SlideShare a Scribd company logo
1 of 95
Download to read offline
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự
hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này thường tiến triển từ từ
và liên quan với phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại
[48],[49]
BPTNMT đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu vì tính chất phổ biến,
tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế [20],[49] [84]. Bệnh đang trở
thành một thách thức lớn đối với sức khoẻ toàn cầu.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong
đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 trên toàn thế giới[85]. Trong năm 2000
khoảng 2,7 triệu người chết vì BPTNMT, một nửa trong số đó ở Tây thái bình dương mà phần lớn
xảy ra ở Trung quốc. Mỗi năm khoảng 400.000 người chết vì BPTNMT ở các nước công nghiệp,
khoảng 650.000 người chết ở Đông nam châu Á , phần lớn ở Ấn độ. [82] Dự đoán đến năm 2020
tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên
tàn phế trên toàn thế giới [82].
Yếu tố nguy cơ hàng đầu là hút thuốc lá, ngoài ra môi trường không khí bị ô nhiễm
nặng, yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp cao làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các
bệnh đường hô hấp đặc biệt là BPTNMT [33],[35],[38],[41],[45].
Với tính chất ngày một gia tăng về cả tỷ lệ tử vong cũng như mức độ tàn phế,
BPTNMT đang được nhiều nước trên thế giới quan tâm để phòng tránh và điều trị bệnh này.
Năm 1997 Viện Huyết học, Tim, Phổi quốc gia Hoa Kỳ phối hợp vớiTổ chức Y tế thế giới
(WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD.
Từ 2003 GOLD đã đưa bản hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT[49] với mục tiêu nhằm
tăng cường sự quan tâm của các chính phủ, các nhà hoạch định chính sách và nhân viên y tế của các
nước tới BPTNMT.
Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT cũng có chiều hướng tăng
theo xu hướng chung của thế giới. Nguyễn Đình Hường (1994) thấy VPQMT là bệnh hay gặp
nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4-5% [3]. BPTNMT là căn
nguyên hàng đầu, chiếm 25%- 26 % tồng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp
Bệnh viện Bạch mai từ năm 1996 đến nay [2]. Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
x-quang phổi, chức năng thông khí ở các bệnh nhân điều trị nội trú cho thấy các bệnh nhân
thường ở giai đoạn muộn [72], [73], việc điều trị trở lên tốn kém và ít hiệu quả hơn. Có một
số nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT như nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở phường
Khương Mai quận Thanh Xuân Hà Nội năm 2002, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân
cư là 1,53% [8]. Các bệnh nhân được phát hiện BPTNMT ở cộng đồng thường ở giai đoạn nhẹ
hơn. Việc nghiên cứu dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của BPTNMT trong cộng đồng là hướng
nghiên cứu cần thiết để góp phần đề xuất các biện pháp phòng tránh, điều trị kịp thời nhằm
làm giảm tỷ lệ tử vong, mức độ tàn phế cũng như chi phí điều trị cao do BPTNMTgây nên.
Hiện ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về tình hình BPTNMT tại các tỉnh miền núi, trung
du. Thành phố Bắc Giang thuộc một tỉnh miền núi, trung du của Bắc bộ. Trong sự phát triển
kinh tế, xã hội, Bắc Giang có tiềm năng và thế mạnh của một vùng công nghiệp mới. Những
năm gần đây tốc độ công nghiệp hoá tăng nhanh, những làng nghề sản xuất cũng phát triển, do
vậy vấn đề ô nhiễm môi trường cũng tăng nhanh.Bên cạnh đó thói quen hút thuốc lá trong
cộng đồng là khá phổ biến. Điều này đặt ra vấn đề cần có các nghiên cứu về dịch tễ của
BPTNMT và các yếu tố nguy cơ tại đây, để từ đó ngành Y tế đề xuất được các biện pháp phát
hiện sớm, phòng ngừa nhằm làm giảm căn bệnh nguy hiểm này.
Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành để tài này nhằm mục đích :
1. Xác định tần xuất mắc BPTNMT ở đối tượng ≥ 40 tuổi và một số yếu tố nguy cơ
tại cộng đồng dân cư thành phố Bắc giang.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí phổi ở nhóm đối tượng mắc
BPTNMT trên.
Chương I
TỔNG QUAN
1.1. ĐỊNH NGHĨA –DỊCH TỄ HỌC BPTNMT
1.1.1. Định nghĩa:
 Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995)
Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý của VPQM và / hoặc KPT có tắc nghẽn
lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo
phản ứng phế quản, có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [18].
Chỉ những trường hợp HPQ nặng, có co thắt phế quản không hồi phục mới được xếp
vào BPTNMT.
Giản đồ Venn (theo ATS 1995)
Chú thích:
3,4,5, 7,8: là BPTNMT, trong đó 6 là hen phế quản + viêm phế quản mạn tính còn gọi
là BPTNMT thể hen, hay viêm phế quản mạn tính thể hen.
9 : tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do đó không phải là BPTNMT
Khí phế thũng
Tắc nghẽn
lưu lượng
khí thở
Viêm phế quản mạn
Hen phế quản
1
10
9
11
3
6 7
8 4
2
5
1,2,11: VPQM và KPT không có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không gọi là
BPTNMT.
10. Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hoá kén, hoặc viêm phế
quản bít tắc không phải là BPTNMT.
 Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995)
Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí
thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi
phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQM với
KPT [].
 Theo GOLD
Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không
hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất
thường của phổi - phế quản gây nên bởi các khí hay các phân tử độc hại [48], [49].
Theo GOLD 2006 bổ xung thêm: BPTNMT là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được [].
1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT
1.1.2.1. Vài nét về lịch sử BPTNMT
 Năm 1964, thuật ngữ "bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" lần đầu tiên được sử dụng để mô tả
tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Thuật ngữ BPTNMT đã dần
dần thay thế cho cụm từ "VPQM và KPT".
 Trong Hội nghị lần thứ 10 - 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh
tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật.
 Năm 1995 dùng thuật ngữ BPTNMT, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội Hô hấp Châu
Âu (ERS), các Hội Lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
BPTNMT [18].
 Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y
tế Thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT viết tắt là GOLD
(Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) [48], [49]. Từ năm 2001
GOLD đưa ra bản khuến cáo về điều trị và quản lý BPTNMT. Từ đó đến nay hàng năm
GOLD đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT.
1.1.2.2. Dịch tễ học BPTNMT
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong
xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc
BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4
lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới. Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ
10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì BPTNMT [19], [20],[42],[54].
Theo WHO với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực
trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc vẫn còn phổ biến,
trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá thấp. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong
nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là
1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu Á [27], [34],[54].
Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa tuổi khoảng 1%, tuy
nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượng tuổi ≥ 40 [77].
Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua. Trong giai đoạn
từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh
đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do
BPTNMT tăng gần 163%. Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn
nam giới cũng như một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân[77].Theo Mannino.DM và cộng
sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào
dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc là 8,8% [78].
Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là khoảng 9% ở
người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [78]. Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong
ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm
1980- 1990 trong các nước vùng Bắc Âu.[ Q24 12].
Ở Anh:15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc đờm mạn tính,
và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán BPTNMT. BPTNMT là nguyên nhân tử vong
xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales [36],[43]
Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6- 8% dân số.
Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là 0.3% thấp hơn nhiều
so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia (NICE), Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử
dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có
rối loạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ: 5,0% [74].
Ở Trung Quốc: Thông báo một tỷ lệ đáng kể số người mắc BPTNMT so với các nước
khác cùng khu vực 26,2/1000 nam và 23,7/1000 nữ [64]. Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ
mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 5,1%
[75].
Theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thì có tới 16% dân số Đài Loan lứa tuổi > 40 tuổi
mắc bệnh này. Năm 1994, tỷ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và là nguyên nhân tử
vong đứng hàng thứ 6 .[76].
Ở nước ta chưa có thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT ở
cộng đồng, nhưng theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 dân cư phường
Khương Mai, quận Thanh Xuân, thành phố Hà Nội nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những
người ≥ 35 tuổi là 1,57%, nam: 2,37% và nữ: 0,36%. Tỷ lệ viêm phế quản mạn tính đơn thuần
(không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) là 3,9%. Yếu tố nguy cơ gây BPTNMT rõ rệt là hút
thuốc lá (p< 0,001) [8].
Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà
Nội trên 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội. Kết quả cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT
chung cho 2 giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ là 0,7%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7%. [79].
Ngô Quí Châu và cộng sự nghiên cứu trên 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc
ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 5,65%,
trong đó, nam là 7,91% và nữ là 3,63%. Tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần (không có rối loạn
thông khí tắc nghẽn): 14,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
cao hơn hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [79].
Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981 -
1984 VPQM chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp. Từ năm 1996 - 2000
tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi [2]. Trong 2
năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng
(FEV1: 50-30%): 27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%' [73].
1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BPTNMT
1.2.1. Những yếu tố liên quan đến môi trường
* Khói thuốc lá
 Hút thuốc chủ động
Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp.
Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ
lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [28], [34].
Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức
chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy. Thuốc lá gây tăng
kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men
tiêu protein [28].
Tắc nghẽn đường thở được thấy ở những người trẻ hút thuốc và có thể biến mất hoàn
toàn sau bỏ thuốc. Đối với người có thời gian hút thuốc lâu hơn mặc dù bỏ thuốc lá nhưng vẫn
không làm hồi phục hoàn toàn sự tắc nghẽn đã ghi nhận, tuy vậy có sự làm chậm đáng kể sự
giảm chức năng phổi [37], [41].
Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là
nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá
tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc
lá đối với tất cả bệnh nhân đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt.
Nhóm hút thuốc không nhạy
cảm với độc tính khói thuốc lá
Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 65
FEV1(Sốlýthuyết)
2
55
5
2
5
5
0
7
5
Tuổi
(năm)
5
0
7
5
1
00
Nhóm không hút
thuốc
Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 50
Nhóm hút thuốc
nhạy cảm với độc
tính khói thuốc lá
Tử vong
Tàn phế
0
Đường biểu diễn tốc độ giảm FEV1 (% so với lý thuyết) ở người hút thuốc nhạy cảm với độc
tính của khói thuốc lá và hiệu quả của việc bỏ thuốc lá (Theo Barnes P.J và cộng sự 1997).
Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tại Copenhagen Danmark từ 1976- 2004
cho thấy những người đã bỏ hút thuốc không người nào bị BPTNMT nặng hơn, thậm chí đã
hút > 25 năm và số người chết vì BPTNMT trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn
hút (0.6% so với 2.0%)[85].
Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, những người hút thuốc có tỷ lệ mắc
BPTNMT cao hơn so với những người không hút thuốc. Tốc độ giảm FEV1 ở những người
hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc [28].
Theo Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá thường có
tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người này thường có bất thường chức năng hô hấp,
tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người
không hút thuốc [20].
Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 - 90% bệnh
nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [18].
Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT [28].
 Hút thuốc thụ động
Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà
ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT [28].
Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng
hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô
hấp [28], [33].
Một số đối tượng không hút thuốc được cho rằng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của
khói thuốc lá: chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm
thấy cả hai [63].
* Bụi và hoá chất nghề nghiệp
Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn
đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn. Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích,
khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài. Các tác nhân bụi và hoá
chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó
gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Giải
phóng các chất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế
quản. Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và thắt hẹp đường thở [30].
Những thử nghiệm cho thấy rằng những người làm việc trong môi trường này có thể bị
bệnh phổi tắc nghẽn. Tỷ lệ VPQM cao hơn ở những công nhân làm việc trong môi trường có
nhiều bụi và chất kích thích hoá học ngay cả khi họ không bao giờ hút thuốc [13], [66].
Trong những nghiên cứu gần đây Mastrangelo G. (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề
nghiệp xem như là yếu tố nguy cơ BPTNMT, nhưng có hiệu lực tác động ít hơn thuốc lá.
Những người trẻ phơi nhiễm mức độ cao bụi sinh học có liên quan đến giảm FEV1, tuy
nhiên mối liên quan này không đáng kể [45].
* Ô nhiễm không khí
Mặc dầu không rõ ràng là yếu tố đặc biệt nào của ô nhiễm không khí là thực sự gây
hại, nhưng có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gánh
nặng ở lượng khí hít vào. Mối liên quan giữa việc phơi nhiễm trong khoảng thời gian ngắn,
phơi nhiễm ở mức độ cao nhưng không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp nhưng kéo
dài, vẫn chưa được giải đáp rõ ràng [39],[55].
Mối liên quan giữa ô nhiễm không khí và phát triển BPTNMT vẫn chưa được hiểu đầy
đủ, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào chức năng phổi và viêm phế quản mạn với bằng
chứng những người sống trong những khu vực có mức độ ô nhiễm không khí cao thì có chức
năng phổi giảm [34], [39].
Ô nhiễm không khí ở mức độ cao gây nguy hại đến những người mắc bệnh tim và
phổi, vai trò của nó gây ra BPTNMT không rõ ràng. Tác động của ô nhiễm không khí tới sự
xuất hiện BPTNMT thấp hơn so với thuốc lá. Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT
tăng lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3, NO3.
Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhânVPQM có liên quan đến thời kỳ bị ô nhiễm
không khí bởi các tác nhân này [30].
* Nhiễm trùng đường hô hấp
Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường.
Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT [21]. Những
người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ.
Nhiều nghiên cứu đã làm rõ quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm,
nhiễm vi khuẩn.
Tiền sử có nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và
tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể
dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên quan đến các
yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy cơ
của BPTNMT [34],[52].
* Tình trạng kinh tế xã hội
Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội.
Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng
nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi
hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện BPTNMT [34],[55]
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa
* Yếu tố gen
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc
bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền 1 - antitrypsin, đó là một
glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô
phổi chống lại các men phân huỷ protein. Thiếu men 1-antitrypsin sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ
ở người trẻ, ở người sự tổng hợp 1-antitrypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen. Gen bình
thường của hệ thống Pi (Proteaze Inhibitor) là M, đa số người bình thường có gen này và
không bị KPT nguyên phát. Gen hiếm hơn là P1S làm giảm tổng hợp 1 antitrypsin. 5% dân số
có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm 1 antitrypsin đến 50%, nhưng những người này cũng ít bị
rối loạn chức năng hô hấp. Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng 1 antitrypsin, hầu hết
thường gặp là người da trắng ở Bắc Âu[30], [34]. Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng
yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng 1
antitrypsin.
 Mức độ giảm FEV1 ở người không hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 50 - 80ml/năm.
 Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 100 - 120 ml/năm.
Mặc dù thiếu 1 antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1%
dân số có thiếu hụt yếu tố này [30],[56],[60].
* Tăng đáp ứng đường thở
Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT
[34]. Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia
tăng trong sự giảm FEV1.
Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam. Cơ chế của tăng
phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho rằng
tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT [27], [30],[35].
* Sự phát triển của phổi
Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh
và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành
không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [34].
* Giới tính
Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút
thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng. Sự khác nhau về
giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn
hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong chức
năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các bệnh phổi tắc nghẽn. Ngày
càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường
thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ
phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi
trường v.v...và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà
[78]
1.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học của BPTNMT
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là rất phức tạp. Đã xuất hiện một số giả thuyết như sau:
 Tăng đáp ứng viêm của đường thở.
 Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease.
 Sự mất cân bằng giữa hệ thống kháng oxy hoá và chất oxy hoá.
 Sự biến đổi chất gian bào ở ngoại bào.
 Tăng đáp ứng viêm của đường thở
 BPTNMT đặc trưng bởi viêm mạn tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô và mạch máu phổi.
Tập trung các đại thực bào, bạch cầu lympho (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính
ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều hoá chất trung gian gồm:
Leucotrien B4 (LTB4) Interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử khối u  (TNF) và các yếu tố khác
có khả năng phá huỷ cấu trúc của nhu mô phổi hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu đa
nhân trung tính.
 Chất trung gian hoá học viêm này bao gồm một phổ rộng các proteinase có tác dụng mạnh,
các gốc oxy hoá, các peptid độc. Các chất trung gian hoá học được xem là quan trọng đối với
BPTNMT, đáng chú ý là LTB4, IL8, TNF- có khả năng huỷ hoại cấu trúc phổi và/hoặc duy
trì tình trạng viêm tăng đáp ứng bạch cầu trung tính.
 Đáp ứng viêm ở phổi bệnh nhân BPTNMT còn liên quan đến một số các chất trung gian
hoá học khác như TGF (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu
hiện bằng sự tăng trưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy. Các chất trung gian
hoá học này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đường thở (xơ hoá và
hẹp lại) ở BPTNMT [32],[52].
Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, hẹp, xơ đường thở,
phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch phổi. Những biến đổi giải phẫu sẽ
dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [21],[30].
 Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
 Theo Barnes P.J (1997) và CS. trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng ly
giải protein hoặc do tăng protease gồm: các neutrophil elastase (NE), neutrophil proteinase
cathepsins và matrix metallo proteinase (MMPs) ở ngoại bào hoặc do thiếu antiprotease gồm:
1 Protease Inhibitor (1 Pi), chất ức chế tiết leukoprotease (SLPI) và chất ức chế metallo
proteinase gian bào của mô (TIMPs) [20],[56].
 Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất
làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi.
 Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá.
 Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều. Những dấu ấn
của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bề mặt của biểu mô, trong hơi thở và
trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hoá này có thể
trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế 1-PI như đã mô tả phần trên.
 Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất
cân bằng protease - kháng protease. Các chất oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc
đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- và
đóng góp vào việc làm hẹp đường thở. Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 - III làm co
thắt cơ trơn đường thở [30],[49],[52].
Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2001)
Các hạt và khí độc hại
VIÊM Ở PHỔI
Kích hoạt oxy hoá Proteinase
Tổn thương mô bệnh đặc
trưng của BPTNMT
Anti-oxydants Anti-proteinase
Những yếu tố cơ địa
Cơ chế tu bổ
1.3.2. Sinh bệnh học [6], [11], [34].
1.3.2.1. Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT
Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm thể tích thở ra tối đa trong giây
đầu tiên của (FEV1), xảy ra do sự huỷ hoại nhu mô phổi và sự biến đổi của đường dẫn khí
trong BPTNMT.
 Sự huỷ hoại nhu mô phổi
Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra nghẽn tắc đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí
thở gắng sức qua hai cơ chế.
 Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có khả năng làm
tăng đường kính dẫn khí.
 Làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng khí đi về phía miệng
đường dẫn khí. Khi nhu mô phổi bị phá huỷ, lực đàn hồi giảm, thể tích thở ra tối đa trong
giây đầu tiên giảm.
 Sự biến đổi của đường dẫn khí
 Bao gồm các hiện tượng của viêm mạn tính: phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm
gia tăng lớp mô dưới niêm mạc và gia tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ
trơn đường dẫn khí.
 Đường kính của đường dẫn khi bị thu hẹp do:
+ Lớp niêm mạc dày lên làm gia tăng tác dụng của sự co thắt cơ trơn của ống dẫn khí,
làm kháng lực đường dẫn khí gia tăng rất nhiều.
+ Bản thân việc phì đại và quá sản của lớp cơ trơn cũng làm gia tăng lực co thắt và tăng
kháng lực nhiều hơn bình thường.
+ Hậu quả thứ ba là gia tăng bề dày của lớp áo ngoài làm co thắt ống dẫn khí mạnh hơn, trước
khi lực đàn hồi của phổi có thể tạo thế cân bằng.
1.3.2.2. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong BPTNMT
Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ
được một mức thông khí phế nang cần thiết.
Theo quan niệm cũ, chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có PaCO2 bình thường thì mới có tăng
hoạt động của trung tâm hô hấp. Ngày nay người ta đã chứng minh rằng: trung tâm hô hấp gia
tăng hoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không.
1.3.2.3. Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT gồm
Sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp
Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô hấp. Trong
những cơn suy hô hấp cấp, P0.1 (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến 8cm H2O, nghĩa là gấp 4 lần
