Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Mất vững khớp quay trụ dưới

  • Login to see the comments

Mất vững khớp quay trụ dưới

  1. 1. MẤT VỮNG KHỚP QUAY TRỤ DƢỚI Nguyễn Quang Tôn Quyền
  2. 2. Khớp quay trụ dƣới• Cẳng tay: 2 xương: trụ và quay – Gặp nhau ở trên => PRUJ – Dưới => DRUJ• DRUJ: khớp động – hoạt dịch: điểm xoay cho động tác sấp-ngửa.
  3. 3. Rối loạn khớp quay trụ dƣới Impaction Incongruity Inflammation Instability
  4. 4. Rối loạn khớp quay trụ dƣới• Palmer “low back pain of the wrist”
  5. 5. Rối loạn khớp quay trụ dƣới• Mất vững DURJ có thể đơn độc/ kết hợp với các nguyên nhân trên => điều trị
  6. 6. Lịch sử• Darrach - 1912 – mô tả trật DRUJ mạn tính và điều trị = cắt chỏm – báo cáo sớm nhất• DRUJ vẫn là một trong những khớp - có ít hiểu biết• 15 năm qua, sự phát triển đột biến các nghiên cứu: giải phẫu, chức năng, điều trị bệnh lý DRUJ
  7. 7. Sƣ tiến hóa• 400 triệu năm trước• Vây ngực• Crossospterygia
  8. 8. Sƣ tiến hóa • Vài trăm triệu năm sau, động vật lưỡng cư nguyên thủy Eryops • 5 ngón, 13 xương cổ tay, • DRUJ – syndesmotic – không sấp ngửa – xương trụ - xương chịu lực chính
  9. 9. Sƣ tiến hóa• Từ lưỡng cư đến bò sát, giải phẫu chi trên không có nhiều biến đổi• Cho đến cách đây 230 triệu năm, động vật có vú xuất hiện, cẳng tay bắt đầu thay đổi mạnh mẽ. – Xoay trong – Ngửa
  10. 10. Sƣ tiến hóa• Con người đứng trên 2 chân => giải phóng tay => linh hoạt - 3 đặc điểm tiến hóa 1. Sự thụt lùi lên trên của xương trụ => không còn khớp xương giữa xương trụ và khối xương cổ tay 2. Sự phát triển của phức hợp sụn sợi tam giác (triangular fibrocartilage complex - TFCC) và sụn chêm giữa xương trụ và xương cổ tay 3. Sự phát triển DRUJ thành một khớp hoạt dịch
  11. 11. Giải phẫu chức năngGiải phẫu Chức năngSợi Bất độngSụn Bán độngHoạt dịch Động Sợi Sutures Syndesmoses Gomphosis
  12. 12. Giải phẫu chức năng• DRUJ là một khớp xoay• Khi sấp và ngửa, xương quay xoay quanh xương trụ, biên độ xoay 150 ° - 190°• Góc xoay của xương quay – Sấp tối đa 66,1° – Ngửa tối đa 75°
  13. 13. Giải phẫu chức năng• Ngoài xoay, DRUJ còn dịch chuyển• Khuyết trụ xương quay khá nông, – cung 47 – 80 vs chỏm xương trụ 90 - 135 , – bán kính > chỏm xương trụ 50%, 15 mm - 10 mm.• Khi sấp /ngửa tối đa – Chỏm xương trụ dịch chuyển về phía mu/phía gan – Diện tiếp khớp 60% => <10%, 2-3 mm – Sự thay đổi trục xoay DRUJ: trung tâm chỏm xương trụ => về phía mu khi sấp =>về phía gan khi ngửa
  14. 14. Giải phẫu chức năng
  15. 15. Độ vững của DURJ• Độ vững: Cấu trúc xương Xương quay Xương trụ Mô mềm Nội tại (trong bao khớp) Ngoại lai (ngoài bao khớp
  16. 16. Khuyết trụ xƣơng quay• Khá nông, bờ sau và trước góp phần đáng kể vào độ vững• Bờ sau nhọn và bờ trước 98% có một gờ xương sụn nhô lên• Các khiếm khuyết mắc phải: gãy một bờ, đã được chứng minh lâm sàng và trong các nghiên cứu cơ sinh học gây mất vững
  17. 17. Mỏm trâm xƣơng trụ• Sự liên tiếp của bờ sau xương trụ, nhô xuống dưới ​2-6 mm.• Tạo ra một vùng tăng cường cho mô mềm bám vào, gãy => dẫn đến sự mất vững dây chằng.• Nền của mỏm trâm có một lõm nông được gọi là hố tam giác => chỗ bám
  18. 18. Mô mềmCác cấu trúc mô mềm góp phần vào độ vữngcủa DRUJ là• Cơ sấp vuông• Cơ duỗi cổ tay trụ (ECU)• Màng gian cốt IOM• Bao khớp DRUJ• Phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC)
  19. 19. Cơ sấp vuông và gân cơ duỗi cổ tay trụTạo độ vững động• Cơ sấp vuông gián tiếp làm vững DRUJ bằng cách giữ cho khớp sít và chặt trong quá sấp ngửa.• Khi ECU co => nâng cao khối xương cổ tay về phía mu và ép đầu dưới xương trụ về phía gan
  20. 20. Màng gian cốt• Duy trì xương quay và xương trụ như là một đơn vị chức năng duy nhất, đặc biệt là khi có tổn thương chỏm quay hoặc PRUJ.
