Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Monitoring ALNS (PIC)
1. Capteur trong não thất
– Nhiễm trùng 10%
– Tín hiệu tin cậy nhất
– Dẫn lưu dịch não tủy khi cần
2. Capteur trong nhu mô
– Nhiễm trùng < 1%
– Nguy cơ máu tụ
– Sai lệch tín hiệu theo thời gian dùng
2 1

2. Monitoring áp lực nội sọ
(PIC)
1. Phản ánh phù não
2. Phản ánh độ nặng nếu > 20-25
mmHg
3. Phả ánh sự thay đổi thể tích máu
não
 không cho phép dự kiến thoát vị nãol

3. ALTMN = HATB - ALNS
Monitoring áp lực tưới máu não
(PPC)
Động cơ đẩy lưu lượng máu não
(DCS)

4. Monitoring khí máu
Lưulượngmáunão
ml/100g/min
PA
M
HATB, PaO2, PaCO2
(mmHg)
HATB

5. Các nguyên tắc điều trị

6. ĐIỀU TRỊ
CÁC BIỆN PHÁP CHUNG
ĐÈ PHÒNG A.C.S.O.S
Agressions
Cérébrales
Secondaires
Origine
Systémique
TỔN THƯƠNG
NÃO
THỨ PHÁT
NGUỒN GỐC TOÀN THÂN

7. 1°/ Đặt tư thế đầu
Cao 30° / tư thế trung gian so với thân
2°/ Hô hấp tối ưu
SpO2 > 92 %
PaCO2 = 35 - 40 mm Hg
3°/ Huyết động tối ưu
Thể tích tuần hoàn bình thường
HATB đủ cho ALTMN (PPC) = 60 - 70 mm Hg
4°/ Chữa thiếu máu
Hb > 8g / 100 ml

8. 5°/ Chữa rối loạn chuyển hóa
Natri máu 140 - 150 mmol / L
Áp lực thẩm thấu máu 290 - 320 mosm / kg
H2O
Đường máu 4 - 7 mmol / l
Cân bằng toan - kiềm …..
6°/ Chống sốt và run
7° / Chữa rối loạn đông cầm máu
8°/ Đề phòng cơn co giật

9. 9°/ An thần
Giảm nhu cầu chuyển hóa não
Theo máy thở
Hypnovel +Fentanyl
Chỉ khuyến cáo dùng giãn cơ nếu :
Không theo máy thở
Tổn thương hô hấp nặng (ARDS)
Hạ thân nhiệt để điều trị (tránh run)
10°/ Đề phòng các cơn co giật (Ngày 1-7)
Dépakine tĩnh mạch rồi chuyển uống
(tác dụng phụ: giảm tiểu câu)

10. CÁC MỤC TIÊU :
Điều trị tăng ALNS (PIC)
Duy trì áp lực tưới máu não (PPC)
Bảo vệ não
PIC < 20 mm Hg
PPC = 60 -70 mm Hg
SjvO2 > 55 %
IP < 1.2 IR < 0.6
CÁC BIỆN PHÁP CHUYÊN SÂU

11. CÁC BIỆN PHÁP

12. Sọ: hộp không giãn nở có 3 khoang
Bình
thường
Phù
não
Máu tụ Não úng
thủy
 ALNS (PIC)

13. Thể tích trong sọ (ml)
Quan hệ áp lực – thể tích trong sọ
PIC

14. Nguyên lý độ giãn nở (compliance)
não
(Langfitt 1965, Marmarou 1973)
Compliance A > B >
C
Thể tích của khối choán chỗ trong não 

15. DẪN LƯU DỊCH NÃO TỦY
P3
P1
P2
V1 V2 V3
• Dẫn lưu não thất ra ngoài (Cao, J Neurosurg, 1984,
61:707-710)
Monitoring liên tục áp lực
Mở đường dẫn trong 3 phút nếu ALNS > 20 mmHg
Duy trì hệ thống kín
P4
V4
Nếu compliance não tụt xuống,
lấy ra một lượng nhỏ dịch não
tủy
sẽ làm giảm nhiều ALNS
(Phần B của đường biểu diễn)
A BA BB

