Laryngopharyngeal reflux

1. TRÀO NGƯỢC HỌNG - THANH QUẢN
[LaryngopharyngealReflux (LPR)]
PGS.Ts. Đặng Xuân Hùng
21/1/2013

2. Trào ngược họng-thanh quản
• Từ đồng nghĩa:
• Trào ngược ngoài thực quản.
• Viêm thanh quản trào ngược.
• Viêm thanh quản sau
• 50% các triệu chứng ở thanh quản
• Dịch vị chảy vào:
• Thanh quản
• Họng
• Hô hấp trên
• Suy chức năng cơ vòng thực quản trên

3. LPR
GERD

4. Cơ vòng thực quản trên
(Upper Esophageal Sphincter)
• Dạng chữ C bám vào sụn nhẫn
– Cơ họng-nhẫn
– Cơ giáp-họng
– Thực quản đoạn cao
• Chi phối bởi mạng họng
– Thần kinh X
• Thần kinh thanh quản trên
• Thần kinh quặc ngược
– Thần kinh IX
– Thần kinh giao cảm từ hạch cổ trên

5. Sinh lý bệnh
• Tiếp xúc acid dịch vị và pepsin đã hoạt hóa
– Trực tiếp làm tổn thương niêm mạc
– Tổn thương hệ thống quét lông chuyển
• Chảy dịch thành sau họng
• Vướng họng, tằng hắn
• Carbonic anhydrase III ↓ dẫn đến ↓ ion bicarbonate
• Niêm mạc vùng cổ ngấm acid dịch vị
Phát hiện pepsin
qua hóa mô miễn
dịch
(Johnston 2004)

6. Triệu chứng chính
• Khó nuốt vùng cổ
• Globus
• Triệu chứng hô hấp
– Đau họng
– Ho kéo dài
– Vướng họng
• Khó phát âm
• Khàn tiếng
• Trào ngược về bên phải
• Cảm giác nóng rát trước ngực: hiếm khi
• Làm sạch acid bình thường

7. LPR GERD
• Khó nuốt vùng cổ
• Globus
• Triệu chứng hô hấp
– Đau họng
– Ho kéo dài
– Vướng họng
• Khó phát âm:
• Khàn tiếng
• Trào ngược bên phải (ban ngày)
• Cảm giác nóng rát trước ngực: (-)
• Làm sạch acid: bình thường
• Khó nuốt: (+/-)
• Globus (-)
• TC hô hấp trên: (+/-)
• Khó phát âm: (+/-)
• Khàn tiếng (+/-)
• Trào ngược bên phải (về đêm)
• Nóng rát trước ngực:
• Làm sạch acid: chậm
• Ợ chua
• Viêm thực quản

8. Triệu chứng lâm sàng
• Viêm thanh quản sau
– Phù nề
– Khe sau và sụn nhẫn
• Gia tăng mạch máu
• Đỏ, xung huyết
• Phù nề
– Dây thanh giả ở hạ thanh môn
– Lan toả
• Xoá thanh thất
• Qúa phát niêm mạc
• Loét, u hạt, sẹo, hẹp thanh quản

9. Bệnh lý liên quan: carcinoma
• Ung thư tế bào lát
• Ung thư thực quản
– LPR gia tăng cùng với sự gia tăng độ mức độ
nặng của ung thư
– Viêm dạ dày xâm lấn ở 52% của LPR so với
38% của GERD

10. Chẩn đoán
• Bệnh sử - triệu chứng lâm sàng
• Hình ảnh nội soi hạ họng – thanh quản
• Dùng pH kế đo pH dịch vị trong 24 giờ
– Tiêu chuẩn hiện nay
– Đầu dò trên và dưới cơ vòng thực quản
– Phát hiện trào ngược acid

11. Chỉ số triệu chứng trào ngược
Reflux Symptom Index (RSI)
• Đánh giá qua 9 câu hỏi nghiên cứu
• Chỉ số > 13: gợi ý (+)
Belafsky
Postma
Kaufman (2002)

12. Thang điểm nội soi
Reflux Finding Score (RFS)
• Phù nề hạ thanh môn (giả nẹp dây thanh)
0 (không) 2 (có)
• Xoá thanh thất
0 (không) 2 (một phần) 4 (toàn bộ)
• Đỏ xung huyết
0 (không) 2 (sụn phễu) 4 (lan toả)
• Phù nề dây thanh
0 (không) 1 (nhẹ) 2 (trung bình) 3 (nặng) 4 (polype)
• Phù thanh quản lan tỏa
0 (không) 1 (nhẹ) 2 (trung bình) 3 (nặng) 4 (tắc nghẽn)
• Quá phát khe sau
0 (không) 1 (nhẹ) 2 (trung bình) 3 (nặng) 4 (tắc nghẽn)
• U hạt
0 (không) 2 (có)
• Dịch thanh quản đặc
0 (không) 2 (có)

