1. LOGO
Viêm tụy cấp
BS.HUỲNH QUANG ĐẠI
BS.NGUYỄN THỊ NHÃ ĐOAN
NỘI TRÚ NỘI TQ ĐHYD TPHCM
THẦY HƯỚNG DẪN: TS.BS.BÙI HỮU HOÀNG

2. DÀN BÀI
I – ĐỊNH NGHĨA
II – NGUYÊN NHÂN
III - SINH LÝ BỆNH HỌC
IV – LÂM SÀNG
V – CẬN LÂM SÀNG
VI- CHẨN ĐOÁN
VII- TIÊN LƯỢNG
VIII- ĐIỀU TRỊ

3. I - ĐỊNH NGHĨA
Viêm tụy cấp là
tình trạng viêm
cấp của nhu mô
tụy, đặc trưng
bởi cơn đau
bụng khởi phát
đột ngột và sự
gia tăng nồng
độ amylase và
lipase trong
máu1 .
cecil medicine 23th

5. Nguyên nhân

6. Nguyên nhân
 Nguyên nhân thường gặp:
 Sỏi mật (30-60%)
 Rượu (acute and chronic alcoholism) (15-30%)
 Tăng triglyceride máu (>11.3 mmol/L (>1000 mg/dL))
 ERCP (5-20%)
 Chấn thương (đặc biệt sau chấn thương do những
vật tù)
 Sau phẫu thuật (abdominal and nonabdominal
operations)
 Thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine,
sulfonamides, estrogens, tetracycline, valproic acid,
anti-HIV medications) (2-5%)
 Rối loạn cơ vòng Oddi
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

7. Nguyên nhân

8. Nguyên nhân
 Nguyên nhân không thường gặp
 Nguyên nhân mạch máu hoặc viêm mạch (thiếu máu
do giảm tưới máu sau phẫu thuật tim)
 Bệnh mô liên kết và thrombotic thrombocytopenic
purpura (TTP)
 Ung thư tụy
 Tăng Canxi máu
 Túi thừa quanh bóng Vater
 Pancreas divisum
 Hereditary pancreatitis
 Xơ nang (Cystic fibrosis)
 Suy thận
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

9. Pancreas divisum
Complete pancreatic divisum

10. Nguyên nhân

11. Nguyên nhân
 Nguyên nhân hiếm gặp
 Nhiễm trùng (mumps, coxsackievirus,
cytomegalovirus, echovirus, parasites)
 Tự miễn (e.g., Sjögren's syndrome)
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

12. Nguyên nhân
 Những nguyên nhân cần xem xét ở bệnh
nhân viêm tụy cấp tái phát:
 Bệnh ống mật và ống tụy, đặc biệt sỏi nhỏ, sỏi bùn
 Thuốc
 Tăng triglyceride máu
 Pancreas divisum
 Ung thư tụy
 Rối loạn cơ vòng Oddi
 Xơ nang (Cystic fibrosis)
 Vô căn
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

13. Thuốc
 Đã xác định  Có thể
 Aminosalicylates  Chlorthalidone
 Lasparaginase  Cyclosporine
 Azathioprine  Ethacrynic acid
 Didanosine  FK506
 Estrogen  HMG-CoA reductase
 Furosemide inhibitors
 Pentamidine  Metronidazole
 Sulfonamide  Rifampin
 Tetracycline  Steroids
 Thiazides
 Valproic acid
 Vinca alkaloids
 6Mercaptopurine
Forsmark Gastroenterology 2007

14. III - SINH LÝ BệNH HọC

15. Sinh lý bệnh học
Qua 3 giai đoạn
 Giai đoạn 1: hoạt hóa
sớm các enzym trong
nhu mô tụy và hiện
tượng tự tiêu hủy
 Giai đoạn 2 : viêm
nhu mô tụy
 Giai đoạn 3 : đáp ứng
viêm ngoài nhu mô
tụy