  21. 21. Bao khớp• Phầnthừavàquámỏngđểgiúplàmvữnghiệuquả• Các nghiên cứu cơ sinh học không nhấn mạnh sự đóng góp của bao khớp, các nghiên cứu giải phẫu đã chỉ ra các nhóm sợi chuyên biệt có vai trò làm vững – Bao khớp trước: một nếp gấp nổi gờ => một cái túi ôm chỏm xương trụ, giúp hạn chế di lệch khi ngửa. – Bao khớp phía mu tay mỏng hơn và chỉ gồm các sợi ngang => ít khả năng giúp làm vững khớp.
  22. 22. TFCC• Đƣợc xem nhƣ là yếu tố làm vững mô mềm tĩnh chủ yếu• Cấu trúc giải phẫu của nó phù hợp về mặt cơ học để giúp làm vững khớp và cho phép cẳng tay xoay một cung lớn.• TFCC có nhiều thành phần giải phẫu hợp thành nhưng cấu trúc và chức năng khác biệt
  23. 23. TFCC• Bao ECU• Ba dây chằng trụ cổ tay Dây chằng trụ tháp Dây chằng trụ nguyệt Dây chằng trụ cả
  24. 24. TFCC• Bám từ bờ dưới của khuyết trụ xương quay và đến hòa lẫn với các dây chằng quay trụ trước và sau• Thànhphầnsợisụncủanóđượcbốtríđểchịutảinén.• Cung cấp sự cố định DRUJ tối thiểu – sụn tam giác
  25. 25. TFCC• Thành phần quan trọng nhất của TFCC giúp làm vững DRUJ• Là chỗ dày lên ở điểm nối: sụn tam giác, 2 bao khớp• Các dây chằng kéo dài từ bờ khuyết trụ xương quay tương ứng và hội tụ về bám vào hố tam giác và mỏm trâm trụ – Dc quay trụ trước – Dc quay trụ sau
  26. 26. TFCC• Khi mỗi dây chằng quay trụ đi về phía trụ, chia thành hai bó – Bó sâu (trên) bám vào hố tam giác – Bó nông (dưới) bám vào nền và phần ba giữa của mỏm trâm trụ• Sự sắp xếp các bó có ý nghĩa lâm sàng trong gãy mỏm trâm trụ.
  27. 27. TFCC Đâu trong hai dây chằng là yếu tố chính giúp hạn chế sự di lệch ra trước hoặc sau của khớp?
  28. 28. TFCCSấp ngửa cẳng tay thụ Tác động lực làm di lệchđộng khớp thụ độngĐo độ căng của các dây Quan sát sự di lệch cácchằng xươngDây chằng sau giữ chỏm Dây chằng trước ngănxương trụ không trật ra không cho trật ra sau khisau khi sấp sấpDây chằng trước giữ Dây chằng sau giúp chỏmchỏm không trật ra trước không trật ra trước khikhi ngửa. ngửa.
