Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

of

Bilary System Slide 1 Bilary System Slide 2 Bilary System Slide 3 Bilary System Slide 4 Bilary System Slide 5 Bilary System Slide 6 Bilary System Slide 7 Bilary System Slide 8 Bilary System Slide 9 Bilary System Slide 10 Bilary System Slide 11 Bilary System Slide 12 Bilary System Slide 13 Bilary System Slide 14 Bilary System Slide 15 Bilary System Slide 16 Bilary System Slide 17 Bilary System Slide 18 Bilary System Slide 19 Bilary System Slide 20 Bilary System Slide 21 Bilary System Slide 22 Bilary System Slide 23 Bilary System Slide 24
Upcoming SlideShare
What to Upload to SlideShare
Next
Download to read offline and view in fullscreen.

0 Likes

Share

Download to read offline

Bilary System

Download to read offline

Giải phẫu, sinh lý và các bệnh thường gặp của hệ thống đường mật

Related Books

Free with a 30 day trial from Scribd

See all
  • Be the first to like this

Bilary System

  1. 1. The early bird gets the worm GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỨNG DỤNG :  Giải phẫu Túi mật nằm ở vùng dưới gan ngay tại vị trí nối giữa thùy phải và thùy trái cua gan. Sự liên quan giữa túi mật với gan bởi túi mật nằm tùy lên gan, tạo nên ấn túi mật trên bề mặt gan, và được nối bởi mạc treo. Túi mật có hình quả lê, chiều dài khoảng 7,5 – 10 cm, với khoann bình thường chứa được 25 -30ml. Cấu trúc giải phẫu túi mật chia làm đáy túi, thân và cổ túi mật và các cấu trúc trên hẹp dần. Các sợi cơ ở thành túi mật được sắp xếp chằng chịt, và phát triển tốt về cổ túi mất. Màng niêm mạc lõm vào lớp cơ, tạo thành những hõm, gọi là các hố Luschka Ống túi mật có chiều dài # 3 cm, vài chiều dài không hằng định. Lòng ống túi mật có đường kính từ 1 – 3 mm. Niêm mạc của ống túi mật tạo thành các nếp hình xoắn ốc, gọi là van Heister và thành ống được bao quna bởi một cấu trúc cơ thắt được gọi là cơ thắt Lütkens. Ống túi mật đổ vào đoạn trên tá tràng của ống mật chủ trong 80% trường hơp, tuy nhiên giải phẩu có thể thay đổi, và chỗ nối đó có thể thấp hơn ở đoạn sau tá tràng hay ở đoạn sau tụy của ống mật chủ. Đặc biệt, ống túi mật có thể đổ vào ống gan phải hay thậm chí đổ vào nhánh của ống gan phải Fig.1 : Một số hình thái giải phẫu của ống túi mật, hiểu biết về các hình thái này rất quan trong trong các trường hợp chấn thương đường mật và phẫu thuật cắt túi mật HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT VÀ TÚI MẬT
  2. 2. The early bird gets the worm Ống gan chung thường có chiều dài ≤ 2.5 cm và thường do ống gan phải và ống gan trái hợp vào. Ống mật chủ có chiều dài # 7.5 cm và tạo góc nối với ống túi mật và ống gan chung. Ống mật chủ được chia làm 4 phần : - Đoạn trên tá tràng, dài # 2.5 cm, đi dọc theo bờ tự do của mạc nối nhỏ. - Đoạn sau tá tràng, ống mật chủ đi ở phía sau phần trên tá tràng. - Đoạn sau tụy: ống mật chủ sẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu. - Đoạn