2. A – LÝ THUYẾT :
1. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
2. Giải phẫu bệnh
3. Xếp giai đoạn
4. Triệu chứng lâm sàng
5. Cận lâm sàng
6. Tầm soát
7. Điều trị
B – BỆNH ÁN
3.
4. 1. Dịch tễ
• Dịch tễ học:
_ Là loại ung thư phổ biến trong độ tuổi 40-
60
_ VN : hàng thứ 2-3 ??
_ CDC 2008: K đại trực tràng đứng hàng thứ 3
6. 1. Yếu tố nguy cơ
Hội chứng
ung thư gia Bệnh lý ruột:
Tiền căn gia đình Crohn, viêm
đình loét đại
tràng
Tuổi Chủng tộc
Không Đái tháo
Polyp hay K
trước đó thay đổi đường type
2
được
7. 1. Yếu tố nguy cơ
Béo phì
Luyện tập
Uống rượu
thể dục
Thay
Chế độ ăn đổi Hút thuốc lá
được
8.
9. 2. Giải phẫu bệnh
• Vị trí thương tổn:
+ Đại tràng chậu hông-trực tràng 50-60%
+ Vị trí khác: 5-15%
• Đại thể : sùi – loét – thâm nhiễm
• Vi thể : ung thư tế bào tuyến 90-95%
sarcoma, lymphoma, carcinoid hiếm
• Hướng lan : tá tràng, túi mật, tụy, thận, niệu
quản, lách, bàng quang, tử cung, ruột non
• Di căn xa : gan 75%, xương, phổi, não, buồng
trứng
11. 4. Lâm sàng
• K đại tràng phải:
+ Hiếm khi đi tiêu ra máu, thường chảy máu
rỉ rả -> thiếu máu
+ Tiêu chảy
• K đại tràng trái:
+ Đau quặn bụng, thay đổi thói quen đi tiêu và tính
chất phân
+ Tiêu máu đỏ, khối u càng thấp tỷ lệ càng cao
+ 10% tắc ruột hay bán tắc ruột
• 50% K đại tràng có triệu chứng sụt cân
• Hiếm : thủng -> viêm phúc mạc, dò vào bàng
quang, tử cung , vàng da, ngứa, báng bụng, ho ra
12. 4. Lâm sàng
Triệu chứng thực thể:
• Nhìn: biến dạng hay báng bụng giai đoạn muộn
• Sờ : khối u – vùng đau dọc khung đại tràng
di căn gan
• Toàn thân:
Sớm: ít thay đổi
Muộn: suy sụp, chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, sốt
14. 5. Cận lâm sàng
• Siêu âm bụng:
Đánh giá di căn gan, hạch ổ bụng, chèn ép
niệu quản….
• CEA: không có giá trị chẩn đoán
dùng theo dõi tái phát sau mổ
• X-quang phổi : di căn phổi
• Nội soi đại tràng + sinh thiết:
rất cần thiết cho chẩn đoán
15. 5. Cận lâm sàng
• CT-Scan bụng :
_ Đánh giá sự xâm lấn khối u ở thành trực
tràng
_ Di căn hạch ổ bụng
_ Di căn các cơ quan: gan, tuyến thượng
thận, buồng trứng, khung chậu…
_ PET-CT độ nhạy cao hơn trong đánh giá di căn
17. 6. Tầm soát
• XN phát hiện cả adenomatous polyps và K
+ Nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm ( Flexible
sigmoidoscopy ) quan sát 1/3 đại tràng ( 60cm ) , không cần an
thần, nếu có polyps hay tổn thương K -> nội soi đại tràng =>
phát hiện 70-80% K đại trực tràng và giảm 60-80% tử vong do
K đại trực tràng
+ Nội soi đại tràng: độ nhạy cao nhất, quan sát toàn bộ đại
tràng, sinh thiết, cắt polyps, tầm soát, chẩn đoán/1 lần khám -
> nội soi thường quy làm giảm 76-90% K. Nguy cơ: thủng
ruột, chảy máu
+ CT đại tràng ( CTC ): dùng 1 ống nhỏ, mềm bơm không khí
hay carbonic để làm phồng đại tràng, không cần an thần, ít
xâm lấn hơn 2 tests trên. Nếu có polyps hay tổn thương -> nội
soi đại tràng. CTC phát hiện 96% K đại trực tràng xâm lấn và
độ nhạy tương đương nội soi đại tràng đối với polyps lớn
+ Chụp đại tràng đối quang kép: nếu có polyps hay K -> nội
soi đại tràng. Ít nhạy hơn nội soi đối với K và polyps nhỏ
18. 6. Tầm soát:
• XN chủ yếu phát hiện K :
+ Tìm máu ẩn trong phân (FOBT): tầm soát bằng
FOBT làm giảm nguy cơ tử vong do K đại trực tràng
15-33%
+ XN DNA phân ( stool DNA test ) : phát hiện 52% K
đại trực tràng
• Đối tượng nguy cơ cao: tiền căn K đại trực tràng,
đa polyps trực tràng, viêm loét đại tràng > 10
năm, Crohn, tiền căn gia đình có K đại trực tràng -
> tầm soát trước 50 tuổi và nội soi đại tràng là
khuyến cáo duy nhất ( ACS ): sau phẫu thuật 1
năm -> mỗi 3 năm -> mỗi 5 năm
19.