bình thường. Sự gia tăng kích thích này giúp cho bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình
thường, nhưng tương đương với một mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút.
Sự thay đổi về mặt hình học của cơ hô hấp
 Do đường dẫn khí bị nghẽn tắc nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt lại trong phổi, làm
phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.
 Do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức năng trước đó, các cơ hô hấp
phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp lực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một
luồng khí hít vào. Trong trường hợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với
việc phổi căng phồng này bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được
mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ. Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp cấp,
thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh nhân cảm thấy
khó thở.
Ảnh hưởng của chuyển hoá
 Toan hoá: Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích.
 Thiếu phospho máu: Thiếu phospho trong máu làm lực co thắt cơ hoành giảm. Khi cho đủ
phospho, áp lực xuyên cơ hoành tăng được 70%.
 Thiếu magnésium: thiếu magnésium làm giảm lực co của cơ hoành. Khi cho đủ
magnésium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt.
Tình trạng mệt cơ
Do tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng
phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt, đưa đến tình
trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành. Khi năng lượng tiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt
cơ sẽ xảy ra. Trong BPTNMT năng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm
sút.
1.3.2.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu ( VA/Q)
Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có cả shunt mao
mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và khoảng chết phế nang do khí phế thũng
(VA/Q tăng).
1.4. LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN - PHÂN LOẠI BPTNMT
1.4.1. Lâm sàng - Cận lâm sàng [11], [19],[52].
* Triệu chứng cơ năng
Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm, khó thở
(đặc biệt khi gắng sức)
 Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm chính để xem xét chẩn
đoán BPTNMT
 Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó ho, khạc
đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ).
 Khó thở:
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày, phải gắng
sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển.
+ Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt thuốc lá.
* Triệu chứng thực thể [11],[18].
 Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút.
 Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn. Phần dưới
lồng ngực co vào trong thì hít vào,
 Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ.
 Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và hít vào  10
mmHg.
 Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).
 Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng
+ Viêm phổi
+ Suy hô hấp mạn tính
+ Tâm phế mạn
+ Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát của
BPTNMT
* Cận lâm sàng
 Đo chức năng thông khí
Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở
để chẩn đoán BPTNMT. Đo chức năng hô hấp được thực hiện nhờ phế dung kế. Để giúp phát
hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có
ho và khạc đờm mạn tính hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp
xúc với các yếu tố nguy cơ khác. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi bệnh
dựa vào chỉ số FEV1 và FEV1/FVC [7],[42], [48],[49].
Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
+ Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
+ Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi
bệnh tiến triển nặng.
+ Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạn chế bởi áp lực động
của đường hô hấp.
+ Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh FEV1 và FVC cùng
giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ số thường được
dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn [7].
 Đo thành phần khí máu
Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp và theo mức độ thiếu oxy máu. thiếu oxy máu
chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày.
+ Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch.
+ Ở giai đoạn BPTNMT nặng thường có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm không
song song với PaCO2.
+ Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó PaCO2 tăng
lên nhiều [14],[57].
 Đo thể tích khí cặn
Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV (thể tích khí
cặn) tăng lên [9],[25].
 Chẩn đoán hình ảnh [11].
X-quang phổi chuẩn
Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, để theo dõi và
chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT
+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim,
tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban.
+ Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn,
+ Dấu hiệu căng giãn phổi
+ Hình ảnh bóng khí
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh
căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định
mà được ta gọi là phổi bẩn.
+ Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch phổi, trong khi các mạch
máu ngoại vi thưa thớt.
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xác định vị trí, độ
rộng, và mức độ nặng - nhẹ của KPT mà phim Xquang phổi chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế
dung kế vẫn còn bình thường. Hơn nữa kỹ thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế
quản kết hợp với BPTNMT.
Các xét nghiệm khác:
+ 1 antitrypsin: được định lượng nếu BPTNMT được chẩn đoán trước tuổi 45.
+ Điện tâm đồ có thể gặp nhịp nhanh xoang, bloc nhánh phải, trục phải, dày nhĩ phải, dày
thất phải .
+ Xét nghiệm máu: tăng hồng cầu thứ phát và hematocrit tăng > 50% hay gặp ở BPTNMT.
1.4.2. Chẩn đoán xác định
Theo khuyến cáo của NHLBI/WHO (2003) thì gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ
bệnh nhân nào có ho, khó thở và/hoặc có triệu chứng khác của BPTNMT cộng với tiền sử có
tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh. Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc ngoài
việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen [48], [49].
Chẩn đoán xác định BPTNMT khi: FEV1/VC hoặc FEV1/FVC <70% sau test hồi
phục phế quản.
1.4.3. Phân loại BPTNMT
Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) chia 3 giai đoạn [13]
+ Giai đoạn 1: FEV1  50% so với trị số lý thuyết
+ Giai đoạn 2: 35%  FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết
+ Giai đoạn 3: FEV1 < 35% so với trị số lý thuyết
Theo Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) chia 3 mức độ
+ Mức độ nhẹ: FEV1  70% so với trị số lý thuyết
+ Mức độ trung bình : 50%  FEV1< 70% so với trị số lý thuyết
+ Mức độ nặng: FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết
Theo GOLD - 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):
 Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm
mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.
 Giai đoạn I (mức độ nhẹ):
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)
 Có hoặc không có ho và khạc đờm mạn tính
 Giai đoạn II (mức độ trung bình):
 FEV1/FVC < 70%
 50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)
 Có hoặc không có triệu chứng (ho, khạc đờm)
 Giai đoạn III (mức độ nặng):
 FEV1/FVC < 70%
 30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)
 Thường có triệu chứng (ho, khạc đờm)
 Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)
 Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)
kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC BPTNMT
1.5.1. Các nguyên tắc của nghiên cứu dịch tễ học hô hấp [10], [16].
 Xác định quần thể: chọn quần thể có nguy cơ, quần thể mục tiêu gồm những người khoẻ
và người có bệnh, được lựa chọn một cách ngẫu nhiên để có tính đại diện cho quần thể như:
tuổi, giới, dân tộc, địa lý, tiếp xúc với môi trường.
 Nắm vững thông tin về môi trường khi điều tra về các bệnh nghề nghiệp, cũng như phải
giám định môi trường sản xuất.
 Các xét nghiệm thăm dò: phải thống nhất nội dung khám xét và phương pháp thực hiện.
Sử dụng các câu hỏi in sẵn để điều tra bệnh tật nhưng phải đơn giản dễ hiểu, không chồng
chéo, có thể thực hiện khám lâm sàng, thăm dò chức năng hô hấp, một số xét nghiệm cận
lâm sàng. Thống nhất các chỉ tiêu đo lường và chuẩn bị tốt nhân viên kỹ thuật. Vì phải
khám tại thực địa không có nhiều thời gian do đó các xét nghiệm thăm dò đòi hỏi đơn
giản, có thể làm lại được và được bệnh nhân chấp nhận.
 Thống nhất cách theo dõi quần thể theo điều tra dịch tễ: xác định thời điểm đầu và thời
điểm cuối của một nghiên cứu điều tra bệnh tật.
 Phân tích kết quả: các kết quả nghiên cứu đều phải được phân tích, so sánh theo phương
pháp thống kê dịch tễ để xác định các chỉ tiêu dịch tễ cần nghiên cứu.
1.5.2. Nghiên cứu cắt ngang trong điều tra dịch tễ BPTNMT [10], [16].
 Một mẫu nghiên cứu đều là đối tượng thăm dò ngắn hạn để nắm bắt các hiện tượng có
mặt khi điều tra
+ Lợi ích của phương pháp này hạn chế vì chỉ có thể tìm được độ lưu hành của một bệnh
trong quần thể ở thời gian nhất định nhưng không phát hiện được những trường hợp
mới mắc, bệnh cấp tính ...
+ Có thể khởi đầu cho phương pháp dọc hay phương pháp bệnh -chứng.
+ Có thể tìm được các mối liên quan với một nguyên nhân hay tìm giải thuyết về nguyên
nhân gây bệnh.
 Phải tiêu chuẩn hoá các khám xét và kỹ thuật thăm dò
+ Soạn thảo bộ câu hỏi: đầy đủ, đơn giản, dễ hiểu
+ Khám thực thể bộ máy hô hấp: phải có trình tự và tiêu chuẩn rõ ràng.
+ Các test về thông khí phổi: phế dung kế để xác định.
 Bảng câu hỏi
Qua tóm tắt ở trên cho ta thấy cơ sở và nền tảng của nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT
là bảng câu hỏi để phỏng vấn hay người được phỏng vấn tự điền. Các bảng câu hỏi có sẵn chú
trọng mô tả các triệu chứng hô hấp như: ho, khạc đờm, khó thở và tiếng cò cử. Hầu hết các
bảng câu hỏi đều chứa đựng các câu hỏi đặc biệt về sự xuất hiện thường gặp về bệnh hô hấp
và những thông tin về hút thuốc. Loại bảng câu hỏi kinh điển và thường hay được sử dụng
nhất gồm có bảng câu hỏi của ATS (1978) và bảng câu hỏi của cộng đồng Than - Thép châu
Âu (European Community for Coal and Steel - ECSC). Bảng câu hỏi gần đây nhất của ECSC
được sửa đổi năm 1987 [17], [46].
 Phế dung kế
Sử dụng phế dung kế để đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở với bất kỳ một đối
tượng nào có dấu hiệu gợi ý như khạc đờm mạn tính, ngay cả khi họ không khó thở. Đây là
cách đánh giá chuẩn nhất, có khả năng phát hiện sớm BPTNMT, chẩn đoán và theo dõi tiến
triển của bệnh [24],[42],[71].
Chương II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
 Đối tượng phỏng vấn là người ≥ 40 tuổi đang sinh sống tại thành phố Bắc Giang.
 Các đối tượng có nguy cơ BPTNMT sẽ được chọn vào nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng,
chức năng thông khí và các yếu tố nguy cơ.
2.2. Địa điểm nghiên cứu và những người thực hiện
Bác sỹ Lê Thị Vân Anh và các bác sỹ, kỹ thuật viên khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
khám và đo chức năng thông khí cho các đối tượng nghiên cứu tại cơ sở y tế xã, phường tại
thành phố Bắc giang.
Các cộng tác viên tham gia phỏng vấn là các bác sỹ của trung tâm y tế dự phòng thành
phố Bắc giang.
Máy đo chức năng thông khí của khoa hô hấp Bệnh viện Bạch mai sẽ được mang theo
để đo tại các cơ sở khám bệnh tại địa phương. Chụp XQ phổi tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang.
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Trong năm 2005 và năm 2006
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra, sử dụng thiết kế Cluster
Sampling ( mẫu chùm )
  nmn 11 
n = Z2
1-á/2
p (1 – p)
d2
m = Kích thước trung bình của chùm.
p = Hệ số Rho, biến động giữa các chùm.
p = 0,05 (p là tỷ lệ mắc BPTNMT ước đoán trong cộng đồng dựa theo ước tính
của các nghiên cứu khu vực châu Á Thái Bình Dương và kết quả sơ bộ điều tra tại
phường Khương Mai quận Thanh xuân Hà Nội).ậ
Z2
1-á/2 : Hệ số tin cậy
d = mức độ tin cậy chọn.
Đường cong phân bố cỡ mẫu nghiên cứu được xây dựng theo các mức độ tin cậy d
đi từ 10% đến 35% (với Alpha=0.05)
Ph©n bè Cì mÉu theo Cluster Sampling
(p = 0.05,  = 0,05)
-
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35
D©nsè>=40tuæi
Tỷ lệ % của p
- Từ công thức tính cỡ mẫu , nếu chọn d = 25 % của p == n' = 1752 người.
Dự phòng tỷ lệ từ chối không tham gia là 20% == cỡ mẫu cho nghiên cứu khoảng 2100
người
2.4.3. Chọn mẫu
Số đối tượng nghiên cứu 2100 người được chọn ra từ 30 cụm (mỗi cụm tương đương
với tổ/ thôn ) của 11 phường xã của thành phố Bắc Giang theo thiết kế mẫu như sau:
 Lập danh sách các phường xã của thành phố Bắc Giang, chi tiết đến từng tổ dân phố, số hộ
gia đình và tổng dân số cho từng tổ.
 Xác định hộ gia đình cần điều tra (để từ đó tìm ra đối tượng nghiên cứu > 40 tuổi) đi theo
trình tự :
+ Tính số hộ cần điều tra để có đủ cỡ mẫu  2100 người > 40 tuổi là khoảng 2500 hộ dựa
vào tỷ lệ người > 40 tuổi/hộ ( chi tiết xem phụ lục 1).
+ Xác định hộ được điều tra thông qua xác định 30 cụm (tổ / thôn) được điều tra (xem
bảng ở phụ lục 2).
+ Mỗi cụm sẽ điều tra  84 hộ theo qui luật "cổng tiến cổng" để từ đó tìm ra 70 đối
tượng cần phỏng vấn.
Tiêu chuẩn chọn đối tượng có nguy cơ BPTNMT
Đối tượng có nguy cơ BPTNMT trong nghiên cứu là người có một trong các dấu hiệu
sau:
 Có các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm.
 Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hơn 15 bao - năm.(số bao hút/ ngày x số năm hút = số
bao- năm )
Đối với thuốc lá: 1bao = 20 điếu
1điếu = 1gr
Đối với thuốc lào: 5điếu = 1gr = 1 điếu thuốc lá
 Đun bếp củi + bếp than >30 năm
 Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) .
 Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa.
Tiêu chuẩn xác định mắc BPTNMT
 Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn
toàn: chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70%
sau test HPPQ .
 Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng là ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và
trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ kết quả đo thông khí phổi bình
thườngđược chẩn là VPQMT (theo tiêu chuẩn của WHO), được đánh giá là giai đoạn 0
của BPTNMT.
Phân chia các giai đoạn của nhóm BPTNMT theo GOLD - 2003)
 Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm mạn
tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.
 Giai đoạn I (mức độ nhẹ):
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)
 Giai đoạn II (mức độ trung bình):
 FEV1/FVC < 70%
 50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)
 Giai đoạn III (mức độ nặng):
 FEV1/FVC < 70%
 30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)
 Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):
 FEV1/FVC < 70%
 FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)
 Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)
kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn.
Loại trừ các trường hợp:
Rối loạn tâm thần, các bệnh ảnh hưởng đến kết quả đo chức năng thông khí như chấn
thương lồng ngực nặng hoặc mới phẫu thuật lồng ngực, các bệnh nặng khác v.v…
2.4.4. Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin
2.4.4.1. Phương tiện
* Thiết kế bộ câu hỏi
- Chúng tôi đã tham khảo một số bộ câu hỏi quốc tế dùng trong điều tra dịch tễ bệnh hô
hấp như sau:
 Bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng đồng than thép Châu Âu (ECSC –
1978).
 Bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng cho người trưởng thành của hội lồng ngực Mỹ
(ATS – 1987).
- Chúng tôi đã xây dựng bộ câu hỏi để phỏng vấn trực tiếp bằng tiếng Việt. Toàn bộ bảng
câu hỏi này được in trong phần phụ lục. Trong bộ câu hỏi này khai thác các yếu tố nguy cơ
BPTNMT.
* Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản và Jager (Đức), đã được
chúng tôi chuẩn hoá hai máy này.
* Các dụng cụ khám lâm sàng: ống nghe, huyết áp, bộ khám tai mũi họng....
* Chụp x - quang phổi được thực hiện tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang.
2.4.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
* Phỏng vấn tại hộ gia đình
Để giảm bớt sai số trong mẫu nghiên cứu trong đó có sai số do thu nhập thông tin, sai
số quan sát, người nghiên cứu sẽ huấn luyện các điều tra viên và tiến hành điều tra thử với bộ
câu hỏi định sẵn trước khi tiến hành điều tra toàn bộ.
* Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi
Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi cho những đối tượng có nguy cơ
BPTNMT. Các đối tượng này được lựa chọn dựa trên kết quả sàng lọc qua bộ câu hỏi phỏng
vấn.
 Khám lâm sàng
Tất cả những đối tượng xếp vào nhóm có nguy cơ được khám thứ tự như sau:
+ Khám toàn trạng, đo chiều cao, cân nặng.
+ Khám chuyên khoa hô hấp, theo thứ tự nhìn - sờ - gõ - nghe. Đánh giá các biểu hiện
lâm sàng và kết quả khám được ghi vào phiếu khám lâm sàng.
+ Khám tim mạch và một số chuyên khoa khác.
 Đo thông khí phổi
Đây là xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc và chỉ định cho tất cả các đối tượng trong
nhóm nguy cơ.
+ Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn kỹ thuật, kinh nghiệm thăm dò chức năng phổi của Việt
Nam và tham khảo tiêu chuẩn xét nghiệm chức năng thông khí phổi của cộng đồng than
thép Châu Âu và WHO đã được chỉnh lý và bổ sung năm 1993.
+ Chuẩn bị máy: trước khi đo máy được chuẩn định và kiểm tra đầy đủ các điều kiện kỹ
thuật cần thiết như đo độ ẩm không khí, nhiệt độ phòng. Sau khi máy báo kết quả chuẩn
mới tiến hành đo chức năng thông khí.
+ Chuẩn bị đối tượng đo: đối tượng đo phải được nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo. Ghi rõ
họ tên, tuổi, chiều cao, cân nặng và các chỉ số này được ghi vào máy để tính chức năng
thông khí chuẩn tương ứng. Đối tượng được đo ở tư thế ngồi và được giải thích các bước
đo theo một trình tự thống nhất.
+ Đo các chỉ tiêu:
o Đo dung tích sống thở chậm (VC): hướng dẫn đối tượng hít vào, thở ra bình thường
khoảng 3 chu kỳ, sau đó hít vào từ từ đến hết khả năng và thở ra từ từ đối đa. Đo 3 lần
cách nhau 1 - 2 phút, lấy kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất.
o Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): đối tượng được hướng dẫn hít vào, thở ra bình
thường khoảng 3 chu kỳ rồi hít vào từ từ đến mức tối đa sau đó thở ra thật nhanh,
mạnh và liên tục theo hết khả năng. Đo 3 lần chọn kết quả của lần đo đúng kỹ thuật
nhất và có giá trị cao nhất.
o Các chỉ số thông khí phổi khác máy sẽ tự động tính toán và báo kết quả.
ìn
Hình 1: Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản
Hình 2: Đo chức năng thông khí ở đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT
 Kỹ thuật làm test hồi phục phế quản và đánh giá kết quả.
+ Mục đích: để chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn (
BPTNMT ) với tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn (hen phế quản).
+ Chỉ định: áp dụng cho tất cả những đối tượng FEV1 < 80% SLT và chỉ số Tiffeneau
(FEV1/VC) và hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.
+ Tiến hành:
o Đo FEV1 trước test.
o Hít thở qua buồng đệm hoặc khí dung với thuốc giãn phế quản Salbutamol liều 400
g trong 6 phút.
o Sau 30 phút đo lại FEV1 lần 2.
+ Cách tính kết quả test: ( theo GOLD – 2003 ).
o Test HPPQdươngtính: Nếu FEV1 lần2 tănghơnlần1> 200ml
và/hoặctăng 12%.
o Test HPPQ âm tính: Nếu FEV1 lần 2 tăng hơn lần 1 < 200ml
và/hoặc tăng < 12%.
* Chụp phổi thẳng cho các bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT
2.5. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu
2.5.1. Đánh giá kết quả
 Đánh giá kết quả thông khí phổi
+ Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi
o Tiffeneau (FEV1/VC) < 70%
o và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.
+ Chẩn đoán xác định BPTNMT
o Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.
o Sau test HPPQ Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70%.
o Phân chia giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003: Dựa vào FEV1% so với dự đoán
(số dự đoán của FEV1 theo tiêu chuẩn của người Việt nam[ ])
Giai đoạn Đặc điểm
Giai đoạn 0 - CNTK bình thường
- Ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có
tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ
Giai đoạn 1 - FEV1/FVC < 70%
- FEV1  80% TSLT
- Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm).
Giai đoạn 2 - FEV1/FVC < 70%
- 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT
- Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).
Giai đoạn 3 - FEV1/FVC < 70%
- 50% ≤ FEV1 < 50% TSLT
Giai đoạn 4 - FEV1/FVC < 70%
- FEV1 < 30% TSLT hoặc có suy hô hấp mạn tính hoặc có các dấu hiệu suy
tim phải.
2.5.2.Xử lý số liệu
 Nhập số liệu: sử dụng chương trình Epi Info 6.0
 Xử lý số liệu trên phần mềm STATA
 Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu
+ Tính số trung bình
+ Sử dụng test 2
khi so sánh các tỷ lệ
+ Để xác định mối quan hệ của các yếu tố nguy cơ với việc mắc BPTNMT, nghiên cứu
này sử dụng mô hình hồi qui Logistic.Tính tỷ suất chênh để đánh giá mối liên quan
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Được sự đồng ý của Hội đồng khoa học, chính quyền.
- Được sự đồng ý của người dân, đối tượng tham gia nghiên cứu tình nguyện.
- Những người phát hiện ra bệnh được tư vấn, hướng dẫn khám chữa bệnh.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho người bệnh
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Đối tượng được phỏng vấn
Nhóm đối tượng có nguy cơ
Nhóm tham gia
nghiên cứu định bệnh
Gaensler và/hoặcc
Tiffeneau ≥ 70%
Gaensler và/hoặc
Tiffeneau < 70%
âm tính
Hen phế quản Mắc BPTNMT
Nhóm có rối loạn thông
khí tắc nghẽn
Nhóm từ chối tham gia
nghiên cứu định bệnh
Nhóm không có rối loạn
thông khí tắc nghẽn
- Khám lâm sàng
- Đo chức năng thông khí
-
Sàng lọc qua bảng câu hỏi
Chương III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHUNG
Đối tượng phỏng vấn : n = 2104
Nhóm có nguy cơ: n =963
Tham gia nghiên cứu
định bệnh: n = 670
Tiffeneau và
Gaensler ≥ 70%
Tiffeneau
và/hoặc
Gaensler < 70%
âm tính
HPQ: n = 29 BPTNMT: n =
34
Rối loạn thông khí tắc
nghẽn: n = 63
Từ chối tham gia nghiên
cứu định bệnh: n = 293
Không rối loạn thông khí
tắc nghẽn: n = 607
- Khám lâm sàng
- Đo chức năng thông
khí
-
Sàng lọc qua bảng câu
hỏi
Test HPPQ
3.1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG PHỎNG VẤN
Dựa vào danh sách các hộ gia đình và các cá nhân tại thành phố Bắc Giang đã được
chọn một cách ngẫu nhiên, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn trực tiếp 2104 đối tượng > 40
tuổi. Các đối tượng này được xếp theo qui định quốc tế như sau:
Bảng 3.1: Phân bố các đối tượng phỏng vấn theo nhóm tuổi và giới
Giới
nhóm
tuổi
Nam Nữ Cộng
n % n % n %
40  49 379 39.6 457 41.5 854 40.6
50  59 285 28.4 337 30.6 622 29.6
60  69 201 20.1 188 17.1 389 18.5
70  79 98 9.8 97 8.8 195 9.3
> 80 21 2.1 23 2.1 44 2.1
Tổng số 1002 100 1102 100 2104 100
Nhận xét:
Tổng số đối tượng tham gia phỏng vấn là 2104 với 1002 (47,6%) nam và 1102 (52.4%)
nữ, 854 các đối tượng có độ tuổi từ 40-49 chiếm tỷ lệ cao nhất (40.6 %)
3.1.2. ĐĂC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ
Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi
chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT
sau:
- Có các triệu chứng lâm sàng (TCLS): ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm
- Có tiền sử hút thuốc lá - thuốc lào (HTL) > 15 bao - năm.
- Đun bếp củi + bếp than (ĐB) >30 năm.
- Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) .
- Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa.
Bảng 3.2: Phân bố các đối tượng có yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi và giới
Giới
nhóm
tuổi
Nam Nữ Cộng
n % n % n %
40  49 123 29,5 111 20,3 234 24,3
50  59 126 30,2 176 32,2 302 31,4
60  69 97 23,3 154 28,2 251 26,1
70  79 62 14,9 85 15,6 147 15,3
> 80 9 2,2 20 3,7 29 3,0
Tổng số 417 100 546 100 963 100
Nhận xét:
Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT, có 417 nam (43,3%) và 546 nữ
(56,7%). Các đối tượng có tuổi từ 50 - 59 chiếm cao nhất là 31,4%.
3.1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC TỪ CHỐI KHÔNG THAM GIA ĐỊNH BỆNH ĐẾN
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ gồm 417 nam và 546 nữ, chỉ có 670 đối
tượng trong đó có 278 nam, 392 nữ tham gia nghiên cứu định bệnh .Để ngoại suy số đối tượng
mắc BPTNMT trong số những đối tượng có yếu tố nguy cơ nhưng không tham gia nghiên
cứu, cần so sánh sự khác nhau giữa hai nhóm có và không tham gia nghiên cứu về tuổi và giới.
3.1.3.1. So sánh tuổi và giới của các đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia và không tham
gia nghiên cứu định bệnh
Bảng 3.3. So sánh tuổi trung bình của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu
định bệnh
Chỉ tiêu
Nhóm
Số lượng đối
tượng
Tuổi trung
bình
95% CI
Tham gia nghiên cứu định bệnh
670 59,5 58,6 - 60,2
Từ chối tham gia
293 58.5 57,2 - 59,8
Nhận xét:
Trong số 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT tham gia nghiên cứu định
bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là 59,5 (95% CI:58,6 – 60,2). 293 đối
tượng không tham gia nghiên cứu định bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là
58,5 (95% CI:57,2 – 59,8).So sánh tuổi trung bình của hai nhóm trên thấy ước lượng khoảng
(95% CI) của hai nhóm có khoảng trùng nhau. Như vậy không có sự khác biệt về tuổi giữa
nhóm tham gia nghiên cứu định bệnh và nhóm từ chối tham gia.