trong tá tràng đi theo hướng chếch ngang thành D2 tá tràng, tại đây được bao quang bởi cơ vòng Oddi, và kết thúc bởi lỗ mở vào nhú tá lớn bằng bóng Vater. Động mạch túi mật, nhánh của động mạch gan phải, thường bắt đầu phân nhánh ở phía sau ống gan chung. Thỉnh thảng, có một động mạch túi mật phú từ động mạch vị tá tràng hiện diện. Trong 15% trường hợp động mạch gan phải và/hoặc động mất túi mật đi băng ngang phía trước ống gan chung và ống túi mật ( Fig.2) Tam giác Calot, hay tam giác gan mật, được mổ tả lần đầu bởi Calots như là một khoảng có bờ là ống túi mật ở dưới, ống gan chung ở bên và bờ trên là động mạch túi mật. Ngày nay trong y văn đương đại, người ta đã đưa ra khu vực này rõ ràng hơn,được giới hạn bởi : bờ trên là thành dưới của gan, bên ngoài là túi mật, bên dưới là ống mật chủ và bờ trong là ống gan chung. Đây là vùng quan trọng trong phẫu thuật bời vị động mạch túi mật có thể tìm thấy trong ranh giới này và nên được xác định kỹ bởi phẫu thuật viên trong phẫu thuật cắt túi mật, để tránh làm tổn thương động mạch túi mật và hệ đường mật ngoài gan. (Fig.3a ) Fig.2 : Giải phẫu túi mật và ống mật. Chú ý sự phân chia, phân bố các nhánh mạch máu.
  3. 3. The early bird gets the worm Bất thường cấu trúc nguy hiểm nhất là khi động mạch gan có sự uốn khúc ở mặt trước gốc ống túi mật (Fig.3b), hay động mạch gan phải uốn khúc và động mạch túi mật ngắn. (Fig.3c). Sự uốn khúc này được biết đến như là “Đường cong sâu bọ - Caperpillar turn” hay “ gồ Moynihan’s – Moynihan’s hump”. Sự đa dạng về cấu trúc như trên là nguyên nhân gây ra những vấn đề trong các trường hợp cắt túi mật có kèm viêm quanh vùng túi mật. Fig.3 : a) Giải phẫu thường gặp của tam giác Calot’s b) Động mạch gan uống khúc c) Động mạch gan phải uốn khúc  Hệ bạch huyết Các mạch bạch huyết của túi mật ( Dưới thanh mạch và dưới niêm ) đổ vào hạch lympho của túi mật – hạch Lund ( hạch lympho canh gác ), nằm ở vị trí ngã ba chỗ nói của túi mật và ống gan chung. Mạch bạch huyết đi từ hạch lympho đi đến rốn gan, và đến hạch thân tạng. Cách mạch bạch huyết dưới thanh mạch của túi mật cũng kết nối với hệ thống hạch cận mạch máu của gan, điều này giúp giải thích cho sự di căn ung thư biểu mô túi mật đến gan.  Sinh lý ứng dụng Mật được sản xuất ở gan và được dự trự tại túi mật, từ đây giải phóng vào tá tràng. Thành phần của nó khi rời khỏi gan bao gồm : 97% nước, muối mật ( acid cholic và acid chenodeoxycholic, deoxycholci và lithocholic acid ), phospholipd, cholesterol và bilirubin. Gan sản xuất mật với tỉ lệ ước lượng xấp xỉ 40mL/giờ. Khoảng 95% muối mật được tái hấp thu ở đoạn cuối hồi tràng ( Chu trình gan – ruột )  Chức năng của túi mật Túi mật là cơ quan dự trữ mật. Khi đói, khán lực tại cơ vòng Oddi cao, và mật được bài tiết từ gan sẽ được đưa đến túi mật. Sau khi ăn, kháng lực cơ vòng Oddi giảm, lúc này túi mật co thắt và mật được dưa vào tá tràng. Các đáp ứng vận động của đường mật một phần bị ảnh hưởng bởi Hormon CCK ( Cholecystokines)