20.
21.
22.
23. 7. Điều trị K đại tràng :
• Trước mổ: ( AJCC guidelines )
Thông báo – tiếp xúc bệnh nhân, giải thích rõ ràng về tình trạng
bệnh, giải thích về các PP điều trị và các thủ thuật sau đó đặc biệt là hậu
môn nhân tạo, nguy cơ tử vong và các biến chứng sau mổ như tiêu tiểu
không tự chủ, các triệu chứng: tăng số lần đi tiêu ( cắt đại tràng (P) hay
toàn bộ đại tràng )
Đo áp lực cơ vòng hậu môn: đối với PT LAR, đặc biệt ở nữ
XN tiền phẫu, đặc biệt CTM, nhóm máu và phản ứng chéo
Chuẩn bị ruột: thụt tháo, Polyethylene glycol ( Fortran )/4L nước uống
trong 2 giờ hay Sodium (pico)sulfate ( Fleet phosphosoda ) thụt tháo, nhịn
ăn 8 giờ từ đêm trước, truyền dịch
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch: Heparin hay heparin trọng lượng
phân tử thấp ( Enoxeparin ), Lovenox 0.5ml 1A x 2 (TDD), đặc biệt đối với
bn > 40 tuổi, có nguy cơ nằm bất động >= 3 ngày
Kháng sinh phòng ngừa: giảm nhiễm trùng, rút ngắn thời gian nằm viện.
Khuyến cáo sử dụng Neomycin + Erythromycin ngày trước mổ hay
Cephalosporin kết hợp Metronidazole ngay trước mổ
Đánh dấu vị trí mở hậu môn nhân tạo trước mổ
Đặt sonde tiểu và sonde dạ dày
25. THỜI GIAN BIỂU ĐỀ NGHỊ ( AHSP )
• Ngày trước PT:
_ Bắt đầu chỉ uống dung dịch lỏng, không nên ăn uống thức ăn đặc hay
các sản phẩm từ sữa,có thể uống: nước lọc, nước trái cây, trà cà phê (
không sữa không kem ), nước đá, nước ngọt…
_ Chuẩn bị đại tràng: nên ở gần nhà vệ sinh vì phải đi tiêu nhiều lần.
Ruột được “sạch” và “trong” khi đi tiêu ra nước vàng nhạt không lẫn
nhầy hay mảng phân.
