Tài liệu lớp học châu âu - chiaseykhoa.com

1. Viêm tụy cấp
Khoa Gây mê Hồi sức
Viện trường Bichat-Claude Bernard, Paris

2. Các yếu tố chuyển từ thể này sang thể kia: Chưa rõ
Các tổn thương rất khác nhau ở mỗi bệnh nhân
Độ nặng rất thay đổi
các thể rất nặng biến chứng suy đa tạng
các thể nhẹ, tự khỏi
các thể lành tính phù toàn thể
các thể nặng hoại tử
Độ nặng không liên quan đến bệnh nguyên của viêm tụy

3. Các thái độ điều trị có nhiều và đôi khi không có cơ sở
Sự lẫn lộn trong suy nghĩ của người lâm sàng
Tính thay đổi
Hội nghị đồng thuận « Viêm tụy nặng » của Hội tiêu hóa
toàn quốc Pháp
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92
về tiến triển
về bệnh cảnh

4. Đại
tràng
ĐMC
TMC
Cuống
gan
Thận

6. Đại tràng
Mạc nối
Tá tràng
Mạc treo
Mạc treo đại
tràng ngang
Ruột non Đại tràng ngang
Khoang sát
thận phía trước
Thận trái

7. Dạ dày
Gan
Lách
Thận phải
TM chủ
Khoang
trước thận
Thận tráiĐM chủ
Khoang
trước thận

8. Các yếu tố lâm sàng dẫn đến
nghi ngờ viêm tụy cấp ?

9. Biểu hiện lâm sàng
Các đợt viêm tụy cấp
Sỏi mật
Nghiện rượu mạn tính
Bệnh cảnh lâm sàng
Tiền sử
Thể điển hình Đau bụng
Các dấu hiệu toàn thân

10. • Là tiêu chuẩn quan trọng của chẩn doán
• Đau thượng vị
• Cường độ đau mạnh
• Đau xuyên hoặc lan về hai vùng hạ sườn
• Nhanh chóng trở nên:
rất đau trong vài giờ
đau kéo dài quá 24 giờ
Biểu hiện lâm sàng
Đau bụng
Gợi ý các cấp cứu bụng khác
Bệnh cảnh đau ít điển hình hơn
Phản ứng thành bụng (thường không có ở giai đoạn ban đầu)

11. Biểu hiện lâm sàng
•Đau bụng > 90% các ca
•Phả ứng thành bụng 80%
•Buồn nôn/ Nôn > 70%
•Đầy hơi > 60%
•Chướng bụng > 50%

12. Các dấu hiệu toàn thân
Biểu hiện lâm sàng
Số gặp trong gần 80% các ca
Một số dấu hiệu lâm sàng =
Vàng da gợi ý viêm tụy cấp vàng da mật >30%
Các dấu hiệu toàn thân khác =
Tụt huyết áp
Nhịp tim nhanh
Suy tạng (sốc 20-30%)
Một số dấu hiệu lâm sàng =
Chảy máu tiêu hóa
Suy tuần hoàn
Các dấu hiệu độ nặng
Giá trị định hướng
Giá trị tiên lượng

13. Viêm tụy cấp có phải là một
chẩn đoán thường gặp ?

14. Dịch tễ học của Viêm tụy cấp
• Mỹ : 108 000 người vào viện/năm
2 250 chết/năm
4 % đau bụng phải vào viện
• Anh : 251/1 triệu người (gấp 10 lần trong 1960 - 1980)
• Pháp : 220/1 triệu người
• Tỷ lệ mắc Viêm tụy cấp ngày càng tăng:
- Chẩn đoán có độ nhạy tốt hơn ?
- Uống nhiều rượu hơn ?
- VIH (tỷ lệ mắc 4 - 22 %)
• Viêm tụy cấp hoại tử chiếm 10 - 25 % viêm tụy cấp

15. Các căn nguyên chủ yếu là gì ?

16. Căn nguyên của viêm tụy cấp
- Sỏi mật 45 %
- Ngộ độc rượu 35 %
(2/3 - 3/4 ở Mỹ)
- Các nguyên nhân khác 10 %
(tăng triglycerid máu, tăng can xi máu +++)
- Bệnh tự thân 10 %