  4. 4. The early bird gets the worm Chức năng thứ 2 của tụi mật là cô đặc mật bởi hoạt động hấp thu chu động nước, NaCl và HCO3- thông qua màng niêm mạc của túi mật. Mật từ gan sản xuất khi vào túi mật sẽ được cô đặc 5 – 10 lần, làm gia tăng tỉ lệ muối mật, sắc tố mật, cholesterol và Ca. Chức năng thứ 3 của túi mật là tiết ra chất nhầy, xấp xỉ 20 ml được sản xuất mỗi ngày. Khi bị tắc nghẽn hoàn toàn ống túi mật trong khi túi mật bình thường, U nhầy sẽ phát tiển như là kết quả của việc tiết chất nhầy kéo dài của niêm mạc túi mật. HÌNH ẢNH HỌC CỦA HỆ THỐNG ĐƯỜNG MẬT Chụp Xquang bụng đứng với kỹ năng chụp cao có thể thấy được sỏi cản quang khoảng 10% (Fig.4). Hiếm hơn, ở vùng sỏi có thể bao gồm hình ảnh hơn với 3 đường hay 2 đường tạo nên các đường màu đen trên phim Xquang, là dấu hiệu “Mercedes-Benz” hay dấu hiệu “chim hải âu”. Fig.4 : Hình ảnh sỏi mật cản quang trên Xquang bụng thẳng. X-quang bụng đứng có thể thấy các trường hợp bị vôi hóa túi mạt, nhưng thường hiếm, gọi là “ túi mật sứ ” (Fig.5). Hình ảnh này lại thường thấy trên CT-Scan hơn (Fig.6). Thông thường, khi có hình ảnh này thường cân nhắc chỉ định cắt túi mật bởi vì nó thường kèm theo bằng chứng cao của ung thư biểu mô túi mật. Tuy nhiên, các tài liệu hiện nay chỉ ra rằng không xảy ra trong nhiều, bằng chứng của ung thư thấp hơn 5%. Do đó, quyết định có hay không cắt túi mật tùy vào mỗi cá nhân phụ thuộc vào tuổi, yếu tố nguy cơ và có hay không có triệu chứng. Khí có thể thấy trong thành của túi mật ( viêm túi mật dạn khí phế thũng – Emphysematous Cholecystitis – Fig.7). Khí trong đường mật có thể xuất hiện sau khi cắt cơ vòng Oddi qua nội soi hay có phẫu thuật ở đây trước đó.
  5. 5. The early bird gets the worm Fig.5 : Hình ảnh “ Túi mật sứ” trên Xquang Fig.6 : Hình ảnh “túi mật sư” trên CT Fig.7 : Hình ảnh hơi tại thành túi mật. Phẫu thuật cấp cứu được chỉ định trong thường hợp này
  6. 6. The early bird gets the worm Siêu âm Siêu âm ổ bụng là hình ảnh học được lựa chọn đầu tiên, vì chúng chính xác, dễ tức hiện, giá thành rẻ và cho kết quả nhanh(Fig.8 và Fig.9). Tuy nhiên, nó phục thuộc vào kinh nghiệm và hạn chế đối với người có mỡ dày và có khí,hay hơi nhiều trong bụng. Kích thước túi mật có thẻ được đo, sự hiện diện của sỏi hay polyp có thể nhận biết, và do được độ dày của thành. Hơn nữa, sự hiện diễn của phản ứng viêm quang túi mật, vị trí của ống mật chủ, thỉnh thoảng, sỏi trong đường mật ngoài gan đôi khi được nhìn thấy Đối với những bệnh nhân có vàng da tắc mật, siêu âm có giá trị hữu dụng bởi vì nó cho biết xác sự giãn của đường mật trong và ngoài gan và thường xác định được mức độ tắc nghẽn. Hơn nữa, nguyên nhân gây tắc nghẽn cũng được làm rõ, chẳng hạn nhưu sỏi túi mật, sỏi ống gan chung hay ống mật chủ, thương tổn trong thành ống mật chủ gợi ý ung thư đường mật hay sự to của đầu tụy thường gợi ý cho ung thư tụy. Fig.8 : Siêu âm chẩn đoán. Hình ảnh nhiều sỏi trong túi mật Fig.9 : Siêu âm chẩn đoán : Có sỏi ở cổ túi mật với hồi âm dày có bóng lưng Siêu âm qua nội soi (EUS) sử dụng một ống nội soi đặc biệt có đầu dò siêu âm và cho phép bác sĩ nội soi có thể nhìn thấy gan và đường mật thông qua tá tràng hay dạ dày (Fig.10). Nó cho thấy chính xác hìn hảnh của ống mật và phát hiện sự hiện diện của sỏi túi đường mật. Hơn nữa, nó cùng là một công cụ hữu hiệu để chẩn đoán và phân giai đoạn của cả ung thư tụy và ung thư quanh bóng Vater. Sinh thiết mẫu được lấy từ vùng nghi ngờ cao để phân tích cả tế bào học và mô học.
  7. 7. The early bird gets the worm Fig.10 : Siêu âm qua nội soi : CBD - ống mật chủ và PD - ống tụy Xạ hình đường mật : Technetium-99m (Tc99m ) gắn vs dẫn xuất của iminodiacetic acid ( HIDA,IODIDA) khi tiêm đường tĩnh mạch, hấp thu có chọn lọc bởi tế bào sau nội mô của gan ( Rethoendothelial cells ) và đước tiết vào dịch mật. Do đó cho phép thấy hình ảnh đường mật và túi mật. Khoảng 90% túi mật nhìn thấy được sau 30 phút tiêm thuốc, 100% nhìn thấy được sau 1 giờ (Fig.11) . Ruột cũng có thể nhìn thấy, thường trong vòng 1 giờ, ở đa số các bệnh nhân. Không nhìn thấy được túi mật sau tiêm thuốc gợi ý đến viêm túi mật cấp. Nếu bệnh nhân có túi mật teo, thường thấy trong viêm túi mật mạn, khả năng thấy túi mật được nhìn thấy giảm hay thấy được chậm hơn. Phân suất tống mật giảm bất thường có thể gợi ý một rối loạn chức năng túi mật, tuy nhiên việc chân đoản và giải thích của xạ hình túi mật trong trường hợp này còn gây tranh cãi. Xạ hình đường mật có lợi ích trong chẩn đoàn rò mật và tắc nghẽn đường mật không rõ nguyên nhân. Fig.11 : HIDA scan ( mũi tên trắng chỉ túi mật )
  8. 8. The early bird gets the worm Cắt lớp vi tính – CT-scan : Không giống như siêu âm, CT ít bị ảnh hưởng bởi cơ thể,thói quen người bệnh và không lệ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện. Nó cho quan sát được gan, ống mật, túi mật và tụy (Fig.12). CT còn hiệu quả tốt trong phát hiện tổn thương gan và tụy và là phương thức được lựa chọn để phân độ ung thư gan, túi mật, đường mật và tụy. CT có thể xác định được kích thước khối u nguyên phát và mối liên hệ giữa khối u với các cơ quan xung quanh và mạch máu (Fig.13). Hơn nữa, sự hiện diện của các hạch lympho bị phì đại hay bệnh lý di căn có thể thấy .Tuy nhiên, vì chỉ có khoảng 75% sỏi túi mật được xác định qua CT, nên CT ít được dùng thường quy trong khảo sát sỏi túi mật chưa biến chứng. Fig.12 : CT-Scan cho thấy sỏi túi mật Fig.13 : CT-scan có khối u ở rốn gan. Cộng hưởng từ mật – tụy – MRCP : MRCP là một cận lâm sàng không xâm lấn có thể cung cấp hình ảnh rõ ràng của túi mật và hệ thống đường mật (Fig.14 và Fig.15). Hình ảnh có thể thu được ở đường mật chứng minh có sự tác nghẽn ống mật, co thắt hay bất thường trong lòng ống khác. Hình ảnh tương đương với thu được bằng ERCP hay PTC có thể đạt được không xấm lấn và không xảy