16. Sinh lý bệnh học
 Có nhiều con đường hoạt hóa các tiền men
thành men hoạt động bên trong tế bào
tuyến tụy :
 Phân tách trypsinogen thành trypsin dưới tác
dụng của men hydrolase cathepsin-B
 Phá vỡ tín hiệu Ca2+ trong nội bào
 Hiện tượng tự hoạt hóa trypsinogen

17. Sinh lý bệnh học

18. Sinh lý bệnh học

19. Sinh lý bệnh học

20. Sinh lý bệnh học

21. Sinh lý bệnh học
 Sự tạo thành các chất trung gian tiền
viêm gây nên HC đáp ứng viêm toàn
thân (SIRS). Sự hoạt hóa bạch cầu
gây nên tổn thương cơ quan xa và suy
đa cơ quan.
 SIRS và nhiễm trùng tụy là hai
nguyên nhân tử vong chính của VTC.

22. Điều trị

23. Sinh lý bệnh học

24. IV - LÂM SÀNG

25. Lâm sàng

26. Lâm sàng
Triệu chứng thường gặp của VTC gồm :
đau bụng, buồn nôn và nôn
 Cơn đau bụng điển hình: khởi phát
thượng vị, lan ra sau lưng (50%)
 Xuất hiện đột ngột
 Đỉnh sau 30-60 phút
 Kéo dài hơn 24h không hết
 Kết hợp với buồn nôn và nôn, nôn không
giảm đau.

27. Lâm sàng
Khám:
 Lo lắng, đau đớn
 Sốt nhẹ, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp
(shock ít gặp)
 Vàng da
 Rale phổi, tràn dịch màng phổi (10-20%)
 Bụng: ấn đau thượng vị, có thể đề kháng hay
co cứng nhiều mức độ khác nhau. Bụng
chướng, nhu động ruột mất.
 Cullen's sign
 Turner's sign

28. Cullen's sign & Grey-Turner Sign

29. Cullen's sign & Grey-Turner Sign

30. V - CậN LÂM SÀNG

31. Cận lâm sàng
Amylase và lipase:
 Amylase, lipase cùng tăng trong viêm tụy cấp.
 độ tăng của amylase và lipase không tương quan
với độ nặng của bệnh.
 sau 48-72h, amylase có khuynh hướng về bình
thường dù cho viêm tụy đang tiến triển.
Isoamylase và lipase vẫn tăng trong 7-14 ngày
sau.
 amylase có khuynh hướng cao hơn trong VTC do
sỏi mật và lipase cao hơn trong VTC do rượu
 Lipase tốt hơn amylase:
 nhạy và đặc hiệu hơn amylase
 vẫn bình thường trong 1 số tình trạng amylase tăng
không do tụy

33. Amylase
• Amylase máu và nước tiểu tăng sớm trong
những giờ đầu và amylase máu trở về bình
thường sớm sau 2-3 ngày, trong khi amylase
nước tiểu vẫn tăng đến 7-10 ngày
• 500
Urine amylase
• 400
• 300 Blood amylase
• 200
• 100
• 0
• 0 1H 24H 48H 5DAY

34. Cận lâm sàng
tăng amylase Tăng lipase
 viêm tụy cấp  viêm tụy cấp
 nang giả tụy  nang giả tụy
 viêm tụy mãn  viêm tụy mãn
 bệnh lý đường mật  bệnh lý đường mật
 tắc ruột, thiếu máu hay  tắc ruột, thiếu máu hay
phẫu thuật phẫu thuật
 viêm ruột thừa cấp  viêm ruột thừa cấp
 suy thận  suy thận
 thai lạc chổ
 viêm tuyến mang tai
 Macroamylasemia
 nang hay u buồng trứng
 Diabetic ketoacidosis Forsmark Gastroenterology 2007

35. Cận lâm sàng
CT-SCAN
 xét nghiệm tốt nhất:
 loại trừ nguyên nhân khác
 xác định độ nặng
 xác định biến chứng
 dấu hiệu giúp xác định chẩn đoán:
 tụy lớn với hình ảnh phù nề lan tỏa
 Sự không đồng nhất nhu mô tụy
 Phù nề quanh tụy
 tụ dịch quanh tụy
 hoại tử nhu mô
 có thể xác định: sỏi ống mật chủ, vôi hóa (nghi
ngờ viêm tụy mãn), mass của tụy, dãn ống tụy
 đánh giá tình trạng hoại tử trong 72h đầu