10 giờ sáng: bắt đầu uống FleetsTM Phosphosoda, pha theo hướng
dẫn với nước lọc hay nước táo và uống dần trong ngày,
2 giờ chiều: lặp lại FleetsTM Phosphosoda lần thứ 2
3 giờ chiều: uống 1g Neomycin và 1g Erythromycin
4 giờ chiều: uống 1g Neomycin và 1g Erythromycin
10 giờ tối: uống 1g Neomycin và 1g Erythromycin lần cuối cùng
0 giờ đến sáng: không ăn – uống bất cứ gì và hút thuốc sau 0 giờ, có
thể súc miệng nhưng không được nuốt dung dịch
26. 7. Điều trị K đại tràng :
• Trong mổ:
Cắt rộng rãi đoạn ruột có khối u, mạc treo đại trực
tràng, hạch vùng và các tạng. Đại tràng: trên và dưới u
ít nhất 5cm. Trực tràng: trên u ít nhất 2cm và dưới u ít
nhất 5cm
Tôn trọng kỹ thuật cách ly không đụng u
Cắt mạch máu và mạch bạch huyết tại gốc của mạch
máu nuôi chính, đối với trực tràng là động mạch trực
tràng trên
Chiều dài đoạn hỗng tràng được cắt không ảnh
hưởng đến tái phát tại chỗ -> cắt tối thiểu để không
dẫn đến hội chứng kém hấp thu
27. 7. Điều trị K đại tràng : Giai đoạn
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
28. 7. Điều trị K đại tràng : Giai đoạn
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
• Xếp giai đoạn: TNM trước mổ + lâm sàng
trước mổ + dữ liệu trong lúc mổ + mô học +
GPB sau mổ
• Phiên bản 2003: hạch trơn láng quanh đại
tràng và trong mô mỡ trực tràng xem như là
hạch di căn và xếp giai đoạn N – Hạch có bờ
bất thường trong lớp mỡ quanh u xem như
có xâm lấn mạch máu
29. 7. Điều trị K đại tràng chưa biến chứng
• Phẫu thuật triệt căn: thể trạng tốt, ung thư ở giai đoạn I-II-III
( TNM ), ung thư còn khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn tạng
xung quanh hay có xâm lấn nhưng còn khả năng cắt bỏ được
• Phẫu thuật mở rộng: thể trạng tốt, ung thư xâm lấn các tạng
lân cận và di căn nhưng có thể cắt bỏ được
• Phẫu thuật làm sạch : làm sạch tránh các biến chứng nhiễm
trùng, tắc ruột, vỡ khối u hay trong các trường hợp di căn mà
không thể lấy được hết
• Phẫu thuật tạm bợ: thể trạng kém, giai đoạn IV
+ Cắt bỏ đoạn ĐT có khối u, chỉ cần trên và dưới khối u 5cm
mà không cần cắt rộng rãi
+ Nối hồi tràng – đại tràng ngang theo kiểu bên-bên cho các
ung thư ĐT (P) mà không cắt được hay nối ĐT ngang và ĐT chậu
hông bên – bên cho các ung thư ĐT (T) không cắt được
+ Hậu môn nhân tạo trên dòng
30. Cắt đại Chỉ định Kỹ thuật Tai biến Biến chứng
tràng
Phải Ung thư đại tràng (P): _ Cắt toàn bộ đại _ Rách tá tràng _ Bục xì dò
manh tràng, ĐT lên, ĐT tràng (P) thành một _ Tổn thương miệng nối gây
góc gan, đoạn đại tràng khối : 20cm cuối niệu quản (P) viêm phúc mạc,
ngang bên (P) cách góc của hồi tràng + _ Rách TMC rò phân
gan 0-5cm manh tràng + ĐT dưới _ Viêm khoang
lên + ĐT góc gan và tế bào sau phúc
1/3 hay ½ bên phải mạc
ĐT ngang tùy vị trí u _ Tiêu lỏng
_ Cắt mạc treo đại
tràng cùng với
mạch máu, hạch
mạc treo
_ Lập lại lưu thông
ruột, nối hồi tràng
với ĐT ngang
32. Cắt Chỉ định Kỹ thuật Tai biến Biến chứng
đại
tràng
Trái Ung thư đại tràng _ Cắt toàn bộ đại _ Vỡ lách _ Bục xì dò
(T): cách góc lách tràng (T) thành một _ Tổn thương miệng nối gây