17. Căn nguyên của Viêm tụy cấp
Tắc
Sỏi mật
U tụy, u bóng Vater, dị dạng: tụy chia túi thừa (divisum, diverticule)
Dị vật gây tắc, giun đũa
Chất độc và thuốc
Cồn éthylique, méthylique
Thuốc
Chất trừ sâu phốt pho hữu cơ, nọc độc bọ cạp
Chấn thương
Chuyển hóa
Tăng can xi máu (cường tuyến cận giáp), tăng mỡ máu typ I và IV
Nhiễm trùng
Virus : quai bị, viêm gan, rubéole, adénovirus, CMV, HIV, thủy đậu
Vi khuẩn : legionelle, mycoplasme, Campylobacter jejuni
Ký sinh trùng : giun đũa, sốt rét
Mạch máu
Thiếu máu cục bộ, sốc, dị dạng mạch máu, viêm mạch máu
Do thầy thuốc gây nên
Đặt ống qua nội soi, mở cơ thắt, sau mổ
Hạ thân nhiệt
Bệnh tự thân

18. Làm Bilan gì lúc đầu ?

19. Bilan sinh học gì ?

20. Các enzymes khác khó làm thường qui
Trypsinogene typ 2 bằng que thử nước tiểu
Giá trị tiên lượng âm tính cao 
được đề nghị dùng cho cấp cứu  để loại trừ chẩn đoán
Biểu hiện sinh học
Chẩn đoán sinh học
Chẩn đoán enzymes xác định chẩn đoán
nồng độ bình thường trong 10 - 20 % các trường hợp
Lipase máu:
• Đặc hiệu hơn và nhạy hơn amylase máu
• Là thông số tham chiếu
• Tăng chậm so với amylase máu
• Trở về bình thường chậm hơn (trên 48 giờ)
• Gấp 3 giá trị bình thường = ngưỡng có ý nghĩa

21. Protein C- phản ứng (PCR) không có giá trị chẩn đoán
Biểu hiện sinh học
Các dấu hiệu sinh học không đặc hiệu
•Thường tăng bạch cầu điểm số tiên lượng
•Thiếu máu ± che lấp bởi cô đặc máu
•Giảm tiểu cầu tìm xem có ĐMRRTLM
•Giảm can xi máu dấu hiệu tiên lượng xấu
phải đánh giá trong 48 giờ đầu
Phát hiện sớm suy đa tạng
Thiếu oxy máu
Tăng creatinin máu
Giá trị tiên lượng

22. Bilan XQ gì ?

23. •Xác lập độ nặng của VTC
•Định hướng chẩn đoán căn nguyên
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
VTC được chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và sinh học
Chẩn đoán hình ảnh để
•Chụp XQ
•Siêu âm
•CT scan
•Cộng hưởng từ hạt nhân

24. Chụp XQ ngực
Tìm tràn dịch màng phổi
Là hình ảnh tham chiếu
Chụp bụng không chuẩn bị
Các nốt can xi tụy
Hơi trong ổ bụng = thủng hoặc thiếu máu ruột
Chướng các quai ruột

25. Siêu âm bụng
Ưu điểm dễ tiến hành
rẻ
sẵn có kể cả làm tại giường
Độ đặc hiệu khoảng 90 % - Độ nhạy 60 - 90 %
Là xét nghiệm nhạy nhất để đánh giá đường mật
tìm sỏi mật
giãn đường mật chính
Siêu âm qua nội soi để tìm sỏi mật trước kia để sót
Đọc siêu âm rất phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm
Không thể thăm dò được vùng tụy trong gần 40 % các trường hợp
VTC hoại tử nhu mô và vùng lân cận không đồng đều
các ổ đọng dịch lớn không rõ gianh giới

26. Chụp cắt lớp vi tính
Mục đích : Xác định gianh giới tụy to không
Đánh giá độ nặng cuart VTC
Phát hiện các biến chứng
Là xét nghiệm tham chiếu CT xoắn ốc
Tiêm chất cản quang có iode
Cắt lớp mỏng
Cho các hình ảnh sớm của VTC
Đọc kết quả ít phụ thuộc vào người làm
Đắt
Di chuyển bệnh nhân
Có thể độc thận (thuốc cản quang)