  29. 29. TFCC
  30. 30. TFCC• Mặc dù một dây chằng có thể giúp làm vững chủ yếu trong một tình trạng cụ thể• Dây chằng cũng còn hỗ trợ làm vững• Cả hai đều phải bị tổn thương mới cho phép sự di lệch hoàn toàn• Ở những bệnh nhân mất vững trầm trọng một hoặc hai chiều hoặc cả hai, cần nghi ngờ tổn thương cả hai dây chằng
  31. 31. Sinh bệnh học• Mặc dù xương quay cùng với các xương cổ tay tạo thành đơn vị chuyển động cho DRUJ, theo quy ước trật hoặc mất vững DRUJ được mô tả bởi vị trí của chỏm xương trụ so với đầu dưới xương quay.
  32. 32. Sinh bệnh học• Tổn thương TFCC lực tác động kết hợp xoay và dọc trục cẳng tay.• Phần lớn trật DRUJ đơn độc là ra sau…• Trật khớp ra trước xảy ra khi ngửa cẳng tay/ đánh trực tiếp vào mặt trụ
  33. 33. Sinh bệnh học• Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất vững DRUJ là gãy phần ba dưới xương quay. – Gập góc ra sau: > 20 - 30o gây ra sự bất tương xứng DRUJ, làm biến dạng TFCC, thay đổi chuyển động học của khớp – Sự chồng ngắn: > 5-7 mm => một hoặc cả hai dây chằng quay trụ => rách
  34. 34. Sinh bệnh học• TFCC thường bị rách ở chỗ bám xương trụ• Khi mức độ nghiêm trọng của chấn thương tăng lên, các yếu tố làm vững thứ cấp và các cấu trúc khác ở phía trụ của cổ tay cũng tổn thương – IOM – bao ECU – các dây chằng trụ cổ tay – dây chằng nguyệt tháp
  35. 35. Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ• Thân mỏm trâm là chỗ bám cho – dây chằng trụ cổ tay – bao gân ECU – bó nông của dây chằng quay trụ• Đỉnh mỏm trâm không có mô mềm bám• => Gãy qua nền của mỏm trâm tiên lượng khả năng rách TFCC cao hơn qua đỉnh mỏm trâm
  36. 36. Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ• Dây chằng quay trụ vẫn có phần bám đáng kể vào hố tam giác của chỏm xương trụ.• Do vậy, gãy ở nền mỏm trâm có thể xảy ra mà không làm rách hoàn toàn các dây chằng này. Phần lớn các gãy mỏm trâm trụ không gây ra mất vững DRUJ
  37. 37. Sinh bệnh học – gãy mỏm trâm trụ• Ngược lại, sự nhổ bật hoàn toàn các dây chằng quay trụ mà không kèm bất kỳ loại gãy mỏm trâm trụ nào có thể gây mất vững
  38. 38. Lâm sàng – Bệnh sử Impaction Incongruity Inflammation Instability
  39. 39. Lâm sàng – Bệnh sử• Các bệnh lý khác phải được xem xét trước khi kết luận mất vững là nguyên nhân của các triệu chứng
  40. 40. Lâm sàng – Bệnh sử• Thường sau gãy cẳng tay hoặc đầu dưới xương quay• Sưng nề• Đau cổ tay phía trụ, tăng lên khi vận động• Tiếng răng rắc khi vận động, cảm giác kẹt khớp• Hạn chế vận động: sấp ngửa• …
  41. 41. Lâm sàng – Bệnh sử• Trẻ em: – thường biểu hiện muộn – ít mất vận động cẳng tay• Người lớn – thường biểu hiện bằng mất vận động, – sự lồi ra của chỏm xương trụ
  42. 42. Lâm sàng – Thăm khám• Trật khớp cấp tính – Biến dạng rõ – Đau, sưng, và hạn chế vận động.• Trật mạn tính – thường gây ra tiếng va chạm• Bán trật DRUJ tinh tế hơn và khó phát hiện hơn.
  43. 43. Lâm sàng – Thăm khám• Vận động thụ động xương quay trong mối tương quan với xương trụ => phát hiện sự di lệch ra trước hoặc sau của DRUJ – Cẳng tay ở tư thế trung gian, ngửa, và sấp. – So sánh với chi đối bên• Xoay cẳng tay có đề kháng, đặc biệt là sấp và ngửa tối đa, thường gây đau.
