Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. 1
Bệnh án
Đụng dập phổi
Pierre François SEINCE
Réanimation traumatologique
Hôpital Beaujon (92)
Contusion pulmonaire

2. 2
• Nam, 27 tuổi, lái xe máy, có mũ bảo hiểm
• Đập trán vào ô tô con
• Tốc độ cao, lái xe mô tô bị văng về phía trước
mũi ô tô

3. 3
ĐỘI CẤP CỨU LƯU ĐỘNG
• Huyết động ổn, Glasgow 10, cựa 4 chi
1. Chấn thương mặt nặng (chảy máu cam, di lệch quai hàm)
2. Chấn thương ngực
– SpO2 80% (khí trời)
– Các vết thương + bầm dập máu mặt trước ngực
– ↓ rì rào phế nang trái, ran phế quản hai bên
3. Chấn thương xương: gãy kín xương đùi trái
• Xử trí
– Đặt nội khí quản (máu ++): 3 lần đặt
– Thông khí FiO2 100%: SaO2 97%
– Huyết động ổn định,
– Truyền 500 ml dịch cao phân tử

4. 4
Đến viện (07 giờ): ICU
• HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5)
• Khám lâm sàng
– máu trong ống nội khí quản
– xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy
• Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn
thương này ?

5. 5
Đến viện (07 giờ): ICU
• HA 90/30 – mạch 90 – SpO2 92% (FiO2 100%- PEEP 5)
• Khám lâm sàng
– máu trong ống NKQ
– xuất hiện tràn khí dưới da thành bên ngực trái dưới thở máy
• Chẩn đoán gì trước ho máu ở bệnh nhân chấn
thương này ?
– Máu sặc vào phổi từ chấn thương mặt
– Đặt NKQ gây chấn thương
– Vỡ khí phế quản
– Đụng dập phổi
– Tổn thương các mạch máu lớn ở trung thất

6. 6
Thái độ xử trí ở ICU
• Đặt các catête ?
• Xét nghiệm sinh học ?
• Chụp Xquang tại giường ?

7. 7
Thái độ xử trí ở phòng hồi tỉnh
• Đặt các catête ?
– Các catête tĩnh mạch và động mạch
– vị trí duy nhất là đùi
• Xét nghiệm sinh học ?
– Công thức máu - điện giải máu - đông máu
– Nhóm máu
• Chụp Xquang tại giường ?
– Chụp Xquang – Khung chậu
– Đặt cassette từ trước đó
X
X

8. 8
Xquang ở ICU (07 giờ 50)
•
•
•
•
•

9. 9
Xquang ở ICU (07 giờ 50)
• NKQ không bị vào sâu một phế quản gốc
• Gẫy xương sườn nhiều tầng
• Vòm hoành trái nhìn quá rõ + góc cùng sườn hoành trái + tràn khí dưới da ngực trái = nghi ngờ
tràn khí màng phổi phía trước bên trái ?
• Khí bên bờ trái cạnh xương ức = tràn khí trung thất trái?
• Không rõ đụng giập phổi phải

10. 10
Trước Xquang như vậy, có cần dẫn lưu màng phổi
trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ?
• Có :
–
• Không :
–

11. 11
Trước Xquang như vậy, có cần dẫn lưu màng phổi
trái trước khi đi chụp CT scan toàn thân không ?
• Có : nghi ngờ tràn khí màng phổi nhưng
– Tình trạng toàn thân nặng lên (02 giờ sau tai nạn)
– nguy cơ tràn khí màng phổi dưới áp lực khi chụp CT scan
• Tuy nhiên :
– tràn khí màng phải không đủ để giải thích cho thiếu oxy máu ?
• Phải tìm các yếu tố khác  dẫn lưu cấp cứu:
– huyết động không ổn định
– dấu hiệu tràn khí dưới áp lực trên Xquang
– nghi ngờ tràn khí màng phổi hai bên
– áp lực thông khí cao
– đưa thẳng bệnh nhan vào phòng mổ