27. Chụp cắt lớp vi tính
Độ nhạy > 80 % để chẩn đoán hoại tử
3 - 21 % âm tính giả
Xét nghiệm ban đầu 48 - 72 giờ sau khi bắt đầu các dấu hiệu
nếu làm sớm hơn: đánh giá thấp các tổn thương
Độ đặc hiệu của các dấu hiệu theo mức độ hoại tử :
100 % nếu hoại tử đạt 30% tuyến tụy
Chỉ 50% đối với hoại tử ít hơn.

28. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh
• CT scan với hình ảnh cản quang
và tiêm thuốc cản quang iode
các hình ảnh sớm
Có thuốc cản quangKhông có thuốc cản quang

29. Chẩn đoán hình ảnh Viêm tụy cấp: Hoại tử

30. Viêm tụy cấp + hoại tử tụy + 2 ổ đọng dịch ngoài thận

31. • Trong cấp cứu ở giai đoạn ban đầu
– Chẩn đoán lâm sàng và sinh học chưa chắc chắn
– Viêm tụy cấp nặng có các dấu hiệu sốc
• Sau 48 - 72 giờ tiến triển và chụp lại (cứ 10 - 15 ngày)
– Ranson > 3 hoặc APACHE II > 8
– Lâm sàng không cải thiện và/hoặc xấu đi (tìm nhiễm
trùng tổ chức hoại tử bằng chọc hút +++)
Hội nghị đồng thuận Tiêu hóa Clin Biol 2001
Các chỉ định chụp CT

32. « Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar
Độ nặng Biến chứng
Điểm chụp CT của Ranson
A = tụy bình thường 0 0
B = tụy to từng chỗ hoặc lan tỏa 1 điểm 0
C = viêm, giới hạn ở tụy hoặc ở tổ chức mỡ 2 điểm 7 %
D = ổ đọng dịch ngoài tụy 3 điểm 42 %
E = nhiều ổ đọng dịch, khí 4 điểm 60 %
Lan rộng hoại tử
0 0 12 %
30 % 2 điểm 40 %
30-50 % 4 điểm 75 %
> 50 % 6 điểm 100%

33. « Chỉ số độ nặng CT » tức bảng điểm Balthazar
Độ nặng Biến chứng Tử vong
0-3 điểm 8 % 3 %
4-6 điểm 35 % 6 %
7-10 điểm 92 % 17 %

34. • Giá trị tiên lượng của các yếu tố khác (ngoài bảng điểm Balthazar) :
– Có ascite
– Có tràn dịch màng phổi
• Kemppainen Br J Surg 1996
Phân tích 161 CT scan chụp ban đầu (2,9 ngày/bắt đầu các triệu chứng)
- hoại tử đuôi tụy  tiên lượng tốt, ít biến chứng
- hoại tử đầu tụy hoặc lan tỏa  tiên lượng xấu
Vị trí ban đầu của hoại tử là một chỉ số tiên lượng tốt hơn độ rộng hoại tử
Vị trí hoại tử chắc tham gia vào bảng điểm tiên lượng.

35. Và chụp cộng hưởng từ
hạt nhân ?

36. Đánh giá hình thể : MRI
Chẩn đoán hình thể tụy gần như chụp CT scan
Biết chính xác hơn bản chất các rãnh dịch chảy
Hiệu quả hơn trong chẩn đoán sỏi mật
Không có chất cản quang độc thận
Ít thực tế, ít khi sẵn có

37. Bilan bệnh căn gì ?
Sỏi mật hay không phải sỏi mật

38. Chẩn đoán bệnh căn đường mật
Các lý do bệnh sử : > 50 tuổi
nữ giới
Các lý do sinh học : ALAT > 3 lần bình thường,
giá trị tiên lượng dương tính >95 %
Các lý do hình thể :
Siêu âm túi mật :
độ nhạy chẩn đoán sỏi đường mật tụy : 30%
Siêu âm qua nội soi :
độ nhạy chẩn đoán sỏi đường mật tụy : 100%

39. Đánh giá độ nặng như thế nào?