ra các biến chứng gặp phải ở 2 phương pháp được đề cập. Chụp mật – tụy ngược dòng qua nội soi ( ERCP ) Kỹ thuật ERCP được sử dụng rộng rãi trong cả chẩn đoán và điều trị. Sử dụng bởi đầu dò nội soi nhìn, bóng Vater sẽ đươc xác định và đặt ống vào. Tiêm thuốc cản quang tan trong nước trực tiếp vào được mật giúp đưa ra hình ảnh giải phẫu của các ống mật ( Fig.16) và có thể xác định chính xác nguyên tắc gây tắc nghẽn như sỏi ( Fig.17) hay chít hẹp do ung thư ( Fig.18). Ngay nay khi khả năng sử dụng siêu âm và MRCP đã làm giảm sử dụng ERCP trong chẩn đoán, ERCP vẫn còn là công cụ quan trọng trong đánh giá những bệnh nhân vàng da tắc mật. Ở nhóm bệnh nhân này, ERCP đặc biệt hữu ích để đánh giá nguyên nhân và mức độ tắc nghẽn. Trong khi thực hiện ERCP, chọc hút mật để gửi làm tế bào học và cấy vi khuẩn, và bờ bàn chải của lớp nội mô ống mật có thể được lấy từ nơi chít hẹp để làm giải phẫu bệnh. Can thiệp liệu pháp như lấy sỏi hay đặt stent thay thế để làm giảm tắt nghẽn cũng được thực hiện. Do đó, ERCP phát triển chính là phương pháp điều trị hơn là kỹ thuật để chẩn đoán.
  9. 9. The early bird gets the worm Chụp – mật tụy bằng dẫn lưa gan qua da. Đây là một thủ thuật xâm lấn, khi đó mật được dẫn lưu qua da. PTC chỉ được thực hiện khi bệnh nhân có vấn đề về chảy máu đã được loại trừ và Prothrombin của bệnh nhân ở mức bình thường. Kháng sinh dự phòng được sử dụng trước thủ thuật. Thông thường, Dưới hướng dẫn của màn hình huynh quang (C-arm), kim được chọc qua da vào trong gan. Dưới hướng dẫn của hình ảnh học ( Siêu âm) hay CT) đặt dẫn lưu vào ống mật. Mở thông đường mật được xác định bởi tiêm thuốc cản quang hay ra dịch mật. Thuốc cản quang tan trong nước được tiêm vào để nhìn thấy hệ thống đường mật. Nhiều hình ảnh được chụp để xác định vùng bị chít hẹp hay tắc nghẽn (Fig.19). Dịch mật được gợi đi làm xét nghiệm tế bào học. Hơn hết, kỹ thuật cho phép đặt một cartheter vào rong ống mật để dẫn lưa mật ra ngoài hay đặt một stent bên trong ống mật. Phạm vi của thủ thuật có thể được mở rộng hơn bằng việc đặt một cartheter dẫn lưu in situ một ngày và sau đó cho làm giãn ống mật hiệu quả để có thể nhìn rõ ống mật quàđưa vào đường mật trong gan, để chẩn đoán chít hẹp, làm sinh thiết và lấy sỏi. Thông thương, nếu có chí hẹp do ác tính thì thường là ở ống gan phải và ống gan trái hay cao hơn được nghi ngờ ở bệnh nhân vàng da, thực hiện PTC gợi ý hơn ERCP bởi vì khả năng thành công trong việc dẫn lưu cao. Bảng tổng hợp 1 : Hình ảnh học của hệ thống đường mât : - Xquang bụng : vôi hóa, khí trong đường mật - Siêu âm : Sỏi và dãn đường mật - MRCP : giải phẫu và sỏi mật - CT- Scan : giải phẫu, ung thư gan, mật, tụy - HIDA Scan : chức năng - ERCP : giải phẫu, sỏi và chít hẹp đường mật - PTC : giải phẫu và chít hẹp đường mật - EUS : giải phẫu, sỏi mật Kỹ thuật hình ảnh học trong lúc phẫu thuật : Chụp đường mật trong phẫu thuật : Trong khi phẫu thuật cắt túi mật mở hay qua nổi soi, một cartheter có thể được đặt vào ống túi mật và bơm thuốc cản quang trực tiếp vào đường mật. Kỹ thuật này giúp xác định cấu trúc giải phẫu và được sự dụng chủ yếu để loại trừ sỏi còn trong ống mật. ( Fig.20 – Fig.22 )
