オンコロジストなるための掟3

2014/11/9 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
オンコロジストになるための掟
日本医科大学武蔵小杉病院
腫瘍内科
勝俣範之
nkatsuma@nms.ac.jp

本日のトピック
• 近藤理論への反証
• 化学療法の基本原則
• オンコロジストのやってはいけないこと

Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
生存率の向上を目指すばかりで治療が引き起こす諸問
題を顧みないのは、先進技術を使って溺れる人を水か
ら引き揚げたあと、咳きこんで水を吐くその人をそのまま
放置しているようなものだ。Ｆ. ミュラ
ン
Mullan F. Seasons of survival: reflections of a physician with cancer.
New England Journal of Medicine. 1985; 313(4): 270-273.
がんの治療は、本当にその人の
幸せにつながるのか？

腫瘍内科医のプロになるためには
• 抗がん剤を最期まで出し続けるのが、腫瘍内科医
の仕事ではありません。
• 抗がん剤をしなくても希望を与えるのが仕事です。
By Dr. 上野

Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
EBM：Evidence-based Medicine:
エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医療）の３要素
医療者の専門性科学的データ
（エビデンス）
患者の
希望・価値観
手術
診察法
コミュニケーション能力
チーム医療
科学文献のデータ
学会発表
個人の尊重
価値観・生活の質
最善の医療
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)
by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.

「プロ」の腫瘍内科医になるには？
Research Evidence
エビデンスをしっかり理解・実践する
Clinical Expertise
自分の限界を知り、チーム医療をしていく
Patient Value
患者さんを大切にする
エビデンスを知らないとオンコロジストにはなれない
患者さんに優しくなければ、オンコロジストになる資格がない

2014/11/9 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

近藤先生の偉大な業績
Lancet 1994;343:1122
• 胃がん以外の死亡を死亡イベントに
したら
OSのP valueが0.047から0.07にな
った。
Lancet. 1994;344(8917):274.
• 解析から除外した9例にアン
バランスがある。ITTでない。
• 胃がん以外の死亡を打ち切り
（censored case）にした

近藤誠先生の主張
1. がんは、「がんもどき」と「本物のがん」に分類される
• がんもどきは、転移しないので治療する必要はない。
• 本物のがんは、転移がんで、必ず死ぬ。治療しても無駄。
2. 抗がん剤は効かない。これまでの抗がん剤のデータ
は皆ねつ造。
3. ゆえにがんになったら放置療法を勧める！

抗がん剤のデータはねつ造された？
乳がんのトラスツズマブ
この曲線が上に凸になっている
のでインチキ？？
胃がん術後のS1
N Engl J Med 2007;357:1810
腎臓がんのソラフェニブ
N Engl J Med 2007;356:125
New Engle J Med 2001; 344: 783

近藤先生に騙されないようにしましょう
• がん患者の生存曲線は下に凸になるのが絶対Cancer 1986;57:925より
• 生存曲線の形が上に凸になると、ねつ造された可能性あり
• Cancer 1986;57:925の論文には、下
に凸が絶対・上に凸になるとねつ造
などとは、一言も書いていない
• 死亡率が一定であると仮定すると、
生存曲線の意味を解釈しやすいと
言っているのにすぎない
医学論文を都合よく引用して、自説が正しいと見せかけてい
るだけ

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
年間死亡率（ハザード率）が一定の場合の生存曲線
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
年
生存率
年間死亡率
生存率
年間死亡率
経過
（年）
全体数死亡数
年間死亡率
（死亡数÷全体数）
1 100.0 25.0 0.25
2 75.0 18.8 0.25
3 56.3 14.1 0.25
4 42.2 10.5 0.25
5 31.6 7.9 0.25
6 23.7 5.9 0.25
7 17.8 4.4 0.25
8 13.3 3.3 0.25
9 10.0 2.5 0.25
10 7.5 1.9 0.25
下に凸のグラフ
近藤先生が引用したCancer 1986;57:925の論文は
死亡率（ハザード率）が一定であると仮定すると、治
療効果を解釈しやすいと言っているだけ

年間死亡率（ハザード率）が減少する場合の生存曲線
年
生存率
年間死亡率
生存率
年間死亡率
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
経過
（年）
全体数死亡数
年間死亡率
1 100.0 25.0 0.25
2 75.0 17.3 0.23
3 57.8 12.1 0.21
4 45.6 8.7 0.19
5 37.0 6.3 0.17
6 30.7 4.6 0.15
7 26.1 3.4 0.13
8 22.7 2.5 0.11
9 20.2 1.8 0.09
10 18.4 1.3 0.07