Bảng 3.4: So sánh giới của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh
Nhóm
Giới
Tham gia nghiên cứu
n (%)
Từ chối nghiên cứu
n (%)
P
Nam 278 (41,5%) 139 (47,4%)
0,09Nữ 392 (58,5%) 154 (52,6%)
Tổng 670 (100%) 293 (100%)
Nhận xét:
So sánh sự khác biệt về giới giữa nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh
thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05.
Như vậy so sánh sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm có và không tham gia
nghiên cứu định bệnh cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Do đó dựa vào kết
quả về tỷ lệ mắc BPTNMT trong 670 người tham gia nghiên cứu, có thể ước lượng tỷ lệ mắc
BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh theo qui định
của thống kê, từ đó có thể suy ra tỷ lệ mắc BPTNMT cho cộng đồng dân cư.
3.2. KẾT QUẢ VỀ TỶ LỆ MẮC BPTNMT
3.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT
Bảng 3.5: Tỷ lệ mắc BPTNMT theo giới
Đối tượng mắc
BPTNMT
Số lượng mắc
BPTNMT trong
nhóm tham gia NC
định bệnh (n)
Uớc lượng số mắc
BPTNMTchung cho
cả cộng đồng (n)
Tỷ lệ mắc
BPTNMT
(%)
BPTNMT
Cả 2 giới 34 49 2,3
Nam 20 30 3,0
Nữ 14 19 1,7
VPQMT
Cả hai
giới 94
135 6,4
Nam 62 92 9,2
Nữ 32 43 3,9
Bảng 3.6: Ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMT cho nhóm có yếu tố nguy cơ không tham
gia nghiên cứu
Ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMTcho nhóm từ
chối tham gia
% 95%CI
BPTNMT
Cả 2 giới 5 [3,1 – 7,0]
Nam 7.2 [3,9 – 10,8]
Nữ 3.5 [1,2 – 5,4]
VPQMT
Cả hai giới 14
Nam 22
Nữ 8
Nhận xét:
Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ, 670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh,
qua đó xác định được 34 đối tượng (5%) mắc BPTNMT.Vì các đối của nhóm tham gia và không
tham gia nghiên cứu định bệnh tương đồng về tuổi và giới nên ước lượng tỷ lệ mắc bệnh của 293
đối tượng không tham gia định bệnh cũng là 5% (95%CI:3,1 - 7,0). Vậy số đối tượng mắc bệnh
trên lý thuyết của nhóm này là: 5 x 293 /100 = 15 (đối tượng).
Như vậy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho hai giới trên quần thể nếu không xảy ra bỏ cuộc
là:
X = (34 + 15) / 2104 = 2,3%
Uớc tính tỷ lệ mắc bệnh ở nam: Trong số 417 đối tượng là nam giới có yếu tố nguy cơ,
chỉ có 278 đối tượng nam tham gia nghiên cứu định bệnh, qua đó xác định được 20 đối tượng mắc
BPTNMT chiếm tỷ lệ 7,2%. Vậy số đối tượng nam mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số 139 đối
tượng nam không tham gia nghiên cứu sẽ là: 7.2 x 139 : 100 = 10 (đối tượng).
Như vậy tỷ lệ nam mắc bệnh trên quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc sẽ là:
(20 + 10) / 1002 = 2,9%
Ước tính tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: Trong số 546 đối tượng nữ có 14 đối tượng mắc BPTNMT
chiếm tỷ lệ 3,5%. Tương tự cách tính trên, số đối tượng nữ mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số
154 đối tượng không tham gia nghiên cứu là 6.
Tỷ lệ nữ giới mắc BPTNMT trong quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc là :
(14 + 6) / 1102 = 1,7%
Ước lượng tỷ lệ mắc VPQMT: trong số 607 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh xác
định được 94 (14%) đôí tượng VPQMT, như vậy ngoại suy số đối tượng mắc trong 293 đối tượng
không tham gia nghiên cứu định bệnh là 41 đối tượng
Tỷ lệ mắc VPQMT trong quần thể dân cư trên lý thuyết là:
(94 + 41)/ 2104 = 6,4%
Biểu đồ hình tròn biểu thị tỷ lệ mắc
3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
3.3.1. Tình hình hút thuốc lá - thuốc lào, tiếp xúc bụi, tiếp xúc khói bếp trong các đối tượng phỏng vấn
Bảng 3.7: Tình hình hút thuốc lá, thuốc lào ở các đối tượng phỏng vấn( nữ có hút không ?)
Loại thuốc
hút
Không hút Hút < 15 bao -
năm
Hút 15 - 30 bao
năm
Hút > 30 bao năm
n % n % n %
Thuốc lá 262 73,4 147 82,1 78 70,3
Thuốc lào 48 13,5 3 1,7 1 0,9
Hút cả hai
loaij 222hai
47 13,2 29 16,.2 32 28,8
Tổng số 1447 357 100 179 100 111 100
Nhận xét:
Trong số 2104 đối tượng tham gia phỏng vấn , tình trạng hút thuốc được ghi nhận ở 647 đối tượng(30.6%). 10 đối tượng không có
thông tin cụ thể về tình trạng hút thuốc. Số đối tượng hút > 15 bao-năm là 290 người chiếm tỷ lệ 44.8% trong số đối tượng hút thuốc.
Bảng3.8: Tình hình tiếp xúc bụi của các đối tượng phỏng vấn
Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc
n % n %
Nam 894 46,9 108 54,6
Nữ 1012 53,1 90 45,5
Hai giới 1906 100 198 100
Nhận xét: Trong số 2104 đối tượng phỏng vấn, tình trạng tiếp xúc bụi được ghi nhận ở 198 đối tượng, trong đó nam giới tiếp xúc nhiều
hơn nữ, chiếm tỷ lệ 54,6% .
Bảng 3.9: Tình hình tiếp xúc khói bếp của các đối tượng phỏng vấn
Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc
n % n %
Nam 910 59,4 92 16,1
Nữ 621 40,6 481 83,9
Hai giới 1531 100 573 100
Nhận xét: Trong 2104 đối tượng phỏng vấn, số đối tượng tiếp xúc với khói bếp là 573, trong đó phần lớn là nữ chiếm tỷ lệ 83,9%.
3.3.2.Tình trạng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ trong nhóm có yếu tố nguy cơ
Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu
chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT sau:
Bảng 3.10: Thông tin về các đối tượng được xếp vào nhóm có nguy cơ
Nhóm Đặc điểm của từng phân nhóm Số người Tổng
Có 1 yếu tố nguy cơ Triệu chứng lâm sàng (TCLS) 42
698
Tiền sử hen phế quản (TSHPQ) 20
Hút thuốc lá, lào(HTL) 181
Đun bếp (ĐB) 407
Tiếp xúc bụi (TXB) 48
Có 2 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ 22
224
TCLS+HTL 27
TCLS+ĐB 20
TCLS+TXB 2
HPQ+HTL 6
HPQ+DB 11
HPQ+TXB 1
HTL+DB 8
HTL+TXB 29
DB+TXB 98
Có 3 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL 7
33
TCLS+HPQ+DB 10
TCLS+HPQ+TXB 1
TCLS+HTL+DB 2
TCLS+HTL+TXB 0
HTL+DB+TXB 4
TCLS+DB+TXB 4
HPQ+DB+TXB 4
HPQ + HTL + DB 0
HPQ + HTL + TXB 1
Có 4 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB 2
8
TCLS+HTL+DB+TXB 2
TCLS+HPQ+DB+TXB 1
HPQ + HTL + DB + TXB 0
TCLS + HPQ + HTL + TXB 3
Có 5 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB+TXB 0 0
Nhận xét:
Trong số 2104 phiếu điều tra, dựa vào các tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu nêu trên, chúng tôi chọn ra được 963 đối tượng có nguy
cơ mắc BPTNMT. Trong đó các đối tượng có 1 yếu tố nguy cơ như hút thuốc hoặc đun bếp chiếm phần lớn.
3.3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mắc BPTNMT
Bảng 3.11: Ảnh hưởng của thuốc lá đến mắc BPTNMT
Nh
óm
Nhóm mắc
BPTNMT
Nhóm BT OR 95%CI
n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
Tiếp xúc 19 55,9 638 30,8
2,8 1,4- 6,0
Không
tiếp xúc
15 44,1 1432 69,2
Tổng số 34 100 2070 100
Nhận xét: Tỷ lệ hút thuốc ở những đối tượng mắc BPTNMT cao hơn rõ rệt so với những người không mắc BPTNMT (55,9% so với
30,8%). Những người hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn (OR=2,8 .95% CI :1,4 - 6,0)
Bảng 3.12: Ảnh hưởng của khói bếp (củi, than) đến mắc BPTNMT
Nhóm Nhóm mắc
BPTNMT
Nhóm BT OR 95%CI
n % n %
Tiếp xúc 14 41,2 559 27,0
1,9 0,9– 4,0Không 20 58,8 1511 63,0
Tổng số 34 100 2070 100
Nhận xét: Tiếp xúc thường xuyên với khói bếp (củi, than) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT mặc dù OR = 1,9 nhưng
95%CI: 0,9- 4,0 (giới hạn dưới đi qua giá trị 0)
Bảng 3.13: Ảnh hưởng tiếp xúc bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) đến nhóm mắc BPTNMT
Nhóm Nhóm mắc
BPTNMT
Nhóm BT OR 95%CI
n % n %
Tiếp xúc 4 11,8 194 9,4
1,3 0,3 – 3,7Không 30 88,2 1876 90,6
Tổng số 34 100 2070 100
Nhận xét: Tiếp xúc với bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT (OR = 1,3. 95%CI: 0,3-3,7).
Bảng 3.14: Liên quan giữa hút thuốc với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu
Nhóm mắc
VPQMT
Nhóm BT OR 95%CI
n % n %
Hút thuốc 48 5
1,1
609 3
0,3
2,4 1,5 – 3,7
Không 46 4
8,9
1401 6
9,7
Tổng số 94 1
00
2010 1
00
Nhận xét: Những người hút thuốc lá (lào) có nguy cơ mắc VPQMT gấp 2,4 lần người không hút. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê
(OR = 2,4. 95%CI: 1,5 - 3,7)
Bảng 3.15: Liên quan giữa tiếp xúc bụi với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu
Nhóm mắc
VPQMT
Nhóm BT OR 95%CI
n % n %
Tiếp xúc 11 11,7 187 9,3 1,3 0,6 – 2,5
Không 83 88,3 1823 90,7
Tổng số 94 100 2010
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc bụi với mắc VPQMT đơn thuần( OR = 1,3. 95%CI: 0,6 - 2,5)
Bảng 3.16: Liên quan giữa khói bếp với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu
Nhóm mắc
VPQMT
Nhóm BT OR 95%CI
n % n %
Tiếp
xúc
22 23
,4
551 27,4 0,8 0,5 – 1,3
Không 72 76
,6
145
9
72,6
94 10
0
201
0
100
Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc khói bếp với mắc VPQMT đơn thuần (OR = 0,8. 95%CI: 0,5 - 1,3)
Bảng 3.17: Mô hình hồi qui Logistic mắc BPTNMT
BPTNMT(0:không,1: có) OR p
Thuốc lá- lào
Không hút (ref.)
Hút < 15 bao- năm
Hút 15- < 30 bao- năm
Hút > 30 bao- năm
1
3,7
8,5
6,3
< 0,11
< 0,01
< 0,03
Tuổi
40- 49(ref.)
50- 59
> 60
1
1,1
15,2
< 0,9
< 0,001
Tiếp xúc khói bếp (0:, 30 năm, 1: >30 năm) 1,8 0,25
Tiếp xúc bụi ( 0: không, 1:có) 0,61 0,44
Giới (0: Nữ, 1: nam) 0,4 0,32
Tiền sử HPQ (0: không, 1:có) 3,1 < 0,001
R2
= 0.31
Nhận xét: Mô hình này giải thích được 31% sự biến thiên của nguy cơ mắc BPTNMT
Nhìn vào mô hình này cho thấy các biến có quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT là hút thuốc lá, lào > 15 bao- năm,
tuổi > 60. Các biến tiếp xúc khói bếp, tiếp xúc bụi và giới không thấy được mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT.
3.4.Kết quả khám lâm sàng, chức năng thông khí ở nhóm mắc BPTNMT
3.4.1. Đặc điểm chung của nhóm mắc BPTNMT
Bảng 3.18: Phân bố đối tượng mắc BPTNMT theo tuổi, giới tính
Giới
Nhóm tuổi
Nam Nữ Cộng
n % n % n %
40 - 49 0 0 2 14 3 2 5,9
50 - 59 1 5,0 1 7,1 2 5,9
60 - 69 4 20,0 3 21,4 7 20,6
70 - 79 13 65,0 7 50,0 20 58,8
 80 2 10,0 1 7,1 3 8,8
Cộng 20 100 14 100 34 100
Bảng Mô hình cột
Bảng 3.19: Tuổi trung bình củacác đối tượng mắc BPTNMT
Số đối tượng 34
Tuổi trung bình 71,2
95% CI 67,8 – 74,7
Tối thiểu 41,0
Tối đa 85,0
Nhận xét: Trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, số đối tượng có độ tuổi từ 70- 79 chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,8%. Tuổi trung bình là 71,2 ( 95% CI:
67,8 - 74,7] ), tuổi thấp nhất là 41,0, tuổi cao nhất là 85,0.
Bảng 3.20:.Phân bố các đối tượng mắc BPTNMT theo giai đoạn của GOLD 2003
Giai đoạn n Tỷ lệ%
GĐ I 2 5,9
GĐ II 19 55,9
GĐ III 11 32,3
GĐ IV 2 5,9
Tổng số 34 100
Nhận xét: trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, các đối tượng đối tượng ở giai đoạn II là giai đoạn trung bình gặp tỷ lệ cao 55,9%. Các đối
tượng ở giai đoạn III là giai đoạn nặng cũng khá cao (32,3%).
Mô hình bánh xe
3.4.2.Kết quả khám lâm sàng
Bảng 3.21: Tỷ lệ mắc các triệu chứng hô hấp cơ năng của nhóm BPTNMTtheo các giai đoạn GOLD-COPD 2003
Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn lâm sàng n Tỷ lệ
I II III IV (%)
Không có triệu chứng lâm sàng 0 6 3 1 10 29,4
Có triệu chứng ho 2 8 6 1 17 50,0
Có triệu chứng ho khạc đờm 2 8 7 1 18 52,9
Có triệu chứng khó thở 1 9 8 1 19 55,9
Có cả 3 TC ho + khạc đờm + khó thở 1 5 6 1 21 61,8
Có tiền sử được chẩn đoán HPQ 1 6 4 1 12 35,3
Nhận xét: Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT có 10 đối tượng (29,4%) không có triệu chứng cơ năng về hô hấp mặc dù trong số này có 4
đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn III và IV. Số đối tượng có cả 3 triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở chiếm tỷ lệ cao nhất (61,8%). 12 đối tượng
(35,3%) có tiền sử được chẩn đoán HPQ nhưng sau khi đo CNTK và làm test HPPQ được chẩn đoán là BPTNMT.
Bảng 3.22: Biểu hiện của các triệu chứng thực thể khi khám phổi của nhóm BPTNMT
Triệu chứng n %
Tần số thở > 20 l/ph 16 47,1
Lồng ngực vồng 4 11,8
Rung thanh giảm 4 11,8
Gõ vang 7 21.2
Rì rào phế nang giảm
- Thở ra kéo dài
- Thở yếu
2
16
6,1
48,5
- Ran rít, ngáy
- Ran ẩm, nổ
9
4
26,5
11,8
Nhận xét: Các dấu hiệu thực thể khi khám cho thấy dấu hiệu về tăng tần số thở, thở yếu, nghe phổi có tiếng ran phế quản là các dấu hiệu
hay gặp.
3.4.3. Kết quả X-quang
Bảng 3.23: Tổn thương trên phim chụp X- quang phổi của các bệnh nhân mắc BPTNMT
Tổn thương n Tỷ lệ %
Dày thành phế quản
Hình ảnh phổi bẩn
Xương sườn nằm ngang
Khoang liên sườn giãn rộng
Trường phổi 2 bên quá sáng
Vòm hoành ngang mức
xương sườn...
VIII, IX
X
XI
XII
Vòm hoành hình bậc thang
Tim hình giọt nước
Nhận xét:
3.4.4.Kết quả đo chức năng thông khí của nhóm BPTNMT
Sơ đồ diễn giải kết quả đo chức năng hô hấp của các đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh.
670 đối tượng có yếu tố nguy cơ
tham gia nghiên cứu định bệnh
CNTK phổi bình
thường: n = 607
RLTK tắc nghẽn
n = 63
Đo CNTK phổi
Test HPPQ
Gaensler ≥ 70% và
Tiffeneau ≥ 70%
Test HPPQ (+)
Gaensler < 70% và/
hoặcTiffeneau < 70%
Test HPPQ (+)
(n = 9 )
Gaensler < 70% và/ hoặc
Tiffeneau < 70%
Test HPPQ (-)
(n = 25 )
HPQ (n= 29) BPTNM (n=34)
Nhận xét: Trong 670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh thuộc nhóm có nguy cơ, xác định được 63 đối tượng (10,4%) có RLTK tắc
nghẽn, nhưng sau khi làm test HPPQ chỉ có 34 đối tượng (5,0%) có RLTKtắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (sau test hồi phục phế quản với
400g salbutamol, Tiffeneau và/ hoặc Gaenssler < 70%), những đối tượng này được chẩn đoán mắc BPTNMT.ảng 24: Giá trị trung bình các
chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản
ở nhóm BPTNMT (tính theo % so với trị số lý thuyết)
Thông số
Trước test HPPQ Sau test HPPQ
Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI
SVC 56,2 31,5 96,6 50,4 – 62,0 60 31,8 107,3 53,5 – 66,6
FVC 42,6 19,9 79,8 37,3 – 47,9 47,7 24,4 96,8 41,1 – 54,3
FEV1 48,5 15,6 85,0 43,3 – 53,7 53,3 23,8 96,8 47,6 – 59,1
FEV1/SVC 58,1 26,8 69,5 54,7 – 61,6 59,9 44,4 69,0 57,7 – 62,1
FEV1/FVC 77,4 53,2 100 73,6 – 81,2 76,1 7,1 100 70,4 – 81,7
MMEF 33,0 8,7 71,1 27,5 – 38,5 37,3 14,4 112,9 30 – 44,5
MEF 75% 37,4 8,7 150 25,7 _ 49,1 42,5 9 234,6 26,9 – 58,1
MEF 50% 24,2 6 59,8 19,2 – 29,2 26,8 8,6 87 20,8 _ 32,9
MEF 25% 39,4 4,8 97,5 32,0 – 46,8 43,0 10,4 109,9 34,7 – 51,4
Nhận xét: Giá trị trung bình (tính theo % so với trị số lý thuyết) của hầu hết các chỉ tiêu thông khí đều tăng không đáng kể sau Test
HPPQ. Sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (các khoảng tin cậy 95% CI của các chỉ tiêu thông khí trước và sau Test HPPQ đều trùng
nhau ).
Các chỉ số MMEF, MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% đều giảm < 60%.
Bảng 25: Giá trị trung bình các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản
ở nhóm BPTNMT (tính theo lít)
Thông số
Trước test Sau test
Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI
SVC 1,5 0,7 2,6 1,3 – 1,7 1,6 0,8 2,9 1,4 – 1,8
FVC 1,2 0,5 2,2 1 – 1,3 1,3 0,6 2,5 1,1 – 1,4
FEV1 0,9 0,3 2,5 0,8 – 1,1 1,0 0,5 1,8 0,8 – 1,1
MMEF 0,8 0,3 2,0 0,7 – 0,9 1,0 0,3 6,4 0,7 – 1,4
MEF 75% 1,1 0,2 3,2 0,9 – 1,3 1,3 0,3 2,7 1,0 – 1,5
MEF 50% 1,0 0,3 4,2 0,7 – 1,2 0,9 0,3 2,3 0,8 – 1,1
MEF 25% 0,9 0,2 2,8 0,6 – 1,1 1,0 0,2 3,6 0,6 – 1,3
Nhận xét: Các giá trị trung bình tính theo lít của hầu hết các chỉ tiêu thông khí FEV1, MMEF, MEF75%,, MEF50%, MEF25% đều tăng rất ít
(không có ý nghĩa thống kê) hoặc không tăng sau test HPPQ.
57
Bảng 3.16 So sánh khả năng phát hiện tắc nghẽn lưu lượng thở của chỉ số
Gaensler so với chỉ số Tiffeneau trong nhóm RLTKTN.
Nhóm
Kiểu biểu hiện của các giá trị
BPTNMT Hen phế quản
n
Tỷ lệ
(%)
n
Tỷ lệ
(%)
Gaensler giảm + Tiffeneau giảm
(FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%)
10 29,4 0 0
Gaensler bình thường + Tiffeneau giảm
(FEV1/FVC > 70%) + (FEV1/VC < 70%)
24 70,6 29 100
Gaensler giảm + Tiffeneau bình thường
(FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%)
0 0, 0 4,1
Tổng 34 100 29 100
Nhận xét:
Trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT, có 24 (70,6%) trường hợp Gaensler
bình thường trong khi chỉ số Tiffeneau giảm. Trong nhóm đối tượng HPQ cũng thấy
rõ 100% trường hợp chỉ số Tiffeneau giảm trong khi Gaensler vẫn bình thường.
Bảng 6: Số đối tượng mắc các triệu chứng VPQMT đơn thuần
58
Triệu chứng
Giới
Ho kéo dài > 3
tháng (trong 2 năm
liên tiếp)
Khạc
đờm kéo dài
> 3 tháng
(trong 2
năm liên
tiếp)
Ho
kéo dài trên
3 tháng +
Khạc đờm
kéo dài trên
3 tháng
Tổng số
n % n % n % n %
Chung 22 23,4 16 17 56 59,6 94 100
Nam 12 19,4 8 12,9 42 67,7 62 100
Nữ 10 31 8 25 14 44 32 100
Nhận xét: Trong số 94 đối tượng mắc VPQMT, số đối tượng có cả hai triệu chứng ho
và khạc đờm kéo dài > 3 tháng trong hai năm liên tiếp có 56 người, chiếm tỷ lệ cao
nhất 59,6%.
Bảng 26: Tỷ lệ mắc các bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng
ở nhóm BPTNMT
Bệnh lý Tai-Mũi-Họng Số đối tượng Tỷ lệ (%)
Không có bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng
Viêm họng, viêm Amydan
Viêm mũi
Viêm xoang 0 0
Biểu đồ 3.2. Phân giai đoạn BPTNMT theo GOLD - 2003
Nhận xét:
Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT, ( %) các đối tượng đã hoặc đang
hút thuốc. ( %) đối tượng chưa bao giờ hút thuốc.
59
Bảng 3.21. Mức độ nghiện thuốc lá ở nhóm các đối tợng mắc BPTNMT
Số lợng bao - năm
Đối tợng mắc BPTNMT
Nam Nữ
n % n %
Không hút thuốc
< 15 bao - năm
15 - 30 bao - năm
> 30 bao - năm
Tổng
60
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.1.1. Các điểm chung
Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng đang được sự quan tâm của các
nhà nghiên cứu, của các quốc gia trên thế giới và trong khu vực. Việc so sánh tỷ lệ
mắc bệnh giữa các nước trên thế giới khó khăn vì phương pháp nghiên cứu khác nhau
tuỳ từng trường hợp và hoàn cảnh cụ thể. Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng
có một tỷ lệ lớn các trường hợp mắc BPTNMT thực sự nhưng không được chẩn đoán.
Để khắc phục điều này theo chúng tôi cần phối hợp nhiều phương pháp trong điều tra
dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi
cũng như một số nghiên cứu khác áp dụng nhiều phương pháp [58], [62], [65] .
Để tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT tại thành phố Bắc giang chúng
tôi đã tham khảo các tài liệu nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT của các nước trên thế
giới cũng như trong nước để tránh bỏ sót một số lượng lớn đối tượng mắc BPTNMT
trong cộng đồng không được chẩn đoán.
Về phương pháp nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện phương pháp mô tả cắt
ngang với kiểu lấy mẫu ngẫu nhiên đơn hoàn toàn. Việc chọn cỡ mẫu nghiên cứu
được cân nhắc trên các yêú tố: nghiên cứu trước như nghiên cứu dịch tễ học
BPTNMT phường Khương trung Hà nội của Nguyễn Quỳnh Loan, nghiên cưú dịch tẽ
học BPTNMT ở thành phố Hải phòng, Hà nội của Ngô Quí Châu và cộng sự, cân
nhắc về khả năng thực thi (kinh phí, nhân lực, thời gian).Trên cơ sở đó cỡ mẫu cho
nghiên cứu này được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra sử dụng thiết kế
Cluster sampling (mẫu chùm) . Để có đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu chúng tôi cũng tính
đến khả năng bỏ cuộc không tham gia nghiên cứu khỏang 20% và như vậy cỡ mẫu
được tính cho điều tra cộng thêm 20%.
4.1.2. Đối tượng nghiên cứu: Việc chọn đối tượng > 40t có nguy cơ cao mắc
BPTNMT để điều tra, chúng tôi dựa trên cơ sở nghiên cứu về dịch tễ
BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương trung Thanh Xuân Hà nội,
61
nhận thấy trong số 2001 tham gia nghiên cứu có 341 đối tượng có tuổi từ 35-
39t nhưng không có người nào mắc BPTNMT. Tương tự như vậy theo
Burrows B.[87] (E)tỷ lệ mắc BPTNMT thấp ở lứa tuổi < 40t. Hiện nay nhiều
nghiên cứu trên thế giới cũng lấy giới hạn tuổi này để điều tra dịch tễ học
BPTNMT như khảo sát đa quốc gia đang được thực hiện tại năm thành phố ở
châu Mỹ La tinh [87] và chương trình nghiên cưú về gánh nặng bệnh tật của
BPTNMT (BOLD) đã đưa ra các phương pháp tiêu chuẩn hoá để ước tính tỷ lệ
mắc của BPTNMT cũng sử dụng giới hạn tuổi này [84]. Chính vì vậy với cỡ
mẫu đã tính, chúng tôi tập trung sàng lọc từ lứa tuổi này để điều tra, nghiên
cứu tránh bỏ sót.các đối tượng BPTNMTtrong cộng đồng.
Để đảm tính chính xác của các thông tin cần thu thập, chúng tôi loại
trừ khỏi nghiên cứu những người bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ, hay bị
bệnh nặng… là những người không thể trả lời chính xác các câu hởi trong
phiếu điều tra. Chúng tôi cũng không tiến hành đo CNTK cho các đối tượng bị
chấn thương về lồng ngực nặng hoặc bị bệnh nặng ảnh hưởng tới kết quả của
CNTK.
Chọn mẫu:
- Trước khi tiến hành chọn mẫu cho nghiên cứu, chúng tôi có tiến hành tham
khảo điều tra về dân số năm 1999 của uỷ ban dân số gia đình và trẻ em của thành phố
Bắc Giang và việc phân chia lại các tổ dân phố của thành phố Bắc giang năm 2005.
Danh sach các hộ gia đình và cá nhân theo danh sách cử tri do Uỷ ban nhân dân
phường cung cấp.
- Số đối tượng nghiên cứu 2100 được chọn ra từ 30 tổ/ thôn từ 11 phường xã
của thành phố Bắc giang theo thiết kế mẫu như đã trình bày chi tiết trong phần
phương pháp nghiên cứu.
- Các đối tượng có nguy cơ cao là những đối tượng hút thuốc lá, lào > 15 bao-
năm , có phơi nhiễm khói than, củi, bụi > 30 năm, các đối tượng có các triệu chứng về
hô hấp như ho, khạc đờm, khó mạn tính trên hai năm theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm
phế quản mạn tính được mời đến khám , đo chức năng thông khí để xác định
BPTNMT.
62
- Phương tiện và kỹ thuật thu thập thông tin:
Bộ câu hỏi sử dụng cho phỏng vấn được xây dựng dựa trên cơ sở tham khảo
và chuẩn hoá sang tiếng Việt từ bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng
đồng than - thép Châu Âu (ESSC 1987) [46] và bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng
cho người trưởng thành của Hội lồng ngực Mỹ (ATS - 1978) [17] Bảng câu hỏi này
đảm bảo tính ngắn gọn, dễ hiểu, đủ ý để thu được những thông tin cần thiết để đạt
được mục tiêu nghiên cứu.
-Để phỏng vấn tại nhà theo danh sách mà khi chọn mẫu chúng tôi đã có, chúng
tôi đã chọn các điều tra viên là các bác sỹ tại trung tâm Y tế dự phòng thành phố Bắc
Giang . Chúng tôi nhận thấy đây là những cộng tác viên sống tại Bắc giang, thông
thạo địa bàn vì vậy có thể thực hiện việc phỏng vấn đầy đủ các đối tựơng đã chọn,
trong thời gian nhất định để tránh bỏ sót một lượng lớn các đối tượng BPTNMT
không được chẩn đoán. Chúng tôi đã tiến hành huấn luyện cách phỏng vấn, cách ghi
chép , đặc biệt là cách thu thập thông tin về các yếu tố nguy cơ như cách tính thuốc
bao- năm , cách qui đổi thuốc lào sang thuốc lá, cách qui định thế nào là bỏ thuốc v.v.
Về tiếp xúc khói bếp chúng tôi qui định chỉ những đối tượng trực tiếp đun mới tính
vào phơi nhiễm, tiếp xúc bụi chủ yếu là bụi vô cơ, là những người làm trong cơ quan
nhà máy đã được xác định là ô nhiễm, hay những người làm nghề tiếp xúc trực tiếp
bụi như vận chuyển than …Các phiếu điều tra đều đựơc chúng tôi kiểm tra ngay sau
khi điều tra viên phỏng vấn, kịp thời sửa chữa những sai sót trong quá trình điều tra.
-Giai đoạn tiếp theo là khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, làm test hồi
phục phế quản cho các đối tượng có nguy cơ.Việc khấm lâm sàng do các bác sỹ khoa
Hô hấp Bệnh viện Bạch mai thực hiện tại các trung tâm y tế xã phường của thành phố
Bắc Giang. Đo chức năng thông khí được thực hiện bởi các kỹ thuật viên lâu năm của
khoa Hô hấp bệnh viện Bạch mai,vẫn thường xuyên đo chức năng hô hấp hàng ngày
tại khoa, Việc thực hiện đo và đồ thị biểu hiện kết quả đo được các bác sỹ khoa Hô
hấp giám sát. Đây là đội ngũ các bác sỹ và kỹ thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm
trong việc điều tra dịch tễ học BPTNMT trong các nghiên cứu tại Hà nội, Hải phòng.
Hai máy đo chức năng hô hấp đã được chúng tôi chuẩn hoá để cho số liệu thu thập
được là tương đương và được kiểm tra thường xuyên trước khi đo. Đối tượng nghiên
cứu được ngồi nghỉ ngơi trước đo ít nhất 15 phút và sau khi nhập dữ liệu cần thiết như
tuổi giới,chiều cao, cân nặng, độ ẩm không khí vào máy, đối tượng nghiên cứu sẽ
63
được đo chức năng thông khí ít nhất 3 lần và đường biểu diễn lưu lượng thở phải đều
không gẫy khúc. Số liệu do máy tự in ra. Chúng tôi lấy kết quả cao nhất để đánh gía.
4.1.3. Tiêu chuẩn xác định bệnh
Quan trọng nhất là tiêu chuẩn xác định bệnh. Đây chính là yêu cầu đề ra trong
nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng dân cư để giảm thiểu sai số, mang lại kết
quả đúng đắn nhất, xác thực với tình trạng bệnh đang phổ biến này. Chapman và cộng
sự cũng cho thấy đo chức năng hô hấp làm giảm nguy cơ bỏ sót chẩn đoán BPTNMT,
ví dụ trong một khảo sát có tính chất quốc gia về sức khoẻ và dinh dưỡng của Mỹ lần
thứ 3 thì 70% trường hợp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không được chẩn đoán là
BPTNMT trước đó. Cũng như vậy trong nghiên cứu ở Tây ban nha 78% trường hợp
tắc nghẽn không được chẩn đoán từ trước [[A189, 8]. BPTNMT đặc trưng bởi rối
loạn thông khí tắc nghẽn cho nên việc đo chức năng thông khí được xem là một đánh
giá khách quan của tắc nghẽn lưu lượng thở [7], [25], và ngày nay nó là" tiêu chuẩn
vàng" cho chẩn đoán bệnh [25], [42], [57]. Chỉ số đáng quan tâm để xác định tắc
nghẽn là FEV1 và tỷ số FEV1/FVC (Gaensler) và/ hoặc FEV1/VC (Tiffeneau) [7],
[24], [71].
Các tiêu chuẩn để đánh giá hạn chế lưu lượng thở được các hiệp hội hô hấp
của các quốc gia và khu vực đưa ra ở bảng dưới đây [18], [48], [49], [66]
Tên hiệp hội Tiêu chuẩn đánh giá
ATS (1995) FEV1/FVC < 75%
ERS (1995)
FEV1/VC < 88% so với số lý thuyết ở nam và FEV1/VC
< 89% so với số lý thuyết ở nữ
BTS (1995) FEV1/FVC <70% và FEV1 < 80% số lý thuyết
GOLD (2003) FEV1/FVC < 70%
Do việc không thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn lưu lượng khí thở
khi áp dụng để nghiên cứu, do vậy tỷ lệ mắc BPTNMT của các nghiên cứu cũng khác
nhau rõ rệt. Từ khi có bản hướng dẫn của GOLD đề nghị lấy tiêu chuẩn FEV1/FVC <
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi
Copd 2 12-06.moi