0-5cm, góc lách, khối : ½ ĐT ngang bên niệu quản (T) viêm phúc mạc,
ĐT xuống, phần (T) + ĐT góc lách + ĐT rò phân
đầu của ĐT chậu xuống + phần đầu ĐT _ Viêm khoang
hông chậu hông tế bào sau phúc
_ Cắt mạc treo đại mạc
tràng cùng với mạch
máu, hạch mạc treo
_ Lập lại lưu thông
ruột, nối ĐT ngang với
ĐT chậu hông
34. Cắt Chỉ định Kỹ thuật Tai biến Biến chứng
đại
tràng
Ngang Ung thư đoạn giữa đại _ Cắt đoạn đại _Tổn thương tá _ Bục xì dò
tràng ngang tràng ngang tràng, tụy miệng nối gây
_ Cắt mạc treo ĐT viêm phúc mạc,
ngang, động tĩnh rò phân
mạch ĐT giữa và
hạch mạc treo
vùng
_ Lập lại lưu thông
ruột, nối hai đầu
ĐT ngang (P) và (T)
Chậu Ung thư đoạn ĐT chậu _ Cắt đoạn ĐT _ Tổn thương _ Bục xì dò
hông hông chậu hông trên và niệu quản (T), miệng nối gây
dưới khối u ít nhất động tĩnh mạch viêm phúc mạc,
5cm hạ vị rò phân
_Lấy hạch mạc
treo vùng
_ Lập lại lưu thông
ruột: nối ĐT xuống
và trực tràng
36. 7. Điều trị K đại tràng chưa biến chứng
• Cắt toàn bộ đại trực tràng: đối với bệnh nhân đa
u tràng nguyên phát ( >= 2 ), bệnh nonpolyposis
di truyền ung thư đại trực tràng hay trong một
số trường hợp K đại tràng sigma gây tắc ruột
hoàn toàn.
Cắt từ đoạn cuối hồi tràng + đại tràng + trực
tràng => nối hồi – trực tràng ( ileorectal
anastomosis )
Có thể dẫn đến tiêu chảy mạn trầm trọng ở
bệnh nhân lớn tuổi
38. 7. Điều trị K đại tràng có biến chứng
• Tắc ruột: cắt đại tràng nối hay không nối ngay +
HMNT trên dòng hay nối tắt nếu không cắt được
u
• Abscess: dẫn lưu và mổ triệt để thì hai cắt đại
tràng nếu được
• Viêm phúc mạc: cắt đoạn đại tràng có u và đưa
hai đầu ruột ra ngoài
• Rò: cắt đại tràng và cơ quan bị rò một thì hay hai
thì tùy vị trí
• Xuất huyết tiêu hóa: cắt bỏ đại tràng có u gây
xuất huyết
39. 7. Điều trị K đại tràng
• Sống còn 5 năm ( điều trị thích hợp ) AJCC 2003
Gđ I 90%
Gđ II 75%
Gđ III 50%
Gđ IV < 5%
• Tỷ lệ tái phát sau cắt u phụ thuộc trực tiếp vào giai đoạn, có thể lên đến
85% trong vòng 2 năm sau phẫu thuật => follow-up
• Theo dõi nội soi:
_ Sau 1 năm: nội soi đại tràng quan sát miệng nối và phát hiện polyps/K
mới hay bỏ sót
+ Nếu có polyps -> xử trí và nội soi lại sau mỗi năm kiểm tra
+ Nếu không phát hiện bất thường + không có tiền căn gia đình -> lặp
lại mỗi 5 năm
• Theo dõi CEA: mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu, ngay cả khi CEA không tăng
trước mổ, nếu CEA tăng -> nội soi đại tràng, CT-scan bụng, PET…
40. 7. Điều trị K đại tràng: hóa trị bổ sung
• American Society of Clinical Oncology (ASCO) đề
nghị sử dụng 5-FU ở giai đoạn II khi có 1 trong
các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm mẫu GPB
không đủ hạch : < 12 hạch/mẫu GPB, T4, biệt
hóa kém, thủng ruột. Theo dõi giai đoạn II : CEA
mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu -> mỗi 6 tháng/5
năm, CT-scan ngực bụng mỗi năm trong ít nhất 3
năm đầu
• Giai đoạn 3: hiệu quả hóa trị bổ sung rõ ràng, sử
dụng 5-FU + oxaliplatin
• Giai đoạn IV: 5-FU là quan trọng nhất +
bevacizumab/cetuximab