  44. 44. Lâm sàng – Thăm khám• Dấu hiệu “Piano key”: bệnh nhân ngồi trên ghế đứng dậy và sử dụng bàn tay để hỗ trợ bằng cách chống lên mặt bàn ở trước. – “sự lún xuống” nhiều hơn của chỏm xương trụ bên tổn thương – thường đi kèm với đau.• Can lệch biến dạng…
  45. 45. Chẩn đoán hình ảnh – X-quang• Tư thế là chìa khóa để chụp được một phim cổ tay tốt • Gãy nền mỏm trâm • Gãy đốm nhỏ từ hố tam giác • Giãn rộng DRUJ • Khoảng chênh quay trụ âm > 5 mm so với cổ tay đối bên
  46. 46. X-quang
  47. 47. X-quang
  48. 48. X-quang
  49. 49. X-quang
  50. 50. X-quang• Nakamura và cs – khoảng cách thuyền đậu (giữa bờ trước của xương thuyền và xương đậu) < 3mm – khoảng cách quay trụ (khoảng cách giữa bờ sau của xương quay và xương trụ) > 5 mm
  51. 51. CT-scan• CT đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn cho mất vững DRUJ. – Hai bên – Mất vững kín đáo
  52. 52. Khác• MRI – chẩn đoán rách TFCC – Tương tự như CT, MRI có thể được sử dụng để thực hiện các đo đạc giải phẫu để đánh giá sự mất vững tinh tế• Nội soi khớp – phương pháp nhạy cảm giúp xác định rách TFCC phần trung tâm, rách ngoại vi? – Mất vững DRUJ: đánh giá các triệu chứng không phù hợp với sự mất vững
  53. 53. ĐIỀU TRỊ
  54. 54. ĐIỀU TRỊ - CấpCó thể nắn được• Vị trí vững: đối diện với vị trí mất vững• Khám => vị trí vững• Bó bột cánh cẳng bàn tay – Thường trật sau: ngửa, trước: sấp, trật 2 hướng: trung gian – Trong 6 tuầnNắn thất bại/ Chỉ vững khi sấp hoặc ngửa tối đa• Nắn mở, sửa chữa cấu trúc tổn thương
  55. 55. ĐIỀU TRỊ - Gãy + trật• Sửa chữa TFCC: Không thường quy – Các cấu trúc hỗ trợ, duy trì đủ độ vững => TFCC lành lại – Nghiên cứu: bó bột cánh cẳng bàn tay = tái tạo TFCC hoặc cố định mỏm trâm• Gãy trật cẳng tay: kết hợp xương phục hồi lại giải phẫu là chìa khóa để khôi phục độ vững của khớp DRUJ.
  56. 56. ĐIỀU TRỊ - Mạn• Sửa chữa TFCC
  57. 57. ĐIỀU TRỊ - Mạn
  58. 58. ĐIỀU TRỊ - Mạn
  59. 59. ĐIỀU TRỊ - Mạn• Không sữa chữa đƣợc TFCC => Tái tạo – Buộc trực tiếp xương quay trụ ngoài khớp – Liên kết gián tiếp bằng cách treo qua dây chằng trụ cổ tay hoặc đính gân – Tái tạo dây chằng quay trụ
  60. 60. • Không sữa chữa đƣợc TFCC => Tái tạo – Buộc trực tiếp xương quay trụ ngoài khớp – Liên kết gián tiếp bằng cách treo qua dây chằng trụ cổ tay hoặc đính gân – Tái tạo dây chằng quay trụ dưới
  61. 61. Scheker
  62. 62. Adams và Berger
  63. 63. ĐIỀU TRỊ - Mạn• Buộc xương quay trụ: hạn chế sấp ngửa• Liên kết gián tiếp: chùng, không áp sát xương quay và xương trụ, hổ trợ sau cắt bỏ chỏm xương trụ• Tái tạo dây chằng quay trụ: phù hợp giải phẫu + không hạn chế sấp ngửa, nhưng chống chỉ định khi kèm bất tương xứng mặt khớp hoặc viêm khớp
  64. 64. ĐIỀU TRỊ - Mạn• Tạo hình khuyết trụ• Wallwork và Bain
  65. 65. ĐIỀU TRỊ - Mạn• Các thủ thuật cứu sinh (Salvage Procedures)• Kèm viêm khớp – Thủ thuật Darrach (Cắt bỏ chỏm xương trụ) – Sauve-Kapandji – Cắt bán phần khớp – Một xương cẳng tay – Thay khớp
  66. 66. ĐIỀU TRỊ - Mạn
  67. 67. ĐIỀU TRỊ - Mạn
  68. 68. XIN CÁM ƠN!
  69. 69. ĐIỀU TRỊ - Mạn

×