More Related Content

What's hot

BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊBỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊSoM
 
SUY THẬN MẠN
SUY THẬN MẠNSUY THẬN MẠN
SUY THẬN MẠNSoM
 
liệu pháp oxy
liệu pháp oxyliệu pháp oxy
liệu pháp oxySoM
 
ĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNGĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNGSoM
 
Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não ganChẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não ganNgãidr Trancong
 
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯHỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯSoM
 
Sử dụng PPI ức bơm proton
Sử dụng PPI ức bơm protonSử dụng PPI ức bơm proton
Sử dụng PPI ức bơm protonThanh Liem Vo
 
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNGNHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNGSoM
 
Khí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân Phúc
Khí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân PhúcKhí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân Phúc
Khí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân PhúcPhiều Phơ Tơ Ráp
 
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆNĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆNSoM
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNGSoM
 
DÃN PHẾ QUẢN
DÃN PHẾ QUẢNDÃN PHẾ QUẢN
DÃN PHẾ QUẢNSoM
 
FILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
FILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfFILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
FILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfSoM
 
HEN PHẾ QUẢN
HEN PHẾ QUẢNHEN PHẾ QUẢN
HEN PHẾ QUẢNSoM
 
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCHKHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCHSoM
 

What's hot (20)

BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊBỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH LAO PHỔI _ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
 
SUY THẬN MẠN
SUY THẬN MẠNSUY THẬN MẠN
SUY THẬN MẠN
 
liệu pháp oxy
liệu pháp oxyliệu pháp oxy
liệu pháp oxy
 
ĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNGĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐIÊU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 
Thiếu máu y4
Thiếu máu y4Thiếu máu y4
Thiếu máu y4
 
Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não ganChẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
 
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯHỘI CHỨNG THẬN HƯ
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
 
Sử dụng PPI ức bơm proton
Sử dụng PPI ức bơm protonSử dụng PPI ức bơm proton
Sử dụng PPI ức bơm proton
 
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNGNHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG
 
RỐI LOẠN TOAN KIỀM
RỐI LOẠN TOAN KIỀMRỐI LOẠN TOAN KIỀM
RỐI LOẠN TOAN KIỀM
 
Khí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân Phúc
Khí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân PhúcKhí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân Phúc
Khí Máu Động Mạch - Ths.Bs. Bùi Xuân Phúc
 
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạnBệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
 
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆNĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
 
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNGXUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
 
DÃN PHẾ QUẢN
DÃN PHẾ QUẢNDÃN PHẾ QUẢN
DÃN PHẾ QUẢN
 
Hội chứng lâm sàng hô hấp
Hội chứng lâm sàng hô hấpHội chứng lâm sàng hô hấp
Hội chứng lâm sàng hô hấp
 
FILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
FILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdfFILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
FILE_20211016_090025_Cap nhat COPD GOLD 2020 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.pdf
 
HEN PHẾ QUẢN
HEN PHẾ QUẢNHEN PHẾ QUẢN
HEN PHẾ QUẢN
 
Sơ đồ điều trị hen theo GINA 2022
Sơ đồ điều trị hen theo GINA 2022Sơ đồ điều trị hen theo GINA 2022
Sơ đồ điều trị hen theo GINA 2022
 
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCHKHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
 

Similar to Copd 2 12-06.moi

Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013
Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013
Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013Bệnh Hô Hấp Mãn Tính
 
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...TÀI LIỆU NGÀNH MAY
 
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinhNghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinhLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...
Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...
Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinhNghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinhLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Copd 2017 so tay huong dan
Copd 2017 so tay huong danCopd 2017 so tay huong dan
Copd 2017 so tay huong danHiếu Trần
 
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPDCHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPDnguyenngat88
 
Tac hai-thuoc-la
Tac hai-thuoc-laTac hai-thuoc-la
Tac hai-thuoc-lahieut4g
 
Hướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặng
Hướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặngHướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặng
Hướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặngtbftth
 
Nghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap vision
Nghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap visionNghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap vision
Nghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap visionLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...
dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...
dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
File_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdf
File_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdfFile_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdf
File_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdfphambang8
 
Tư vấn cai thuốc lá.pptx
Tư vấn cai thuốc lá.pptxTư vấn cai thuốc lá.pptx
Tư vấn cai thuốc lá.pptxLHiu580143
 
COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lan
COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lanCOPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lan
COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lanSoM
 
Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...
Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...
Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...Luanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 
Danh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoi
Danh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoiDanh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoi
Danh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoiLuanvanyhoc.com-Zalo 0927.007.596
 

Similar to Copd 2 12-06.moi (20)

Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013
Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013
Sổ tay dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản 2013
 
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổ...
 
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...
Dac diem lam sang, ton thuong dong mach vanh va ket qua som can thiep dong ma...
 
Nghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinhNghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu hoi chung chuyen hoa o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
 
Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...
Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...
Danh gia ket qua dieu tri ung thu phoi khong te bao nho bang phau thuat va ho...
 