36. CT-SCAN

37. Cận lâm sàng
 siêu âm
bụng:
 giúp loại trừ sỏi
mật
 không chính xác
khi khảo sát đoạn
cuối ống mật chủ
và tụy vì thường
bị hơi che

39. VI - CHẩN ĐOÁN

40. Chẩn đoán
 Đòi hỏi 2 trong 3 tiêu chuẩn:
1. triệu chứng đau bụng điển hình
2. amylase và/hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn
trên bình thường (không suy thận)
3. hình ảnh đặc trưng trên CT scan
 xem xét VTC khi MSOF hay SIRS
không giải thích được.

41. Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt:
1. thiếu máu hay nhồi máu mạc treo
2. thủng ổ loét dạ dày tá tràng
3. sỏi đường mật
4. sỏi thận
5. phình bóc tách động mạch chủ bụng
6. tắc ruột
7. nhồi máu cơ tim thành dưới
8. bệnh mô liên kết với viêm mạch máu
9. viêm phổi
10.đái tháo đường nhiễm toan ceton

43. Atlanta Definitions
International Symposium Atlanta,
Georgia, 1992
 Viêm tụy cấp
 viêm tụy mô kẽ (Interstitial pancreatitis)
 viêm tụy hoại tử (Pancreatic necrosis)
 tụ dịch quanh tụy
 nang giả tụy
 abscess tụy
 VTC nhẹ
 VTC nặng
 suy cơ quan

44. Atlanta Definitions
 Interstitial
pancreatitis
 phù nề lan tỏa
hay khu trú tụy
 đồng nhất hay
thay đổi nhẹ
nhu mô
 có thể thay đổi
mô mỡ quanh
tụy

45. Atlanta Definitions
 Pancreatic necrosis
 những vùng lan tỏa hay
khu trú không còn cấu
trúc nhu mô
 kết hợp với hoại tử mỡ
quanh tụy
 CT chẩn đoán:
• những vùng tụy khu trú
hay lan toa có bờ rõ,
không bắt cản quang
kích thước > 3 cm hoặc
> 30% tụy
 có thể vô khuẩn hay
nhiễm trùng (vi khuẩn
hoặc nấm)

46. Atlanta Definitions
 Nang giả tụy
(Pancreatic
pseudocyst)
 những ổ dịch tụy được
bao bọc bởi vách
không có lớp biểu mô
 gây ra do VTC, viêm
tụy mãn hay chấn
thương
 vách nang hình thành
rõ sau 4 tuần
 chứa enzyme tụy
 thường vô trùng

47. Figure 1 CT scan of the abdomen of a 49-year-old woman performed
during her second attack of pancreatitis
Aoun E et al. (2005) Acute deterioration of a woman following acute pancreatitis with
Pseudocysts
Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2: 545–549 doi:10.1038/ncpgasthep0317

48. Atlanta Definitions
 Abscess tụy
 nang giả tụy
bội nhiễm hay
1 vùng nhu mô
tụy hoại tử bị
hóa lỏng và
nhiễm trùng.

49. Atlanta Definitions
 viêm tụy cấp nhẹ
 VTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu
và hồi phục dể dàng.
 viêm tụy cấp nặng
 VTC kết hợp với:
• suy cơ quan và/hoặc
• biến chứng tại chổ và/hoặc
• DIC, rối loạn chuyển hóa nặng.

