Presentación en la que se expone una visión práctica de la importancia de mantener al paciente a salvo de los riesgos sanitarios

1. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dr. O. GUILLERMO SANCHEZ DOMENECH

2. ¿99.800?
¿268?
¿11?
Accidentes + Cáncer de mama

3. ‘Habrá algunos pacientes que no
podremos ayudar, pero ninguno al
que no podamos dañar’
Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del
Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford
de 1926 a 1954

4. ¿De qué se trata?
De poner a salvo al paciente de
los riesgos asistenciales, ya
que es inadmisible que lo
enfermemos más mientras está
dentro

5. ‘La vocación por las profesiones
relacionadas con la salud tiene
que ver con la actitud proactiva
hacia el sufrimiento’
El concepto pertenece (no de manera textual) al Dr. Viktor
Von Weizsäcker (1886-1957), considerado uno de los padres
de la Antropología Médica

6. ?
PARA REFLEXIONAR
En lo asistencial, recordar que causa daño
Hacer lo que no se sabe hacer: IMPRUDENCIA
No saber qué hacer (cuando se supone que hay
que saberlo): IMPERICIA
No hacerse cargo de lo hecho (y abandonar a la
persona a su suerte): NEGLIGENCIA

7. ¿De qué recursos disponemos para
hacer la asistencia segura?
Competencias clínicas básicas
Actitudes humanas y profesionales

8. Decidir
Evaluar Solucionar
Competencias
clínicas
básicas
Comprender Comunicar
Aprender

9. Las competencias clínicas básicas
son adquiridas y no sólo los
médicos están obligados a
poseerlas

10. ?
PARA REFLEXIONAR
¿Cómo estoy en cuanto al desarrollo de
mis competencias clínicas básicas?

11. Reflexión
Compromiso Respeto
Actitudes
humanas y
profesionales
Generosidad Empatía
Honestidad

12. Las actitudes profesionales y
humanas son los valores que
sostienen nuestra actuación social
en el amplio sentido de la palabra

13. ?
PARA REFLEXIONAR
¿Cómo estoy en cuanto a los valores?

14. ‘Existe una enorme diferencia entre estar al
cuidado de un equipo de salud que a merced
de él’
O. Guillermo Sanchez Domenech
7
‘Quien ha cometido un error y no lo
corrige, comete un error mayor’.
Confucio (551aC – 430aC)

15. 7
‘Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia’.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

16. ?
PARA REFLEXIONAR
¿Qué creemos que es un error?
¿Cometemos errores?
¿Qué sentimos cuando cometemos un error?
¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?
¿Qué hacemos si sabemos que se ha cometido
un error?
¿Cómo reacciona el paciente ante el error en la
atención?
¿Qué consideramos que debería ser un error?

17. ?
PARA REFLEXIONAR
Errar es humano. también es exclusivo de
los humanos matar por placer y dañar el
medio ambiente
El error ‘imperdonable’ es aquel que se
comente de manera sistemática, aquel
que no se corrige habiendo sido detectado
y aquel que se oculta intencionalmente

18. ?
PARA REFLEXIONAR
UN ERROR DEBERIA SER UNA VENTANA
AL APRENDIZAJE Y UNA OPORTUNIDAD
PARA MEJORAR
ANTE UN ERROR, DEBEMOS EVITAR EL
OCULTAMIENTO Y LA REPETICION, A LA
VEZ QUE FOMENTAR EL ANALISIS Y LA
PREVENCION

19. ?
ANTE UN ERROR

20. ?
ANTE UN ERROR

21. Riesgo sanitario
Eventos adversos
Situaciones no deseadas
relacionadas con la asistencia
Amenaza a la seguridad
del paciente

22. Evitables Sin daño
Eventos adversos Con daño potencial
Inevitables Con daño real

23. Eventos adversos
ERROR
Alguien hizo lo que no debía
Evitables
Alguien no hizo lo que debía
OMISION
Un EVENTO ADVERSO EVITABLE siempre tiene uno o
más RESPONSABLES

24. Eventos adversos
Hecho fortuito e inesperado
Inevitables
Relacionado con circunstancias
que escapan a lo habitual
Un EVENTO ADVERSO INEVITABLE no tiene
RESPONSABLES