年間死亡率（ハザード率）が最初少なく後に増加する場
合の生存曲線
年
生存率
年間死亡率
生存率
年間死亡率
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
経過
（年）
全体数死亡数
年間死亡率
1 100.0 0.0 0
2 100.0 2.0 0.02
3 98.0 3.9 0.04
4 94.1 5.6 0.06
5 88.4 7.1 0.08
6 81.4 8.1 0.1
7 73.2 8.8 0.12
8 64.4 9.0 0.14
9 55.4 8.9 0.16
10 46.5 8.4 0.18
上に凸のグラフ

近藤先生の間違った論文の読み方
生存率曲線が急落している。
たくさんの患者が命を落としたので
はないか？
卵巣がんの臨床試験
N Engl J Med 1996;334:1
近藤誠
週刊文春平成10年11月7日号
文春文庫抗がん剤だけはやめなさい95P
パクリタキセル+ シスプラチン
エンドキサン+ シスプラチン

カプランマイヤー曲線の信頼区間
曲線B：曲線Aの９５％信頼区間上限
曲線A：カプランマイヤー生存曲線
曲線C：曲線Aの９５％信頼区間下限
SAS Survival Analysis Techniques for Medical Research,
SAS Publishing 1997より

悪性黒色腫に対するベムラフェニブの生存曲線
の推移
フォローアップ期間中央値：3.8ヶ月フォローアップ期間中央値：12.5ヶ月
曲線はまだ上に凸
曲線は上に凸
生存率曲線が急落？急落するように見えた線は消失
たくさんの患者が亡くなった？
NEJM 364;26, 2011
Lancet Oncol; 15: 323, 2014
フォローアップ期間が長くなると生存曲線の形が変わる。

Moving Beyond the Hazard Ratio in Quantifying the
Between-Group Difference in Survival Analysis
HR=0.87 (95%CI, 0.6-1.27)
log-rank P = 0.47
ハザード比は一定でなく、比例
ハザード性が成り立たない！
Uno et al. J Clin Oncol. 2014;32(22):2380-5.

2014/11/9
化学療法の基本原則
• ケモやるときはしっかりやる。むやみな減量・延期は
止めましょう
• 無駄なG-CSFは止めましょう
• 生もの禁はそろそろ止めにしない？
Division of
Medical
Oncology,
Nippon
Medical

よく見られる非標準治療例
1コース目は、80%の投与量でやり、副作用が軽け
れば2コース目は100%投与量をやる
1コース目入院でやり、2コース目から外来で
好中球減少<500になるとすぐG-CSFを使う
好中球減少<500で、次コース減量
Nadirすぎるまで退院させない

Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
薬物療法の効果別にみた臓器疾患分類
A 治癒が期待できる
絨毛がん、胚細胞腫瘍、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血
病、ホジキン病、非ホジキンリンパ腫（中・高悪性度）
B 延命が期待できる
乳がん、卵巣がん、多発性骨髄腫、小細胞肺がん、慢性骨髄性白
血病非ホジキンリンパ腫（低悪性度）、骨肉腫、悪性黒色腫
C 症状緩和、QOL改善が期待できる
非小細胞肺がん、前立腺がん、軟部組織肉腫、頭頚部がん、膀胱
がん、食道がん、胃がん、大腸がん、子宮がん、膵がん、脳腫瘍、
肝がん、腎がん、胆道がん、膵がん、甲状腺髄様がん
D 効果はあまり期待できない
甲状腺がん
がん診療レジデントマニュアル（第6版）医学書院2013

抗がん剤投与量（減量）と生命予後
乳がん患者における術後補助療法（CMF療法）の抗がん剤投与量と生命予後との関連
100
80
60
40
0
5 10 15 20
20
0
推奨用量に対する割合
Control
＜65%
65–84%
≧85% 全生存率
（％）
100
80
60
40
20
0
5 10 15 20
0
乳房切除後の期間（年）
無再発生存率
（％）
(n=179)
(n=71)
(n=94)
(n=42)
乳房切除後の期間（年）
Bonadonna G et al. N Engl JMed, 332 : 901-906, 1995

Average dose intensity (DI) v MST
for ovarian chemotherapy regimens.
r=0.44 (p 0.01)
JCO 5:756-767, 1987
40
30
20
10
0
P
○
P P
C
○
□
□
C
C
C
C
C
C C
C C
C
C
▲
△
▲ ▲
●
▲
▲
■
▲ ▲
● ●
C
△
△
●
□
◇
□ □
▲
□
C
C
■
C
C
●
●
●
●
□
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
average DI
M S T (m o s.)
▲ CHAP
● CAP
■ CHA
◇ CH
□ CA
○ CP
△ AP

