Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Sốc mất máu

2. Bệnh án lâm sàng
 Nam 55 tuổi
 Ghép phổi trái
 Giờ thứ 5 : kích động rồi ngủ gà
 HA tâm thu dao động 75 - 100 mmHg
 Tần số tim : 115 mmHg ; Hg : 9,5 g/L
 Tần số thở : 32 / minute
?

4. Sốc mất máu
 Biết nghĩ đến nó !
 Khôi phục thể tích tuần hoàn
 Xác định và điều trị nguyên nhân
 «Người ta không chết vì thiếu máu mà chết vì
thiếu thể tích tuần hoàn»

5. Triệu chứng học lâm sàng
Phân loại sốc chảy máu
Bù Nhẹ Vừa Nặng
Mất máu (ml)  1000 1000-1500 1500-200 > 2000
Tần số tim (nhịp/phút) < 100 > 100 > 120 > 140
Huyết áp B/thường Thay đổi tư thế Giảm rõ Giảm đáng kể
Hồi sắc mao mạch B/thường Có thể chậm Thường chậm Luôn chậm
Hô hấp B/thường Tăng nhẹ Thở hơi nhanh Thở nhanh rõ:
Xẹp phổi
Nước tiểu (ml/giờ) > 30 20 - 30 5 - 20 Vô niệu
Tình trạng tâm thần B/thường Kích động Lẫn lộn Thờ ơ
hoặc kích động Mất cảm giác

6. Các đặc điểm lâm sàng của sốc chảy máu
Hệ thống Giai đoạn đầu Giai đoạn tiến triển
của sốc của sốc
TKTW Tâm thần biến đổi Mất cảm giác
Tim Tim nhanh Suy tim
Tụt HA tư thế Loạn nhịp, tụt HA
Thận Đái ít Vô niệu
Hô hấp Thở nhanh Thở nhanh, suy thở
Gan Không thay đổi gì Suy gan
Tiêu hóa Không thay đổi gì Chảy máu niêm mạc
Huyết học Thiếu máu Đông máu
Chuyển hóa Không thay đổi gì Toan máu, hạ Ca++,
hạ Mg++ máu

7. Bệnh nguyên của sốc mất máu
Nguyên nhân Bệnh lý
Bộ máy tiêu hóa Chảy máu tiêu hóa cao (loét dạ dày tá
tràng, vỡ varices, viêm dạ dày cấp)
Chảy máu tiêu hóa thấp (trĩ, ung thư
trực tràng đại tràng, túi thừa đại tràng)
Chấn thương Vết thương ngoài, vết thương mạch
máu lớn, vỡ tạng đặc
Sản phụ khoa Rau tiền đạo, đờ tử cung, máu tụ sau
bánh rau, chửa ngoài tử cung
Bộ máy hô hấp Ung thư phế quản phổi, giãn phế quản,
nấm, lao, tắc mạch phổi
Phình động mạch chủ
Bệnh lý đông máu
Quá liều thuốc chống đông

8. Các khó khăn về chẩn đoán (1)
Trong trường hợp không có chảy máu ra ngoài
và trong bối cảnh chấn thương, phải gợi ý :
Vỡ lách
Vết thương gan
Tràn máu ổ bụng
Vết thương mạc treo
Gãy xương đùi
Máu tụ sau phúc mạc
Vỡ cột sống lưng
Vỡ khung chậu
Tràn máu màng
phổi ồ ạt
Vỡ ĐM chủ
Đụng giập phổi
Xquang phổi thẳng Siêu âm bụng
Chụp bụng không chuẩn
bị thẳng + nghiêng

9. Các khó khăn về chẩn đoán ( 2)
Trong trường hợp không có chảy máu ra ngoài và
trong bối cảnh không chấn thương, phải gợi ý :
Chảy máu tiêu hóa
Loét tá tràng
Bệnh ruột non và đại tràng
Soi ống mềm - Soi đại tràng
Bilan đông máu ( INR và aPTT )
CT scan
Ỉa phân đen chậm
Tai biến thuốc chống đông
Máu tụ sau phúc mạc
Máu tụ cơ thảng to

10. Các dấu hiệu nặng của sốc mất máu
1 – Nhịp tim chậm đảo ngược
2 – Toan máu lactic
3 – Tụt huyết áp kéo dài (> 30 phút )
4 – Suy đa tạng :
- suy tim có thể hồi phục
- liệt mạch cần đến Noradrénaline
- hội chứng ARDS
- suy thận cấp thực thể
- thẩm lậu vi khuẩn

11. Sinh lý bệnh
Các mô hình thực nghiệm

12. MÔ HÌNH ĐẦU TIÊN CỦA SỐC MẤT MÁU
1 - Hémorragie
d’importance croissante
Phase 1, sympatho-excitatrice
Phase 2, sympatho-inhibitrice
MẤT MÁU (% lượng máu)
1 Mất máu
lượng tăng dần
HUYẾT ÁP (mmHg)
Phase 1: Kích thích giao cảm
Pha 2: Ức chế giao cảm

