これからのがん医療～エビデンスやガイドラインにとらわれないがん医療～

これからのがん医療
～BEYOND THE EVIDENCE:
エビデンスやガイドラインにとらわれないがん医療～
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
日本医科大学武蔵小杉病院
腫瘍内科
勝俣範之
nkatsuma@nms.ac.jp

本日のトピック
• これからのがん医療。エビデンスをどう使う？
• コミュニケーション・スキルの重要性
• オンコロジストがやってはいけないこと
• 早期の緩和ケアのすすめ

クリニカルシナリオ
• 43才女性
2008年7月右乳がん手術、n=2/15, ER+, HER2-
術後FEC x 6, TAM 5年間内服予定
2011年7月右鎖骨上リンパ節、多発肺転移にて再発。
アナストロゾール２ヶ月内服→PD
ドセタキセル 4コース施行→PD
2011年11月エリブリン 3コース施行
2012年1月多発肝転移出現。
PS1（全身倦怠感）、食事摂取良好、GOT 88、
GPT 135、CEA 55、CA15-3 573
今後の治療をどうしますか？

今後の治療方針は？
1. まだ使えるゼローダという薬があるので、やるかやらないか決
めてきてください。
2. 標準治療は終わったので、ホスピスを勧めます。
3. 「余命は3ヶ月」くらいだろうから、好きなことをやったらよ
い。
4. 200万円の免疫細胞療法をやりたいと言われたので、紹介状を
書く。
5. その他
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital

患者さんの声
「あなたには、手術をお勧めする。手
術しなければ、命の補償はできない。
手術を拒否するなら、今後一切この
病院で治療を受けないということの同
意書にサインをしてくれ」と言われ、シ
ョックを受けました。
「あなたには、標準医療は終了しました。
これ以上治療はありません。
余命は3ヶ月。今後はホスピスを勧め
ます。旅行でもしたら良いと思う。」
進行がんで、抗がん剤をやっていたが、
効果なく、次の治療の選択肢として
1.抗がん剤A（効果20％）
2.抗がん剤B（効果30％だが副作用強
い）
3.緩和ケア
どれにするか、次までに決めてきてくださ
い、と言われた。
自己責任押し付け型
インフォームド・コンセント
見放す医療・冷たい余命告知
がん難民の増加
脅迫型
インフォームド・コンセント

患者の
希望・価値観
医療者の専門性科学的データ
（エビデンス）
EBM：Evidence-based Medicine:
エビデンス・ベースド・メディシン（根拠に基づく医
療）の３要素
手術
診察法
コミュニケーション
能力
チーム医療
科学文献のデータ
学会発表
個人の尊重
価値観・生活の質
最善の医療
Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM (2nd ed.)
by Sackett DL; Churchill Livingstone. 2000.

科学的データ
医療者の専門性
患者の希望・価値観
確立したエビデン
スと選択肢
治癒を目指す点で
比較的均一
パターン化しやすい
EBMの３要素
～早期がんの場合～
再発を減らし
治癒を目指す

科学的データ
医療者の専門性
患者の希望・価値観
EBMの３要素
～進行・再発がんの場合～
限定されている
適切なコミュニケーション
全身状態・予後の評価
個人個人異なる。
時間・環境・
情報などにより変化
がんとより良
い共存を目指
す
Narrative-based Medicineの要素

Evidence-based Medicineと
Narrative-based Medicine
NBM
対話を重視
した医療
EBM
エビデンスを重視
した医療
アートサイエンス

コミュニケーション・スキルの重要性

誤ったインフォームドコンセント
• 裁判で訴えられないようにするため、医療者の防
衛の手段として使う
• 医療者は情報提供のみを行い、後は患者が決める
• ICします！？（ムンテラをICにしただけ）

インフォームド・コンセントの理念
• 医療者と患者の相互の尊重と参加に基づいた意思決定を
協力して行う過程
1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal
implications of informed consent in the patient-practitioner
relationship 1-3.1982)より
インフォームド・コンセントとは、
「医師と患者の共同作業」であり、
「医療者と患者の意思決定の共有」が大切！