• 35歳男性
• 頭痛にて、脳神経外科受診。蝶形骨洞腫
瘍指摘。手術施行。嗅神経芽細胞腫
（olfactory neuroblastoma）と診断。残存
腫瘍に対して、放射線、化学療法
（CDDP+VP-16)施行するも腫瘍増大、多
発骨転移も出現したため、腫瘍内科紹介。
興味深い症例1
• 横紋筋肉腫（RMS)と診断。VAC療法を施
行。

• 80歳女性
• 腹部膨満感にて、某都内がん拠点病院受
診。癌性腹膜炎、原発不明癌と診断。担
当医から、末期がんと言われ、ホスピスに
行くように言われた。
興味深い症例2
• 当科受診、原発性腹膜がん（卵巣がんの
亜型）と診断。Dose-dense TC療法施行。
PRとなり、2013年1月、婦人科にて手術
施行。

見逃してはいけない癌その1
23才男性主訴: 上肢、顔の浮腫
某大学病院呼吸器内科受診。SVC症候群と診断。
AFP 27360と高値。
生検にて、縦隔原発胚細胞性腫瘍(yolk sac
tumor)と診断。標準的BEP
(Bleomycin/Etoposide/Cisplatin)療法にて、AFP正
常化。手術施行。術後再発なし。

胚細胞性腫瘍の初回化学療法
BEP療法
・Bleomycin (BLM) 30 単位/body (Day 2, 9,16)
・Etoposide (VP-16) 100 mg/m2 (Day 1 – 5)
・Cisplatin (CDDP) 20 mg/m2 (Day 1 – 5)
２１日ごと3～4サイクル
NEJM 316: 1435: 1987

ヨーロッパの治療ガイドラインにおける記載
（EGCCCG guideline）
• 化学療法は減量なしに22日間隔で投与しなければならない
• 治療開始延期は、次コース開始日に発熱を認める+好中球<500/μL、血小板
数<100,000/μLのいずれかを認めるときのみ3日を限度に考慮される
Ann Oncol 15: 1377: 2004

造血因子製剤の使用に関してのガイドライン
（ASCO, ESMO, IDSA, NCCN）
予防投与
• 発熱性好中球減少20％以上が予想される化学療法を行う場合
に5μg/kg/日を投与
• 前治療で、発熱性好中球減少が出現した場合
治療的投与
• 発熱の有無に関わらずCSFの投与はルーチンに行わない（高リ
スクの場合を除く）。
J Clin Oncol. 2006;24(19):3187, Eur J Cancer. 2011;47(1):8

化学療法後の発熱のない好中球減少患者への
G-CSF投与の臨床試験
N Engl J Med 1997; 336:1776-1780
Ｒ
Ａ
Ｎ
Ｄ
Ｏ
Ｍ
Ｉ
Ｚ
Ｅ
G-CSF 5ug/kg SC
プラセーボSC
固形がん
リンパ腫
ANC<500
発熱なし
138 pts
感染症/ 入院率
7% / 11%
有意差なし
7% / 13％

ASCO Guideline for outpatient FN
• 環境因子として、履物の交換、個室隔離、マスク、生もの禁、
などはエビデンスが乏しく勧められない
• 予防的抗菌剤は、好中球減少<100/uLが１週間以上継続、
または、感染リスクが高い患者に勧められる
• 低リスクFN患者には、キノロンとオーグメンチンが外来治
療として勧められる
J Clin Oncol 31. 2013

化学療法時の生もの摂取に関するRCT
J Clin Oncol 26:5684, 2008
Ｒ
Ａ
Ｎ
Ｄ
Ｏ
Ｍ
Ｉ
Ｚ
Ｅ
生もの摂取禁止
生もの摂取可
急性白血病
導入化学療法
153pts
感染症/ 不明熱
29% / 51%
P = 0.6 / 0.07
有意差なし
35% / 36％

2014/11/9
オンコロジストのやってはいけないこと
1. 最後の最後まで抗がん剤をやってしまうこと
2. もう治療法はありません。ここでやることはありません
3. どうしようもなくなってから、緩和ケアの話をすること
4. 断定的な余命告知

がん治療医にとって必要なものは？
ブラックジャックによろしく漫画on Webより

最後の最後まで抗がん剤をやると……
• QOLが低下する
• 在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する
• ICUで亡くなる率が高くなる
• 最後に心肺蘇生をされてしまう
• 生存期間が短くなる
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
NEJM 2010；363：8