50. Atlanta Definitions
 suy cơ quan:
 shock: HATT<90mmHg
 Suy hô hấp: PaO2 < 60mmHg
 suy thận: creatinin máu > 2 mg%
 XHTH: >500ml/24h
 biến chứng tại chổ:
 hoại tử tụy
 abscess tụy
 nang giả tụy

51. VII - TIÊN LƯợNG

52. Tiên lượng
viêm tụy cấp nặng:
 có suy cơ quan và/hoặc biến chứng
tại chổ như hoại tử
 lâm sàng
 BMI > 30
 cô đặc máu (hematocrit > 44%)
 Age > 70
 ≥ 3 tiêu chuẩn Ransom
 Apache II score ≥ 8
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition

53. TIEÂU CHUAÅN RANSON
LUÙC NHAÄP VIEÄN YÙ NGHÓA
 Tuoåi >55
 BC > 16000/mcL  ñieåm ≥ 3 VTC naëng
 ÑH > 11 mmol/L (>200 mg/dL)  ñieåm < 3VTC nheï
 serum AST > 250 IU/L hay
 serum LDH > 350 IU/L  0  2 : 2% töû vong
 3  4 : 15% töû vong
TRONG 48 GIÔØ SAU NV  5  6 : 40% töû vong
 Haematocrit giaûm > 10%  7  8 : 100% töû vong.
 BUN taêng≥ 1.8 mmol/L Chæ coù giaù trò trong 48 giôø
( 5 mg/dL) sau truyeàn dòch ñaàu.
 Hypocalcemia (calcium maùu <
2.0 mmol/L (< 8.0 mg/dL))
 Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg)
 Base giaõm > 4Meq/L
 Öôùc tính löôïng dòch maát trong
cô
theå > 6L.

54. APACHE -II
DÖÏA VAØO ÑAËC ÑIEÅM
 Tuoåi  Chính xaùc nhaát nhöng
 Ñieåm veà thay ñoåi sinh lyù phöùc taïp
caáp: thöôøng aùp duïng cho BN naèm
DHST, khí maùu, ion ñoà, ICU.
thang  Ñaùnh giaù luùc nhaäp vieän
ñieåm Glasgow. vaø
 Ñieåm veà tình traïng beänh trong baát cöù thôøi ñieåm naøo
maïn tính: ñeå
• Gan : xô gan, TAC, beänh naõo phaân bieät VTC nheï naëng vaø
do gan. tieân
• Tim : loaïi IV (Hoäi tim New löôïng töû vong.
York)  ≥ 8  naëng
• Hoâ haáp : taéc ngheõng naëng,
haïn cheá hay beänh mm.
• Thaän: chaïy thaän nhaân taïo.
• Suy giaûm MD : AIDS,
lymphoma, ung thö maùu,
duøng thuoác UCMD.

55. BAÛNG 2: CT SEVERITY INDEX (Balthazar
Score)
VIEÂM TUÏY CAÁP ÑIEÅM severity Töû vong BChöùng
index
Grade
A Tuïy bt 0 0-1 0% 0%
B Tuïy lôùn 1
2-3 3% 8%
C Vieâm tuïy hay quanh tuïy 2
D Tuï dòch 1 vò trí quanh tuïy 3 4-6 6% 35%
E Tuï dòch nhieàu nôi 4
7-10 17% 92%
Möùc ñoä hoaïi töû
(Degree of Necrosis) CT severity index = (Ñieåm cuûa grade)+
+ (ñieåm cuûa möùc ñoä hoaïi töû)
Khoâng hoaïi töû 0
hoaïi töû 1/ 3 tuïy 2
Hoaïi töû < 1/ 2 4
Hoaïi töø >1/ 2 6

56. Tiên lượng
 2 xét nghiệm hữu ích nhất lúc nv:
 hematocrit máu
 APACHE-II score
 hematocrit máu nên được làm lúc nv, 12h và
24h sau để đánh giá tình trạng bù dịch.
 APACHE-II score nên được đánh giá trong 3
ngày đầu nằm viện
 VTC nặng khi:
 Hct > 44% và thất bại để giảm trong 24 h
 APACHE-II score ≥8

57. VIII - Điều trị

58. Sinh lý bệnh học

59. Điều trị

60. Guidelines

61. Điều trị viêm tụy cấp
Điều trị cần phải
diều chỉnh cho phù
hợp với từng bệnh
nhân và trang thiết
bị sẵn có ở mỗi
bệnh viện