41. 7. Điều trị K trực tràng
• K trực tràng: 12 cm từ bờ hậu môn với ống nội soi
cứng
• Vị trí giải phẫu: sau phúc mạc, khung chậu hẹp, kế cận
các cơ quan hệ tiết niệu sinh dục, hệ thần kinh thực
vật, cơ vòng hậu môn -> phẫu thuật khó hơn, đặc biệt
là u trong khoảng 3-5cm từ bờ hậu môn
• Nằm xa ruột non + sau phúc mạc -> xạ trị được
• Vị trí khối u được đánh giá chính xác bằng soi trực
tràng hậu môn bằng ống soi cứng, mức độ xâm lấn
được đánh giá bằng thăm khám trực tràng, siêu âm
trong lòng trực tràng, MRI chậu
42. 7. Điều trị K trực tràng
Cắt trước ( anterior resection ) : anterior
proctosigmoidectomy with colorectal
anastomosis trên Peritoneal reflection
Peritoneal reflection * Cắt trước dưới ( low anterior resection ):
qua đường bụng cắt trực tràng dưới
Peritoneal reflection
43. 7. Điều trị K trực tràng:PT triệt để
giữ cơ vòng hậu môn
Phương pháp Chỉ định Kỹ thuật Ưu Khuyết
PT cắt đại tràng-trực U đoạn trên và Cắt ĐT chậu hông và trực Bảo tồn cơ vòng Bục, xì dò
tràng trước ( AR giữa trực tràng, tràng có u và nối lại bằng hậu môn miệng
anterior resection ) và cách bờ hậu tay hay bằng máy ( staplers nối
nối ngay môn trên 6cm )
PT Hartmann U nằm ở trực Cắt ĐT chậu hông và trực PT giữ lại cơ Hậu môn
tràng giữa, tràng, đóng mỏm trực tràng vòng hậu môn nhân tạo
không nối được dưới và đưa đầu trên đại và không sợ suốt đời
tràng chậu hông ra hố chậu biến chứng bục
(T) làm hậu môn nhân tạo xì sau mổ, tử
vong ít
PT kéo tuột ( Pull- + u ở trực tràng Cắt trực tràng, kéo tuột ĐT Cắt u và tạo lập PT khó
through ) thấp cách bờ chậu hông qua lỗ hậu môn lưu thông tiêu Bục
hậu môn 3-6cm và nối ĐT với hậu môn ngã hóa miệng
+ U giai đọan tầng sinh môn nối, ung
sớm A,B và d thư tái
<2cm phát tại
+ Mô học biệt chỗ
hóa tốt
+ không xâm lấn
cơ vòng hậu
44. 7.Điều trị K trực tràng: PT lấy cả cơ
vòng
• PT Miles ( Abdominal Perineal Resection ): cắt cụt trực tràng theo 2
ngã : bụng và tầng sinh môn
+ CĐ: u đoạn thấp trực tràng 1/3 dưới ( <6cm)
u to ở 1/3 giữa trực tràng 6-10cm
+ KT: Cắt ĐT chậu hông, toàn bộ trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ vòng
hậu môn và ống hậu môn với 2 kíp mổ. Đưa ĐT chậu hông ra hố chậu (T)
làm HMNT vĩnh viễn
• PT Miles mở rộng:
_ PT Miles + cắt tử cung âm đạo ở nữ đoạn chậu sau
_ PT Miles + cắt TC – âm đạo – BQ ở nữ đoạn chậu toàn phần
_ PT Miles + cắt BQ ở nam đoạn chậu toàn phần
+ Ưu: cắt bỏ rộng rãi K và hạch vùng kết hợp cắt bỏ các cơ quan xâm
lấn vùng chậu
+ Khuyết: PT nặng, nhiều tai biến: chảy máu, tổn thương BQ, niệu quản,
niệu đạo; biến chứng nhiễm trùng do vết mổ tầng sinh môn kéo dài.
HMNT vĩnh viễn
45. 7. Điều trị K đại tràng
• Tạm bợ:
HMNT đại tràng chậu hông hay đại tràng ngang tùy vào
sự tiến triển và xâm lấn của K
• Cắt tại chỗ: ( local excision )
+ CĐ: u có đường kính <= 4cm, chiếm < 40% chu vi lòng
đại tràng, cách bờ hậu môn # 6cm, biệt hóa vừa hay
tốt, chưa xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn hạch và mạch
máu ( MRI, siêu âm ),T1 tốt hơn T2, ung thư giai đoạn
cuối/tổng trạng kém.