13. Chỉ số phát hiện trào ngược
Reflux Finding Score (RFS)
• Belafsky, Postma, and Koufman (2001)
• Chỉ số thay đổi từ: 0-26
• Chỉ số > 7: gợi ý (+)

14. Nẹp giả dây thanh
PseudosulcusVocalis
Nẹp giả dây thanh Nẹp giả dây thanh
Thanh thất bị xoáXung huyết đỏ

15. Xoá thanh thất
(Ventricular Obliteration)
Quá phát khe sau
Xoá thanh thất Xoá thanh thất
Dịch thanh
quản đặc

16. Xung huyết
(Erythema/Hyperemia)
Phù nề dây thanh
Xung huyết
Xung huyết

17. Phù nề dây thanh
Quá phát khe sau
Polype dây thanh

18. Phù nề thanh quản
(Laryngeal Edema)
Mạch máu lộ rõ

19. Quá phát khe sau
Quá phát
khe sau
Hạt dây thanh
Nẹp giả
dây thanh

20. U hạt

21. Quá phát khe sau
Dịch nhầy đặc
Quá phát khe sau

22. Điều trị
• Thay đổi lối sống
• Thuốc
• Phẫu thuật (fundoplication)
• Triệu chứng cải thiện sau 2-3 tháng

23. Thay đổi lối sống
• Tránh ăn uống 2-3 giờ trước khi nằm
• Nằm nghiêng về bên trái
• Tránh các yếu tố gây hại như:
• Nâng cao đầu giường
• Giảm cân
Kết qủa 50% đối với:
- Viêm thanh quản sau
- Rối loạn giọng mạn tính
– Chất chua
– Thức ăn chiên
– Thuốc lá
– Chất cay
– Chất cồn
– Cà phê
– Sô cô la

24. Các thuốc sử dụng
• Kháng acid
– Antacids
– Histamine-2 receptor antagonists (H2B)
– Proton pump inhibitors (PPI)
• Prokinetics
– Tăng áp lực cơ vòng thực quản dưới
– Tăng nhu động thực quản
– Làm trống dạ dày
– Metoclopramide, bethanacol, domperidone,
bromopride
• Sulcrafate: bảo vệ niêm mạc
• Liệu trình điều trị 3- 6 tháng

25. Các chất ức chế H2
• 2 lần/ngày: hiệu quả = 50% của PPI
• Tốt nhất dùng trước khi ngủ
– Histamine điều chỉnh tiết acid dịch vị trong
đêm
– Acid dịch vị tiết ra trong đêm được kiểm soát
bởi chất ức chế H2 cùng với PPI 2 lần/ngày
• Acid tiết trong đêm chỉ được kiểm soát vào thời
điểm bắt đầu sử dụng chất ức chế H2 và PPI
• Khác biệt giữa PPI 2 lần/ngày có hoặc không có
kèm ức chế H2 vẫn chưa được xác định

26. Chất ức chế Pump Proton
• Một số nghiên cứu giả dược có kiểm soát
– Esomeprazole(Reichelet al, 2008)
– Lansoprazole(El-Seraget al, 2001)
– Omeprazole(Noordzijet al, 2001)
– Pantoprazole(Ehereret al, 2003)
– Rabeprazole(Steward et al, 2004)
– Esomeprazole(Vaeziet al, 2006)
– Pantoprazole(Woet al, 2006)
• PPI 2 lần/ngày: hiệu quả nhất
• Niêm mạc liên phễu và dây thanh bất thường:
đáp ứng thuốc tốt hơn
• < 10% vẫn còn triệu chứng khi dùng PPI (Bove,
2006)

27. Thắt đáy dạ dày theo PP Nissen
• Đáy dạ dày bao quanh thực quản
• Điều trị GERD: tỉ lệ thành công ≈ 90%
• Cải thiện triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của
LPR: 73-86%
• Đáp ứng kém hơn khi điều trị 4 tháng thất bại
Thắt đáy dạ dày