63. Điều trị
Vấn đề điều trị:
1.hồi sức ban đầu
2.chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực (ICU)
3.những thuốc đặc hiệu
4.dinh dưỡng
5.kháng sinh phòng ngừa trong viêm tụy hoại
tử
6.điều trị hoại tử nhiễm trùng
7.điều trị hoại tử vô khuẩn
8.vai trò ERCP và cắt cơ vòng trong VTC do sỏi
9.điều trị ngoại cho VTC và viêm tụy hoại tử

64. 1. Hồi sức ban đầu
Phòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp
là vô cùng thiết yếu
24 giờ đầu rất quan trọng.
 cung cấp O2 trong 24-48h đầu
 bù dịch tích cực : rất quan trọng
 VTC nhẹ: 250-350ml/hr
 VTC nặng: 500-1000mm/hr
điều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim.
 giảm đau: Morphine vẫn được sử dụng;
meperidine, hydromorphone.
 điều chỉnh các rối loạn diện giải và chuyển
hóa
Level III Evidence of ACG guidelines

66. 1. Hồi sức ban đầu
 theo dõi DHST, bao gồm pulse oximetry và
lượng nước tiểu, ít nhất mỗi 4h trong 24h
đầu. KMDM nếu SpO2 thấp.
 theo dõi Hct mỗi 12 giờ từ đầu cho đến khi
bù dịch đủ.
 duy trì lượng nước tiểu ≥ 0.5mL/kg /hr
(không suy thận)
 Theo dõi CVP hay áp lực động mạch phổi bít
ở những bn CHF, ARDS,...
Level III Evidence of ACG guidelines

67. 1. Hồi sức ban đầu
 ức chế tiết acid dạ dày: được cho một
cách rộng rãi nhưng chỉ có vài nghiên
cứu về vấn đề này và hiệu quả giảm
tiết men tụy chưa được kết luận. Mục
tiêu chính là ngừa loét dạ dày do
stress.
 Hút dạ dày liên tục qua sonde: chỉ có
hiệu quả không nhiều ở những trường
hợp viêm tụy cấp nặng

68. 2. Chuyển ICU
 Suy đa cơ quan kéo dài
 Cân nhắc chuyển ICU với những bn có
dấu hiệu tiên lượng nặng
Level III Evidence of ACG guidelines

69. 2. Chuyển ICU
 Những dấu hiệu cần phải được theo
dõi sát ở “step down unit” :
 Béo phì BMI>30
 Thiểu niệu với lượng nước tiểu <50 ml/h
 Nhịp nhanh xoang > 120 lần /phút
 Bằng chứng của encephalopathy
 Cần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm
soát cơn đau
Level III Evidence of ACG guidelines

70. 2. Chuyển ICU
 Những dấu hiệu khuyến cáo chuyển
ICU
 Giảm oxy máu kéo dài
 Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch
 Suy thận không đáp ứng với truyền dịch
 Cô đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim
mạch kèm theo mà cần bù một lượng lớn
dịch truyền
 Thở co kéo măc dù không có tình trạng hạ
oxy máu
Level III Evidence of ACG guidelines

71. III – thuốc điều trị đặc hiệu
 Chưa có thuốc nào được chứng minh
có hiệu quả thật sự.
 Mặc dù kết quả nghiên cứu ban đầu
khích lệ như:
 Antiproteases : gabexate
 Antisecretory agents: octreotide, somatostatin
 Anti-inflamatory agents : lexipafant
nhưng chúng đã gây thất vọng trong
các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn.