+ Cắt u trọn bề dày thành ruột bằng nhiều kỹ thuật, phải
theo tiêu chuẩn giới hạn, có thể nối lại ngay
• Sphincter-Sparing Abdominal Perineal Resection With
Coloanal Anastomosis
47. 7. Điều trị K trực tràng
• TME ( total mesorectal excision ):
+ Richard John Heald 1982
+ Là điều trị vàng cho K trực tràng đoạn giữa và
2/3 dưới
+ Tỷ lệ rối loạn thần kinh thực vật sau mổ giảm (
rối loạn cương dương-xuất tinh ngược dòng 25-
75% còn 10-30%, rối loạn chức năng bàng quang
40-80% còn 5%)
+ Giảm tỷ lệ tái phát đáng kể
+ Cần MRI để hỗ trợ phẫu thuật ( mức độ xâm
lấn )
51. 7. Điều trị K trực tràng:
• Xạ trị trước mổ có hiệu quả rất tốt trên ung
thư trực tràng gai đoạn II trở lên, cách bờ
hậu môn # 10cm, xạ trị kết hợp hóa trị trước
mổ ( 5-FU ) làm giảm đáng kể kích thước khối
u ( down-staging ), và giảm biến chứng rối
loạn cơ vòng sau mổ
• Không thay thế phẫu thuật
52. 7. Điều trị:
• Theo dõi sau mổ các biến chứng:
Chảy máu
Bục xì dò miệng nối
Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tầng sinh môn
Các biến chứng của HMNT
Các biến chứng đường niệu
Các biến chứng tim mạch, hô hấp nhất là bệnh
nhân lớn tuổi
53. 7. Điều trị:
• Tái phát:
Tái phát ở miệng nối gây hẹp miệng nối
Tái phát ở mỏm trực tràng còn lại/PT Hartmann
Tái phát ở tầng sinh môn và vùng chậu/PT Miles
Tái phát ở lỗ HMNT
Tái phát ở vết mổ ổ bụng
Điều trị tái phát: PT lại, hóa trị kết hợp miễn dịch
Di căn : không PT, hóa trị hay kết hợp miễn dịch
cắt bỏ một phần gan, phổi
5FU kết hợp Levamisole hay A.Folinique
54.
55. Tham khảo
• Ung thư đại tràng - Bệnh học ngoại khoa Tiêu
hóa
• Ung thư trực tràng – Bệnh học ngoại khoa
tiêu hóa
• Colorectal cancer facts & figures 2008-2010 -
American Cancer Society
• CDC epidemiology
56.
57. I- Hành chính:
• Bệnh nhân : Huỳnh Văn …
• Giới : nam
• Sinh năm : 1957
• Địa chỉ : Tây Ninh
• Nghề nghiệp : nông dân
• Nhập viện : 24/9/2012
59. III-Bệnh sử:
• Bệnh nhân khai cách nhập viện 1 tháng nay, bệnh nhân
thường xuyên cảm giác đau âm ỉ bụng vùng dưới rốn, không
lan, không yếu tố tăng giảm đau, thỉnh thoảng có những cơn
đau quặn lan khắp bụng kéo dài khoảng 15-20 phút, cường
độ trung bình, hết sau khi trung hay đại tiện. Kèm theo
đó, bệnh nhân đi tiêu 5-6 lần/ngày, phân vàng lẫn máu đỏ
bầm, sệt vào sáng sớm và 3-4 lần đi tiêu phân vàng kèm máu
đỏ tươi nhỏ giọt, bao quanh phân trong ngày sau đó, mỗi lần
đi tiêu lượng ít, phân dẹt, không nhầy nhớt, hay cảm giác
mắc đi tiêu suốt ngày, mót rặn, đi tiêu xong vẫn không hết
khó chịu -> khám BV Tây Ninh, nội soi đại tràng, chẩn đoán: u
đại tràng -> chuyển BV Bình Dân
• Trong quá trình diễn tiến bệnh, bệnh nhân không buồn nôn –
nôn, không táo bón, ăn uống bình thường, không chóng mặt -
hoa mắt – ngất, không sốt, không ớn lạnh, không ho, không
vã mồ hôi đêm, không vàng da, tiểu vàng trong không gắt
buốt. Bệnh nhân sụt 5-6kg/1 năm không rõ nguyên nhân.