  10. 10. The early bird gets the worm Fig.20 : Chụp đường mật trong phẫu thuật, sử dụng C-Arm Fig.21 : Chụp đường mật trong phẫu thuật : kỹ thuật tiêm thuốc cản quang
  11. 11. The early bird gets the worm Fig.22 : Chụp đường mật trong phẫu thuật a) Lượng ít thuốc cản quang đi qua tá tràng, ống mật bình thường không có vấn đề b) Đường mật bị giãn và chứa sỏi. Có sự ứ đọng thuốc cản quang chưa qua được tá tràng. Cắt cơ thắt được thực hiện. Siêu âm qua nội soi bụng : Trong lúc nội soi ổ bụng , sử dụng dầu dò siêu âm qua nội soi ổ bụng dùng cho khảo sát hình ảnh của hệ thống dường mật ngoài gan. Đây là công cụ hiệu quả trong phân độ khối u đường mật và tụy vì có thể xác định khối u nguyên phát và đánh giá mối liên hệ với các mạch máu lớn như động mạch gan, động mạch mạc treo ràng trên, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. CÁC DỊ TẬT BẤT THƯỜNG CỦA TÚI MẬT VÀ ỐNG MẬT Phôi thai học Túi gan hình thành từ lớp bụng của ruột trước và kéo dài ra thành cuống để tạo nên đường mật (choledochus). Một chồi bên của túi gan được để hình thành nên túi mật và ống túi mật. Các ống gan phôi học được chia làm nhiều nhánh và hợp lại thành các vi quản ở giữa các tế bào gan. Tương tư phát triển phôi học của các ống khác, ống mật tăng sản theo chiều ngang để hình thành lòng ống, kết quả là tái thông dòng bên trong ống và mật được lưu thông. Trong giai đoạn sớm của thai, túi mật nằm ở trong gan. 1. Không có túi mật : Thỉnh thoảng, túi mật không có. Không nhìn thấy túi mật không phải là chỉ định cần thiết để thực hiện tìm vấn đề nguyên nhân. 2. Bất thường kiểu “ Mũ Phrygian ” ( The Phrygian cap) Bất thường loại này gặp trong 5% trường hợp và là do sai lệch trong biến dạng bệnh lí của cơ quan (Fig.23). “ Mũ Phrygian” là đền cập đến những chiếc mũ được
  12. 12. The early bird gets the worm dùng bởi những người Phyrgia, một quốc gia cổ đại ( Acient country ) của đất nước Anatolia , nó giống như chiếc mu tự do của cách mạng Pháp Fig.23 : Một số dạng cấu trúc giải phẫu của túi mật và ống mật chủ : a) Túi mật đôi b) Túi mật có vách ngăn, dạng 1 thường gặp nhất, dược gọi là dạng mũ Phrygian c) Túi thừa của túi mật d) Thay đổi vị trí đổ của ống túi mật. 3. Túi mật nổi ( Floating gallbalder) Túi mật có thể bị treo bởi mạc treo của chính nó, do đó dễ bị xoắn 4. Không có ống túi mật Trường hợp này thường là bệnh lí, bởi trái ngược với giải phẫu thường, bất thường và nguy cơ sỏi đi qua kẹt tại cổ túi mật hay có mặt sỏi ở phần gần của ống túi mật, ở vị trí đổ vào ống mật chủ. Nguy hiểm nhiểu nhất khi phẫu thuật đó là tổn thương ông mật và phải thật kỹ lưỡng xác định chính xác giải phẫu là nguyên lí cơ bản trước khi can thiệp vào ống mật.