76. Cần thực hiện nhiều nghiên
cứu thêm…

77. 4. Dinh dưỡng
Bất cứ khi
nào có thể,
dinh dưỡng
qua đường
tiêu hóa
cũng tốt
hơn đường
tĩnh mạch
Level II Evidence of ACG guidelines

78. 4. Dinh dưỡng

79. 4. Dinh dưỡng
 Đối với viêm tụy cấp nhẹ
 Có thể ăn trở lại sau 3-7 ngày
 Không cần đặt vấn đề dinh dưỡng
 Có thể cho ăn khi
 Không cần sử dụng thuốc giảm đau
 Không buồn nôn, không nôn
 Có nhu động ruột
 Đánh giá toàn thể thấy bn cải thiện
Level II Evidence of ACG guidelines

80. 4. Dinh dưỡng
 Đối với viêm tụy cấp nặng
 Vấn đề dinh dưỡng nên xem xét khi đánh giá
bn có thể chưa ăn trở lại trong vài tuần
 Sử dụng thêm enzym tụy trong giai đoạn hồi
phục khi phần lớn tụy bị hoại tử và bn có
biểu hiện tiêu chảy
 Sử dụng kèm theo PPI để tránh loét tá tràng
Level II Evidence of ACG guidelines

81. 4. Dinh dưỡng
 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
 ổn định màng niêm mạc ruột
 Cung cấp dinh dưỡng hợp lý
 Ngăn ngừa biến chúng toàn thân và cải thiện
mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử vong
 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến
nhiều biên chứng kể cả nhiễm trùng huyết
Level II Evidence of ACG guidelines

82. 4. Dinh dưỡng
 Những lý do khiến dinh dưỡng qua
đường tiêu hóa tốt hơn qua đường
tĩnh mạch
 Hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương tăng
tính thấm với vi khuẩn nhiễm trùng mô hoại
tử và độc tố tăng sản xuất NO và
cytokins suy đa cơ quan
 Tăng số lượng chủng vi khuẩn gây bệnh trong
những bệnh cảnh nặng nhiễm trùng huyết.
Level II Evidence of ACG guidelines

83. 4. Dinh dưỡng
Al-Omran M, Groof A, Wilke D.
Enteral versus parenteral nutrition for acute
pancreatitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
 Two trials Kalfarentzos 1997 and McClave 1997
with a total of 70 participants were included.
 The relative risk (RR) for primary outcome with
EN vs TPN
 Death was 0.56 (95% CI 0.05 to 5.62).
 Mean length of hospital stay was WMD -2.20 (95% CI -3.62
to -0.78).
 Systemic infection was 0.61 (95% CI 0.29 to 1.28).
 Local septic complications 0.56 (95% CI 0.12 to 2.68)
 Other local complications was and 0.16 (95% CI 0.01 to
2.86)

84. 4. Dinh dưỡng
Enteral versus parenteral nutrition for acute
pancreatitis, Outcome 01 Mortality
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837

85. 4. Dinh dưỡng
Enteral versus parenteral nutrition for acute
pancreatitis,Length of hospital stay
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837

86. 4. Dinh dưỡng
Authors' conclusions
“Although there is a trend towards reductions
in the adverse outcomes of acute
pancreatitis after administration of EN,
clearly there are insufficient data to draw
firm conclusions about the effectiveness and
safety of EN versus TPN. Further trials are
required with sufficient size to account for
clinical heterogeneity and to measure all
relevant outcomes”.
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837

88. enteral feeding vs parenteral nutrition in
acute pancreatitis
Windsor AC. Gut 1998; 42:431-5.

95. 5. Kháng sinh phòng ngừa
 Cho đến khi có những bằng chứng có giá trị
hơn, hiện tại KS phòng ngừa chưa được
khuyến cáo đối với VTC hoại tử và không
chỉ định thường quy cho VTC phù nề.
 Trong thời gian 7-10 ngày đầu VTC hoại tử
có biểu hiện sốt, bạch cầu tăng và hoặc suy
đa cơ quan  kháng sinh.
 Có thể chỉ định KS trong thời gian xác định
ổ hoại tử nhiễm trùng bằng chọc hút dưới
hướng dẫn CT. Nếu không có nhiễm khuẩn
 ngưng kháng sinh
Level III Evidence of ACG guidelines

98. 5. Kháng sinh phòng ngừa
Viêm tụy cấp
Đánh giá dộ nặng
Theo Ranson/apache II
Nặng Trung bình/nhẹ
CT scan Điều trị nội khoa
VTC hoại tử VTC không hoại tử
2 lựa chọn Kháng sinh trong 1 tuần
Không cải thiện cải thiện
Chọc hút dưới Tiếp tục kháng sinh
Hướng dẫn CT Trong 2-3 tuần
Nhiễm khuẩn Vô khuẩn
Kháng sinh kết Điều trị nội khoa
hợp ngoại khoa Cecil medicine 23th