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinhNghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
Nghien cuu mot so benh ly tim mach o benh nhan benh phoi tac nghen man tinh
 
Copd 2017 so tay huong dan
Copd 2017 so tay huong danCopd 2017 so tay huong dan
Copd 2017 so tay huong dan
 
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổiLuận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
Luận án: Nghiên cứu phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi
 
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPDCHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
 
Tac hai-thuoc-la
Tac hai-thuoc-laTac hai-thuoc-la
Tac hai-thuoc-la
 
Hướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặng
Hướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặngHướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặng
Hướng dẫn của ERS/EMSICM/ESCMID/ALAT về Viêm phổi cộng đồng nặng
 
Nghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap vision
Nghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap visionNghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap vision
Nghien cuu hieu qua cua thong khi khong xam nhap bang may bipap vision
 
Tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh mạch, 9đ
Tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh mạch, 9đTác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh mạch, 9đ
Tác dụng cắt cơn co thắt phế quản của Adrenalin truyền tĩnh mạch, 9đ
 
dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...
dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...
dac diem lam sang can lam sang o tre viem phoi mac benh tim bam sinh tai benh...
 
File_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdf
File_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdfFile_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdf
File_khuyencao2022_huyetkhoitinhmach.pdf
 
Tư vấn cai thuốc lá.pptx
Tư vấn cai thuốc lá.pptxTư vấn cai thuốc lá.pptx
Tư vấn cai thuốc lá.pptx
 
1 copd burden_vn
1 copd burden_vn1 copd burden_vn
1 copd burden_vn
 
COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lan
COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lanCOPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lan
COPD VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC dr le thi tuyet lan
 
Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...
Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...
Thuc trang tuan thu dieu tri tha va mot so yeu to lien quan cua nguoi benh ng...
 
Danh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoi
Danh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoiDanh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoi
Danh gia ket qua cua phac do gemcitabin carboplatin trong dieu tri ung thu phoi
 

More from Bác sĩ nhà quê

Chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến
Chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyếnChẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến
Chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyếnBác sĩ nhà quê
 
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệtU phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệtBác sĩ nhà quê
 
Guidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
Guidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệuGuidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
Guidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệuBác sĩ nhà quê
 
Cac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang ngucCac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang ngucBác sĩ nhà quê
 
Hướng dẫn đọc cnhh update
Hướng dẫn đọc cnhh updateHướng dẫn đọc cnhh update
Hướng dẫn đọc cnhh updateBác sĩ nhà quê
 
Đại hội tim mạch lần thứ 14
Đại hội tim mạch lần thứ 14Đại hội tim mạch lần thứ 14
Đại hội tim mạch lần thứ 14Bác sĩ nhà quê
 
Hoi benh bang tieng viet phap anh
Hoi benh bang tieng viet phap anhHoi benh bang tieng viet phap anh
Hoi benh bang tieng viet phap anhBác sĩ nhà quê
 
Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...
Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...
Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...Bác sĩ nhà quê
 
Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )
Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )
Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )Bác sĩ nhà quê
 
Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)
Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)
Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)Bác sĩ nhà quê
 

More from Bác sĩ nhà quê (20)

Câu hỏi ôn tập nhi khoa
Câu hỏi ôn tập nhi khoaCâu hỏi ôn tập nhi khoa
Câu hỏi ôn tập nhi khoa
 
Chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến
Chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyếnChẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến
Chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến
 
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệtU phì đại lành tính tuyến tiền liệt
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
 
Guidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
Guidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệuGuidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
Guidelines điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu
 
Cac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang ngucCac dau hieu va hinh anh x quang nguc
Cac dau hieu va hinh anh x quang nguc
 
Hướng dẫn đọc cnhh update
Hướng dẫn đọc cnhh updateHướng dẫn đọc cnhh update
Hướng dẫn đọc cnhh update
 
Hnt ky yeu-a4
Hnt ky yeu-a4Hnt ky yeu-a4
Hnt ky yeu-a4
 
Đại hội tim mạch lần thứ 14
Đại hội tim mạch lần thứ 14Đại hội tim mạch lần thứ 14
Đại hội tim mạch lần thứ 14
 
Hoi benh bang tieng viet phap anh
Hoi benh bang tieng viet phap anhHoi benh bang tieng viet phap anh
Hoi benh bang tieng viet phap anh
 
Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...
Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...
Tai lieu tap huan: Dự án phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính v...
 
Tnoon tap
Tnoon tapTnoon tap
Tnoon tap
 
Tnc713
Tnc713Tnc713
Tnc713
 
Tnc15
Tnc15Tnc15
Tnc15
 
Tn2023
Tn2023Tn2023
Tn2023
 
Tn1419 0
Tn1419 0Tn1419 0
Tn1419 0
 
Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )
Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )
Trac nghiem chan doan hinh anh ( tong hop )
 
Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thậnHội chứng gan thận
Hội chứng gan thận
 
Xu tri da chan thuong (ag)
Xu tri da chan thuong (ag)Xu tri da chan thuong (ag)
Xu tri da chan thuong (ag)
 
Viem tuy cap (ag)
Viem tuy cap (ag)Viem tuy cap (ag)
Viem tuy cap (ag)
 
Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)
Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)
Viem tay soc nhiem trung 2 (ag)
 

Recently uploaded

SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdffdgdfsgsdfgsdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfPhngon26
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfHongBiThi1
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfHongBiThi1
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfHongBiThi1
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfHongBiThi1
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfPhngon26
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfHongBiThi1
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfHongBiThi1
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfHongBiThi1
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfHongBiThi1
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Phngon26
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfPhngon26
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳHongBiThi1
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học SlideHiNguyn328704
 

Recently uploaded (18)

SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
 
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
 

Copd 2 12-06.moi

  • 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan với phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ và khí độc hại [48],[49] BPTNMT đã thực sự trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu vì tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế [20],[49] [84]. Bệnh đang trở thành một thách thức lớn đối với sức khoẻ toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 trên toàn thế giới[85]. Trong năm 2000 khoảng 2,7 triệu người chết vì BPTNMT, một nửa trong số đó ở Tây thái bình dương mà phần lớn xảy ra ở Trung quốc. Mỗi năm khoảng 400.000 người chết vì BPTNMT ở các nước công nghiệp, khoảng 650.000 người chết ở Đông nam châu Á , phần lớn ở Ấn độ. [82] Dự đoán đến năm 2020 tỷ lệ tử vong do COPD sẽ tăng lên đứng thứ 3 và là nguyên nhân thứ 5 trong các bệnh gây nên tàn phế trên toàn thế giới [82]. Yếu tố nguy cơ hàng đầu là hút thuốc lá, ngoài ra môi trường không khí bị ô nhiễm nặng, yếu tố phơi nhiễm nghề nghiệp cao làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của các bệnh đường hô hấp đặc biệt là BPTNMT [33],[35],[38],[41],[45]. Với tính chất ngày một gia tăng về cả tỷ lệ tử vong cũng như mức độ tàn phế, BPTNMT đang được nhiều nước trên thế giới quan tâm để phòng tránh và điều trị bệnh này. Năm 1997 Viện Huyết học, Tim, Phổi quốc gia Hoa Kỳ phối hợp vớiTổ chức Y tế thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD. Từ 2003 GOLD đã đưa bản hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT[49] với mục tiêu nhằm tăng cường sự quan tâm của các chính phủ, các nhà hoạch định chính sách và nhân viên y tế của các nước tới BPTNMT. Ở Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy BPTNMT cũng có chiều hướng tăng theo xu hướng chung của thế giới. Nguyễn Đình Hường (1994) thấy VPQMT là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, với tỷ lệ mắc từ 4-5% [3]. BPTNMT là căn nguyên hàng đầu, chiếm 25%- 26 % tồng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai từ năm 1996 đến nay [2]. Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
  • 2. x-quang phổi, chức năng thông khí ở các bệnh nhân điều trị nội trú cho thấy các bệnh nhân thường ở giai đoạn muộn [72], [73], việc điều trị trở lên tốn kém và ít hiệu quả hơn. Có một số nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT như nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở phường Khương Mai quận Thanh Xuân Hà Nội năm 2002, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư là 1,53% [8]. Các bệnh nhân được phát hiện BPTNMT ở cộng đồng thường ở giai đoạn nhẹ hơn. Việc nghiên cứu dịch tễ và các yếu tố nguy cơ của BPTNMT trong cộng đồng là hướng nghiên cứu cần thiết để góp phần đề xuất các biện pháp phòng tránh, điều trị kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong, mức độ tàn phế cũng như chi phí điều trị cao do BPTNMTgây nên. Hiện ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về tình hình BPTNMT tại các tỉnh miền núi, trung du. Thành phố Bắc Giang thuộc một tỉnh miền núi, trung du của Bắc bộ. Trong sự phát triển kinh tế, xã hội, Bắc Giang có tiềm năng và thế mạnh của một vùng công nghiệp mới. Những năm gần đây tốc độ công nghiệp hoá tăng nhanh, những làng nghề sản xuất cũng phát triển, do vậy vấn đề ô nhiễm môi trường cũng tăng nhanh.Bên cạnh đó thói quen hút thuốc lá trong cộng đồng là khá phổ biến. Điều này đặt ra vấn đề cần có các nghiên cứu về dịch tễ của BPTNMT và các yếu tố nguy cơ tại đây, để từ đó ngành Y tế đề xuất được các biện pháp phát hiện sớm, phòng ngừa nhằm làm giảm căn bệnh nguy hiểm này. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành để tài này nhằm mục đích : 1. Xác định tần xuất mắc BPTNMT ở đối tượng ≥ 40 tuổi và một số yếu tố nguy cơ tại cộng đồng dân cư thành phố Bắc giang. 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chức năng thông khí phổi ở nhóm đối tượng mắc BPTNMT trên.
  • 3. Chương I TỔNG QUAN 1.1. ĐỊNH NGHĨA –DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 1.1.1. Định nghĩa:  Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý của VPQM và / hoặc KPT có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phục hoặc hồi phục một phần [18]. Chỉ những trường hợp HPQ nặng, có co thắt phế quản không hồi phục mới được xếp vào BPTNMT. Giản đồ Venn (theo ATS 1995) Chú thích: 3,4,5, 7,8: là BPTNMT, trong đó 6 là hen phế quản + viêm phế quản mạn tính còn gọi là BPTNMT thể hen, hay viêm phế quản mạn tính thể hen. 9 : tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do đó không phải là BPTNMT Khí phế thũng Tắc nghẽn lưu lượng khí thở Viêm phế quản mạn Hen phế quản 1 10 9 11 3 6 7 8 4 2 5
  • 4. 1,2,11: VPQM và KPT không có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không gọi là BPTNMT. 10. Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hoá kén, hoặc viêm phế quản bít tắc không phải là BPTNMT.  Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQM với KPT [].  Theo GOLD Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản gây nên bởi các khí hay các phân tử độc hại [48], [49]. Theo GOLD 2006 bổ xung thêm: BPTNMT là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được []. 1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT 1.1.2.1. Vài nét về lịch sử BPTNMT  Năm 1964, thuật ngữ "bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn. Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ "VPQM và KPT".  Trong Hội nghị lần thứ 10 - 1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh tật.  Năm 1995 dùng thuật ngữ BPTNMT, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Hội Hô hấp Châu Âu (ERS), các Hội Lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [18].  Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (NHLBI) phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề ra chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease) [48], [49]. Từ năm 2001 GOLD đưa ra bản khuến cáo về điều trị và quản lý BPTNMT. Từ đó đến nay hàng năm GOLD đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT. 1.1.2.2. Dịch tễ học BPTNMT
  • 5. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong năm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử vong thứ 4. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới. Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì BPTNMT [19], [20],[42],[54]. Theo WHO với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà hút thuốc vẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ thuốc lá thấp. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc gia và vùng đảo ở Châu Á [27], [34],[54]. Theo Chapman K.R (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa tuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượng tuổi ≥ 40 [77]. Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua. Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần 163%. Trong năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn nam giới cũng như một số nước Nauy, Thuỵ điển, Niu di lân[77].Theo Mannino.DM và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những người > 25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ lệ mắc là 8,8% [78]. Châu Âu: những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [78]. Theo WHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trong năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nước vùng Bắc Âu.[ Q24 12]. Ở Anh:15-20% nam trên 40 tuổi và 10% nữ trên 45 tuổi có ho và khạc đờm mạn tính, và khoảng 4% nam và 3% nữ được chẩn đoán BPTNMT. BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales [36],[43] Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước tính từ 6- 8% dân số. Tại Nhật bản, theo Bộ Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là 0.3% thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia (NICE), Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử
  • 6. dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 nghiên cứu trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn thông khí tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ: 5,0% [74]. Ở Trung Quốc: Thông báo một tỷ lệ đáng kể số người mắc BPTNMT so với các nước khác cùng khu vực 26,2/1000 nam và 23,7/1000 nữ [64]. Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là 8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: 5,1% [75]. Theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thì có tới 16% dân số Đài Loan lứa tuổi > 40 tuổi mắc bệnh này. Năm 1994, tỷ lệ tử vong do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 .[76]. Ở nước ta chưa có thống kê chung về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của BPTNMT ở cộng đồng, nhưng theo Nguyễn Quỳnh Loan (2002) nghiên cứu trên 2001 dân cư phường Khương Mai, quận Thanh Xuân, thành phố Hà Nội nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người ≥ 35 tuổi là 1,57%, nam: 2,37% và nữ: 0,36%. Tỷ lệ viêm phế quản mạn tính đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn) là 3,9%. Yếu tố nguy cơ gây BPTNMT rõ rệt là hút thuốc lá (p< 0,001) [8]. Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở thành phố Hà Nội trên 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội. Kết quả cho thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ là 0,7%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7%. [79]. Ngô Quí Châu và cộng sự nghiên cứu trên 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 5,65%, trong đó, nam là 7,91% và nữ là 3,63%. Tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần (không có rối loạn thông khí tắc nghẽn): 14,4%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [79]. Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1981 - 1984 VPQM chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnh nhân nhập Khoa Hô hấp. Từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi [2]. Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%): 27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%' [73]. 1.2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY BPTNMT 1.2.1. Những yếu tố liên quan đến môi trường
  • 7. * Khói thuốc lá  Hút thuốc chủ động Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [28], [34]. Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế nhầy. Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [28]. Tắc nghẽn đường thở được thấy ở những người trẻ hút thuốc và có thể biến mất hoàn toàn sau bỏ thuốc. Đối với người có thời gian hút thuốc lâu hơn mặc dù bỏ thuốc lá nhưng vẫn không làm hồi phục hoàn toàn sự tắc nghẽn đã ghi nhận, tuy vậy có sự làm chậm đáng kể sự giảm chức năng phổi [37], [41]. Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT đặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi tốc độ giảm FEV1, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV1 sẽ quay về bằng với tốc độ giảm của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc lá đối với tất cả bệnh nhân đều làm hạn chế sự giảm của FEV1 một cách rõ rệt. Nhóm hút thuốc không nhạy cảm với độc tính khói thuốc lá Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 65 FEV1(Sốlýthuyết) 2 55 5 2 5 5 0 7 5 Tuổi (năm) 5 0 7 5 1 00 Nhóm không hút thuốc Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 50 Nhóm hút thuốc nhạy cảm với độc tính khói thuốc lá Tử vong Tàn phế 0
  • 8. Đường biểu diễn tốc độ giảm FEV1 (% so với lý thuyết) ở người hút thuốc nhạy cảm với độc tính của khói thuốc lá và hiệu quả của việc bỏ thuốc lá (Theo Barnes P.J và cộng sự 1997). Trong một nghiên cứu thuần tập > 25 năm tại Copenhagen Danmark từ 1976- 2004 cho thấy những người đã bỏ hút thuốc không người nào bị BPTNMT nặng hơn, thậm chí đã hút > 25 năm và số người chết vì BPTNMT trên những người đã bỏ thuốc thấp hơn người còn hút (0.6% so với 2.0%)[85]. Theo Craig A.P và cộng sự (2000) thấy rằng, những người hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn so với những người không hút thuốc. Tốc độ giảm FEV1 ở những người hút thuốc lớn hơn người không hút thuốc [28]. Theo Barnes và cộng sự (1997) 85% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá thường có tiền sử hút thuốc lá > 20 bao - năm, những người này thường có bất thường chức năng hô hấp, tốc độ giảm FEV1 hàng năm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong do BPTNMT nhiều hơn so với người không hút thuốc [20]. Theo ATS (1995) 15% người hút thuốc có triệu chứng BPTNMT và 80 - 90% bệnh nhân BPTNMT nghiện thuốc lá [18]. Khói thuốc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ ở 80 - 90% số các bệnh nhân mắc BPTNMT [28].  Hút thuốc thụ động Tiếp xúc thường xuyên với khói thuốc của những người hút thuốc trong cùng phòng (nhà ở hoặc nơi làm việc) làm tăng tỷ lệ mắc BPTNMT [28]. Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng thường có biến chứng mạn tính về hô hấp [28], [33]. Một số đối tượng không hút thuốc được cho rằng đã phơi nhiễm đến mức độ cao của khói thuốc lá: chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu hiệu tắc nghẽn tìm thấy cả hai [63]. * Bụi và hoá chất nghề nghiệp Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV1 nhanh hơn. Bụi và hoá chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh và kéo dài. Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Giải
  • 9. phóng các chất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản. Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và thắt hẹp đường thở [30]. Những thử nghiệm cho thấy rằng những người làm việc trong môi trường này có thể bị bệnh phổi tắc nghẽn. Tỷ lệ VPQM cao hơn ở những công nhân làm việc trong môi trường có nhiều bụi và chất kích thích hoá học ngay cả khi họ không bao giờ hút thuốc [13], [66]. Trong những nghiên cứu gần đây Mastrangelo G. (2003) chỉ ra rằng: môi trường nghề nghiệp xem như là yếu tố nguy cơ BPTNMT, nhưng có hiệu lực tác động ít hơn thuốc lá. Những người trẻ phơi nhiễm mức độ cao bụi sinh học có liên quan đến giảm FEV1, tuy nhiên mối liên quan này không đáng kể [45]. * Ô nhiễm không khí Mặc dầu không rõ ràng là yếu tố đặc biệt nào của ô nhiễm không khí là thực sự gây hại, nhưng có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm không khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào. Mối liên quan giữa việc phơi nhiễm trong khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm ở mức độ cao nhưng không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp nhưng kéo dài, vẫn chưa được giải đáp rõ ràng [39],[55]. Mối liên quan giữa ô nhiễm không khí và phát triển BPTNMT vẫn chưa được hiểu đầy đủ, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào chức năng phổi và viêm phế quản mạn với bằng chứng những người sống trong những khu vực có mức độ ô nhiễm không khí cao thì có chức năng phổi giảm [34], [39]. Ô nhiễm không khí ở mức độ cao gây nguy hại đến những người mắc bệnh tim và phổi, vai trò của nó gây ra BPTNMT không rõ ràng. Tác động của ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện BPTNMT thấp hơn so với thuốc lá. Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tăng lên ở những vùng công nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO2, SO3, NO3. Những đợt bội nhiễm nặng ở các bệnh nhânVPQM có liên quan đến thời kỳ bị ô nhiễm không khí bởi các tác nhân này [30]. * Nhiễm trùng đường hô hấp Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người bình thường. Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển của BPTNMT [21]. Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ. Nhiều nghiên cứu đã làm rõ quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn.
  • 10. Tiền sử có nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này. Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [34],[52]. * Tình trạng kinh tế xã hội Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng kinh tế xã hội. Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống ẩm thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô hấp và xuất hiện BPTNMT [34],[55] 1.2.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa * Yếu tố gen Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền 1 - antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân huỷ protein. Thiếu men 1-antitrypsin sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người trẻ, ở người sự tổng hợp 1-antitrypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen. Gen bình thường của hệ thống Pi (Proteaze Inhibitor) là M, đa số người bình thường có gen này và không bị KPT nguyên phát. Gen hiếm hơn là P1S làm giảm tổng hợp 1 antitrypsin. 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm 1 antitrypsin đến 50%, nhưng những người này cũng ít bị rối loạn chức năng hô hấp. Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng 1 antitrypsin, hầu hết thường gặp là người da trắng ở Bắc Âu[30], [34]. Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếu hay giảm nặng 1 antitrypsin.  Mức độ giảm FEV1 ở người không hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 50 - 80ml/năm.  Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm 1 antitrypsin là 100 - 120 ml/năm. Mặc dù thiếu 1 antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [30],[56],[60]. * Tăng đáp ứng đường thở
  • 11. Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT [34]. Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng phản ứng đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV1. Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT [27], [30],[35]. * Sự phát triển của phổi Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [34]. * Giới tính Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các bệnh phổi tắc nghẽn. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời. Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường v.v...và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn nhất là ô nhiễm trong nhà [78] 1.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học của BPTNMT 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là rất phức tạp. Đã xuất hiện một số giả thuyết như sau:  Tăng đáp ứng viêm của đường thở.  Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease.  Sự mất cân bằng giữa hệ thống kháng oxy hoá và chất oxy hoá.  Sự biến đổi chất gian bào ở ngoại bào.  Tăng đáp ứng viêm của đường thở  BPTNMT đặc trưng bởi viêm mạn tính toàn bộ đường dẫn khí, nhu mô và mạch máu phổi. Tập trung các đại thực bào, bạch cầu lympho (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính
  • 12. ở niêm mạc đường thở. Các tế bào viêm hoạt hoá giải phóng nhiều hoá chất trung gian gồm: Leucotrien B4 (LTB4) Interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử khối u  (TNF) và các yếu tố khác có khả năng phá huỷ cấu trúc của nhu mô phổi hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính.  Chất trung gian hoá học viêm này bao gồm một phổ rộng các proteinase có tác dụng mạnh, các gốc oxy hoá, các peptid độc. Các chất trung gian hoá học được xem là quan trọng đối với BPTNMT, đáng chú ý là LTB4, IL8, TNF- có khả năng huỷ hoại cấu trúc phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng đáp ứng bạch cầu trung tính.  Đáp ứng viêm ở phổi bệnh nhân BPTNMT còn liên quan đến một số các chất trung gian hoá học khác như TGF (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu hiện bằng sự tăng trưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy. Các chất trung gian hoá học này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đường thở (xơ hoá và hẹp lại) ở BPTNMT [32],[52]. Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, hẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch phổi. Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [21],[30].  Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase  Theo Barnes P.J (1997) và CS. trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng ly giải protein hoặc do tăng protease gồm: các neutrophil elastase (NE), neutrophil proteinase cathepsins và matrix metallo proteinase (MMPs) ở ngoại bào hoặc do thiếu antiprotease gồm: 1 Protease Inhibitor (1 Pi), chất ức chế tiết leukoprotease (SLPI) và chất ức chế metallo proteinase gian bào của mô (TIMPs) [20],[56].  Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi.  Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá.  Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều. Những dấu ấn của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bề mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hoá này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ức chế 1-PI như đã mô tả phần trên.  Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease. Các chất oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- và
  • 13. đóng góp vào việc làm hẹp đường thở. Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2 - III làm co thắt cơ trơn đường thở [30],[49],[52]. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2001) Các hạt và khí độc hại VIÊM Ở PHỔI Kích hoạt oxy hoá Proteinase Tổn thương mô bệnh đặc trưng của BPTNMT Anti-oxydants Anti-proteinase Những yếu tố cơ địa Cơ chế tu bổ
  • 14. 1.3.2. Sinh bệnh học [6], [11], [34]. 1.3.2.1. Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên của (FEV1), xảy ra do sự huỷ hoại nhu mô phổi và sự biến đổi của đường dẫn khí trong BPTNMT.  Sự huỷ hoại nhu mô phổi Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra nghẽn tắc đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế.  Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có khả năng làm tăng đường kính dẫn khí.  Làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng khí đi về phía miệng đường dẫn khí. Khi nhu mô phổi bị phá huỷ, lực đàn hồi giảm, thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên giảm.  Sự biến đổi của đường dẫn khí  Bao gồm các hiện tượng của viêm mạn tính: phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm gia tăng lớp mô dưới niêm mạc và gia tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn khí.  Đường kính của đường dẫn khi bị thu hẹp do: + Lớp niêm mạc dày lên làm gia tăng tác dụng của sự co thắt cơ trơn của ống dẫn khí, làm kháng lực đường dẫn khí gia tăng rất nhiều. + Bản thân việc phì đại và quá sản của lớp cơ trơn cũng làm gia tăng lực co thắt và tăng kháng lực nhiều hơn bình thường. + Hậu quả thứ ba là gia tăng bề dày của lớp áo ngoài làm co thắt ống dẫn khí mạnh hơn, trước khi lực đàn hồi của phổi có thể tạo thế cân bằng. 1.3.2.2. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong BPTNMT Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết. Theo quan niệm cũ, chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có PaCO2 bình thường thì mới có tăng hoạt động của trung tâm hô hấp. Ngày nay người ta đã chứng minh rằng: trung tâm hô hấp gia tăng hoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không. 1.3.2.3. Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT gồm
  • 15. Sự gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô hấp. Trong những cơn suy hô hấp cấp, P0.1 (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến 8cm H2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường. Sự gia tăng kích thích này giúp cho bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương với một mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút. Sự thay đổi về mặt hình học của cơ hô hấp  Do đường dẫn khí bị nghẽn tắc nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt lại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.  Do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức năng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp lực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào. Trong trường hợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng này bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương quan giữa chiều dài và lực của cơ. Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh nhân cảm thấy khó thở. Ảnh hưởng của chuyển hoá  Toan hoá: Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích.  Thiếu phospho máu: Thiếu phospho trong máu làm lực co thắt cơ hoành giảm. Khi cho đủ phospho, áp lực xuyên cơ hoành tăng được 70%.  Thiếu magnésium: thiếu magnésium làm giảm lực co của cơ hoành. Khi cho đủ magnésium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt. Tình trạng mệt cơ Do tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt động không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành. Khi năng lượng tiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra. Trong BPTNMT năng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút. 1.3.2.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu ( VA/Q) Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có cả shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
