu. Tai
biến xuyên thủng mạch máu sẽ rất nguy hiểm nếu không được phát hiện và xử trí
kịp thời bệnh nhân có thể diễn tiến nặng do xuất huyết vùng động mạch bị xuyên
thủng. Tuy nhiên, tai biến này hiếm gặp, với các loại ống thông và dây dẫn phù
hợp cho từng vùng mạch máu và thủ thuật viên có kinh nghiệm tai biến này hiếm
khi xảy ra.
+ Tai biến biến chứng liên quan đến đặt bóng:
Trôi bóng gây lấp mạch não: Trong quá trình đặt bóng có thể gặp tai biến
trôi bóng trong trường hợp: gắn bóng không đúng kỹ thuật hay tổn thương khó:
lỗ rách nhỏ bóng không chui qua được lỗ rách vào xoang hang, thủ thuật can
thiệp kéo bóng tới lui nhiều lần quanh lỗ rách có thể làm bóng tuột ra khỏi dây
mang bóng trôi lên trên gây tắc động mạch não. Để hạn chế nguy cơ này thủ
thuật viên phải đánh giá đúng tình trạng lỗ rách: nếu lỗ rách nhỏ bóng không qua

59. 59
được thì không dùng bóng (trong trường hợp này dùng Coil), phải gắn bóng
đúng cách: đầu dây mang bóng phải vừa xuyên qua van bóng nhưng không quá
sâu trong lòng bóng sẽ gây khó khăn lúc tách bóng, trong lúc đặt bóng để giảm
thiểu nguy cơ trôi bóng thủ thuật viên không nên kéo bóng lên xuống quá nhiều
lần trong lòng động mạch cảnh, tránh để bóng trôi lên trên qua khỏi động mạch
mắt thường rất khó kéo bóng lại.
Chèn ép vùng xoang hang: Khi bơm căng bóng vùng xoang hang bít lỗ
rách bóng có thể gây chèn ép tại chổ trong vùng xoang hang. Thông thường là
chèn ép dây VI hay dây III thoáng qua. Cũng có thể gặp chèn ép của bóng ảnh
hưởng lên hạch Gasser làm bệnh nhân chậm nhịp tim, đau vùng dây V, trường
hợp nặng có thể gây choáng vagal: chậm nhịp tim, tụt huyết áp… Để hạn chế tác
dụng chèn ép của bóng thủ thuật viên phải bơm bóng từ từ, luôn theo dõi mạch
bệnh nhân và dấu hiệu đau đầu bên đặt bóng, đau tức sau hốc mắt: nếu có các
dấu hiệu trên xuất hiện thì không nên bơm bóng thêm, nên chụp kiểm tra lại xem
lỗ rách đã bít hay chưa. Nếu lỗ rách đã được bít kín, các triệu chứng của bệnh
nhân tự cải thiện lại hay kiểm soát được bằng thuốc khi đó có thể tiến hành tách
bóng ra khỏi dây dẫn. Nếu các triệu chứng bệnh nhân tiếp tục nặng dần: mạch
chậm dưới 50 lần/phút, tụt huyết áp phải xả bóng nhỏ lại ngay để giảm chèn ép
và xử trí cấp cứu ngay bằng Atropin tiêm tĩnh mạch. Sau đó nếu bệnh nhân ổn có
thể điều chỉnh lại vị trí đặt bóng, bơm bóng với thể tích ít hơn, hay chọn lựa đặt
coil bít lỗ rách nếu bệnh nhân không thể chịu được đặt bóng.
Biến chứng về thần kinh sau đặt bóng: Có thể gặp biến chứng liệt nửa
người sau thủ thuật đặt bóng do các nguyên nhân sau: trôi bóng gây tắc động
mạch lớn: động mạch cảnh, động mạch não trước, động mạch não giữa; tạo
huyết khối trong quá trình đặt bóng: có thể giảm được nguy cơ này cần duy trì

60. 60
liên tục đường truyền có bơm áp lực nhỏ giọt vào lòng các ống thông dùng
chống đông heparin ngừa huyết khối; sau tắc động mạch cảnh bên bệnh do: lỗ
rách động mạch cảnh quá lớn không thể bảo tồn động mạch cảnh, trước khi tắc
động mạch cảnh phải kiểm tra tuần hoàn bàng hệ thông trước thông sau bằng
cách ép động mạch cảnh hay đặt bóng tắc tạm thời động mạch cảnh bên bệnh,
sau đó chụp động mạch cảnh đối bên và động mạch đốt sống đánh giá tưới máu
bán cầu não bên động mạch cảnh bị tắc qua động mạch thông trước và thông sau,
nếu thấy rõ 2 động mạch này và tốc độ tuần hoàn bên bị tắc động mạch cảnh
cảnh không chậm hơn bên lành hay chậm hơn không quá 1 giây thì chỉ định tắc
động mạch cảnh có thể thực hiện với độ an toàn cao. Tốc độ tuần hoàn có thể
quan sát được dựa vào thì đổ đầy động mạch và so sánh sự đối xứng 2 bên trên
tư thế chụp thẳng (AP). Ví dụ: với tốc độ ghi hình của máy là 3 ảnh trên giây nếu
bán cầu bên lành đã đổ đầy và bắt đầu về tĩnh mạch còn bên bán cầu tắc động
mạch cảnh vẫn chưa đổ đầy là bị chậm và ta sẽ đếm số hình bị chậm để tương
đương bên lành nếu qua 3 hình mới đạt tương đương tức là tốc độ chậm 1 giây.
+ Các tai biến, biến chứng khác:
- Dị ứng thuốc cản quang: có thể gặp nôn ói, nổi mẩn ngứa, mề đay
ngay sau bơm thuốc cản quang vào mạch máu. Đa số các trường hợp đáp ứng tốt
với điều trị chống dị ứng, chống viêm, corticoid. Để giảm thiểu tác dụng phụ của
thuốc cản quang nên dùng loại thuốc cản quang có nồng độ iod thấp từ 300-320
mg/ml, không nên dùng cản quang có nồng độ iod 370mg để chụp mạch máu
não, thuốc can quang nên được lưu trữ trong tủ ủ ấm với nhiệt độ 370
C.
- Suy thận sau dùng thuốc cản quang: ở người trẻ khỏe mạnh, chức năng
thận bình thường với liều lượng thuốc chụp thông thường 100-150ml thuốc cản
quang (liều tối đa không quá 5ml thuốc cản quang/kg cân nặng) ít khi thấy suy