16. LIỆU PHÁP THẦM
THẤU
(OSMOTHERAPIE)
Mannitol 20 %
HTM ưu trương 20%

17. Liều = 0.25 - 1g/kg trong 30 min
•Tác dụng có ngay
Co mạch nếu cơ chế tự điều hòa còn được bảo tồn
 QSC do giảm độ quánh
 Thể tích tuần hoàn,  Áp lực tưới máu não (PPC)
• Tác dụng tẩm thấu 15’ – 30’
Tác dụng tối đa ở phút 40 min, Thời giạn tác dụng : 6 giờ
Giảm lượng nước của nhu mô não
•Nhược điểm
 tăng thể tích tuần hoàn: nguy cơ mất bù tim
đa niệu thẩm thấu: nguy cơ thiếu thể tích tuần hoàn thứ
phát
Nguy cơ hạ kali máu, hạ natri máu, giảm độ thẩm thấu đo
được
Nguy cơ tăng phù não vùng bị tổn thương
Mannitol 20 %

18. Tăng huyết áp liệu pháp
Quan niệm Rosner
• Tăng HATB để tăng ALTMN (PPC)
• Điều kiện : cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu
não còn được bảo tồn phụ thuộc ALTMN
ALTMN (PPC) > 70 mm Hg

19. LLTMN(DSC)
ml/100g/mn
ALTMN
(mmHg)
50 150
LLTMN =ALTMN
SCMN
=Hằng số
Não
bình thường
Não
tổn thương
Tăng HA liệu pháp
khi còn cơ chế tự
điều hòa
Lưu lượng máu não
= ALTMN / Sức cản mạch não

20. DÒNG THÁC ROSNER
Tự điều hòa khi áp lực được bảo
tồnRosner, JNS, 1995, 83:949
Tăng HA liệu pháp
Pression Perfusion
Cérébrale
Volume Sanguin
Cérébral
Pression Perfusion
Cérébrale
Volume Sanguin
Cérébral
VasodilatationPIC VasoconstrictionPIC
ALTMN 
Thể tích máu
não 
Giãn mạch nãoALNS

ALTMN 
Thể tích máu
não 
Co mạch nãoALNS

HA  PA 

21. Recommandations Brain Trauma Foundation 2003
Coles, Brain 2004
Steiner,JCBFM 2004
ALTMN = 60 -70 mm Hg
TỐI ƯU HÓA ALTMN (PPC)
Các khuyến cáo hiện nay

22. Lưulượngmáunão(DSC)
ml/100g/mn
ALTMN
(PPC) mmHg
Test cơ chế tự điều hòa: dò liều thuốc co mạch
Cơ chế tự điều hòa được bảo tồn nếu
 HA →  ALTMN → Co mạch não →  ALNS

23. Test cơ chế tự điều hòa: dò liều thuốc co mạch
Cơ chế tự điều hòa bị mất hoặc quá giới hạn nếu
 HA →  ALTMN → Giãn mạch não →  ALNS
Lưulượngmáunão(DSC)
ml/100g/mn
ALTMN
(PPC) mmHg

24. Hạ thân nhiệt vừa phải
Mục tiêu thân nhiệt và các biện pháp
Mục tiêu = Thân nhiệt trung tâm 34 - 36°C
Các biện pháp = Chăn đắp làm lạnh
Rửa dịch dạ dày bằng nước lạnh
Thổi khí trên tấm nệm ướt
Catête làm lạnh
Thường cần THUỐC GIÃN CƠ
Làm ấm từ từ trong 24 h

25. • chuyển hóa não
• nồng độ các axít amin kích thích
[glutamate]
• đáp ứng viêm thứ phát
Lý do
Hạ thân nhiệt vừa phải

26. Các rối loạn về dẫn truyền tim
Chậm xoang và kích thích thất
Biến loạn chức năng tiểu cầu
Suy thận
Viêm tụy cấp
Hạ kali máu
Tác dụng ức chế miễn dịch (+ Pentobarbital)
Hậu quả của dùng giãn cơ kéo dài
Hạ thân nhiệt vừa phải
Các tác dụng phụ có thể gặp

27. BARBITURIQUES – THIOPENTHAL
CÁC CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 Giảm tiêu thụ O2 não → Lưu lượng máu não →  ALNS
CÁC CHỈ ĐỊNH : Tăng máu lên não (SjvO2 > 75 %)
CÁC BIẾN CHỨNG
• HA  :
NORADRENALINE
• ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
• GIÃN ĐỒNG TỬ HAI
BÊN
MONITORING
ỨC CHẾ CHÙM SÓNG NÃO
(BURST SUPPRESSION) / 10 sec
Nồng độ trong máu 30 - 40 mg/dL