適切なインフォームド・コンセントとは？
医師が情報を持ち、
医師が決める
オレが決める型
医師と患者が情報を
共有し、決定も
共有する
共有型
患者が情報をも
らい、患者が決
定する
患者自己責任型
Shared Decision Making （意思決定の共有)
に基づくインフォームド・コンセント
1982 米国大統領委員会報告書 (A report on ethical and legal implications of informed consent in the patient-
practitioner relationship 1-3.1982)より

情報を提供する
目的・内容・リスク・利
益他治療との比較
質問・自分の希望を
伝える
提案する、意見を
調整する
Shared Decision Makingの実際
双方向のコミュニケーション
納得する
→満足する

臨床医が最も難しいコミュニケーションは?
米国臨床腫瘍学会Breaking Bad News シンポジウム1998
再発を伝える
がんの診断を伝える
積極的治療中止、緩
和ケアへの移行
終末期ケア(蘇生の有
無)の相談
その他

患者とのコミュニケーション技術
(わが国における患者の意向を基に作成)
悪いニュースを伝える方法 -SHARE-
Supportive environment (支持的な場の設定)
How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)
Additional information (付加的な情報)
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的
サポート)
Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81
内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007

コミュニケーション技術による患者への精神状態への影響
研修を受けた
介入群
（n=292)
平均値±標準偏差
研修を受けて
いない対照群
（n=309)
平均値±標準偏差
P値
不安* 4.83±3.75 5.17±3.42 0.333
抑うつ* 4.59±3.75 5.32±4.04 0.027
満足度** 8.58±1.62 8.35±1.74 0.095
信頼感** 9.15±1.28 8.87±1.54 0.009
30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受け
ない群にランダムに割り付け患者の精神状態を評価：国立がん研究セン
ターで施行
Fujimori, Kubota, Katsumata et al. J Clin Oncol. 2014;32:2166
*HADS：不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向
**数値が高いと良い傾向
コミュニケーションスキルは、がん患者の抑うつを減らし
医師への信頼感を増す

オンコロジストがやってはいけないこと

1. 最後の最後まで抗がん剤をやってしまうこと
2. もう治療法はありません。ここでやることはありません
3. どうしようもなくなってから、緩和ケアの話をすること
オンコロジストがやってはいけないこと
2016/12/11

最後の最後まで抗がん剤をやると……
• QOLが低下する
• 在宅・ホスピスで亡くなる率が低下する
• ICUで亡くなる率が高くなる
• 最後に心肺蘇生をされてしまう
• 生存期間が短くなる
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
NEJM 2010；363：8

JAMA. 2001;285(7):925-932.
疾患による死亡するまでの全身状態
死亡死亡時間時間
全身
状態
がん患者慢性疾患（脳卒中、
心不全など）患者

亡くなる3ヶ月以内に化学療法していた患者の割合
（国立がん研究センター中央病院）
n=255
亡くなる3ヶ月以内の化学療法
亡くなる3ヶ月以内に化学療法なし
47％53 ％
Hashimoto, Katsumata et al. The Oncologist 2009;14:752–759
医師B（n=24）
50％50％
医師A（n=22）
59％41％
医師C（n=123）
33％
67％
医師D（n=68）
60％
40％
医師E（n=12）
83％
17％
医師F（n=6）
50％50％
P<0.001
終末期化学療法は、医師によって差
がある

n=200
終末期に積極的治療を受けていた患者の割合
30日以内の積極治療
65%
積極治療なし
14%
90日以内の積極治療
14%
6ヶ月以内の積極治療
7%
がん患者白書2016
がん遺族200人の声
「人生の最終段階にお
ける緩和ケア」調査結
果報告書より
日本の実態として、終末期化学療法が多い