12. 12
1 : rách phổi
2 : vỡ bóng khí
3 : gẫy xương sườn
4 : chấn thương xuyên qua
thành ngực
5 : vỡ khí-phế quản
6 : do thầy thuốc gây nên
(theo Schulman & Samuels, J Can Assoc Radiol 1983)
Chấn thương ngực
Bệnh nguyên tràn khí màng phổi

13. 13
Tràn khí màng phổi + Ngừng tim
Thiếu oxy máu và/hoặc
Thiếu thể tích tuần hoàn
XÌ KHÍ RA khẩn cấp bằng chọc kim
Các hậu quả bi đát :
 thông khí phổi bên kia
 máu tĩnh mạch trở về
Chấn thương ngực
Tràn khí màng phổi dưới áp lực
DẪN LƯU màng phổi

14. 14
Dẫn lưu màng phổi: kỹ thuật
• Các trí chọc:
– Khoang liên sườn 4 trên đường nách giữa
– Khoang liên sườn 2 trên đường giữa đòn
• Các biến chứng của dẫn lưu màng phổi:
– Tổn thương động mạch vú trong (dẫn lưu phía trước ngực)
– Tổn thương động mạch liên sườn (bờ trên xương sườn dưới,
dao điện)
– Dẫn lưu nằm dưới da, trong nhu mô, ở rãnh liên thùy lớn
– Thủng các tạng
– Tổn thương dây hoành
– Tổn thương các mạch máu lớn / tim (tràn dịch màng phổi trái)
– Đặt nhầm bên

15. 15
Liệu có gẫy khu xương mà vị trí gẫy
gợi ý các tổn thương phối hợp ?
g.
g.
(Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982)
g.
(Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988)
g.
g.

16. 16
Liệu có gẫy khu xương mà vị trí gẫy
gợi ý các tổn thương phối hợp ?
Gãy xương sườn 1 : cuống mạch dưới đòn / lách
Gãy xương sườn 1 + Gãy các xương sườn bên cạnh
Các tổn thương trong ngực nặng mà 58% là ĐM chủ
(Albers JE, Ann Thorac Surg, 1982)
Gãy xương ức : đụng giập cơ tim 18%
(Wojcik JB, Ann Emerg Med, 1988)
Gãy xương sườn ở đáy ngực 10, 11,12 : tổn thương
gan / lách / thận
Gãy xương bả vai: cuống dưới đòn / lách

17. 17
CT scan ngực (09h)

18. 18
CT scan ngực (09h)
• Phế trường phải:
- hình như bông tuyết phế nang đậm lên
dưới màng phổi, không hệ thống
- đậm đặc ở đáy phổi
•Phế trường trái:
- tràn khí màng phổi trái phía thành trước
kèm tràn khí dưới da
- đậm đặc ở đáy phổi
•Trung thất bình thường

19. 19
CT scan Sọ + Mặt (các lớp cắt mỏng)
• Não bình thường
• Gãy phức tạp xương mặt
– Các thành trước + sau xoang hàm
– Xoang sàng
– Xương gò má
CT scan Bụng + Khung chậu + Cột sống
• Bình thường

20. 20
Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30)
b

21. 21
Xquang sau dẫn lưu màng phổi (09h30)
Đụng giập phổi phải với những chỗ đậm cản quang điển hình
dạng dải băng, đậm nhất ở dưới màng phổi , theo đường đi của
các xương sườn

22. 22
7h50 9h30
Xquang:
chẩn đoán đụng giập phổi
- muộn
- mức dập rộng được đánh
giá không đủ

23. 23
Chẩn đoán đụng giập phổi:
Xquang so với CT scan ngực
• Trước 24 giờ, khoảng 50% đụng giập phổi của bệnh
nhân không được chẩn đoán bằng Xquang
(Pape HC, J Trauma. 2000 )
• Đụng giập phổi thực nghiệm
– Xquang ban đầu: không thấy 2/3 các đụng giập phổi
– CT scan ban đầu: 100% các đụng giập phổi
(Schild HH, J Comp Assisted Tomogr, 1989)