99. 5. Kháng sinh phòng ngừa
Kháng sinh thâm nhập vào mô tụy tốt:
 Cephalosporin thế hệ 3: Ceftazidim,
cefotaxim
 Piperacillin-tazobactam
 Melozcillin
 Fluoroquinolone
 Metronidazole
Aminoglycoside không qua được mô tụy

100. 5. Kháng sinh phòng ngừa
 Imipenem thâm nhập tốt nhất, có thể
chống được hiếu khí và ki khí nên
dành để VTC nguy cơ cao và VTC có
nhiễm trùng thực sự
 Các loại kháng sinh có thể phối hợp
trong viêm tụy cấp thể hoại tử :
 C3+ Metro
 Cipro+ Metro
 Piperacillin-tazobactam

101. 6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
 Chọc hút dưới hướng dẫn CT , soi và
nhuộm Gram được thực hiện khi nghi
ngờ VTC hoại tử nhiễm trùng
 Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn
điều trị
 Các biện pháp ít xâm lấn khác có thể
áp dụng trong một số trường hợp
bệnh nặng, suy đa cơ quan hoặc có
nhiều bện nội khoa kết hợp
Level III Evidence of ACG guidelines

102. 6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
 33%VTC hoại tử sẽ nhiễm khuẩn,
thường xuất hiện sau 10 ngày. Hầu
hết các trường hợp có sốt, bạch cầu
tăng.
 Thực hiện CT_FNA soi và cấy vào tuần
thứ 2-3
 Nên lặp lại CT-FNA sau 5-7 ngày nếu
biểu hiện lâm sàng nặng kéo dài và
kết quả lần đầu âm tính
Level III Evidence of ACG guidelines

103. 6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
 Nếu soi thấy vi trùng Gram (-)
 Carbipenem hoặc
 Fluoroquinolone + metronidazole hoặc
 3 rd generation cephalosporin + metronidazole
 Nếu soi thấy vi trùng Gram (+)
 Vancomycin (cho đến khi có kết quả cấy)
Level III Evidence of ACG guidelines

105. 6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
 Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp
điều trị chính trong VTC hoại tử nhiễm
trùng bao gồm:
 Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống
kín
 Cắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửa
 Cắt lọc mô hoại tử + open packing
 Thời điểm phẫu thuật còn được bàn
cãi nên lựa chọn ngay thời điểm có
biểu hiện nhiễm trùng huyết hay sau
khi đã sử dụng kháng sinh 1 thời gian
dài để mô hoại tử được tổ chức hóa.
Level III Evidence of ACG guidelines

106. 6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
 Các biện pháp ít xâm lấn bao gồm:
 Minimally invasive percutaneous
retroperitoneal necrosectomy
 Laparoscopic necrosectomy with drains
 Percutaneous catheter drainage
 Endoscopic drainage
Level III Evidence of ACG guidelines

107. 7. Điều trị VTC hoại tử vô trùng
 Điều trị nội khoa tối ưu trong 2-3 tuần
đầu
 Sau thời gian này nếu vẫn còn đau
bụng và chưa ăn uống trở lại được nên
đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa
 Can thiệp ngoại khoa có thể là phẫu
thuật hoặc các biện pháp ít xâm lấn
khác
Level III Evidence of ACG guidelines

108. 8. Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography-ERCP
 Chỉ định
 Lấy sỏi ống mật chính trong VTC nặng
 Có viêm đường mật kèm theo
 BN không đủ khả năng chịu đựng cuộc phẫu
thuẫt cắt túi mật
 Sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật
 Bằng chứng tắc nghẽn đường mật kéo dài
 Chỉ định khác:
 Viêm tụy cấp tái phát do pancreas divisum
 Viêm tụy cấp tái phát do rối loạn cơ vòng
Level I Evidence of ACG guidelines