40. Tại sao phải đánh giá độ nặng ?
•Định hướng ban đầu các bệnh nhân
•Xác định « cường độ theo dõi »
tùy theo tiến triển dự kiến
•Có sự phân loại đồng đều các bệnh nhân

41. Viêm tụy cấp : các tiêu chuẩn độ nặng
Mức độ nặng của viêm tụy cấp không chỉ là chẩn đoán hoại tử tụy
Mức độ nặng còn phụ thuộc vào thể trạng, suy đa tạng kèm theo
Mức độ nặng của viêm tụy cấp có thể được đánh giá bằng :
Các điểm số sinh học lâm sàng đặc hiệu hoặc khái quát
Các dấu ấn sinh học
Các dấu ấn hình thể

42. Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng
Cơ địa của bệnh nhân:
Tuối :>70 - 80 tuổi
Các bệnh căn nguyên
Béo phì : BMI > 30
Suazo-Barahona, Am J Gastroenterol, 1998

43. Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng
Bầm máu quanh rốn
(Dấu hiệu Cullen)
Bầm máu/lan đến các mạn
sườn (Dấu hiệu Grey Turner)
= Hoại tử lan rộng
Talamini, Am J Surg, 1999
Tràn dịch màng phổi

44. Các tiêu chuẩn lâm sàng về độ nặng
• Các dấu hiệu toàn thân
Tụt huyết áp
Nhịp tim nhanh
Suy tạng = IGS II hoặc APACHE II
Chảy máu tiêu hóa
Suy tuần hoàn
• Không có đơn thuần một thông số sinh hóa nào để nhận biết
các thể viên tụy cấp nặng
• CRP < 150 mg/L(48 giờ) loại trừ thể viêm tụy cấp nặng

45. Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu
Hai chỉ số thường được dùng
Bảng điểm Ranson
Bảng điểm Imrie

46. - Tuổi> 55 atuổi
- Bạch cầu > 16 G/L
- Đường máu> 11 mmol/L (trừ tiểu đường)
- LDH > 350 U/L (1,5 lần bình thường)
- ASAT > 250 U/L (6 lần bình thường)
- Tụt hematocrit > 1 0%
- Tăng urê máu > 1,8 mmol/L
- Can xi máu < 2 mmol/L
- PaO2 < 60 mm Hg
- BE > 4 mmol/L
- Ứ dịch ước tính > 6 L
Bảng điểm Ranson
VTC lành tính < 3 thông số
VTC nặng ≥ 3 thông số
Tỷ lệ tử vong
Điểm < 3 < 3 % décès
Điểm 3 - 5 15 % décès
Điểm ≥ 6 50 % décès
Lúc vào viện hoặc vào thời điểm chẩn đoán
Trong 48 giờ đầu

47. - Tuổi > 55 tuổi
- Bạch cầu > 16 G/L
- Đường máu> 11 mmol /L (trừ tiểu đường))
- LDH > 350 U/L (1,5 lần bình thường)
- ASAT > 250 U/L (6 lần bình thường)
- Tụt hematocrit > 1 0%
- Tăng urê máu > 1,8 mmol/L
- Can xi máu < 2 mmol/L
- PaO2 < 60 mm Hg
- BE > 4 mmol/L
- Ứ dịch ước tính > 6 L
Bảng điểm Ranson
Lúc vào viện hoặc vào thời điểm chẩn đoán
Trong 48 giờ đầu
- Tuổi > 55 tuổi
- Bạch cầu > 15 G/L
- Đường máu > 10 mmol/L (trừ tiểu đường)
- LDH > 600 U/L (3,5 lần bình thường)
- Urê máu > 16 mmol/L
- Can xi máu < 2 mmol/L
- PaO2 < 60 mmHg
- Albumin máu < 32 g/L
- ASAT > 100 U/L (2 lần bình thường)
Đánh giá ngay lập tức
Score d’Imrie

48. Các bảng điểm không đặc hiệu
Các bảng điểm độ nặng dùng trong hồi sức
SAPS và APACHE II
Sử dụng đơn giản (các số liệu thường qui)
Theo tiến triển của bệnh nhân
So sánh các kết quả
Dự kiến tỷ lệ sống
Các chỉ số khác
Rối loạn chức năng các tạng
Đánh giá liên tục SOFA