24. 24
PaO2 / FiO2 ban đầu hoặc 24 giờ liệu có phản ánh
độ rộng của đụng giập phổi trên CT scan ?
• Thiếu oxy máu
– Shunt
– Mất phản ứng co mạch do thiếu oxy máu
0
100
200
300
400
500
600
0 10 20 30 40 50 60
% contusion pulm.
P/Fadmission
% đụng giập phổi
PaO2/FiO2lúcvàoviện

25. 25
Đụng giập phổi:
khía cạnh đại thể ?

26. 26
Đụng giập phổi:
tổn thương mô học gì ?

27. 27
Đụng giập phổi: tổn thương ban đầu là vỡ
hàng rào phế nang mao mạch

28. 28
Đụng giập phổi: tổn thương ban đầu là vỡ
hàng rào phế nang mao mạch

29. 29
Đụng giập phổi: biến đổi mô học theo thời gian
Vùng đụng giập = Vỡ phế nang - mao mạch (giờ 0)
Thoát dịch ra ngoài tế bào
viêm phế nang chay máu / ho máu / tràn máu màng phổi
+
Thoát khí ra ngoài phê nang
Tràn khí màng phổi / khí phế thũng
Phù phổi tổn thương (Giờ 2 – Giờ 6)
vùng phổi bị đụng giập / quanh chỗ đụng giập
Lắng đọng trong phế nang fibrin + tế bào (giờ 24)
Huyết khối mạch máu
Đậm đặc hóa vùng phổi bị đụng giập
Hình thành tổ chức sẹo trong 10 ngày

30. 30
Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân
này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?

31. 31
Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân
này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?
• PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên
(Pplateau) thấp
1. Nguy cơ làm phổi qua căng phồng

32. 32
Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân
này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?
• PEEP < 5 cmH2O và áp lực cao nguyên
(Pplateau) thấp
1. Nguy cơ quá căng phổi
Compliance phổi = C = Δ thể tích/ Δ áp lực = ml / cmH2O
C = 40 = thấp
C = 100 = Bình
thườngl

33. 33
Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân
này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?
• PEEP áp lực (+) thấp nhất có thể được
1. Nguy cơ quá căng phổi
– Đụng giập tại chỗ + PEEP
– Quá căng chướng phỏi lành
– Tái phân bố tuần hoàn phổi về phổi đụng giập
– ↑ rối loạn thông khí / tưới máu

34. 34
Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân
này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?
• PEEP thấp nhất có thể được < 5 cmH2O
1. Nguy cơ quá căng phồng phổi
2. Nguy cơ tắc mạch do hơi

35. 35
Dò
phế nang – tĩnh mạch
Tắc mạch do hơi
- não
- vành
NGỪNG TIM
Thông khí áp lực dương
Thiếu thể tích tuần hoàn
Đụng giập phổi (Saada et al., Am J Respir Crit Care Med 1995)
Chấn thương ngực do bạch khí / hỏa khí
Sức ép (Phillips, Ann Emerg Med, 1986)
Chấn thương ngực
Tắc mạch do hơi

36. 36
Thông khí phổi như thế nào cho bệnh nhân
này ở giai đoạn cấp đụng giập phổi ?
«ở 3 bệnh nhân bị đụng giập phổi được thở máy »
• Siêu âm qua thực quản cho thấy các bóng khí ở nhĩ
trái và thất trái khi hít vào và biến mất khi ngừng thở
• Giảm áp lực đường thở (Pep, Vt) có thể giảm tắc
mạch do hơi »
Saada M, Am J Respir Crit Care Med,1995

37. 37
Hai biến chứng quan trọng nhất mà
bệnh nhân đụng giập phổi này phơi nhiễm
khi thở máy ?

