3. Giải phẫu – Mô học
1/4 lưu lượng tim (« giẻ xốp »)
Hai hệ mạch máu đi vào gan :
Động mạch gan (động mạch chủ)
Tĩnh mạch cửa (hệ mạc treo)
Một hệ mạch máu đi ra :
Các tĩnh mạch trên gan
Tổ chức
Các thùy
Các tiểu thùy / Các khoảng cửa
4. Giải phẫu – Mô học
1: Ống dẫn mật
2: Tĩnh mạch cửa Khoảng liên thùy
3: Động mạch gan
4: Các mao mạch máu
5: Các tế bào gan = Các tế bào gan xếp bè
6: Tĩnh mạch liên thùy
7: Tĩnh mạch trung tâm thùy
5. Các đặc điểm / Các chức năng gan
Tổng hợp
Các yếu tố đông máu
Albumine (áp lực keo, vận chuyển, chống oxy hóa …)
Tạo mật
Điều hòa cân bằng nội môi
Điều hòa đường máu, dự trữ glycogen
Điều hòa pH (< phổi và thận )
Lọc / Chuyển hóa
Vi khuẩn
Lactate
Thuốc
Tái sinh gan
8. Chẩn đoán
Ít các yếu tố lâm sàng
Bệnh sử (bệnh virus, cố tự tử, tiền sử bệnh gan)
Không có dấu hiệu bệnh gan mạn tính (trừ phi...)
Nôn,vàng da, chảy máu, rối loạn tri giác, ascite
Các triệu chứng liên quan đến nguyên nhân bệnh
Chẩn đoán hình ảnh : cho ít thông tin
9. Các dấu ấn (marqueurs) gan
ASAT – ALAT
PT – yếu tố V - Fibrinogene
10. Các dấu ấn sinh học của gan (I)
Transaminases : ASAT, ALAT
Thể hiện chết tế bào (hay gặp nhất)
Tế bào gan (cơ vân …)
Gấp 10, 25, 40 lần bình thường
Không phải là một chỉ dẫn của chức năng gan
Chết tế bào
11. Các dấu ấn sinh học của gan (II)
PT +++
Định lượng tất cả các yếu tố đông máu: vô ích
Yếu tố V, fibrinogene (không phải yếu tố đông
máu phụ thuộc vitamine K
Có giá trị tiên lượng +++
Gamma-GT, PAL, bilirubine
Đường máu
Lactate
Suy gan
12. Phân loại
Yếu tố V Bệnh não
Thời gian từ vàng
da đến bệnh não
Suy gan cấp
vừa 50-75% không
Suy gan cấp
nặng <50% không
Suy gan tối
cấp <50% có 0 – 15 ngày
Suy gan bán
tối cấp <50% có 15 – 90 ngày
Benhamou
14. Tiến triển
Các biến chứng
Phù não + tụt hạnh nhân +++ (EME) 30 à 50 % số tử
vong
Rối loạn đông máu (khối máu tụ trong não)
Hạ đường máu
Suy gan
Liệt mạch
Thiếu thể tích tuần hoàn
Suy thận cấp
Thiếu thể tích tuần hoàn, sốc
+/- bệnh nguyên
Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
Nhiễm trùng
Tỷ lệ tử vong : 45 - 95 %
16. Bệnh não do gan
Hình ảnh điện não đặc trưng
Phân loại lâm sàng
Giai đoạn Khám thần kinh
I Lấn lộn, chậm, rối loạn giấc ngủ
II Ngủ gà, rối loạn hành vi
III Lờ đờ
IVa Hôn mê, đáp ứng phù hợp với kích thích gây đau
IVb Hôn mê, ưỡn xoay ngửa cẳng tay khi kích thích đau
IVc Hôn mê mất hết các phản xạ
Phù não
Áp lực nội sọ
thời gian
17. Các yếu tố tiên lượng
Mức suy tế bào gan
PT, các yếu tố đông máu
Bilirubine
Phù não
Khả năng tái sinh gan
Tuổi, cơ địa
Bệnh nguyên
Suy các tạng
19. Bệnh nguyên
Mất bù bệnh
mạn tính
của gan
Viêm gan
tối cấp
và bán tối cấp
Bệnh gan của
sản phụ
Khác
• Xơ gan
• Budd-Chiari
• Viêm gan rượu
• Paracétamol
• Thuốc chống viêm phi
steroide
• Virus (A, B, B delta,
herpès…)
• Virus + paracétamol