49. Các dấu ấn sinh học
Interleukine 6
Dấu ấn của phản ứng viêm
Tăng sớm trong > 90 % các ca viêm tụy cấp
Đặc biệt cao trong viêm tụy cấp nặng
Ít được dùng trong thực hành

50. Được tổng hợp nhờ IL-6.
Động học song song với IL-6 và xê dịch 24 giờ
Ngưỡng 150 mg/L trong 48 giờ :
Giá trị chẩn đoán VTC hoại tử: độ nhạy và độ đặc hiệu = 80%
Giá trị tiên lượng dương tính = 86%
CRP < 150 mg/L ở giờ thứ 48 : giá trị tiên lượng âm tính 94%
Protein C phản ứng (CPR)
Các dấu ấn sinh học

51. Đánh giá độ nặng : trong thực hành
Ở giai đoạn ban đầu :
tiền sử, béo phì, tràn dịch màng phổi, suy tạng
Ở giờ thứ 48:
Các bảng điểm sinh học lâm sàng đặc hiệu
CRP
Giữa 48 và 72 giờ, chụp CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang
Hội nghị đồng thuận Pháp, 2001
J Gastroenterol and Hepatol, 2002

52. Chiến lược xử trí
Nặng lên
CÓ
Theo dõi tăng cường
Ban đầu có suy tạng ?
CÓ
Hồi sức
Cải thiện
Chẩn đoán viêm tụy cấp
Hội nghị đồng thuận, 2001
KHÔNG
KHÔNG
Bệnh nhân có nguy cơ ?
Theo dõi thông thường
Khỏi bệnh
cơ địa (béo phì, suy thận mạn,
> 80 tuổi, bệnh lý các tạng),
Ranson hoặc Imrie > 3,
Chỉ số độ nặng CT scan > 4
Suy tạng hoặc các
biến chứng tại chỗ
Creatinin >170 mol/L,
Huyết áp < 90 mmHg,
PaO2< 60 mmHg,
Glasgow< 13,
Tiểu cầu <80 000/mm3

53. Xử trí ban đầu
• Chẩn đoán căn nguyên (tìm sỏi mật)
• Thường xuyên đánh giá tìm xem có nặng lên không
• Thiếu thể tích tuần hoàn và mất nước ngoại bào
(Khoang thứ ba) = Bù dịch và điện giải
• Giảm đau
Paracetamol
Morphine và dòng họ morphine nếu cần
Chống chỉ định : Aspirine và chống viêm giảm đau phi steroide
Tác dụng không mong muốn (thận, đông máu,…)
Lidocain tĩnh mạch không khuyến cáo dùng
Không có vai trò của giảm đau ngoài màng cứng
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

54. Nuôi dưỡng : như thế nào ?
Hệ tiêu hóa nghỉ = nhịn hoàn toàn
Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
Nuôi dưỡng đường ruột sớm

55. Nuôi dưỡng đường ruột so với nuôi dưỡng tĩnh mạch
toàn bộ trong viêm tụy cấp
Al-Omran M et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004
Phân tích lại
104 nghiên cứu được phân tích
5 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh NDĐR với NDTMTB
2 nghiên cứu ủng hộ (nuôi dưỡng chỉ đường ruột qua sonde đặt bằng
nội soi hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch)
Kalfarentzos BJS 1997, McClave JPEN 1997
Mặc dù thấy giảm biến chứng của viêm tụy cấp sau nuôi
dưỡng đường ruột nhưng chưa đủ số liệu để kết luận hiệu
quả và an toàn của nuôi dưỡng đường ruột so với nuôi
dưỡng tĩnh mạch toàn bộ.
Cần các nghiên cứu thêm …..