標準治療終了後の化学療法が死亡場所に及ぼ
す影響
化学療法あり
N=216
(56%)
化学療法なし
N=170 (44%)
P value
ICU 11% 2% 0.02
病院 25% 15% 0.4
在宅 47% 66% 0.03
ホスピス 13% 11% 0.6
ナーシングホーム 3% 5% 0.6
希望した場所で亡
くなったか？
65% 80% 0.03
BMJ. 2014 Mar 4;348:g1219.
全米８つのがんセンターでのコホート研究
標準治療でない化学療法をやると、ICU死亡が
増え、在宅死が減り、希望した場所で亡くなれない

末期がん患者に対する積極的治療に影響する因子
～米国メディケア21万人SEERのデータより～
亡くなる14日以内の化学療法ホスピスケアなし
因子オッズ比因子オッズ比
血液腫瘍 2.1 血液腫瘍 2.06
乳がん 1.63 男性 1.23
腫瘍内科医の治療 1.49 乳がん 1.21
プライマリケア医の関与 0.78 プライマリケア医の関与 0.54
J Clin Oncol. 2008;26(23):3860-6.
プライマリケア医の関与はがん患者さんのQOLを改善させる！！

自宅死亡がもっともQOLが高い
Kinoshita H, J Clin Oncol 33:357-363, 2014
在宅死
緩和ケア病棟死
病院死
遺族 2247名の調査
OPTIM副次解析結果

日本のがん患者の死亡場所
ホスピス財団：ホスピス・緩和ケア白書
一般人に対するアンケート調査結果 (2012年) 実際の死亡場所 (2011年)
自宅…
緩和ケア病…
病院
5%
わから… 自宅
8.2%
緩和ケア
病棟
8.4%
病院
82%
介護施…
日本人は、在宅死、緩和ケア病棟死が少なく、
希望した場所で亡くなれない

日本で緩和ケア・在宅ケアが推進しない理由
• 緩和ケアプログラムが少ない
• インチキな免疫療法、民間療法の横行
• 最期まで抗がん剤が行なわれていること

早期の緩和ケアのすすめ

日本の緩和ケア、緩和ケアチームの実態
• 外来予約を取るのにも1ヶ月以上待ちの緩和ケア病棟
• 外来緩和ケアを導入している施設が少ない
• 早期緩和ケアが大切ということで、化学療法を施行中から、
ホスピスに紹介したら、「早すぎる、治療が終わってから来
てください。」と言われた。
• コンサルテーションのみの緩和ケアチーム。処方しない。看
取りもしない、外部緩和ケアとの連携もしない。積極的治療
に関する治療方針には口出ししない。主治医に最終責任。

1. 苦痛スクリーニング
2. 苦痛への対応の明確化と診療方針の提示
3. 緩和ケアチーム看護師の外来業務支援
4. 迅速な苦痛緩和
5. 地域連携時の症状緩和
厚生労働省2014年

「緩和医療」の概念
時間
手術・放射線治療・抗がん剤治療診断緩和医療
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和医療
手術・放射線治療・抗がん剤治療
緩和医療

免疫チェックポイント阻害剤
抗PD-1（programmed cell death-1）抗体の作用機序
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School
Musashikosugi Hospital
Arch Dermatol Res (2014) 306:511–519
ニボルマブ：2014悪性黒色腫に承認、2015非小細胞肺がんに承認、2016腎臓がんに承認

ニボルマブ
ニボルマブ
肺腺がんに対するニボルマブ
ニボルマブ群
１２．２か月
N Engl J Med 2015, 373;17
生存期間中央値 2.8ヶ月
有意に延長
ドセタキセル群
９．４ヶ月
治療開始からの期間
（月）0
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
3 6 9 12 15 18 21 24 27
ニボルマブの副作用
皮膚障害：17.8％
だるさ：16％
吐気：12％
食欲不振：10％
下痢：8％
間質性肺炎：3.5％
全
生
存
率