  • 16. 1.4. LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG - CHẨN ĐOÁN - PHÂN LOẠI BPTNMT 1.4.1. Lâm sàng - Cận lâm sàng [11], [19],[52]. * Triệu chứng cơ năng Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức)  Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm chính để xem xét chẩn đoán BPTNMT  Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng ít (dưới 60 ml/24 giờ).  Khó thở: + Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày, phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển. + Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt thuốc lá. * Triệu chứng thực thể [11],[18].  Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút.  Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn giãn. Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào,  Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít , ran ngáy, ran nổ.  Có thể thấy mạch nghịch đảo: chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và hít vào  10 mmHg.  Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).  Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng + Viêm phổi + Suy hô hấp mạn tính + Tâm phế mạn + Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát của BPTNMT * Cận lâm sàng  Đo chức năng thông khí Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn lưu lượng thở để chẩn đoán BPTNMT. Đo chức năng hô hấp được thực hiện nhờ phế dung kế. Để giúp phát
  • 17. hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ khác. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi bệnh dựa vào chỉ số FEV1 và FEV1/FVC [7],[42], [48],[49]. Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau: + Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh. + Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng. + Dung tích sống thở chậm: VC chính xác hơn FVC vì không bị hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp. + Tỷ số FEV1/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỷ số thường được dùng là FEV1/VC, tỷ số này chính xác hơn [7].  Đo thành phần khí máu Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp và theo mức độ thiếu oxy máu. thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày. + Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch. + Ở giai đoạn BPTNMT nặng thường có PaCO2 tăng mạn tính, SaO2 giảm không song song với PaCO2. + Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó PaCO2 tăng lên nhiều [14],[57].  Đo thể tích khí cặn Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV (thể tích khí cặn) tăng lên [9],[25].  Chẩn đoán hình ảnh [11]. X-quang phổi chuẩn Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT + Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban. + Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn,
  • 18. + Dấu hiệu căng giãn phổi + Hình ảnh bóng khí + Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi. + Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn. + Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch phổi, trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt. Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xác định vị trí, độ rộng, và mức độ nặng - nhẹ của KPT mà phim Xquang phổi chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường. Hơn nữa kỹ thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với BPTNMT. Các xét nghiệm khác: + 1 antitrypsin: được định lượng nếu BPTNMT được chẩn đoán trước tuổi 45. + Điện tâm đồ có thể gặp nhịp nhanh xoang, bloc nhánh phải, trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải . + Xét nghiệm máu: tăng hồng cầu thứ phát và hematocrit tăng > 50% hay gặp ở BPTNMT. 1.4.2. Chẩn đoán xác định Theo khuyến cáo của NHLBI/WHO (2003) thì gợi ý chẩn đoán BPTNMT ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khó thở và/hoặc có triệu chứng khác của BPTNMT cộng với tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh. Test hồi phục phế quản là một chỉ định bắt buộc ngoài việc định danh kiểu tắc nghẽn còn giúp chẩn đoán phân biệt với hen [48], [49]. Chẩn đoán xác định BPTNMT khi: FEV1/VC hoặc FEV1/FVC <70% sau test hồi phục phế quản. 1.4.3. Phân loại BPTNMT Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) chia 3 giai đoạn [13] + Giai đoạn 1: FEV1  50% so với trị số lý thuyết + Giai đoạn 2: 35%  FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết + Giai đoạn 3: FEV1 < 35% so với trị số lý thuyết Theo Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) chia 3 mức độ
  • 19. + Mức độ nhẹ: FEV1  70% so với trị số lý thuyết + Mức độ trung bình : 50%  FEV1< 70% so với trị số lý thuyết + Mức độ nặng: FEV1 < 50% so với trị số lý thuyết Theo GOLD - 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):  Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.  Giai đoạn I (mức độ nhẹ):  FEV1/FVC < 70%  FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)  Có hoặc không có ho và khạc đờm mạn tính  Giai đoạn II (mức độ trung bình):  FEV1/FVC < 70%  50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)  Có hoặc không có triệu chứng (ho, khạc đờm)  Giai đoạn III (mức độ nặng):  FEV1/FVC < 70%  30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)  Thường có triệu chứng (ho, khạc đờm)  Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):  FEV1/FVC < 70%  FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)  Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết) kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn. 1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC BPTNMT 1.5.1. Các nguyên tắc của nghiên cứu dịch tễ học hô hấp [10], [16].  Xác định quần thể: chọn quần thể có nguy cơ, quần thể mục tiêu gồm những người khoẻ và người có bệnh, được lựa chọn một cách ngẫu nhiên để có tính đại diện cho quần thể như: tuổi, giới, dân tộc, địa lý, tiếp xúc với môi trường.
  • 20.  Nắm vững thông tin về môi trường khi điều tra về các bệnh nghề nghiệp, cũng như phải giám định môi trường sản xuất.  Các xét nghiệm thăm dò: phải thống nhất nội dung khám xét và phương pháp thực hiện. Sử dụng các câu hỏi in sẵn để điều tra bệnh tật nhưng phải đơn giản dễ hiểu, không chồng chéo, có thể thực hiện khám lâm sàng, thăm dò chức năng hô hấp, một số xét nghiệm cận lâm sàng. Thống nhất các chỉ tiêu đo lường và chuẩn bị tốt nhân viên kỹ thuật. Vì phải khám tại thực địa không có nhiều thời gian do đó các xét nghiệm thăm dò đòi hỏi đơn giản, có thể làm lại được và được bệnh nhân chấp nhận.  Thống nhất cách theo dõi quần thể theo điều tra dịch tễ: xác định thời điểm đầu và thời điểm cuối của một nghiên cứu điều tra bệnh tật.  Phân tích kết quả: các kết quả nghiên cứu đều phải được phân tích, so sánh theo phương pháp thống kê dịch tễ để xác định các chỉ tiêu dịch tễ cần nghiên cứu. 1.5.2. Nghiên cứu cắt ngang trong điều tra dịch tễ BPTNMT [10], [16].  Một mẫu nghiên cứu đều là đối tượng thăm dò ngắn hạn để nắm bắt các hiện tượng có mặt khi điều tra + Lợi ích của phương pháp này hạn chế vì chỉ có thể tìm được độ lưu hành của một bệnh trong quần thể ở thời gian nhất định nhưng không phát hiện được những trường hợp mới mắc, bệnh cấp tính ... + Có thể khởi đầu cho phương pháp dọc hay phương pháp bệnh -chứng. + Có thể tìm được các mối liên quan với một nguyên nhân hay tìm giải thuyết về nguyên nhân gây bệnh.  Phải tiêu chuẩn hoá các khám xét và kỹ thuật thăm dò + Soạn thảo bộ câu hỏi: đầy đủ, đơn giản, dễ hiểu + Khám thực thể bộ máy hô hấp: phải có trình tự và tiêu chuẩn rõ ràng. + Các test về thông khí phổi: phế dung kế để xác định.  Bảng câu hỏi Qua tóm tắt ở trên cho ta thấy cơ sở và nền tảng của nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT là bảng câu hỏi để phỏng vấn hay người được phỏng vấn tự điền. Các bảng câu hỏi có sẵn chú trọng mô tả các triệu chứng hô hấp như: ho, khạc đờm, khó thở và tiếng cò cử. Hầu hết các bảng câu hỏi đều chứa đựng các câu hỏi đặc biệt về sự xuất hiện thường gặp về bệnh hô hấp và những thông tin về hút thuốc. Loại bảng câu hỏi kinh điển và thường hay được sử dụng
  • 21. nhất gồm có bảng câu hỏi của ATS (1978) và bảng câu hỏi của cộng đồng Than - Thép châu Âu (European Community for Coal and Steel - ECSC). Bảng câu hỏi gần đây nhất của ECSC được sửa đổi năm 1987 [17], [46].  Phế dung kế Sử dụng phế dung kế để đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở với bất kỳ một đối tượng nào có dấu hiệu gợi ý như khạc đờm mạn tính, ngay cả khi họ không khó thở. Đây là cách đánh giá chuẩn nhất, có khả năng phát hiện sớm BPTNMT, chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh [24],[42],[71].
  • 22. Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Đối tượng phỏng vấn là người ≥ 40 tuổi đang sinh sống tại thành phố Bắc Giang.  Các đối tượng có nguy cơ BPTNMT sẽ được chọn vào nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng, chức năng thông khí và các yếu tố nguy cơ. 2.2. Địa điểm nghiên cứu và những người thực hiện Bác sỹ Lê Thị Vân Anh và các bác sỹ, kỹ thuật viên khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai khám và đo chức năng thông khí cho các đối tượng nghiên cứu tại cơ sở y tế xã, phường tại thành phố Bắc giang. Các cộng tác viên tham gia phỏng vấn là các bác sỹ của trung tâm y tế dự phòng thành phố Bắc giang. Máy đo chức năng thông khí của khoa hô hấp Bệnh viện Bạch mai sẽ được mang theo để đo tại các cơ sở khám bệnh tại địa phương. Chụp XQ phổi tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang. 2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Trong năm 2005 và năm 2006 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.4.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra, sử dụng thiết kế Cluster Sampling ( mẫu chùm )   nmn 11  n = Z2 1-á/2 p (1 – p) d2 m = Kích thước trung bình của chùm. p = Hệ số Rho, biến động giữa các chùm.
  • 23. p = 0,05 (p là tỷ lệ mắc BPTNMT ước đoán trong cộng đồng dựa theo ước tính của các nghiên cứu khu vực châu Á Thái Bình Dương và kết quả sơ bộ điều tra tại phường Khương Mai quận Thanh xuân Hà Nội).ậ Z2 1-á/2 : Hệ số tin cậy d = mức độ tin cậy chọn. Đường cong phân bố cỡ mẫu nghiên cứu được xây dựng theo các mức độ tin cậy d đi từ 10% đến 35% (với Alpha=0.05) Ph©n bè Cì mÉu theo Cluster Sampling (p = 0.05,  = 0,05) - 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 D©nsè>=40tuæi Tỷ lệ % của p - Từ công thức tính cỡ mẫu , nếu chọn d = 25 % của p == n' = 1752 người. Dự phòng tỷ lệ từ chối không tham gia là 20% == cỡ mẫu cho nghiên cứu khoảng 2100 người 2.4.3. Chọn mẫu Số đối tượng nghiên cứu 2100 người được chọn ra từ 30 cụm (mỗi cụm tương đương với tổ/ thôn ) của 11 phường xã của thành phố Bắc Giang theo thiết kế mẫu như sau:  Lập danh sách các phường xã của thành phố Bắc Giang, chi tiết đến từng tổ dân phố, số hộ gia đình và tổng dân số cho từng tổ.  Xác định hộ gia đình cần điều tra (để từ đó tìm ra đối tượng nghiên cứu > 40 tuổi) đi theo trình tự : + Tính số hộ cần điều tra để có đủ cỡ mẫu  2100 người > 40 tuổi là khoảng 2500 hộ dựa vào tỷ lệ người > 40 tuổi/hộ ( chi tiết xem phụ lục 1).
  • 24. + Xác định hộ được điều tra thông qua xác định 30 cụm (tổ / thôn) được điều tra (xem bảng ở phụ lục 2). + Mỗi cụm sẽ điều tra  84 hộ theo qui luật "cổng tiến cổng" để từ đó tìm ra 70 đối tượng cần phỏng vấn. Tiêu chuẩn chọn đối tượng có nguy cơ BPTNMT Đối tượng có nguy cơ BPTNMT trong nghiên cứu là người có một trong các dấu hiệu sau:  Có các triệu chứng lâm sàng: ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm.  Có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hơn 15 bao - năm.(số bao hút/ ngày x số năm hút = số bao- năm ) Đối với thuốc lá: 1bao = 20 điếu 1điếu = 1gr Đối với thuốc lào: 5điếu = 1gr = 1 điếu thuốc lá  Đun bếp củi + bếp than >30 năm  Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) .  Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa. Tiêu chuẩn xác định mắc BPTNMT  Kết quả đo thông khí phổi có biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn: chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc chỉ số Gaensler (FEV1/ FVC) < 70% sau test HPPQ .  Các trường hợp có biểu hiện lâm sàng là ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ kết quả đo thông khí phổi bình thườngđược chẩn là VPQMT (theo tiêu chuẩn của WHO), được đánh giá là giai đoạn 0 của BPTNMT. Phân chia các giai đoạn của nhóm BPTNMT theo GOLD - 2003)  Giai đoạn 0: còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.  Giai đoạn I (mức độ nhẹ):  FEV1/FVC < 70%  FEV1  80% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn II (mức độ trung bình):
  • 25.  FEV1/FVC < 70%  50%  FEV1 < 80% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn III (mức độ nặng):  FEV1/FVC < 70%  30%  FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết)  Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):  FEV1/FVC < 70%  FEV1 < 30% (so với trị số lý thuyết)  Hoặc FEV1 < 50% (so với trị số lý thuyết) kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn. Loại trừ các trường hợp: Rối loạn tâm thần, các bệnh ảnh hưởng đến kết quả đo chức năng thông khí như chấn thương lồng ngực nặng hoặc mới phẫu thuật lồng ngực, các bệnh nặng khác v.v… 2.4.4. Phương tiện và các kỹ thuật thu thập thông tin 2.4.4.1. Phương tiện * Thiết kế bộ câu hỏi - Chúng tôi đã tham khảo một số bộ câu hỏi quốc tế dùng trong điều tra dịch tễ bệnh hô hấp như sau:  Bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng đồng than thép Châu Âu (ECSC – 1978).  Bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng cho người trưởng thành của hội lồng ngực Mỹ (ATS – 1987). - Chúng tôi đã xây dựng bộ câu hỏi để phỏng vấn trực tiếp bằng tiếng Việt. Toàn bộ bảng câu hỏi này được in trong phần phụ lục. Trong bộ câu hỏi này khai thác các yếu tố nguy cơ BPTNMT. * Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản và Jager (Đức), đã được chúng tôi chuẩn hoá hai máy này. * Các dụng cụ khám lâm sàng: ống nghe, huyết áp, bộ khám tai mũi họng.... * Chụp x - quang phổi được thực hiện tại Bệnh viện tỉnh Bắc giang. 2.4.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin * Phỏng vấn tại hộ gia đình
  • 26. Để giảm bớt sai số trong mẫu nghiên cứu trong đó có sai số do thu nhập thông tin, sai số quan sát, người nghiên cứu sẽ huấn luyện các điều tra viên và tiến hành điều tra thử với bộ câu hỏi định sẵn trước khi tiến hành điều tra toàn bộ. * Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi Tổ chức khám lâm sàng và đo thông khí phổi cho những đối tượng có nguy cơ BPTNMT. Các đối tượng này được lựa chọn dựa trên kết quả sàng lọc qua bộ câu hỏi phỏng vấn.  Khám lâm sàng Tất cả những đối tượng xếp vào nhóm có nguy cơ được khám thứ tự như sau: + Khám toàn trạng, đo chiều cao, cân nặng. + Khám chuyên khoa hô hấp, theo thứ tự nhìn - sờ - gõ - nghe. Đánh giá các biểu hiện lâm sàng và kết quả khám được ghi vào phiếu khám lâm sàng. + Khám tim mạch và một số chuyên khoa khác.  Đo thông khí phổi Đây là xét nghiệm cận lâm sàng bắt buộc và chỉ định cho tất cả các đối tượng trong nhóm nguy cơ. + Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn kỹ thuật, kinh nghiệm thăm dò chức năng phổi của Việt Nam và tham khảo tiêu chuẩn xét nghiệm chức năng thông khí phổi của cộng đồng than thép Châu Âu và WHO đã được chỉnh lý và bổ sung năm 1993. + Chuẩn bị máy: trước khi đo máy được chuẩn định và kiểm tra đầy đủ các điều kiện kỹ thuật cần thiết như đo độ ẩm không khí, nhiệt độ phòng. Sau khi máy báo kết quả chuẩn mới tiến hành đo chức năng thông khí. + Chuẩn bị đối tượng đo: đối tượng đo phải được nghỉ ít nhất 15 phút trước khi đo. Ghi rõ họ tên, tuổi, chiều cao, cân nặng và các chỉ số này được ghi vào máy để tính chức năng thông khí chuẩn tương ứng. Đối tượng được đo ở tư thế ngồi và được giải thích các bước đo theo một trình tự thống nhất. + Đo các chỉ tiêu: o Đo dung tích sống thở chậm (VC): hướng dẫn đối tượng hít vào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ, sau đó hít vào từ từ đến hết khả năng và thở ra từ từ đối đa. Đo 3 lần cách nhau 1 - 2 phút, lấy kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất.
  • 27. o Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): đối tượng được hướng dẫn hít vào, thở ra bình thường khoảng 3 chu kỳ rồi hít vào từ từ đến mức tối đa sau đó thở ra thật nhanh, mạnh và liên tục theo hết khả năng. Đo 3 lần chọn kết quả của lần đo đúng kỹ thuật nhất và có giá trị cao nhất. o Các chỉ số thông khí phổi khác máy sẽ tự động tính toán và báo kết quả. ìn Hình 1: Máy đo chức năng thông khí phổi (Spiroanalyzer - ST300) cuả Nhật Bản Hình 2: Đo chức năng thông khí ở đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT  Kỹ thuật làm test hồi phục phế quản và đánh giá kết quả. + Mục đích: để chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn ( BPTNMT ) với tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn (hen phế quản).
  • 28. + Chỉ định: áp dụng cho tất cả những đối tượng FEV1 < 80% SLT và chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) và hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. + Tiến hành: o Đo FEV1 trước test. o Hít thở qua buồng đệm hoặc khí dung với thuốc giãn phế quản Salbutamol liều 400 g trong 6 phút. o Sau 30 phút đo lại FEV1 lần 2. + Cách tính kết quả test: ( theo GOLD – 2003 ). o Test HPPQdươngtính: Nếu FEV1 lần2 tănghơnlần1> 200ml và/hoặctăng 12%. o Test HPPQ âm tính: Nếu FEV1 lần 2 tăng hơn lần 1 < 200ml và/hoặc tăng < 12%. * Chụp phổi thẳng cho các bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT 2.5. Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu 2.5.1. Đánh giá kết quả  Đánh giá kết quả thông khí phổi + Rối loạn thông khí tắc nghẽn khi o Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% o và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. + Chẩn đoán xác định BPTNMT o Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) < 70% và/hoặc Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. o Sau test HPPQ Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70%. o Phân chia giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2003: Dựa vào FEV1% so với dự đoán (số dự đoán của FEV1 theo tiêu chuẩn của người Việt nam[ ]) Giai đoạn Đặc điểm Giai đoạn 0 - CNTK bình thường - Ho, khạc đờm kéo dài trên 3 tháng mỗi năm và trong 2 năm liên tiếp, có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Giai đoạn 1 - FEV1/FVC < 70% - FEV1  80% TSLT - Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm). Giai đoạn 2 - FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 80% TSLT - Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở).
  • 29. Giai đoạn 3 - FEV1/FVC < 70% - 50% ≤ FEV1 < 50% TSLT Giai đoạn 4 - FEV1/FVC < 70% - FEV1 < 30% TSLT hoặc có suy hô hấp mạn tính hoặc có các dấu hiệu suy tim phải. 2.5.2.Xử lý số liệu  Nhập số liệu: sử dụng chương trình Epi Info 6.0  Xử lý số liệu trên phần mềm STATA  Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu + Tính số trung bình + Sử dụng test 2 khi so sánh các tỷ lệ + Để xác định mối quan hệ của các yếu tố nguy cơ với việc mắc BPTNMT, nghiên cứu này sử dụng mô hình hồi qui Logistic.Tính tỷ suất chênh để đánh giá mối liên quan 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Được sự đồng ý của Hội đồng khoa học, chính quyền. - Được sự đồng ý của người dân, đối tượng tham gia nghiên cứu tình nguyện. - Những người phát hiện ra bệnh được tư vấn, hướng dẫn khám chữa bệnh. - Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho người bệnh
  • 30. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Đối tượng được phỏng vấn Nhóm đối tượng có nguy cơ Nhóm tham gia nghiên cứu định bệnh Gaensler và/hoặcc Tiffeneau ≥ 70% Gaensler và/hoặc Tiffeneau < 70% âm tính Hen phế quản Mắc BPTNMT Nhóm có rối loạn thông khí tắc nghẽn Nhóm từ chối tham gia nghiên cứu định bệnh Nhóm không có rối loạn thông khí tắc nghẽn - Khám lâm sàng - Đo chức năng thông khí - Sàng lọc qua bảng câu hỏi
  • 31. Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHUNG Đối tượng phỏng vấn : n = 2104 Nhóm có nguy cơ: n =963 Tham gia nghiên cứu định bệnh: n = 670 Tiffeneau và Gaensler ≥ 70% Tiffeneau và/hoặc Gaensler < 70% âm tính HPQ: n = 29 BPTNMT: n = 34 Rối loạn thông khí tắc nghẽn: n = 63 Từ chối tham gia nghiên cứu định bệnh: n = 293 Không rối loạn thông khí tắc nghẽn: n = 607 - Khám lâm sàng - Đo chức năng thông khí - Sàng lọc qua bảng câu hỏi Test HPPQ
  • 32. 3.1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG PHỎNG VẤN Dựa vào danh sách các hộ gia đình và các cá nhân tại thành phố Bắc Giang đã được chọn một cách ngẫu nhiên, chúng tôi đã tiến hành phỏng vấn trực tiếp 2104 đối tượng > 40 tuổi. Các đối tượng này được xếp theo qui định quốc tế như sau: Bảng 3.1: Phân bố các đối tượng phỏng vấn theo nhóm tuổi và giới Giới nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40  49 379 39.6 457 41.5 854 40.6 50  59 285 28.4 337 30.6 622 29.6 60  69 201 20.1 188 17.1 389 18.5 70  79 98 9.8 97 8.8 195 9.3 > 80 21 2.1 23 2.1 44 2.1 Tổng số 1002 100 1102 100 2104 100 Nhận xét: Tổng số đối tượng tham gia phỏng vấn là 2104 với 1002 (47,6%) nam và 1102 (52.4%) nữ, 854 các đối tượng có độ tuổi từ 40-49 chiếm tỷ lệ cao nhất (40.6 %) 3.1.2. ĐĂC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT sau: - Có các triệu chứng lâm sàng (TCLS): ho, khạc đờm, khó thở trên 2 năm
  • 33. - Có tiền sử hút thuốc lá - thuốc lào (HTL) > 15 bao - năm. - Đun bếp củi + bếp than (ĐB) >30 năm. - Tiếp xúc bụi >30 năm (công nhân mỏ, công nhân hoá chất, công nhân dệt...) . - Được chẩn đoán là hen phế quản nhưng không phải từ các bác sỹ chuyên khoa. Bảng 3.2: Phân bố các đối tượng có yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi và giới Giới nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40  49 123 29,5 111 20,3 234 24,3 50  59 126 30,2 176 32,2 302 31,4 60  69 97 23,3 154 28,2 251 26,1 70  79 62 14,9 85 15,6 147 15,3 > 80 9 2,2 20 3,7 29 3,0 Tổng số 417 100 546 100 963 100 Nhận xét: Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT, có 417 nam (43,3%) và 546 nữ (56,7%). Các đối tượng có tuổi từ 50 - 59 chiếm cao nhất là 31,4%. 3.1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC TỪ CHỐI KHÔNG THAM GIA ĐỊNH BỆNH ĐẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ gồm 417 nam và 546 nữ, chỉ có 670 đối tượng trong đó có 278 nam, 392 nữ tham gia nghiên cứu định bệnh .Để ngoại suy số đối tượng mắc BPTNMT trong số những đối tượng có yếu tố nguy cơ nhưng không tham gia nghiên cứu, cần so sánh sự khác nhau giữa hai nhóm có và không tham gia nghiên cứu về tuổi và giới.
  • 34. 3.1.3.1. So sánh tuổi và giới của các đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh Bảng 3.3. So sánh tuổi trung bình của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh Chỉ tiêu Nhóm Số lượng đối tượng Tuổi trung bình 95% CI Tham gia nghiên cứu định bệnh 670 59,5 58,6 - 60,2 Từ chối tham gia 293 58.5 57,2 - 59,8 Nhận xét: Trong số 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT tham gia nghiên cứu định bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là 59,5 (95% CI:58,6 – 60,2). 293 đối tượng không tham gia nghiên cứu định bệnh, tuổi trung bình các đối tượng trong nhóm này là 58,5 (95% CI:57,2 – 59,8).So sánh tuổi trung bình của hai nhóm trên thấy ước lượng khoảng (95% CI) của hai nhóm có khoảng trùng nhau. Như vậy không có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm tham gia nghiên cứu định bệnh và nhóm từ chối tham gia. Bảng 3.4: So sánh giới của 2 nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh Nhóm Giới Tham gia nghiên cứu n (%) Từ chối nghiên cứu n (%) P Nam 278 (41,5%) 139 (47,4%) 0,09Nữ 392 (58,5%) 154 (52,6%) Tổng 670 (100%) 293 (100%) Nhận xét: So sánh sự khác biệt về giới giữa nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh thấy sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Như vậy so sánh sự khác biệt về tuổi và giới giữa hai nhóm có và không tham gia nghiên cứu định bệnh cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Do đó dựa vào kết quả về tỷ lệ mắc BPTNMT trong 670 người tham gia nghiên cứu, có thể ước lượng tỷ lệ mắc
  • 35. BPTNMT trong nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu định bệnh theo qui định của thống kê, từ đó có thể suy ra tỷ lệ mắc BPTNMT cho cộng đồng dân cư. 3.2. KẾT QUẢ VỀ TỶ LỆ MẮC BPTNMT 3.2.1. Tỷ lệ mắc BPTNMT Bảng 3.5: Tỷ lệ mắc BPTNMT theo giới Đối tượng mắc BPTNMT Số lượng mắc BPTNMT trong nhóm tham gia NC định bệnh (n) Uớc lượng số mắc BPTNMTchung cho cả cộng đồng (n) Tỷ lệ mắc BPTNMT (%) BPTNMT Cả 2 giới 34 49 2,3 Nam 20 30 3,0 Nữ 14 19 1,7 VPQMT Cả hai giới 94 135 6,4 Nam 62 92 9,2 Nữ 32 43 3,9