56. … Mặc dù các thông tin còn hạn chế về số lượng và về chất
lượng phương pháp học, các bằng chứng hiện có không cho
phép ủng hộ sử dụng nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ ở các
bệnh nhân bị viêm tụy cấp. Kết luận này dựa trên nhiều luận
cứ lâm sàng và thực nghiệm, và dựa trên sinh lý bệnh của
viêm tụy …
Marik PE et Zaloga GP. BMJ 2004; 328:1407

57. • Sonde dạ dày qua đường mũi để hút (nôn)
• Nhịn ăn uống (đau và không dung nạp tiêu hóa)
• Trong các thể không nặng lắm, cho ăn uống lại tăng
dần sau 48 giờ nếu không đau và lipase máu < 3 lần
bình thường
Xử trí ban đầu = Nuôi dưỡng
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

58. • Trong các thể nặng, nuôi dưỡng đường ruột bằng luồn sonde qua
mũi xuống hỗng tràng được bắt đầu nhanh (từ giờ thứ 48)
• Mở thông hỗng tràng chỉ nếu phẫu thuật vì một lý do khác
• Nuôi dưỡng đường ruột >> nuôi dưỡng tĩnh mạch (dung nạp, giá thành, tỷ
lệ biến chứng thấp hơn mà hiệu quả tương tự nhau)
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch khi không dung nạp được nuôi dưỡng đường
ruột
Xử trí ban đầu = Nuôi dưỡng
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

59. • Thuốc chống tiết dịch vị
• Thuốc chiết xuất từ tuyến tụy
• Atropine, acétazolamide
• Isoprotérénol
• Glucagon
• Somatostatine hoặc octréotide
• Aprotinine
• Gabexate
• Kháng cytokines hoặc kháng PAF (yếu tố hoạt hóa tiểu cầu)
• ....
Xử trí ban đầu :
Điều trị theo sinh bệnh học
Không có nghiên cứu nào chứng minh có hiệu quả
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

60. • VTC ít hoặc nặng vừa
Điều trị sỏi mật (nguy cơ tái phát)
- trong khi nằm viện
- CẢ sau này (bilan sinh học bình thường)
• VTC hoại tử nặng
Mổ mật sớm (mở bụng hoặc mổ nội soi)
 tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng tổ chức hoại tử
• Nội soi mật tụy ngược dòng + mở cơ thắt (CPRE + SE)
- CÓ nếu viêm đường mất và/hoặc vàng da do tắc mật
- KHÔNG nếu VTC không nặng lắm có tiến triển thuận lợi
- Chưa thống nhất nếu VTC nặng : có thể mở cơ thắt nhưng
trước 72 giờ
+ có đội ngũ thành thạo
- VTC < 12 giờ : không thể dự kiến được tiến triển
 chưa thể có khuyến cáo nào
Xử trí ban đầu : Sỏi mật

61. Grade E pancreatitis
Giãn ống mật chủ và đường mật trong gan

62. Điều trị kháng sinh dự phòng
có cho phép tránh bội nhiễm
tổ chức hoại tử tụy không?

63. Mazaki, Br J Surg. 2006 Jun;93(6):674-84

64. Besselink, February 23, 2008
Probiotiques ?

65. Chúng tôi khuyên không sử dụng thường qui dự
phòng thuốc kháng khuẩn hoặc kháng nấm iwr các
bệnh nhân viêm tụy đang hoại tử do chưa có bằng
chứng kết luận và ý kiến chuyên gia còn phân tán
Cần nghiên cứu thêm để xác định những bệnh
nhân nào có thì dùng kháng sinh có thể có lợi.
Mức độ bằng chứng 2b, khuyến cáo mức B
Critical Care Medicine 2004,32;2524

66. Chúng tôi không khuyến cáo sử dụng thường
qui việc khử nhiễm tiêu hóa chọn lọc ở
đường tiêu hóa trong xử trí viêm tụy cấp
đang hoại tử.
Cần nghiên cứu thêm chiến lược hứa hẹn này
trong VTC nặng.
Mức độ bằng chứng 2b, khuyến cáo mức B
Critical Care Medicine 2004,32;2524