緩和ケアという「第4の治療」
化学療法のみ
手術適応のない肺がん患者 n=151
N Engl J Med. 2010;363(8):733-42.
結果：
• QOL (生活の質)の向上
• うつ症状の軽減
• 亡くなる60日以内の化学療法日数の減少
• 生存期間の向上（8.9 ヶ月vs. 11.6 ヶ月 P=0.02)
早期の緩和ケア
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
2.7ヶ月の延命効果！
化学療法＋
緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門
看護師）による月1度以上のサポート
化学療法のみ
2016/12/11

早期の緩和ケア 7つの要素
JAMA Intern Med. 2013;173(4):283-290
1. 信頼関係の構築（ラポール形成）
2. 病状の理解（治癒困難、予後が限られて
いること）
3. 治療の意思決定支援（抗がん剤の限界と
緩和ケアの選択肢）
4. ACP （Advance Care Planning)
5. 症状へのケア
6. コーピングの仕方
7. 家族へのケア
初回面談時 2回目以降
〇
〇〇
〇〇
〇
〇〇
〇〇
〇〇

がん患者のACP（Advance Care Planning)
1. 本人が、大切にしたい生活の質は何か？楽しみにし
ていることは？（ライフイベントを聞く）
2. End of Life Discussion：身の回りのことができなく
なってきた場合、どこで（在宅・入院・ホスピス）
どのように過ごしたいか？
3. 余命宣告をしない（Hope the Best, Prepare the
Worst）
4. どんな状況になっても見放さないこと（孤独にさせ
ないこと、将来の約束）

Patient Values (患者の希望・価値観・生活の質)は何
か？
• 家族と普通の生活がしたい
• 来年4月には、一人娘が高校生になるんです。それまでは
親として何としてもしっかりと見届けたいんです
• 婚約者と結婚式をあげたい
• 世界一周旅行に行きたい
• 小田和正のコンサートに行きたい
大切にしたいこと、楽しみにしていることは何ですか？

Provisional clinical opinion: the integration of
palliative care into standard oncology care.
1. 進行がんと診断された時から、標準的抗がん剤治療と同
時に緩和ケアを行っていくことは、患者・家族のQOLを
向上させ、無駄な抗がん剤治療を避け、延命にも寄与す
る可能性がある
2. 治療医は、化学療法ができなくなってきてからでなく、
進行がんと診断された時から、ホスピスケアについての
情報提供、治療の目的（治癒でなくより良い共存）、
（余命告知でなく）予後について話し合うべきである
米国臨床腫瘍学会（ASCO) 2012
J Clin Oncol. 2012 10;30(8):880-7

Evidences for Early Palliative Care
Study (n) Authors Journals Interventio
n
Population Dose Outcome
ENABLE II
(n=322)
Bakitas JAMA. 2009;
302:741
Telephone-
based by
APRN
GI, lung, GU 4 weekly
sessions and
monthly f/u
Better QOL
and mood
MGH lung
(n=151)
Temel N Engl J Med.
2010;363:733
In-person PC
clinic visit
Advanced
lung
At least
monthly;
average 4
visits
Better QOL,
lower
depression,
2.7 months
survival
Canadian
(n=461)
Zimmermann Lancet.
2014;383:172
1
In-person PC
clinic visit
Lung, GI, GU,
breast, GYN
At least
monthly
Better QOL
and family
satisfaction
with care
ENABLE III
(n=207)
Bakitas J Clin Oncol.
2015;33:1438
Telephone-
based by
APRN
All (mostly
lung, GI)
6 weekly
sessions and
monthly f/u
15% OS
difference at
1 year
Alliance
(n=350)
Temel ASCO 2016,
#10003
In-person or
via phone visit
with PC
Lung, non-
colorectal GI
>Q4 weeks Better QOL

J Clin Oncol 34. 2016
米国臨床腫瘍学会ガイドライン：
進行がん患者さんに対して、外来または入院での
早期の緩和ケアを導入すべき

先生、私の余命はどれくらいなんです
か？
余命告知は実際にはどう
行われているのでしょう
か？

このような患者さんにはどのように対応したら
よいのでしょうか?
1. 「あなたの余命は○ヶ月」です、と本当のことを言って
あげる
2. 「そんなことは考えない方がよいですよ」とごまかす
3. 「誰にもわからないんですよ」と言う
4. 何とも答えられないので、その場から逃げる
5. その他？？
NO!