38. 38
Hai biến chứng quan trọng nhất mà
bệnh nhân đụng giập phổi này phơi nhiễm
khi thở máy ?
1. Viêm phổi nhiễm trùng
2. ARDS

39. 39
Đụng giập phổi : theo thời gian
Vùng đụng giập = Vỡ phế nang - mao mạch tại chõ (giờ 0)
Phù phổi tổn thương vùng đụng giập (giờ 2 – giờ 6)
Lắng đọng trong phế nang + Huyết khối mạch máu (giờ 24)
Phá hủy tổ chức tại chỗ
Nhr vào máu các chất trung gian tiền viêm
Viêm phổi hai bên
ARDS

40. 40
Tỷ lệ xuất hiện ARDS có tăng theo
mức độ rộng đụng giập phổi ?

41. 41
Tỷ lệ xuất hiện ARDS có tăng theo
mức độ rộng của đụng giập phổi ?
0
20
40
60
80
100
Tỷ lệ
ARDS
0-10% 10-20% 20-30% 30-40% >40%
% đụng giập phổi 3chiều-CTscan
Miller PR. J Trauma 2001

42. 42
Sau 48 giờ
• Dịch tiết phế quản ít, bẩn, đen nhạt
• 38°5 C,
• Bạch cầu: 20 000/mm3
• Xquang: hình đậm hai bên lan tỏa
• PaO2 / FiO2 < 200 mmHg
• PEEP 2, Vt 9 ml/kg, Pplat ↑ 40 cmH2O
• Bạn gợi ý gì cho bệnh cảnh hô hấp ?

43. 43
Sau 48 giờ
• Dịch tiết phế quản ít, bẩn, đen nhạt
• 38°5 C,
• Bạch cầu: 20 000/mm3
• Xquang: hình đậm hai bên lan tỏa
• PaO2 / FiO2 < 200 mmHg
• PEEP 2, Vt 9 ml/kg, Pplat ↑ 40 cmH2O
• Bạn gợi ý gì cho bệnh cảnh hô hấp ?
 ARDS

44. 44
Sau 48 giờ
• Các bệnh nguyên nào có khả năng gây
suy hô hấp đó ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

45. 45
Sau 48 giờ
• Các bệnh nguyên nào gây suy hô hấp đó ?
1. Đụng giập phổi hai bên (đụng giập phổi trái đã qua mà không
phát hiện được do tràn khí màng phổi)
1. Tắc mạch mỡ (chậm hơn, các dấu hiệu thần kinh + da)
2. Hít phải dịch dạ dày
3. Chảy máu phế nang tái phát (ho ra máu đỏ)
4. Thở máy gây chấn thương áp lực (muộn hơn)
5. Bệnh phổi mắc phải dưới thở máy (muộn hơn)
6. Đáp ứng viêm hệ thống thứ phát

46. 46
Sau 48 giờ
• Chiến lược của bạn là gì ?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

47. 47
Sau 48 giờ
• Chiến lược của bạn là gì ?
1. Soi phế quản ống mềm (chảy máu phế nang?)
2. Xét nghiệm vi khuẩn phổi (PNAV)
3. Vi khuẩn học: cấy máu, xét nghiệm tế bào vi khuẩn nước tiểu,
catête tĩnh mạch trung tâm
4. Kháng sinh liệu pháp theo xác suất
5. Kéo hoặc kết hợp xương đùi (tắc mạch mỡ)
6. Hạn chế phù giảm áp lực thủy tĩnh
7. Kiểm soát áp lực cao nguyên (chấn thương áp lực)
8. Kiểm soát sực ứ trệ dịch vị và bóng chèn nội khí quản
9. Cung cấp năng lượng - đạm

48. 48
Thông khí như thế nào
cho bệnh nhân ARDS này ?
• Mode:
• Vt:
• FR
• I:E
• PEEP