110. 8. ERCP
 ERCP nên thực hiện ở bn nghi ngờ cao
có sỏi ống mật chủ
 ERCP không nên thực hiện khi ít nghi
ngờ có sỏi ống mật chủ, và nên lên kế
hoạch phẫu thuật chương trình
 EUS và MRCP có thể giúp phát hiện sỏi
ống mật chủ khi lâm sàng không rõ
ràng

111. 8. ERCP
 Nghi ngờ VTC do sỏi khi
 Men gan tăng cao gấp 3 lần giới hạn trên
 Thấy sỏi trên siêu âm hoặc CT
 Dãn đường mật chính trên siêu âm hoặc CT
 Sỏi đường mật chính có thể nhận thấy
trên EUS, MRCP, hoặc chụp hình
đường mật trong phẫu thuật
 Nếu không lấy sỏi, VTC tái phát trong
1/3-2/3 trường hợp
 Phẫu thuật cắt túi mật nên thực hiện
trong 2-4 tuần đầu VTC do sỏi

112. 8. ERCP
 ERCP khẩn cấp trong 24h sau nhập viện
 VTC nặng
 Nghi ngờ có nhiễm trùng đường mật
 ERCP trì hoãn kèm với cắt cơ vòng Oddi
 Xét nghiệm hình ảnh thấy sỏi ống mật chung
 Bằng chứng của tắc nghẽn đường mật
 Bn không có khả năng chịu đựng cuộc phẫu
thuật
 Nghi ngở có sỏi tắc nghẽn sau khi đã cắt túi mật

113. 8. ERCP
 EUS hoặc MRCP để xác định nhu cầu
cần phải ERCP
 Biểu hiện lâm sàng không cải thiện hơn để trì
hoãn cho phẫu thuật mở bụng và chụp hìng
đường mật trong mổ
 Thai kỳ
 Nguy cơ cao hoặc ERCP khó khăn(rối loạn
đông máu, thay đổi cấu trúc giải phẫu
 Không xác định được rõ ràng VTC do tắc mật
hay không

114. Ngoại khoa
1. VTC hoại tử nhiễm trùng
2. VTC hoại tử vô trùng
3. Rò rỉ ống tụy và những fistula nên
được can thiệp ngoại khoa.
4. Những chỉ định hiếm gặp cần phải
mở bụng hở trong vài tuần đầu:

116. Ngoại khoa
 Những chỉ định hiếm gặp cần phải mở
bụng hở trong vài tuần đầu:
 Abdominal compartment syndrome: căng
chướng bụng do gia tăng áp lực trong ổ bụng
 Thủng ruột hoặc nhồi máu mạc treo do tình
trạng lan rộng chất gây viêm, xuất tiết đền
ruột non, đại tràng
 Xuất huyết từ pseudoaneurysm

117. Kết luận
 Viêm tụy cấp còn rất nhiều thử thách
trong sinh bệnh học và phương pháp
điều trị.
 Cần nghiên cứu sâu hơn nữa về sinh
bệnh học, từ đó tìm ra phương pháp
điều trị tốt hơn.
 Cần nhiều thử nghiệm lâm sàng hơn
nữa…

118. Xin chân thành cảm
ơn Thầy và các bạn !

119. Tài liệu tham khảo
 Cecil medicine 23th
 Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition
 UK guidelines for the management of acute pancreatitis.
Gut 2005;54;1-9
 Peter A. Banks, M.D., M.A.C.G.,1 Martin L. Freeman, M.D.,
F.A.C.G.,2 and the Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology∗
 Costas H. Kefalas, M.D., FACP, FACG;
Acute Pancreatitis: An Update for Internists
 David C. Whitcomb, M.D., Ph.D. Acute Pancreatitis ; n engl j
med 354;20
 Raffaele Pezzilli, Lorenzo Fantini, Antonio Maria Morselli-
Labate ; New Approaches for the Treatment of Acute
Pancreatitis ; JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(1):79-91.
 DAI Chao-Liu , 2nd clinical college of China Medical
University, Diseases of pancreas