25. Sin daño Con daño potencial
Eventos adversos
Con daño real
Leve Transitorio
Moderado Permanente
Severo
Letal
La ausencia de daño no significa inexistencia de evento
adverso

26. Daño real
Lesión o enfermedad nueva
Lesión o enfermedad preexistente complicada
Generación de incapacidad
Prolongación de la estancia en el hospital
Muerte relacionada con la asistencia

27. Eventos adversos
Efectos adversos de
los medicamentos
Infecciones
nosocomiales
Errores de
diagnóstico
Errores en el
tratamiento
Complicaciones del
curso clínico

28. Efectos adversos de los medicamentos
Situación perjudicial y no deseada que ocurre a dosis
usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de
diagnóstico.
Hipersensibilidad o alergia
Idiosincrasia
Toxicidad
Efectos secundarios o colaterales

29. Infecciones nosocomiales
Cuadro adquirido durante la estancia en el hospital y
relacionado o no con el motivo del ingreso
Neumonía intrahospitalaria asociada o no con ARM
Infecciones del sitio quirúrgico
Infecciones asociadas a catéteres vasculares
Infecciones asociadas a cateterismo vesical

30. Errores de diagnóstico
Situaciones que resultan de la toma de decisiones
equivocadas durante el proceso de definición del
problema de salud que afecta al paciente
Diagnóstico incorrecto
Diagnóstico incompleto
Diagnóstico tardío

31. Errores en el tratamiento
Situaciones que resultan de la toma de decisiones
equivocadas durante el manejo terapéutico de los
problemas de salud que afectan al paciente
Errores de medicación
Errores de prescripción
Errores de dispensa
Errores de administración
Errores de seguimiento

32. Complicaciones del curso clínico
Situaciones que ocurren durante la evolución de una
patología determinada y que pueden ser atribuidas a
la enfermedad en sí misma y/o a fallos en su
manejo, tanto en lo que se refiere a
diagnóstico, tratamiento y seguimiento

33. Eventos adversos Antídotos
Efectos adversos de Prescripción
los medicamentos consciente
Infecciones Control de
nosocomiales infecciones
Errores de Conocimiento,
diagnóstico competencia y guías
Errores en el Conocimiento, comp
tratamiento etencia y guías
Complicaciones del Seguimiento y
curso clínico detección precoz

34. La seguridad del paciente en 7 pasos
(NPSA)/(NHS)
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER LA INFORMACION Y LA DIFUSION
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

35. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(1) Construir una cultura (‘ambiente’) de seguridad
Consciente de la posibilidad de error
Capaz de reconocerlos oportunamente
Abierta para compartir información
Enfocada al sistema
Orientada a la prevención
Parte estructural de la institución

36. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(2) Liderazgo del equipo de personas
Identificación de líderes naturales
Involucramiento profesional y del paciente
Creación de entorno abierto
Fluidez de las comunicaciones
Compromiso del líder
Ciclo de mejoras

37. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(3) Integrar las tareas de gestión de riesgos
Definir riesgo de manera clara
Desterrar el concepto de accidente
Conocer los riesgos sanitarios
Definir su frecuencia e impacto
Elaborar estrategias de prevención
Evaluar la conducta institucional ante el riesgo

38. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(4) Promover la información y la difusión
Madurez y fortalecimiento institucional
Herramienta docente y de corrección
Evitación de los canales informales e inadecuados
Pérdida del miedo al error
Fomento de la discusión y el análisis

39. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(5) Involucrar y comunicarse con pacientes
Protagonismo del paciente en su diagnóstico y tratamiento
Conocimiento de inquietudes y necesidades del paciente
Involucramiento del paciente para lograr un hospital confiable

40. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(6) Aprender y compartir lecciones de seguridad
Adecuado sistema de registro y notificación
Ordenamiento y clasificación de datos
Transformación de los datos en información
Elaboración de conocimiento a partir de la información
Toma de decisiones y mejora del sistema desde el conocimiento

41. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(7) Implementar soluciones para prevenir daños
Mejora de los niveles de seguridad del paciente
Detección precoz de incidentes
Mitigación de las consecuencias
Objetivo de confiabilidad

42. MUCHAS GRACIAS