49. 49
Thông khí như thế nào
cho bệnh nhân ARDS này ?
• Mode: VAC
• Vt: 6 ml/kg (cân nặng lý tưởng)
Áp lực cao nguyên ≤ 30 cmH2O
• Tần số thở: 6 - 35 /min
Mục tiêu pH ≥ 7,30
• I:E : 1:1 - 1:3
• PEEP: 5 - 24 cmH2O
Mục tiêu 88 ≤ SpO2 ≤ 95 % hoặc PaO2 ≥ 55 mmHg
Phác đồ ARDS Network

50. 50
Bạn monitoring các thông số thông khí nào ?
Áp lực
Dòng khí
Thở vào Plat Thở ra

51. 51
Bạn monitoring các thông số thông khí nào ?
Áp lực
Dòng khí
Plat Thở ra
P đỉnh: sức cản phế quản
P cao nguyên cuối thì thở vào: chấn
thương áp lực
P cao nguyên cuối thì thở ra:
auto-pep
Lưu lượng khí cuối thì
thở ra: bẫy khí (trapping)
Thở vào

52. 52
Sau ngày thứ 10
• Sốt 39°C
• Bạch cầu 30 000 / mm3
• Đặt NKQ, thở máy,
• PEEP 8, áp lực cao nguyên 35 cmH2O
• PaO2 / FiO2 < 150
• Cần bù dịch

53. 53
Xquang sau ngày thứ 10

54. 54
CT scan ngực sau ngày thứ 10

55. 55
Sau ngày thứ 10: bội nhiễm dịch màng phổi
• Điều trị
– Kháng sinh
– Bảo vệ phổi bên kia không bị khạc ộc mủ sang
– Dẫm lưu qua da dưới CTscan
hoặc
– Phẫu thuật: cắt thùy phổi

56. 56
Chấn thương ngực
• Các tổn thương thành ngực
• Tràn khí màng phổi
• Đụng giập phổi
• Tràn máu
• Vỡ khí phế quản
• Vỡ cơ hoành
• Chấn thương động mạch chủ
Cas clinique

57. 57
Vỡ xương ức
ít gặp, chẩn đoán CT scan > Xquang phổi
thường kèm theo tổn thương kế bên (tim ++)
Gãy xương sườn thuần túy cho đến mảng sườn di động
mảng sườn di động phía bên +++
mảng sườn di động phía sau : hiếm khi di động
mảng sườn di động phía trước = thể nặng nhất 
ảnh hưởng đến thông khí
Các hậu quả :
rách các động mạch liên sườn
rách nhu mô phổi : tràn máu / tràn dịch màng phổi
Các tổn thương thành ngực

58. 58
Mảng sườn di động ngực :

59. 59
1 : màng phổi và thành ngực (động mạch liên sườn & và vú trong)
2 : phổi 3 : trung thất 4 : cơ hoành 5 : tổn thương trong bụng
6 : do thầy thuốc gây nên
(theo Schulman & Samuels, J Can Assoc Radiol 1983)
Bệnh nguyên của tràn máu màng phổi

60. 60
Các hậu quả tươn tự như tràn khi màng phổi
Nhưng: - nói chung hình thành chậm hơn
- có tác hại thêm của mất máu
Tràn máu màng phổi
Nếu dẫn lưu tràn máu màng phổi > 1,5 L ngay từ đầu
hoặc > 200 mL/giờ
 MỞ NGỰC CẦM MÁU
!