60. IV-Tiền căn:
• Cá nhân:
+ Cách 5 năm, lao phổi điều trị 6 tháng tại trạm YT, chưa ghi nhận
tiền căn lao các cơ quan
+ Mảnh đạn va vào bụng > 20 năm
+ Chưa ghi nhận tiền căn XHTH trên-dưới
+ Chưa ghi nhận tiền căn tắc ruột – tiền căn ngoại khoa
+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý đại tràng: viêm đại tràng
mạn, viêm loét đại tràng, polyps hay K
+ Chưa ghi nhận trĩ, xơ gan, viêm dạ dày
+ Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch – đái tháo đường
+ Hút thuốc lá PY # 60, còn hút
+ Thỉnh thoảng uống rượu, 1-2 tuần/lần
• Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn K
61. V – Lược qua các cơ quan
• Không chóng mặt, đau đầu, không sốt
• Đầu ngang, không khó thở, không đau ngực
• Không ho
• Còn đau bụng âm ỉ vùng dưới rốn, không
lan, không buồn nôn-nôn
• Đi tiêu 5-6 lần/ngày, vàng lẫn máu đỏ sậm
• Tiểu vàng trong, không đau nhức xương
62. V- Khám
• Tổng quát:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Nằm yên, đầu ngang, không bứt rứt
Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không dấu xuất huyết
Kết mạc không vàng
Sinh hiệu ổn : M 84l/ph, HA 120/70mmHg, T
370C
Hạch ngoại biên đầu-mặt-cổ, nách, bẹn (-)
63. V – Khám cơ quan
• Đầu mặt cổ : bình thường
• Ngực : bình thường
• Bụng :
+ Cân đối, di động tốt theo nhịp thở, sao mạch (-), tuần hoàn
bàng hệ (-), vết sẹo nhỏ 0.5x0.5cm vùng hạ sườn (P) lành tốt
+ Đau thốn nhẹ vùng dưới rốn, không sờ thấy khối u, đề
kháng (-), bụng mềm
+ gõ đục vùng thấp (-)
+ nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi động mạch
+ Toucher rectal: không thấy búi trĩ, trực tràng trống, không
sờ thấy u cục, ít phân vàng ít máu đỏ tươi dính găng, bệnh
nhân không đau
• Tứ chi : không biến dạng, không giới hạn vận động
• Thần kinh : không dấu thần kinh định vị, cổ mềm
64. V – Tóm tắt bệnh án
• Bệnh nam, 55 tuổi, nhập viện vì tiêu máu đỏ
• TTCN :
+ đau bụng vùng dưới rốn âm ỉ + đau quặn
khắp bụng
+ tiêu máu đỏ, không nhầy
+ mót rặn
+ sốt (-)
• TCTT : ấn đau nhẹ vùng dưới rốn
hạch ngoại biên (-)
65. VI – Đặt vấn đề
• Xuất huyết tiêu hóa dưới
• Mót rặn + đau bụng dưới rốn
• Lao phổi cũ
66. VII – Chẩn đoán sơ bộ :
• Ung thư đại tràng thấp – Lao phổi cũ
_ Chẩn đoán phân biệt :
1. Polyp đại tràng – Lao phổi cũ
2. Viêm loét đại tràng - Lao phổi cũ
3. Túi thừa đại tràng – Lao phổi cũ
67. VIII – Đề nghị CLS
• Thường quy: công thức máu, nhóm
máu, đông máu toàn
bộ, ALT, AST, BUN, Creatinine, Ion
đồ, TPTNT, ECG, X-Quang ngực thẳng
• Chẩn đoán : soi phân tìm hồng cầu, nhuộm +
cấy phân, nội soi đại tràng + sinh thiết
GPB, siêu âm bụng, CT-scan bụng, CEA
68. IX-Biện luận:
• Bệnh nhân nam, 55 tuổi, xuất huyết tiêu hóa dưới, các
bệnh lý có thể gặp
1. Ung thư đại tràng: là chẩn đoán hàng đầu vì trên bệnh
nhân này có các yếu tố nguy cơ nam, > 50 tuổi, hút thuốc
lá, sụt cân; bệnh sử có rối loạn thói quen đi cầu ( tăng số
lần đi tiêu, mót rặn ), tiêu máu đỏ, thay đổi tính chất
phân ( dẹt, sệt ) -> nghĩ nhiều nhất.