緩和ケアという「第4の治療」
化学療法
+ 緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門看護
師）による月1度以上のサポート
化学療法のみ
手術適応のない肺がん患者n=151
結果：
• QOL (FACT-L)の向上(P=0.03)
• うつ症状の軽減(38% vs. 16%, P=0.01)
• 末期状態での積極治療（死亡の4日以内の化学療
法、ホスピスケアなし、3日以内のホスピス入院）の
減少（54％vs.33%, P=0.05)
• 生存期間の向上（8.9 vs. 11.6 mos. P=0.02)
NEJM 2010；363：8
Early Palliative Care

亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合
早期緩和ケア群（n=32）対照群（n=25）
P=0.02
亡くなる2ヶ月以内の化学療法
亡くなる2ヶ月以内に化学療法なし
J Clin Oncol 29:2319-2326: 2011

どうやって抗がん剤を止めることを伝えるか？

Shared Decision Making （意思決定の共有)
適切なインフォームド・コンセントとは？
に基づくインフォームド・コンセント
医師が情報を持ち、
医師が決める
オレが決める型
医師と患者が情報を
共有し、決定も
共有する
共有型
患者が情報をもら
い、患者が決定
する
患者が決めな型

患者とのコミュニケーション技術
(わが国における患者の意向を基に作成)
悪いニュースを伝える方法-SHARE-Supportive
environment (支持的な場の設定)
How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)
Additional information (付加的な情報)
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的
サポート)
Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81
内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007

コミュニケーション技術による患者への精神状態への影響
30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受けない群に
ランダムに割り付け患者の精神状態を評価：国立がん研究センターで施行
研修を受けた
介入群
（n=292)
平均値±標準偏差
研修を受けて
いない対照群
（n=309)
平均値±標準偏差
P値
不安* 4.83±3.75 5.17±3.42 0.333
抑うつ* 4.59±3.75 5.32±4.04 0.027
満足度** 8.58±1.62 8.35±1.74 0.095
信頼感** 9.15±1.28 8.87±1.54 0.009
*HADS：不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向
**数値が高いと良い傾向
Fujimori, Kubota, Katsumata et al. J Clin Oncol 32, 2014

早期の緩和ケアを実践するために
転移・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること
1. がんを治すことは困難であること
2. 大切にしたいことは？楽しみにしていることは？（生活の質について）
3. 緩和ケア・緩和療法という治療オプションがあること（治療選択肢）
4. 身の回りのことができなくなってきた場合、どこで（在宅・入院・ホスピス）ど
のように過ごしたいか？（End of Life Discussion）
5. 余命宣告をしない（Hope the Best, Prepare the Worst）
6. どんな状況になっても見放さないこと（孤独にさせないこと、将来の約束）

「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない
～生存期間中央値は余命ではない？～
ヒストグラム（度数分布表）
6
5
4
3
2
1
国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後
中央値1.5年（範囲0ヶ月～10.5年）
累積生存率
生存期間（年）
累積生存率
0 2 4 6 8 10 12
1
.8
.6
.4
.2
0
1.5年
カプランマイヤー曲線
半分の患者さんが亡くなるまでの期間
患者数
生存期間（年）
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
がん患者の予後データは
正規分布をなさないので
平均値ではなく、中央値で示す！

がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉
• もう何も治療法がない
• 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知
• 感情への配慮がない
全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より
Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004

SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション
「もう死んでしまうのですか？」
「あとどのくらい生きられますか？」
などの言葉への対処方法
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)
言葉の背景にある感情を探索し、共感すること
ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。
• 「今後のことで、何か気がかりなことがありますか？」
• 「どなたでも不安な気持ちになると思います」

Hope the Best, and Prepare the Worst
（最善を期待し、最悪に備えましょう）
患者
 私は少しでも長く生きたいんです。
 治療がうまくいってほしいんです。
 最悪を考えるということは、あきらめて
しまうような気がするのです。
 今後は、妻や子供のことが心配なので
す。
Ann Intern Med. 2003;138:439-443.
医師
 私もそう期待したいです。○○さんにとって一番大切
なことは何でしょうか？
 私も治療がうまくいってほしいと思います。もし治療
がうまくいったら何を大切にしたいですか？また、治
療がうまくいかなかったらどうするかということにつ
いて話したいのです。
 ○○さんの心配するお気持ちは理解できます。準備
をする、ということはあきらめてしまう、ということでは
ありませんよ。
 大切なことを話してくださってありがとうございます。
奥様や子供さんのことについて、一緒に考えていき
ましょう。

末期がん患者のQOLに影響する要素
～末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査～
マイナスの要素
Arch Intern Med. 2012;172(15):1133
• ICUに入院していた
• 病院で亡くなった
• 不安が強かった
• 栄養チューブを入れていた
• 最期の週まで化学療法をやっていた
プラスの要素
• 宗教をもっていた
• 心のケアを受けていた
• 治療医（オンコロジスト）との良好なコミュニケーションがあった

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