• Nấm Amanite phalloïde
• Bệnh Wilson
• Các bệnh tự miễn
• Hội chứng DRESS
• …
• SHAG (gan
nhiễm mỡ cấp
nặng)
• HELLP (Hội
chứng tan máu,
tăng men gan,
giảm tiểu cầu)
• Sau mổ : Cắt
gan rộng, rối
loạn chức năng
nguyên phát
của gan ghép
• Lưu lượng tim
thấp
20. Bệnh nguyên
Mất bù bệnh
mạn tính
của gan
Viêm gan
tối cấp
và bán tối cấp
Bệnh gan của
sản phụ
Khác
• Xơ gan
• Budd-Chiari
• Viêm gan rượu
• Paracétamol
• Thuốc chống viêm phi
steroide
• Virus (A, B, B delta,
herpès…)
• Virus + paracétamol
• Nấm Amanite phalloïde
• Bệnh Wilson
• Các bệnh tự miễn
• Hội chứng DRESS
• …
• SHAG (gan
nhiễm mỡ cấp
nặng)
• HELLP (Hội
chứng tan máu,
tăng men gan,
giảm tiểu cầu)
• Sau mổ : Cắt
gan rộng, rối
loạn chức năng
nguyên phát
của gan ghép
• Lưu lượng tim
thấp
21. Tỷ lệ sống Tỷ lệ sống nếu
toàn bộ yếu tố V <15% + mê
- Viêm gan A 45 % 15 %
- Viêm gan B 26 % 10 %
- Viêm gan do thuốc 15 % 6 %
- Nấm Amanite phalloïde 50 % 9 %
- Paracétamol 40 % 15 %
- Bệnh Wilson 25 % 0 %
- Không rõ nguyên nhân 12 % 9 %
Tỷ lệ sống trong thống kê của bệnh viện Beaujon
Tiên lượng (khi không ghép gan)
23. Các vấn đề về ghép gan
Không còn khả năng tái sinh gan
Phẫu thuật có nguy cơ cao (ASA 5)
Tiến triển về thần kinh đôi khi không chắc chắn
Đợi ghép …
Tỷ lệ tử vong 60 % sau 5 năm
Dùng thuốc ức chế miễn dịch suốt đời
Ghép gan « trợ giúp »
Phẫu thuật và biến chứng sau mổ +++
Tái phát virus
Ngừng thuốc ức chế miễn dịch: gan ghép chết dần
24. Không được quyết định ghép gan
quá muộn
Không được ghép cho một bệnh
nhân có gan còn có thể tái sinh được
Khó khăn về điều trị…
25. «Siêu khẩn cấp» (Super - urgence SU)
Đăng ký ở Cục Y sinh (BioMédecine)
Ưu tiên cho mọi gan cho để ghép (Pháp)
Thời gian: nói chung < 48 giờ
Khả năng trong gia đình cho gan cấp cứu
26. Chỉ định %
Viêm gan tối cấp
Không rõ nguyên nhân
Độc tố/thuốc
Viêm gan virus B
Viêm gan virus A
Tự miễn
Bệnh Wilson
Budd-Chiari
Khác
66%
23%
18%
8%
2%
4%
3%
2%
5%
Ghép gan lại 33%
Các chỉ định ghép gan siêu khẩn cấp
từ 1997 đến 2001 ở Pháp
27. « Các tiêu chuẩn của King’s »
King’s College Hospital, London
PT > 100 giây (INR > 6.5)
hoặc
3 trong các biến số sau :
Tuổi < 10 hoặc > 40 năm tuổi
Bệnh nguyên: virus không A không B, do thuốc
Thời gian vàng da – bệnh não < 7 ngày
PT > 50 giây
Creatinine máu > 300 µmol/l
Trừ paracétamol
O’ Grady JG, Gastroenterology 1989
28. « Các tiêu chuẩn của Clichy »
Bệnh não
và
PT < 20 % nếu tuổi < 30 năm
PT < 30 % nếu tuối > 30 năm
Tỷ lệ sống nếu không ghép gan: 10 %
Bernuau J, Hepatology 1986
30. Bối cảnh
Cố tình : toan tự tử
Dùng một lần liều cao (> 125 – 150 mg/kg)
Khoảng thời gian yên lặng 48 giờ
Không hôn mê nếu không ngộ độc tâm thần kèm theo
và nếu xử trí sớm
Vô tình
Dùng nhiều lần các liều điều trị « hoặc cao hơn chút
ít »
Bối cảnh bệnh virus
Vai trò gây nặng thêm của nhịn ăn uống, nôn, suy
