59. “The good physician treats the disease: the great
physician treats the patient who has the disease.”
William Osler, MD (1849-1919)
「がん」という病気だけでなく、全身が診れる
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
67. がん化学療法の目的
• 固形がんの補助化学療法
• 化学療法高感受性がんの初回化学療法
• 進行がんの化学療法
• 再発がんの化学療法
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
→できるだけDose intensity (治療強度)を保つため、む
やみに、減量・延期をしない
→患者さんのQOL(生活の質)を保つため、毒性に応じ
て投与規準変更を行う
68. 薬物療法の効果別にみた臓器疾患分類
Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
A 治癒が期待できる
絨毛がん、胚細胞腫瘍、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血
病、ホジキン病、非ホジキンリンパ腫(中・高悪性度)
B 延命が期待できる
乳がん、卵巣がん、多発性骨髄腫、小細胞肺がん、慢性骨髄性白
血病 非ホジキンリンパ腫(低悪性度)、骨肉腫、悪性黒色腫
C 症状緩和、QOL改善が期待できる
非小細胞肺がん、前立腺がん、軟部組織肉腫、頭頚部がん、膀胱
がん、食道がん、胃がん、大腸がん、子宮がん、膵がん、脳腫瘍、
肝がん、腎がん、胆道がん、膵がん、甲状腺髄様がん
D 効果はあまり期待できない
甲状腺がん
がん診療レジデントマニュアル(第6版) 医学書院2013
69. 抗がん剤投与量(減量)と生命予後
0
5 10 15 20
20
40
60
80
100
0
乳がん患者における術後補助療法(CMF療法)の抗がん剤投与量と生命予後との関連
推奨用量に対する割合
Control
<65%
65–84%
≧85%全
生
存
率
(
%
)
乳房切除後の期間 (年)
0
5 10 15 20
20
40
60
80
100
0
無
再
発
生
存
率
(
%
)
(n=179)
(n=71)
(n=94)
(n=42)
乳房切除後の期間 (年)
Bonadonna G et al. N Engl J Med, 332 : 901-906, 1995
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
70. Average dose intensity (DI) v MST
for ovarian chemotherapy regimens.
JCO 5:756-767, 1987
10
20
30
40
0
0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
P
PP
C
C
CC
C
C
C
C
C
C
CC
C
C
C
C
C
● ●
●
●
●
●
●
●
▲
▲
▲
▲ ▲
▲▲
▲
□
□
□
□
□
□
□
■
■
◇
○
○
△
△
△
average DI
MST(mos.)
▲ CHAP
● CAP
■ CHA
◇ CH
□ CA
○ CP
△ AP
r=0.44 (p 0.01)
81. The Top Five List for Oncology
1. PS3-4、前治療に効果が得られず、臨床試験への候補にならないよ
うな固形がん患者に対する積極的治療をすべきでない
2. 転移のリスクが低い早期前立腺がん患者に、PET、CT、骨シンチの
検査をすべきでない
3. 転移のリスクが低い早期乳がん患者に、PET、CT、骨シンチの検査
をすべきでない
4. 乳がん術後で症状のない患者に、PET、CT、骨シンチ、腫瘍マー
カーの検査を再発検索にすべきでない
5. 発熱性好中球減少症のリスクが20%未満患者へのG-CSFの投与を
すべきでない
J Clin Oncol. 2012; 30(14):1715-24
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
82. The Top Five List for Oncology
1. 低~中等度催吐性化学療法にNK1阻害剤を使ってはいけない
2. 転移性乳がんに、急速な奏効が必要な患者以外に併用化学療法を
使うべきでない
3. 初期治療を終了した後、無症状の患者にルーチンにPET/CTすること
は避ける
4. 10年以上予後が見込めない男性にPSAスクリーニングをしてはいけ
ない
5. 特定の標的分子異常をもつ患者に対してエビデンスが得られていな
い分子標的治療を使ってはいけない
J Clin Oncol. 2013;31(34):4362-70.
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
93. A new statement for advanced cancer care
1. 進行・再発がん患者のケアで最も大切なものは、患者の生活の質
である。医師は、生活の質を考慮し、積極的治療の利点、欠点を
提案するべきである。患者によっては、延命を希望しない場合が
ある。緩和療法は、同時にまたは、代替治療として提案され、話し
合われるべきである。
2. 医師は、進行がん患者に対して、予後について、率直な話し合い
をすべきである(実際にそのような話し合いがあるのは、40%未
満である)。
3. 臨床試験(治験)というオプションを増やすべきである。
ASCO News Releases, 2011
米国臨床腫瘍学会(ASCO) 2011
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
95. 亡くなる2ヶ月以内に化学療法していた患者の割合
2016/12/11 Department of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
早期緩和ケア群(n=32) 対照群(n=25)
P=0.02
亡くなる2ヶ月以内の化学療法
亡くなる2ヶ月以内に化学療法なし
J Clin Oncol 29:2319-2326: 2011
100. 患者とのコミュニケーション技術
(わが国における患者の意向を基に作成)
悪いニュースを伝える方法 -SHARE-
Supportive environment (支持的な場の設定)
How to deliver the bad news (悪い知らせの伝え方)
Additional information (付加的な情報)
Reassurance and Emotional support (安心感と情緒的
サポート)
Fujimori et al. (2007) Psychoncology 16:573-81
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
内富庸介, がん医療におけるコミュニケーション・スキル 悪い知らせをどう伝えるか. 医学書院, 2007
101. コミュニケーション技術による患者への精神状態への影響
研修を受けた
介入群
(n=292)
平均値±標準偏差
研修を受けて
いない対照群
(n=309)
平均値±標準偏差
P値
不安* 4.83±3.75 5.17±3.42 0.333
抑うつ* 4.59±3.75 5.32±4.04 0.027
満足度** 8.58±1.62 8.35±1.74 0.095
信頼感** 9.15±1.28 8.87±1.54 0.009
Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital
30名のオンコロジストをコミュニケーション技術研修を受ける群と、受けない群に
ランダムに割り付け患者の精神状態を評価: 国立がん研究センターで施行
Fujimori, Katsumata et al. J Clin Oncol 32, 2014
*HADS:不安、抑うつを評価する尺度、数値が高いと悪い傾向
**数値が高いと良い傾向
102. 早期の緩和ケアを実践するために
転移・再発した時点で以下の、話し合いを繰り返しすること
1. がんを治すことは困難であること
2. 大切にしたいことは?楽しみにしていることは?(生活の質について)
3. 緩和ケア・緩和療法という治療オプションがあること(治療選択肢)
4. 身の回りのことができなくなってきた場合、どこで(在宅・入院・ホスピス)どの
ように過ごしたいか?(End of Life Discussion)
5. 余命宣告をしない(Hope the Best, Prepare the Worst)
6. どんな状況になっても見放さないこと(孤独にさせないこと、将来の約束)
2016/12/11
ASCO Provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care.
J Clin Oncol. 2012 10;30(8):880-7