  • 36. Bảng 3.6: Ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMT cho nhóm có yếu tố nguy cơ không tham gia nghiên cứu Ước lượng tỷ lệ mắc BPTNMTcho nhóm từ chối tham gia % 95%CI BPTNMT Cả 2 giới 5 [3,1 – 7,0] Nam 7.2 [3,9 – 10,8] Nữ 3.5 [1,2 – 5,4] VPQMT Cả hai giới 14 Nam 22 Nữ 8 Nhận xét: Trong số 963 đối tượng có yếu tố nguy cơ, 670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh, qua đó xác định được 34 đối tượng (5%) mắc BPTNMT.Vì các đối của nhóm tham gia và không tham gia nghiên cứu định bệnh tương đồng về tuổi và giới nên ước lượng tỷ lệ mắc bệnh của 293 đối tượng không tham gia định bệnh cũng là 5% (95%CI:3,1 - 7,0). Vậy số đối tượng mắc bệnh trên lý thuyết của nhóm này là: 5 x 293 /100 = 15 (đối tượng). Như vậy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho hai giới trên quần thể nếu không xảy ra bỏ cuộc là: X = (34 + 15) / 2104 = 2,3% Uớc tính tỷ lệ mắc bệnh ở nam: Trong số 417 đối tượng là nam giới có yếu tố nguy cơ, chỉ có 278 đối tượng nam tham gia nghiên cứu định bệnh, qua đó xác định được 20 đối tượng mắc BPTNMT chiếm tỷ lệ 7,2%. Vậy số đối tượng nam mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số 139 đối tượng nam không tham gia nghiên cứu sẽ là: 7.2 x 139 : 100 = 10 (đối tượng). Như vậy tỷ lệ nam mắc bệnh trên quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc sẽ là:
  • 37. (20 + 10) / 1002 = 2,9% Ước tính tỷ lệ mắc bệnh ở nữ: Trong số 546 đối tượng nữ có 14 đối tượng mắc BPTNMT chiếm tỷ lệ 3,5%. Tương tự cách tính trên, số đối tượng nữ mắc BPTNMT trên lý thuyết trong số 154 đối tượng không tham gia nghiên cứu là 6. Tỷ lệ nữ giới mắc BPTNMT trong quần thể dân cư nếu không xảy ra bỏ cuộc là : (14 + 6) / 1102 = 1,7% Ước lượng tỷ lệ mắc VPQMT: trong số 607 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh xác định được 94 (14%) đôí tượng VPQMT, như vậy ngoại suy số đối tượng mắc trong 293 đối tượng không tham gia nghiên cứu định bệnh là 41 đối tượng Tỷ lệ mắc VPQMT trong quần thể dân cư trên lý thuyết là: (94 + 41)/ 2104 = 6,4% Biểu đồ hình tròn biểu thị tỷ lệ mắc
  • 38. 3.3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 3.3.1. Tình hình hút thuốc lá - thuốc lào, tiếp xúc bụi, tiếp xúc khói bếp trong các đối tượng phỏng vấn Bảng 3.7: Tình hình hút thuốc lá, thuốc lào ở các đối tượng phỏng vấn( nữ có hút không ?) Loại thuốc hút Không hút Hút < 15 bao - năm Hút 15 - 30 bao năm Hút > 30 bao năm n % n % n % Thuốc lá 262 73,4 147 82,1 78 70,3 Thuốc lào 48 13,5 3 1,7 1 0,9 Hút cả hai loaij 222hai 47 13,2 29 16,.2 32 28,8 Tổng số 1447 357 100 179 100 111 100 Nhận xét: Trong số 2104 đối tượng tham gia phỏng vấn , tình trạng hút thuốc được ghi nhận ở 647 đối tượng(30.6%). 10 đối tượng không có thông tin cụ thể về tình trạng hút thuốc. Số đối tượng hút > 15 bao-năm là 290 người chiếm tỷ lệ 44.8% trong số đối tượng hút thuốc. Bảng3.8: Tình hình tiếp xúc bụi của các đối tượng phỏng vấn Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc n % n % Nam 894 46,9 108 54,6
  • 39. Nữ 1012 53,1 90 45,5 Hai giới 1906 100 198 100 Nhận xét: Trong số 2104 đối tượng phỏng vấn, tình trạng tiếp xúc bụi được ghi nhận ở 198 đối tượng, trong đó nam giới tiếp xúc nhiều hơn nữ, chiếm tỷ lệ 54,6% . Bảng 3.9: Tình hình tiếp xúc khói bếp của các đối tượng phỏng vấn Giới Không tiếp xúc Tiếp xúc n % n % Nam 910 59,4 92 16,1 Nữ 621 40,6 481 83,9 Hai giới 1531 100 573 100 Nhận xét: Trong 2104 đối tượng phỏng vấn, số đối tượng tiếp xúc với khói bếp là 573, trong đó phần lớn là nữ chiếm tỷ lệ 83,9%. 3.3.2.Tình trạng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ trong nhóm có yếu tố nguy cơ Dựa vào kết quả trả lời đầy đủ các câu hỏi của 2104 phiếu điều tra cá nhân, chúng tôi chọn ra 963 đối tượng có một trong các triệu chứng hô hấp và yếu tố nguy cơ mắc BPTNMT sau: Bảng 3.10: Thông tin về các đối tượng được xếp vào nhóm có nguy cơ Nhóm Đặc điểm của từng phân nhóm Số người Tổng
  • 40. Có 1 yếu tố nguy cơ Triệu chứng lâm sàng (TCLS) 42 698 Tiền sử hen phế quản (TSHPQ) 20 Hút thuốc lá, lào(HTL) 181 Đun bếp (ĐB) 407 Tiếp xúc bụi (TXB) 48 Có 2 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ 22 224 TCLS+HTL 27 TCLS+ĐB 20 TCLS+TXB 2 HPQ+HTL 6 HPQ+DB 11 HPQ+TXB 1 HTL+DB 8 HTL+TXB 29 DB+TXB 98 Có 3 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL 7 33 TCLS+HPQ+DB 10 TCLS+HPQ+TXB 1 TCLS+HTL+DB 2 TCLS+HTL+TXB 0 HTL+DB+TXB 4 TCLS+DB+TXB 4 HPQ+DB+TXB 4 HPQ + HTL + DB 0 HPQ + HTL + TXB 1 Có 4 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB 2 8 TCLS+HTL+DB+TXB 2 TCLS+HPQ+DB+TXB 1 HPQ + HTL + DB + TXB 0 TCLS + HPQ + HTL + TXB 3 Có 5 yếu tố nguy cơ TCLS+HPQ+HTL+DB+TXB 0 0
  • 41. Nhận xét: Trong số 2104 phiếu điều tra, dựa vào các tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu nêu trên, chúng tôi chọn ra được 963 đối tượng có nguy cơ mắc BPTNMT. Trong đó các đối tượng có 1 yếu tố nguy cơ như hút thuốc hoặc đun bếp chiếm phần lớn. 3.3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mắc BPTNMT Bảng 3.11: Ảnh hưởng của thuốc lá đến mắc BPTNMT Nh óm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tiếp xúc 19 55,9 638 30,8 2,8 1,4- 6,0 Không tiếp xúc 15 44,1 1432 69,2 Tổng số 34 100 2070 100 Nhận xét: Tỷ lệ hút thuốc ở những đối tượng mắc BPTNMT cao hơn rõ rệt so với những người không mắc BPTNMT (55,9% so với 30,8%). Những người hút thuốc có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn (OR=2,8 .95% CI :1,4 - 6,0) Bảng 3.12: Ảnh hưởng của khói bếp (củi, than) đến mắc BPTNMT
  • 42. Nhóm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 14 41,2 559 27,0 1,9 0,9– 4,0Không 20 58,8 1511 63,0 Tổng số 34 100 2070 100 Nhận xét: Tiếp xúc thường xuyên với khói bếp (củi, than) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT mặc dù OR = 1,9 nhưng 95%CI: 0,9- 4,0 (giới hạn dưới đi qua giá trị 0) Bảng 3.13: Ảnh hưởng tiếp xúc bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) đến nhóm mắc BPTNMT Nhóm Nhóm mắc BPTNMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 4 11,8 194 9,4 1,3 0,3 – 3,7Không 30 88,2 1876 90,6 Tổng số 34 100 2070 100
  • 43. Nhận xét: Tiếp xúc với bụi (phơi nhiễm nghề nghiệp) dường như không ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc BPTNMT (OR = 1,3. 95%CI: 0,3-3,7). Bảng 3.14: Liên quan giữa hút thuốc với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Hút thuốc 48 5 1,1 609 3 0,3 2,4 1,5 – 3,7 Không 46 4 8,9 1401 6 9,7 Tổng số 94 1 00 2010 1 00 Nhận xét: Những người hút thuốc lá (lào) có nguy cơ mắc VPQMT gấp 2,4 lần người không hút. Mối liên quan này có ý nghĩa thống kê (OR = 2,4. 95%CI: 1,5 - 3,7) Bảng 3.15: Liên quan giữa tiếp xúc bụi với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu
  • 44. Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 11 11,7 187 9,3 1,3 0,6 – 2,5 Không 83 88,3 1823 90,7 Tổng số 94 100 2010 Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc bụi với mắc VPQMT đơn thuần( OR = 1,3. 95%CI: 0,6 - 2,5)
  • 45. Bảng 3.16: Liên quan giữa khói bếp với tỷ lệ mắc VPQMT đơn thuần trong mẫu nghiên cứu Nhóm mắc VPQMT Nhóm BT OR 95%CI n % n % Tiếp xúc 22 23 ,4 551 27,4 0,8 0,5 – 1,3 Không 72 76 ,6 145 9 72,6 94 10 0 201 0 100 Nhận xét: Không thấy mối liên quan giữa tiếp xúc khói bếp với mắc VPQMT đơn thuần (OR = 0,8. 95%CI: 0,5 - 1,3)
  • 46. Bảng 3.17: Mô hình hồi qui Logistic mắc BPTNMT BPTNMT(0:không,1: có) OR p Thuốc lá- lào Không hút (ref.) Hút < 15 bao- năm Hút 15- < 30 bao- năm Hút > 30 bao- năm 1 3,7 8,5 6,3 < 0,11 < 0,01 < 0,03 Tuổi 40- 49(ref.) 50- 59 > 60 1 1,1 15,2 < 0,9 < 0,001 Tiếp xúc khói bếp (0:, 30 năm, 1: >30 năm) 1,8 0,25 Tiếp xúc bụi ( 0: không, 1:có) 0,61 0,44
  • 47. Giới (0: Nữ, 1: nam) 0,4 0,32 Tiền sử HPQ (0: không, 1:có) 3,1 < 0,001 R2 = 0.31 Nhận xét: Mô hình này giải thích được 31% sự biến thiên của nguy cơ mắc BPTNMT Nhìn vào mô hình này cho thấy các biến có quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT là hút thuốc lá, lào > 15 bao- năm, tuổi > 60. Các biến tiếp xúc khói bếp, tiếp xúc bụi và giới không thấy được mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với nguy cơ mắc BPTNMT. 3.4.Kết quả khám lâm sàng, chức năng thông khí ở nhóm mắc BPTNMT 3.4.1. Đặc điểm chung của nhóm mắc BPTNMT Bảng 3.18: Phân bố đối tượng mắc BPTNMT theo tuổi, giới tính Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Cộng n % n % n % 40 - 49 0 0 2 14 3 2 5,9 50 - 59 1 5,0 1 7,1 2 5,9 60 - 69 4 20,0 3 21,4 7 20,6
  • 48. 70 - 79 13 65,0 7 50,0 20 58,8  80 2 10,0 1 7,1 3 8,8 Cộng 20 100 14 100 34 100 Bảng Mô hình cột Bảng 3.19: Tuổi trung bình củacác đối tượng mắc BPTNMT Số đối tượng 34 Tuổi trung bình 71,2 95% CI 67,8 – 74,7 Tối thiểu 41,0 Tối đa 85,0 Nhận xét: Trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, số đối tượng có độ tuổi từ 70- 79 chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,8%. Tuổi trung bình là 71,2 ( 95% CI: 67,8 - 74,7] ), tuổi thấp nhất là 41,0, tuổi cao nhất là 85,0.
  • 49. Bảng 3.20:.Phân bố các đối tượng mắc BPTNMT theo giai đoạn của GOLD 2003 Giai đoạn n Tỷ lệ% GĐ I 2 5,9 GĐ II 19 55,9 GĐ III 11 32,3 GĐ IV 2 5,9 Tổng số 34 100 Nhận xét: trong 34 đối tượng mắc BPTNMT, các đối tượng đối tượng ở giai đoạn II là giai đoạn trung bình gặp tỷ lệ cao 55,9%. Các đối tượng ở giai đoạn III là giai đoạn nặng cũng khá cao (32,3%). Mô hình bánh xe 3.4.2.Kết quả khám lâm sàng Bảng 3.21: Tỷ lệ mắc các triệu chứng hô hấp cơ năng của nhóm BPTNMTtheo các giai đoạn GOLD-COPD 2003 Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn lâm sàng n Tỷ lệ
  • 50. I II III IV (%) Không có triệu chứng lâm sàng 0 6 3 1 10 29,4 Có triệu chứng ho 2 8 6 1 17 50,0 Có triệu chứng ho khạc đờm 2 8 7 1 18 52,9 Có triệu chứng khó thở 1 9 8 1 19 55,9 Có cả 3 TC ho + khạc đờm + khó thở 1 5 6 1 21 61,8 Có tiền sử được chẩn đoán HPQ 1 6 4 1 12 35,3 Nhận xét: Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT có 10 đối tượng (29,4%) không có triệu chứng cơ năng về hô hấp mặc dù trong số này có 4 đối tượng mắc BPTNMT ở giai đoạn III và IV. Số đối tượng có cả 3 triệu chứng ho, khạc đờm, khó thở chiếm tỷ lệ cao nhất (61,8%). 12 đối tượng (35,3%) có tiền sử được chẩn đoán HPQ nhưng sau khi đo CNTK và làm test HPPQ được chẩn đoán là BPTNMT. Bảng 3.22: Biểu hiện của các triệu chứng thực thể khi khám phổi của nhóm BPTNMT Triệu chứng n % Tần số thở > 20 l/ph 16 47,1
  • 51. Lồng ngực vồng 4 11,8 Rung thanh giảm 4 11,8 Gõ vang 7 21.2 Rì rào phế nang giảm - Thở ra kéo dài - Thở yếu 2 16 6,1 48,5 - Ran rít, ngáy - Ran ẩm, nổ 9 4 26,5 11,8 Nhận xét: Các dấu hiệu thực thể khi khám cho thấy dấu hiệu về tăng tần số thở, thở yếu, nghe phổi có tiếng ran phế quản là các dấu hiệu hay gặp. 3.4.3. Kết quả X-quang Bảng 3.23: Tổn thương trên phim chụp X- quang phổi của các bệnh nhân mắc BPTNMT Tổn thương n Tỷ lệ % Dày thành phế quản
  • 52. Hình ảnh phổi bẩn Xương sườn nằm ngang Khoang liên sườn giãn rộng Trường phổi 2 bên quá sáng Vòm hoành ngang mức xương sườn... VIII, IX X XI XII Vòm hoành hình bậc thang Tim hình giọt nước Nhận xét: 3.4.4.Kết quả đo chức năng thông khí của nhóm BPTNMT Sơ đồ diễn giải kết quả đo chức năng hô hấp của các đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh.
  • 53. 670 đối tượng có yếu tố nguy cơ tham gia nghiên cứu định bệnh CNTK phổi bình thường: n = 607 RLTK tắc nghẽn n = 63 Đo CNTK phổi Test HPPQ Gaensler ≥ 70% và Tiffeneau ≥ 70% Test HPPQ (+) Gaensler < 70% và/ hoặcTiffeneau < 70% Test HPPQ (+) (n = 9 ) Gaensler < 70% và/ hoặc Tiffeneau < 70% Test HPPQ (-) (n = 25 ) HPQ (n= 29) BPTNM (n=34)
  • 54. Nhận xét: Trong 670 đối tượng tham gia nghiên cứu định bệnh thuộc nhóm có nguy cơ, xác định được 63 đối tượng (10,4%) có RLTK tắc nghẽn, nhưng sau khi làm test HPPQ chỉ có 34 đối tượng (5,0%) có RLTKtắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (sau test hồi phục phế quản với 400g salbutamol, Tiffeneau và/ hoặc Gaenssler < 70%), những đối tượng này được chẩn đoán mắc BPTNMT.ảng 24: Giá trị trung bình các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản ở nhóm BPTNMT (tính theo % so với trị số lý thuyết) Thông số Trước test HPPQ Sau test HPPQ Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI SVC 56,2 31,5 96,6 50,4 – 62,0 60 31,8 107,3 53,5 – 66,6 FVC 42,6 19,9 79,8 37,3 – 47,9 47,7 24,4 96,8 41,1 – 54,3 FEV1 48,5 15,6 85,0 43,3 – 53,7 53,3 23,8 96,8 47,6 – 59,1 FEV1/SVC 58,1 26,8 69,5 54,7 – 61,6 59,9 44,4 69,0 57,7 – 62,1 FEV1/FVC 77,4 53,2 100 73,6 – 81,2 76,1 7,1 100 70,4 – 81,7 MMEF 33,0 8,7 71,1 27,5 – 38,5 37,3 14,4 112,9 30 – 44,5 MEF 75% 37,4 8,7 150 25,7 _ 49,1 42,5 9 234,6 26,9 – 58,1 MEF 50% 24,2 6 59,8 19,2 – 29,2 26,8 8,6 87 20,8 _ 32,9
  • 55. MEF 25% 39,4 4,8 97,5 32,0 – 46,8 43,0 10,4 109,9 34,7 – 51,4 Nhận xét: Giá trị trung bình (tính theo % so với trị số lý thuyết) của hầu hết các chỉ tiêu thông khí đều tăng không đáng kể sau Test HPPQ. Sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê (các khoảng tin cậy 95% CI của các chỉ tiêu thông khí trước và sau Test HPPQ đều trùng nhau ). Các chỉ số MMEF, MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% đều giảm < 60%.
  • 56. Bảng 25: Giá trị trung bình các chỉ tiêu thông khí phổi trước và sau Test hồi phục phế quản ở nhóm BPTNMT (tính theo lít) Thông số Trước test Sau test Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI Trung bình Tối thiểu Tối đa 95% CI SVC 1,5 0,7 2,6 1,3 – 1,7 1,6 0,8 2,9 1,4 – 1,8 FVC 1,2 0,5 2,2 1 – 1,3 1,3 0,6 2,5 1,1 – 1,4 FEV1 0,9 0,3 2,5 0,8 – 1,1 1,0 0,5 1,8 0,8 – 1,1 MMEF 0,8 0,3 2,0 0,7 – 0,9 1,0 0,3 6,4 0,7 – 1,4 MEF 75% 1,1 0,2 3,2 0,9 – 1,3 1,3 0,3 2,7 1,0 – 1,5 MEF 50% 1,0 0,3 4,2 0,7 – 1,2 0,9 0,3 2,3 0,8 – 1,1 MEF 25% 0,9 0,2 2,8 0,6 – 1,1 1,0 0,2 3,6 0,6 – 1,3 Nhận xét: Các giá trị trung bình tính theo lít của hầu hết các chỉ tiêu thông khí FEV1, MMEF, MEF75%,, MEF50%, MEF25% đều tăng rất ít (không có ý nghĩa thống kê) hoặc không tăng sau test HPPQ.
  • 57. 57 Bảng 3.16 So sánh khả năng phát hiện tắc nghẽn lưu lượng thở của chỉ số Gaensler so với chỉ số Tiffeneau trong nhóm RLTKTN. Nhóm Kiểu biểu hiện của các giá trị BPTNMT Hen phế quản n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Gaensler giảm + Tiffeneau giảm (FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%) 10 29,4 0 0 Gaensler bình thường + Tiffeneau giảm (FEV1/FVC > 70%) + (FEV1/VC < 70%) 24 70,6 29 100 Gaensler giảm + Tiffeneau bình thường (FEV1/FVC < 70%) + (FEV1/VC < 70%) 0 0, 0 4,1 Tổng 34 100 29 100 Nhận xét: Trong nhóm đối tượng mắc BPTNMT, có 24 (70,6%) trường hợp Gaensler bình thường trong khi chỉ số Tiffeneau giảm. Trong nhóm đối tượng HPQ cũng thấy rõ 100% trường hợp chỉ số Tiffeneau giảm trong khi Gaensler vẫn bình thường. Bảng 6: Số đối tượng mắc các triệu chứng VPQMT đơn thuần
  • 58. 58 Triệu chứng Giới Ho kéo dài > 3 tháng (trong 2 năm liên tiếp) Khạc đờm kéo dài > 3 tháng (trong 2 năm liên tiếp) Ho kéo dài trên 3 tháng + Khạc đờm kéo dài trên 3 tháng Tổng số n % n % n % n % Chung 22 23,4 16 17 56 59,6 94 100 Nam 12 19,4 8 12,9 42 67,7 62 100 Nữ 10 31 8 25 14 44 32 100 Nhận xét: Trong số 94 đối tượng mắc VPQMT, số đối tượng có cả hai triệu chứng ho và khạc đờm kéo dài > 3 tháng trong hai năm liên tiếp có 56 người, chiếm tỷ lệ cao nhất 59,6%. Bảng 26: Tỷ lệ mắc các bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng ở nhóm BPTNMT Bệnh lý Tai-Mũi-Họng Số đối tượng Tỷ lệ (%) Không có bệnh chuyên khoa Tai - Mũi - Họng Viêm họng, viêm Amydan Viêm mũi Viêm xoang 0 0 Biểu đồ 3.2. Phân giai đoạn BPTNMT theo GOLD - 2003 Nhận xét: Trong số 34 đối tượng mắc BPTNMT, ( %) các đối tượng đã hoặc đang hút thuốc. ( %) đối tượng chưa bao giờ hút thuốc.
  • 59. 59 Bảng 3.21. Mức độ nghiện thuốc lá ở nhóm các đối tợng mắc BPTNMT Số lợng bao - năm Đối tợng mắc BPTNMT Nam Nữ n % n % Không hút thuốc < 15 bao - năm 15 - 30 bao - năm > 30 bao - năm Tổng
  • 60. 60 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.1.1. Các điểm chung Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng đang được sự quan tâm của các nhà nghiên cứu, của các quốc gia trên thế giới và trong khu vực. Việc so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa các nước trên thế giới khó khăn vì phương pháp nghiên cứu khác nhau tuỳ từng trường hợp và hoàn cảnh cụ thể. Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có một tỷ lệ lớn các trường hợp mắc BPTNMT thực sự nhưng không được chẩn đoán. Để khắc phục điều này theo chúng tôi cần phối hợp nhiều phương pháp trong điều tra dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng. Chính vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng như một số nghiên cứu khác áp dụng nhiều phương pháp [58], [62], [65] . Để tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT tại thành phố Bắc giang chúng tôi đã tham khảo các tài liệu nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT của các nước trên thế giới cũng như trong nước để tránh bỏ sót một số lượng lớn đối tượng mắc BPTNMT trong cộng đồng không được chẩn đoán. Về phương pháp nghiên cứu chúng tôi đã thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang với kiểu lấy mẫu ngẫu nhiên đơn hoàn toàn. Việc chọn cỡ mẫu nghiên cứu được cân nhắc trên các yêú tố: nghiên cứu trước như nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT phường Khương trung Hà nội của Nguyễn Quỳnh Loan, nghiên cưú dịch tẽ học BPTNMT ở thành phố Hải phòng, Hà nội của Ngô Quí Châu và cộng sự, cân nhắc về khả năng thực thi (kinh phí, nhân lực, thời gian).Trên cơ sở đó cỡ mẫu cho nghiên cứu này được xác định qua công thức tính cỡ mẫu điều tra sử dụng thiết kế Cluster sampling (mẫu chùm) . Để có đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu chúng tôi cũng tính đến khả năng bỏ cuộc không tham gia nghiên cứu khỏang 20% và như vậy cỡ mẫu được tính cho điều tra cộng thêm 20%. 4.1.2. Đối tượng nghiên cứu: Việc chọn đối tượng > 40t có nguy cơ cao mắc BPTNMT để điều tra, chúng tôi dựa trên cơ sở nghiên cứu về dịch tễ BPTNMT trong cộng đồng dân cư phường Khương trung Thanh Xuân Hà nội,
  • 61. 61 nhận thấy trong số 2001 tham gia nghiên cứu có 341 đối tượng có tuổi từ 35- 39t nhưng không có người nào mắc BPTNMT. Tương tự như vậy theo Burrows B.[87] (E)tỷ lệ mắc BPTNMT thấp ở lứa tuổi < 40t. Hiện nay nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng lấy giới hạn tuổi này để điều tra dịch tễ học BPTNMT như khảo sát đa quốc gia đang được thực hiện tại năm thành phố ở châu Mỹ La tinh [87] và chương trình nghiên cưú về gánh nặng bệnh tật của BPTNMT (BOLD) đã đưa ra các phương pháp tiêu chuẩn hoá để ước tính tỷ lệ mắc của BPTNMT cũng sử dụng giới hạn tuổi này [84]. Chính vì vậy với cỡ mẫu đã tính, chúng tôi tập trung sàng lọc từ lứa tuổi này để điều tra, nghiên cứu tránh bỏ sót.các đối tượng BPTNMTtrong cộng đồng. Để đảm tính chính xác của các thông tin cần thu thập, chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu những người bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ, hay bị bệnh nặng… là những người không thể trả lời chính xác các câu hởi trong phiếu điều tra. Chúng tôi cũng không tiến hành đo CNTK cho các đối tượng bị chấn thương về lồng ngực nặng hoặc bị bệnh nặng ảnh hưởng tới kết quả của CNTK. Chọn mẫu: - Trước khi tiến hành chọn mẫu cho nghiên cứu, chúng tôi có tiến hành tham khảo điều tra về dân số năm 1999 của uỷ ban dân số gia đình và trẻ em của thành phố Bắc Giang và việc phân chia lại các tổ dân phố của thành phố Bắc giang năm 2005. Danh sach các hộ gia đình và cá nhân theo danh sách cử tri do Uỷ ban nhân dân phường cung cấp. - Số đối tượng nghiên cứu 2100 được chọn ra từ 30 tổ/ thôn từ 11 phường xã của thành phố Bắc giang theo thiết kế mẫu như đã trình bày chi tiết trong phần phương pháp nghiên cứu. - Các đối tượng có nguy cơ cao là những đối tượng hút thuốc lá, lào > 15 bao- năm , có phơi nhiễm khói than, củi, bụi > 30 năm, các đối tượng có các triệu chứng về hô hấp như ho, khạc đờm, khó mạn tính trên hai năm theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản mạn tính được mời đến khám , đo chức năng thông khí để xác định BPTNMT.
  • 62. 62 - Phương tiện và kỹ thuật thu thập thông tin: Bộ câu hỏi sử dụng cho phỏng vấn được xây dựng dựa trên cơ sở tham khảo và chuẩn hoá sang tiếng Việt từ bảng câu hỏi về các triệu chứng hô hấp của cộng đồng than - thép Châu Âu (ESSC 1987) [46] và bảng câu hỏi về bệnh hô hấp sử dụng cho người trưởng thành của Hội lồng ngực Mỹ (ATS - 1978) [17] Bảng câu hỏi này đảm bảo tính ngắn gọn, dễ hiểu, đủ ý để thu được những thông tin cần thiết để đạt được mục tiêu nghiên cứu. -Để phỏng vấn tại nhà theo danh sách mà khi chọn mẫu chúng tôi đã có, chúng tôi đã chọn các điều tra viên là các bác sỹ tại trung tâm Y tế dự phòng thành phố Bắc Giang . Chúng tôi nhận thấy đây là những cộng tác viên sống tại Bắc giang, thông thạo địa bàn vì vậy có thể thực hiện việc phỏng vấn đầy đủ các đối tựơng đã chọn, trong thời gian nhất định để tránh bỏ sót một lượng lớn các đối tượng BPTNMT không được chẩn đoán. Chúng tôi đã tiến hành huấn luyện cách phỏng vấn, cách ghi chép , đặc biệt là cách thu thập thông tin về các yếu tố nguy cơ như cách tính thuốc bao- năm , cách qui đổi thuốc lào sang thuốc lá, cách qui định thế nào là bỏ thuốc v.v. Về tiếp xúc khói bếp chúng tôi qui định chỉ những đối tượng trực tiếp đun mới tính vào phơi nhiễm, tiếp xúc bụi chủ yếu là bụi vô cơ, là những người làm trong cơ quan nhà máy đã được xác định là ô nhiễm, hay những người làm nghề tiếp xúc trực tiếp bụi như vận chuyển than …Các phiếu điều tra đều đựơc chúng tôi kiểm tra ngay sau khi điều tra viên phỏng vấn, kịp thời sửa chữa những sai sót trong quá trình điều tra. -Giai đoạn tiếp theo là khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp, làm test hồi phục phế quản cho các đối tượng có nguy cơ.Việc khấm lâm sàng do các bác sỹ khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai thực hiện tại các trung tâm y tế xã phường của thành phố Bắc Giang. Đo chức năng thông khí được thực hiện bởi các kỹ thuật viên lâu năm của khoa Hô hấp bệnh viện Bạch mai,vẫn thường xuyên đo chức năng hô hấp hàng ngày tại khoa, Việc thực hiện đo và đồ thị biểu hiện kết quả đo được các bác sỹ khoa Hô hấp giám sát. Đây là đội ngũ các bác sỹ và kỹ thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm trong việc điều tra dịch tễ học BPTNMT trong các nghiên cứu tại Hà nội, Hải phòng. Hai máy đo chức năng hô hấp đã được chúng tôi chuẩn hoá để cho số liệu thu thập được là tương đương và được kiểm tra thường xuyên trước khi đo. Đối tượng nghiên cứu được ngồi nghỉ ngơi trước đo ít nhất 15 phút và sau khi nhập dữ liệu cần thiết như tuổi giới,chiều cao, cân nặng, độ ẩm không khí vào máy, đối tượng nghiên cứu sẽ
  • 63. 63 được đo chức năng thông khí ít nhất 3 lần và đường biểu diễn lưu lượng thở phải đều không gẫy khúc. Số liệu do máy tự in ra. Chúng tôi lấy kết quả cao nhất để đánh gía. 4.1.3. Tiêu chuẩn xác định bệnh Quan trọng nhất là tiêu chuẩn xác định bệnh. Đây chính là yêu cầu đề ra trong nghiên cứu dịch tễ BPTNMT ở cộng đồng dân cư để giảm thiểu sai số, mang lại kết quả đúng đắn nhất, xác thực với tình trạng bệnh đang phổ biến này. Chapman và cộng sự cũng cho thấy đo chức năng hô hấp làm giảm nguy cơ bỏ sót chẩn đoán BPTNMT, ví dụ trong một khảo sát có tính chất quốc gia về sức khoẻ và dinh dưỡng của Mỹ lần thứ 3 thì 70% trường hợp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không được chẩn đoán là BPTNMT trước đó. Cũng như vậy trong nghiên cứu ở Tây ban nha 78% trường hợp tắc nghẽn không được chẩn đoán từ trước [[A189, 8]. BPTNMT đặc trưng bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn cho nên việc đo chức năng thông khí được xem là một đánh giá khách quan của tắc nghẽn lưu lượng thở [7], [25], và ngày nay nó là" tiêu chuẩn vàng" cho chẩn đoán bệnh [25], [42], [57]. Chỉ số đáng quan tâm để xác định tắc nghẽn là FEV1 và tỷ số FEV1/FVC (Gaensler) và/ hoặc FEV1/VC (Tiffeneau) [7], [24], [71]. Các tiêu chuẩn để đánh giá hạn chế lưu lượng thở được các hiệp hội hô hấp của các quốc gia và khu vực đưa ra ở bảng dưới đây [18], [48], [49], [66] Tên hiệp hội Tiêu chuẩn đánh giá ATS (1995) FEV1/FVC < 75% ERS (1995) FEV1/VC < 88% so với số lý thuyết ở nam và FEV1/VC < 89% so với số lý thuyết ở nữ BTS (1995) FEV1/FVC <70% và FEV1 < 80% số lý thuyết GOLD (2003) FEV1/FVC < 70% Do việc không thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá tắc nghẽn lưu lượng khí thở khi áp dụng để nghiên cứu, do vậy tỷ lệ mắc BPTNMT của các nghiên cứu cũng khác nhau rõ rệt. Từ khi có bản hướng dẫn của GOLD đề nghị lấy tiêu chuẩn FEV1/FVC <