28. Tăng thông khí tối ưu hóa
Sử dụng tính phản ứng với CO2
Mối quan hệ giữa LLMN (DSC) và PaCO2
là tuyến tính giữa khoảng 20 - 80 mm Hg
ischémie
bình
thường
tăng máu não
Lưulượngmáunão(DSC)
Thểtíchmáunão(VSC)
PaCO220 80

29. Nhược thán gây giảm ALNS do:
Giảm thể tích máu não (VSC)
Giảm lưu lượng tưới máu não (DSC)
Nguy cơ thiếu mão não cục bộ (ischémie)
nặng
Chỉ tăng thông khí trong thời gian ngắn
khi thoát vị não trong lúc chờ
các biện pháp điều trị khác
Monitoring SJVO2 bắt buộc

30. Nhược thán → Ischémie não →  lấy oxy → 
SvjO2
Nhược thán
Những thay đổi
ALNS
và SjO2 ở 20 phút
Tăng thông khí
Dẫn lưu
não thất

31. Giờ +16: trong phòng hồi sức thần
kinh
ALNS tăng dần đến 40 mmHg
• Bệnh nhân được đặt NKQ, thông khí, an thần
• Noradrenaline 0,7 mg/h
• Monitoring HAĐMTB = 90 / ALNS = 40 /
ALTMN = 50
• SpO2 95 %
• Hai đồng tử ở trung bình và đều nhau
Bệnh án: Ông C.

32. Giờ +16: trong phòng hồi sức thần
kinh
ALNS tăng dần đến 40 mmHg
Bạn kiểm tra lại tất cả các thông số
có khả năng gây tăng ALNS
trước khi quyết định làm CT scan não kiểm
tra
Bệnh án: Ông C.

33. Tăng
ALNS
• Đặt sai tư thế đầu
• Cản trở tĩnh mạch cảnh trở về (catête
TMTT)
• Tụt huyết áp / Tăng huyết áp
• Nhược / Ưu thán
• Thiếu oxy máu nặng
• Hạ đường máu
• Sốt
• Hạ natri máu
• Co giật
• An thần không đủ
• Biến chứng não

34. Giờ+2Giờ+16

35. Giờ +16: trong phòng hồi sức thần
kinh
ALNS tăng dần đến 40 mmHg
• CT scan não lần °2: nặng thêm ổ dập
não vùng trán
• Trong khi vận chuyển : giãn đồng tử phải
Mổ lấy bỏ khối máu tụ
Bệnh án: Ông C.

36. Thận trọng với những CT scan não
sớm được chụp trước giờ thứ 3
1/3 các CT scan bình thường
trở nên bất thường sau giờ thứ 6
Chụp lại,
Một cách hệ thống trong 24 giờ đầu nếu :
được chụp trước 3 giờ đầu
tăng nhanh ALNS
xuất hiện vận động yếu
rối loạn đông máu
rối loạn huyết động nguồn gốc trung ương

37. Thoát vị não
1. dưới niềm não
2. trung tâm
3. dưới lều = thái
dương
4. hạnh nhân
1
2
3
4

38. Ngày + 5: trong phòng hồi sức thần kính
kể từ 24 giờ: ALNS < 15 mmHg
ALNS tăng dần đến 30 mmHg
• Bệnh nhân được đặt NKQ, thở máy, an thần
• Noradrenaline 0,5 mg/h
• Monitoring HATB = 85 / ALNS = 30 / ALTMN =
55
• SpO2 93 %
• Hai đồng tử trung bình và đều
Bệnh án: Ông C.

39. Tăng ALNS sau khi
sốt
• Biến chứng nhiễm
trùng có thể nhất là gì
?
30
38,7
°

40. Tăng ALNS sau khi
sốt
• Biến chứng nhiễm trùng
có thể nhất là gì ?
• 38°7C
• SpO2 93%
• Dịch tiết khí quản bẩn
• Tăng bạch cầu
Viêm phổi mắc phải
dưới thở máy
30
38,7
°

41. Viêm phổi mắc phải
ở bệnh nhân chấn thương sọ não
• Sớm
• Hay gặp : 50 % bn CTSN
• Các yếu tố nguy cơ :
– sặc phổi trước đặt NKQ,
– an thần > 48 giờ
– barbituriques
– khu trú S. aureus kháng
méticilin
Các vi khuẩn
• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae
• Streptococcus
pneumoniae
• entérobactéries