28. Phát đồ điều trị
Nghi ngờ NPR
RSI > 13
và/hoặc
RFS > 7
Điều trị theo kinh nghiệm: thay đổi
lối sống, PPI, H2B sau 3 tháng
Triệu chứng vẫn còn
nhưng cải thiện
Tăng liều PPIHết triệu chứng
Điều chỉnh liều PPI
và H2B
Triệu chứng không giảm
Loại trừ dị ứng, rượu, thuốc lá,
suyễn, lạm dụng giọng
Đánh giá pH dịch vị qua pH kế,
impedance, EGD(Bove, 2006)
3 tháng sau điều trị

29. Kết luận
• LPR khác với GERD
• XN chẩn đoán tốn kém, xâm lấn và khó thực hiện.
• Tương quan giữa LPR - triệu chứng thanh quản
rất chặt chẽ nếu không có nguyên nhân khác.
• Điều trị theo kinh nghiệm:
• Thay đổi lối sống
• PPI 2 lần/ngày x 3-6 tháng.

30. Tài liệu tham khảo
• Bailey BJ, Johnson, JT, Newlands SD. Head and Neck Surgery –Otolaryngology, Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott, 2006. pp.
759-60, 833-4, 909
• Bauman NM, et al. Value of pH probe testing in pediatric patients with extraesophagealmanifestations of gastroesophagealreflux
disease: a retrospective review. Ann OtolRhinolLaryngol2000;109:S18.
• Bauman NM, et al. Reflex laryngospasminduced by stimulation of distal esophageal afferents. Laryngoscope1994;104:209.
• Beaver ME, et al. Diagnosis of laryngopharyngealreflux disease with digital imaging. OtolaryngolHead Neck Surg2003;128:103.
• BelafskyP, et al. Comparison of data obtained from sedated versus unsedatedwireless telemetry capsule placement. Laryngoscope
2005; 115:1109-13.
• BelafskyPC,PostmaGN,KoufmanJA. Laryngopharyngealreflux symptoms improve before changes in physical findings.
Laryngoscope2001;111:979.
• BelafskyPC,PostmaGN,KoufmanJA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope2001;111:1313.
• BelafskyPC, PostmaGN, KoufmanKA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI).J Voice 2002; 16:274–277.
• BelafskyPC, et al. Symptoms and findings of laryngopharyngealreflux. Ear Nose ThroatJ2002;81(suppl 2):10.
• BoveMJ, Rosen C. Diagnosis and management of laryngopharyngealreflux disease.CurOpinOtolaryngolHead Neck Surg2006;
14:116-23.r
• BranskyRC, Bhattacharyya N, Shapiro J. The reliability of the assessment of endoscopiclaryngeal findings associated with
laryngopharyngealreflux disease. Laryngoscope 2002; 112:1019-24.
• de CaesteckerJ. Medical therapy for supraesophagealcomplications of gastroesophagealreflux. Am J Med1997;103:138S.
• CelikM, ErcanI. Diagnosis and management of laryngopharyngealreflux disease. CurOpinOtolaryngolHead Neck Surg2006; 14:150-
5.r
• Cool M, et al. Characteristics and clinical relevance of proximal esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol2004; 99:2317-23.
• Copper MP, et al. High incidence if laryngopharyngealreflux in patients with head and neck cancer. Laryngoscope2000;110:1007.
• DeveneyCW,Brenner K,Cohen J. Gastroesophagealreflux and laryngeal disease. Arch Surg1993;128:1021.
• DiviV, BenningerMS. Diagnosis and management of laryngopharyngealreflux disease. CurOpinOtolaryngolHead Neck Surg2006;
14:124-7.r
• EhererAJ, et al. Effect of pantoprazoleon the course of reflux-associated laryngitis: a placebo-controlled double-blind crossover
study. Scand J Gastroenterol2003; 38:462-7.
• El-SeragHB, et al. Lansoprazoletreatment of patients with chronic idiopathic laryngitis:aplacebo-controlled trial. Am J
Gastroenterol2001; 96:979-83.
• FacklerWK, et al. Long-term effect of H2RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough. Gastroenterology 2002; 122:625-32.
• Fraser AG,Morton RP,GillibrandJ. Presumed laryngopharyngealreflux: investigate or treat?. J LaryngolOtol2000;114:441.
• GalliJ, et al. The role of acid and alkaline reflux in laryngeal squamouscell carcinoma. Laryngoscope2002;112:1861.
• Hanson DG,Jiang JJ.Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J Med2000;108:112S.

31. CHÚC MỪNG NĂM MỚI