61. 61
Tổn thương hiếm gặp (1-3 %), nhưng tiên lượng sống +++
Tổn thương dạng chấm thủng / đường thẳng / vòng cung
Cơ chế tổn thương :
đè ép bụng-ngực khi thanh môn đóng
giằng xé dọc theo thành khí quản (giảm tốc)
van chạm trực tiếp => kéo dài khí quản và các phế quản gốc
Vị trí : 80 % < 2,5 cm quanh chỗ chia đôi phế quản gốc
(carène)
Triệu chứng lâm sàng thường không rõ và/hoặc chậm
Vỡ khí-phế quản

62. 62
Vỡ khí-phế quản
Các dấu hiệu lâm sàng định hướng :
tràn khí dưới da (ở cổ sau khi đặt NKQ +++)
ho máu
Các dấu hiệu xquang :
tràn khí màng phổi (1/3 số trường hợp) còn tồn tại sau
dẫn lưu màng phổi
tràn khí trung thất
tràn khí màng phổi hoàn toàn & phổi xẹp xuống đáy ngực
Soi phế quản
có lẽ phải làm hệ thống
đôi khi lúc đầu âm tính (phù, tổn thương thành ngực)
có thể cho phép điều trị tạm thời tổn thương

63. 63
Vỡ khí-phế quản

64. 64
Các tổn thương ít gặp (~ 5 %)
2 cơ chế tổn thương :
 đột ngột áp lực ổ bụng
đè nghiến phía bên đáy ngực
=> giằng xé cơ hoành do gẫy các xương sườn
Vị trí : 75 % ở bên trái, 5% ở hai bên
Các tạng trong bụng bị đẩy vào trong lồng ngực = 85 %
Chẩn đoán thường chậm sau chấn thương
Vỡ cơ hoành

65. 65
Vỡ cơ hoành

66. 66
Vỡ cơ hoành

67. 67
Xé
Xoắn
Chấn thương
thủy lực
Symbas et al., Cardiothoracic Trauma 1989
Các chấn thương động mạch chủ:
Các cơ chế tổn thương

68. 68
Người sống Người chết
Eo ĐM chủ 91-98 % 65 %
Quai ĐM chủ 0-3 % 14 %
Cuối ĐM chủ 0-3 % 12 %
Williams et al., Ann Thorac Surg 1994
Các vị trí tổn thương

69. 69
Chấn thương động mạch chủ
Các loại tai nạn
 Ô tô, mô tô, đi bộ
 Va chạm vào phía trước hoặc phía bên
 Ngã từ cao
Các triệu chứng lâm sàng
thường hiếm gặp
 đau ngực
 hội chứng hẹp eo ĐM chủ
 liệt tứ chi
 sốc chảy máu
GIẢM TỐC NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG
ĐỘT NGỘT CÁC MẠCH MÁU LỚN=

70.  Trung thất rộng (85 %)
 Cung ĐM chủ bất thường (24 %)
 Máu tụ đỉnh khoang màng phổi (19 %)
 Tràn máu màng phổi trái (19 %)
 Khí quản bị đẩy lệch (12 %)
 Sonde dạ dày bị đẩy lệch (11 %)
 Phế quản gốc trái bị đẩy xuống (5 %)
Fabian et al., J Trauma 1997
Xquang ngực (n = 247)

71. Chẩn đoán hình ảnh
chấn thương động mạch chủ
Chụp động mạch chủ
CT scan mạch
Siêu âm tim qua thực quản
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

72. 72
Chụp động mạch

73. 73
CT scan mạch máu
Lát cắt ngang Tái tạo đa thể tích

74. 74
Siêu âm tim qua thực quản

75. 75
Đánh giá nguy cơ vỡ
Loại tổn thương ngực
Đang chảy máu
Mức độ chảy máu trung thất
Tiến triển

76. Các chiến lược điều trị
khi bị chấn thương ngực
Độ I: tổn thương nội mạc hạn chế, máu tụ trong thành mạch
theo dõi lâu
Độ II: vỡ động mạch chủ không còn chảy máu tiếp
can thiệp ± có thể trì hoãn
Độ III: đang chảy máu tiếp / huyết động không ổn định
/ biến chứng phối hợp
mổ sửa chữa ngay lập tức
kinh điển /  tuần hoàn ngoài cơ thể / qua da

77. 77
Đặt Stent nội mạch
Rousseau et al., Circulation 1999