dinh dưỡng (thiếu glutathion)
Tổn thương thận phối hợp
150 mg/kg x 70 kg = 10,5 g
31. Paracétamol
Phản ứng liên hợp Cytochrome
P450
Chất chuyển
hóa có phản
ứng gây độc
Chất chuyển
hóa không độc
Glutathion
N-Acétyl-
cystéine
Chất chuyển
hóa không
độc
32. N-acétyl cystéine
Cho phép quay vòng glutathion (GSH) nhờ
cung cấp cystéine
+ hiệu quả hơn cystéine đơn thuần (độc tế bào)
Khả dụng sinh học 5 %
150 mg/kg tĩnh mạch, pha G5% trong 15
phút rồi 50 mg/kg/4 giờ tĩnh mạch chậm
GSH
GS-SG
GSSG reductase
GSH - paracétamolNAC
cystéine
34. Viêm gan do paracétamol : các tiêu
chuẩn của « King’s » (London)
pH < 7,30 (≥ 24 giờ sau khi uống)
hoặc
Lactate máu > 3 mmol/l (sau khi bù dịch)
hoặc
PT > 100 giây
Creatinine máu > 300 µmol/l
Bệnh não giai đoạn III-IV
35. Viêm gan / ăn nấm độc
Xảy ra theo mùa
Khoảng yên lặng 6 - 12 giờ
Bệnh não xảy ra hiếm và muộn
36. Các chỉ định của
hệ thống tái tuần hoàn
hấp phụ phân tử (MARS)
Molecular Adsorbents
Recirculating System
37. MARS
Được lắp vào máy lọc máu ngoài thận
« Thẩm phân gan » : loại các chất gắn
vào albumine
Các chỉ định đang được đánh giá
Trong khi đợi ghép gan ?
Trước khi chỉ định ghép gan ?
40. Khi nào mời bác sỹ
chuyên khoa về gan,
khi nào chuyển viện ?
41. SỚM
Xin ý kiến về
tiên lượng và
bệnh nguyên
Tổ chức cuộc
chuyển viện
Bilan về
bệnh nguyên
Quyết định
ghép gan
42. Chẩn đoán
suy gan cấp
Chẩn đoán
bệnh nguyên
Tiên lượng
Quyết định ghép gan ?
Chuyển khẩn cấp
đến trung tâm
chuyên sâu
Hồi sức
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
44. Điều phải làm…
Điều trị một nguyên nhân có thể chữa khỏi
N-acétyl cystéine (không có tác dụng phụ)
Zovirax (ít tác dụng phụ)
Ngừng mang thai (Gan nhiễm mỡ cấp nặng
SHAG, HELLP…)
45. Điều không nên làm…
Cho thuốc hướng thần
Benzodazepines, neuroleptiques…
Làm hôn mê nặng thêm
Không cho phép theo dõi bệnh não liên quan đến suy
gan
Truyền các yếu tố đông máu (trừ chảy máu…)
Che lấp diễn biến của suy gan
46. Điều không nên làm…
Cho thuốc hướng thần
Benzodazepines, neuroleptiques…
Làm hôn mê nặng thêm
Không cho phép theo dõi bệnh não liên quan đến suy
gan
Truyền các yếu tố đông máu (trừ chảy máu…)
Che lấp diễn biến của suy gan
47. Các thể nặng
Đầu cao 45 °
Tôn trọng trục đầu - cổ - thân
Theo dõi tri giác và đường kính đồng tử
Đặt NKQ nếu cần, thông khí cho nhược thán nhẹ
Mannitol 20 % 0,4 g/kg nếu giãn đồng tử, thậm chí
pentothal
Bù nước, catécholamines
Lọc ngoài thận nếu cần
Cung cấp glucose (G 5% - G 30%)
Đo đường máu hàng giờ +++
Bilan / 6 giờ
49. Suy gan cấp : thường tử vong
Các mục tiêu xử trí suy gan cấp
Chuyển viện sớm
Chẩn đoán bệnh nguyên
Không làm tình trạng nặng thêm
Phát hiện tái sinh gan
Phát hiện chỉ định của ghép gan
Hạn chế xuất hiện suy đa tạng trước khi ghép
gan
Thời gian
Hồi sức theo triệu chứng