67. Tiến triển và các biến chứng
Tiến triển đơn giản
Các biến chứng đặc thù
Nhiễm trùng tổ chức hoại tử
Suy đa tạng

68. Các biến chứng theo thời gian
của VTC hoại tử
• Các biến chứng sớm : tuần đầu tiên
- suy đa tạng
- biến chứng phẫu thuật liên quan đến hoại tử lan rộng
vấn đề phẫu thuật và nội khoa thường chồng chéo :
 suy tạng  tìm các biến chứng phẫu thuật.
Thủng đại tràng, loét động mạch mạc treo, động mạch lách, …
• Các biến chứng muộn > 7 ngày
- hậu quả của hoại tử tụy trên các tổ chức lân cận
của nhiễm trùng tổ chức hoại tử
- các kén giả (8 %) từ 2 - 3 tháng (nguy cơ nhiễm trùng ++)

69. Viêm tụy cấp : các biến chứng đặc thù
Các biến chứng tiêu hóa : thiếu máu cục bộ ruột
Các biến chứng mạch máu
giả phình mạch, loét
chảy máu trong lòng kén
Kén giả : đè ép, bội nhiễm muộn sau tuần thứ tư

70. Biến chứng nhiễm trùng: Nhiễm trùng tổ chức hoại tử
30 - 70% VTC có hoại tử
Tương quan với mức lan rộng của hoại tử
Tần xuất xảy ra
0
20
40
60
80
100
Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3
• Ba vị trí có thể:
– hoại tử tụy
– các rãnh dịch đọng ngoài tụy
– ascite phản ứng

71. Nhiếm trùng tổ chức hoại tử: chẩn đoán
Các dấu hiệu lâm sàng
- sốt
- suy tạng
- tăng bạch cầu
 không đặc hiệu
Chọc qua da vào tổ chức hoại tử
(scanner hoặc siêu âm)
Để tìm vi khuẩn và nấm

72. Chọc tổ chức hoại tử nghi nhiễm trùng
• Chọc qua da dưới CT scan
- cho phép chẩn đoán trong 94 % số trường hợp
- nếu tất cả các ổ dịch nhìn thấy được chọc:
độ nhạy 100 %
độ đặc hiệu 98 %
Gerzof Gastroenterology 1987

73. Vi khuẩn học bội nhiễm tụy
• Phản ánh dòng vi khuẩn tiêu hóa
• Bệnh phẩm đa khuẩn : 13 à 60 %
- E. coli 30 à 50 %
- Staphylococcus sp 2 à 57 %
- Entérocoques 5 à 40 %
- Pseudomonas sp 0 à 20 %
- Anaérobies 4 à 15 %
- Candida sp 4 à 20 %
Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001

74. Kháng sinh và tụy
Các số liệu lâm sàng và thực nghiệm

3 nhóm kháng sinh sau thấm vào được tổ chức tụy hoại tử
Nhóm A : các nồng độ thấp < nồng độ ức chế tối thiểu (CMI)
Aminosides, aminopénicillines, cephalosporine thế hệ 1
Nhóm B : các nồng độ thay đổi theo từng bệnh nhân
Mezlocilline, pipéracilline, cephalosporine thế hệ 3 (céfotaxime)
Nhóm C : các nồng độ cao > nồng độ ức chế tối thiểu (CMI)
Imipénème, fluoroquinolones, céfopérazone,
imidazolés, fluconazole

75. Tổ chức hoại tử bị nhiễm trùng = Mổ
Đường vào rộng
Thăm dò tối đa
Cắt bỏ tổ chức hoại tử - làm sạch theo yêu cầu
Dẫn lưu hiệu quả nhưng không gây chấn thương
Dẫn lưu còn hoạt động lâu dài

76. Các chỉ định mổ
Chỉ định hàng đầu
Chỉ định thứ yếu
Khác
Hoại tử bị nhiễm trùng
Áp xe
Kén giả
Bụng ngoại khoa
Tổ chức chết (Séquelles)
Cắt túi mật

77. Dẫn lưu qua da /mổ
30 bệnh nhân
Thành công 14
Thành công tạm thời 4
Thành công phần nào 4
Thất bại 8
> 50 %
mổ thứ phát
Lee - Radiology, 1992

78. Kết luận
Đội ngũ nội-ngoại-Xquang
Trước tiên là không gây hại cho bệnh nhân
Không có điều trị nào là phép màu
Xử trí ban đầu không đặc hiệu
Nguy cơ nhiễm trùng khi phẫu thuật
Can thiệp lại nhiều lần
Điều trị từng bước một