「余命」は当たらないというエビデンス
• 標準治療の終了した患者75名、生存期間中央値4ヶ月
（国立がん研究センター中央病院）
• 医師（14名）による余命的中確率
一致（前後1/3の範囲） 36%
長く予測 36%
短く予測 28％
Taniyama, Katsumata et al. Curr Oncol. 2014 Apr;21(2):84-90.

国立がん研究センターで治療を受けた再発卵巣がん112名の予後
中央値 1.5年（範囲 0ヶ月～10.5年）
「あなたの余命は1年です」と言ってはいけない
～生存期間中央値は余命ではない？～
累積生存率
生存期間（年）
累積生存率
0 2 4 6 8 10 12
0
.2
.4
.6
.8
1
1.5年
カプランマイヤー曲線
半分の患者さんが亡くなるまでの期間
患者数
生存期間（年）
ヒストグラム（度数分布表）
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
がん患者の予後データは
正規分布をなさないので
平均値ではなく、中央値で示す！
1.5年の時点でたくさんの人が亡く
なっているわけではない！！！

がん患者が医師から言われる最も傷つく言葉
• もう何も治療法がない
• 可能性・範囲を言わない断定的な余命告知
• 感情への配慮がない
全国19施設ホスピスへ入院した630名の家族へのアンケート調査より
Morita et al. Ann Oncol 15:1551, 2004

SHAREプログラムがすすめるコミュニケーション
「もう死んでしまうのですか？」
「あとどのくらい生きられますか？」
などの言葉への対処方法
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的サポート)
言葉の背景にある感情を探索し、共感すること
ほとんどの場合、不安な気持ちの表れであることが多い。
• 「今後のことで、何か気がかりなことがありますか？」
• 「どなたでも不安な気持ちになると思います」

Hope the Best, and Prepare the Worst
最善を期待し、最悪に備えましょう
患者
 私は少しでも長く生きたいんです。
 治療がうまくいってほしいんです。
 最悪を考えるということは、あきらめ
てしまうような気がするのです。
 今後は、妻や子供のことが心配なので
す。
Ann Intern Med. 2003;138:439-443.
医師
 私もそう期待したいです。○○さんにとって一
番大切なことは何でしょうか？
 私も治療がうまくいってほしいと思います。も
し治療がうまくいったら何を大切にしたいです
か？また、治療がうまくいかなかったらどうす
るかということについて話したいのです。
 ○○さんの心配するお気持ちは理解できます。
準備をする、ということはあきらめてしまう、
ということではありませんよ。
 大切なことを話してくださってありがとうござ
います。奥様や子供さんのことについて、一緒
に考えていきましょう。

末期がん患者の最期の１週間のQOLに影響する要素
マイナスの要素
• ICUに入院していた
• 病院で亡くなった
• 不安が強かった
• 栄養チューブを入れていた
• 最期の週まで化学療法をやっていた
プラスの要素
• 宗教をもっていた
• 心のケアを受けていた
• 治療医（オンコロジスト）との良好なコミュニケーション
があった
Arch Intern Med. 2012;172(15):1133
～末期がんで亡くなった396名の患者をプロスペクティブに調査～

早期の緩和ケアを誰がやる？
がん治療医？緩和ケアチーム？緩和ケア医？
看護師？ソーシャルワーカー？
1. 役割分担でなく、役割をシェアす
ること（共同作業）
2. 主体的に関わること
チーム医療とは?

患者さんから教えられたこと…

ご静聴ありがとうございました。
医局員募集中です！！
nkatsuma@nms.ac.jp
がん患者さんの笑顔と
希望のために

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