Ung thư đại tràng trên bệnh nhân này nghĩ nhiều ở phần
thấp đại tràng (T), đại tràng sigma hay trực tràng vì nổi bật là
triệu chứng lỵ và tiêu ra máu đỏ
2. Polyp đại tràng : cũng có thể gây ra tiêu máu đỏ, đau bụng
do tắc ruột và thay đổi thói quen đi tiêu nếu polyps lớn, vùng
thấp -> không thể loại trừ
69. IX – Biện luận
2. Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ : bệnh nhân thường có
phình động mạch chủ bụng hay bệnh lý tim mạch nặng, lâm
sàng khởi phát đột ngột đau quặn bụng dưới (T) và tiêu máu
đỏ tươi -> loại
3. Viêm đại tràng do tia xạ, thuốc : loại
4. Bệnh Crohn: tổn thương chủ yếu vùng hồi manh tràng và
ruột non, đau bụng hố chậu (P) không giảm sau đi tiêu, tiêu
chảy chủ yếu, hiếm khi đi phân toàn máu, sốt và có các triệu
chứng toàn thân -> loại
5. Trĩ : tiêu máu đỏ tươi, thường sau những lần táo
bón, không mót rặn, không thay đổi thói quen đi tiêu -> loại
6. Viêm loét đại tràng : trên bệnh nhân có hội chứng lỵ ( đau
bụng + tiêu nhày máu + mót rặn )triệu chứng đau bụng trên
bệnh nhân không rõ rệt, không có các biểu hiện toàn thân (
viêm khớp, vàng da, hồng ban…), thăm trực tràng không đau -
> không thể loại trừ
70. IX – Biện luận
7. Lao đại tràng: bệnh nhân có tiền căn lao phổi,
nhưng lao đại tràng chủ yếu tổn thương vùng hồi
manh tràng, tiêu thường phân nhầy, hiếm khi có
máu, đau bụng nổi bật và có hội chứng nhiễm lao
chung -> loại
8. Nhồi máu mạc treo: khởi phát cấp tính, đột
ngột, đau bụng dữ dội, nặng nề, choáng -> loại
9. Túi thừa đại tràng: cũng thường gặp ở người
nhiều tuổi, thường nằm ở đại tràng trái và triệu
chứng như viêm đại tràng -> không thể loại trừ
72. X-Cận lâm sàng : sinh hóa
Urea 4.5 mmol/L
Creatinine 72 umol/L
Glucose 6.5 mmol/L
Protein TP 68 g/L
Albumin 46 g/L
AST 18 U/L
ALT 26 U/L
Na 140 mmol/L
K 4.2 mmol/L
Cl- 108 mmol/L
Ca++ 1.18 mmol/L
HbsAg (-)
CEA 3.0 mg/mL ( 0 – 5 )
CA 19.9 4.51 mg/mL ( 0 – 37 )
73. X – Cận lâm sàng: Nội soi đại tràng
• Cách bờ hâu môn 13cm trực tràng có bướu
chồi sùi gây hẹp
• Hậu môn bình thường
• Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến, Grad 2
80. XI – Chẩn đoán xác định
• Ung thư trực tràng giai đoạn II ( T3N0M0 )
– Lao phổi cũ
81. XII – Điều trị :
• Bệnh nhân thể trạng tốt, sinh hiệu ổn định,
kết quả công thức máu và sinh hóa bình
thường, u nằm ở trực tràng cao, cách bờ hậu
môn 13 cm, giai đoạn I -> cắt đại tràng – trực
tràng trước và nối ngay bằng tay hay bằng
máy hay phẫu thuật tme
• Xạ trị trước mổ - sau mổ
• Theo dõi sau mổ: nội soi đại tràng 1 năm sau
mổ -> 3 năm -> mỗi 5 năm