13. Sympatho-excitatrice
2 – Mất máu để đạt một
mức HA định trước,sau
đó truyển lại máu
(mô hình của WIGGERS)
Trở lại bình thường sau khi truyền
máu : sốc Hồi phục
Tụt huyết áp sau truyền máu :
sốc Không hồi phục
R
I
MÔ HÌNH THỨ HAI CỦA SỐC MẤT MÁU
MẤT MÁU (% lượng máu)
HUYẾT ÁP (mmHg)

14. Sinh lý bệnh
Các mô hình thực nghiệm
Đáp ứng huyết động
Tái phân bố mạch máu lúc ban đầu

15. TÁI PHÂN BỐ MẠCH MÁU
Phase 1, kích thích giao cảm
Huyết áp (mmHg)
Mất máu ( % lượng máu )
- Vận hành hệ thống thần kinh tự động giao
cảm (Noardrenalin) và hệ thống Rénine-
Angiotensine
- Tái phân bố lưu lượng máu về tim và não
- Co mạch cơ - da, tạng và thận

16. TÁI PHÂN BỐ MẠCH MÁU
Phase 2, ức chế giao cảm
Pression artérielle mmHg
Hémorragie ( % MS )
- Xảy ra với mất máu đạt tới 30 - 50 %
lượng máu
- Tụt huyết áp có thể kèm theo chậm nhịp tim
do giải phóng trương lực dây phế vị
Liệt giao cảm trung tâm và
giãn mạch ngoại vi

17. Sinh lý bệnh
Các mô hình thực nghiệm
Đáp ứng huyết động
Tái phân bố mạch máu lúc ban đầu
Ảnh hưởng « thời gian sốc »

18. TÁC DỤNG CỦA TRUYỀN MÁU NGAY LẬP TỨC
TRÊN HUYẾT ÁP
Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995
Máu mất (ml/kg)
HAtrungbình(mmHg)

19. TÁC DỤNG CỦA TRUYỀN MÁU MUỘN
TRÊN HUYẾT ÁP
Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995
Truyền xong máu, HA vẫn thấp
Máu mất (ml/kg)
HAtrungbình(mmHg)

20. ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY MÊ TOÀN THỂ
Anesthésie
Dưới gây mê toàn thể, phase kích thích giao cảm bị xóa bỏ
và huyết áp tụt tỷ lệ thuận với mất máu.
Vatner, NEJM, 293, 970, 1975
Máu mất (ml/kg)
HAtrungbình(mmHg)
Tỉnh
Gây mê

21. Sinh lý bệnh
Đáp ứng huyết động
La redistribution vasculaire initiale
L’effet « durée du choc »
L’effet de l ’anesthésie
Vận chuyển dịch
La dépression immunitaire

22. VẬN CHUYỂN DỊCH
Co mạch giao cảm
Dịch kẽ chuyển vào khoang huyết tương
áp lực thủy tĩnh mao mạch
HEMATOCRIT
300 ml máu ~ 3% Hte

23. ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
ức chế các chức năng tế bào lympho
Thường nhiễm trùng thứ phát
ở những bệnh nhân
đa chấn thương
các chức năng thực bào của đại thực bào
các chức năng trình diện của các kháng nguyên

24. Điều trị
Critical Care, 2007

25. Can thiệp ngay lập tức
***
Các bệnh nhân bị sốc mất máu và
có nguồn chảy máu phải được kiểm soát mất máu ngay
trừ phi các biện pháp hồi sức ban đầu thành công

28. Hematocrit
***
Không nên dùng những số đo hematocrit riêng lẻ
làm chỉ dẫn xét nghiệm cho mất máu

29. Mổ kiểm soát tổn thương
***
Nên mổ kiểm soát tổn thương ở những bệnh nhân
chấn thương nặng có sốc mất máu nặng, có dấu hiệu đang
mất máu và bệnh đông máu, hạ thân nhiệt, toan máu,
tổn thương giải phẫu lớn không tiếp cận được, cần các thủ thuật
mất nhiều thời gian hoặc kèm theo chấn thương lớn ngoài bụng.

30. Ngay cả ở
chấn thương
sọ não
Bickell, New England,
1996
HA tâm thu < 90 mmHg
Cochrane, 2003 ?

31. Bù dịch
Gợi ý dùng dịch tinh thể đầu tiên

32. Đông máu …
 Huyết thanh tươi đông lạnh nếu bệnh lý
đông máu: 10 - 15 ml/ kg (có thể nhắc lại)
 Tiểu cầu > 50 000 106/L
 Fibrinogene > 1 g/L
Hiệu quả lâm sàng của huyết thanh tươi đông lạnh
chưa được chứng minh rộng rãi

33. Đông máu…
 Yếu tố VII hoạt hóa ? Boffard KD, J Trauma, 2005

34. Đông máu…
 PPSB nếu quá liều thuốc kháng vitamin K
 Antithrombine 3 : non
 Thuốc chống tiêu sợi huyết : ?

35. Catecholamine
 Khi nào : ?
 Thuốc nào ? Nên là Noradrénaline
 Chú ý lúc khởi mê