  13. 13. The early bird gets the worm 5. Ống túi mật đổ thấp Ống túi mật mở lổ vào ống mật chung gần với nhú tú. Sự bất thường giải phẫu này có thể gặp nhiều ( Fig.24). Điều này rất quan trọng để trong lúc mổ bác sĩ ngoại khoa xác định chính xác giải phẫu để hạn chế làm tổn thương đến ống gan chung hay ống mật chủ. Bóc tách hoàn toàn ống túi mật ở trường hợp đổ thấp vào ống mật chủ ( Fig.25) nên tránh vì có khả năng làm hủy mạch máu của ống gan chung, có thể là kết quả là hình thành chít hẹp. 6. Ống túi mật phụ Nhiều ống mật đổ trực tiếp vào túi mật không thường gặp. Tuy nhiên, đôi khi cần chú ý, mốt ống mật từ ống gan phải có thể đổ trực tiếp vào túi mật, tạo nên một ống Luschka Fig.24 : Những hình dạng giải phẫu của ống túi mật – chú ý thùy IV có thể đổ mật trực tiếp vào ống túi mật và sự đổ của ốgn gan phải vào cổ túi mật, hay ống mật phụ - được gọi là ống Luschka.
  14. 14. The early bird gets the worm Fig.25 : MRCP chi ra ống túi mật bám thấp ( mũi tên lớn ) vào trong ống mật chủ ( mũi tên nhỏ ) CHÍT HẸP ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN 1. Nguyên nhân và sinh bệnh học : Chít hẹp đường mật gặp với tỉ lệ khoảng 1/12 000 trẻ sống và có tỉ lệ tương đương giữa nam và nữu. Ống mật ngoài gan bị phá hủy tiến triến bởi quá trình viêm, có thể bắt đầu hình thành trước,trong và sau sinh. Nguyên nhân, bệnh căn của nó chưa được xác định rõ ràng. Thay đổi đường mật trong gan xuất huyện và dẫn đến kết quả xơ gan do mật và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nếu không điều trì, tử vong là hậu quả của suy gan, xuất hiện trước ở trước 3 tuổi. Phản ứng viêm, tái cấu trúc đường mật được phân làm 3 loại chính (Fig.26) - Loại I : Co thắt làm chít hét ống mật chủ - Loại II : Chí hẹp ống gan chung - Loại III : Chít hẹp ống gan phải và ống gan trái Thường dị tật kèm theo, gặp trong 20% các trường hợp và bao gồm : dị tật ở tim, hội chứng đa lạch ( Poysplenic Syndrome ), không có tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa trước tá tràng và đảo ngược phủ tạng ( Situs inversus ).
  15. 15. The early bird gets the worm Fig.26 : Phân loại chít hẹp đường mật, khả năng đổ đầy túi mật cung cấp những dữ kiện về loại chít hẹp 2. Đặc điểm lâm sàng : Khoảng 1/3 bệnh nhân có vàng da sơ sinh. Vàng da có thể có mặt trong tuần đầu và tiến triển nặng hơn. Các xét nhiệm chức năng gan ( LFTs) chỉ ra có dấu hiệu tắc nghẽn với tăng bilirubin và các phosphat kiềm. Phân su ( meconium ) có chứa một ít thành phần mật,tuy nhiên sau đó phân nhạt màu và nước tiểu thì đậm màu. Tiêu chảy mỡ kéo dài làm hình thành hội chứng nhuyễn xương ( osteomalacia – biliary rickets ). Ngứa xuất hiện nhiều. Ngón tay dùi trống và xanthomas ở da, có thể gợi ý đến tăng cholesterol trong huyết tương đang hiện diện. 3. Chẩn đoán phân biệt : Các chẩn đoán phẩn biệt bao gồm bất kể hình thái vàng da sơ sinh nào. Các trường hợp như thiếu alpha-1 trypsin, tắc mật do nuôi ăn qua tĩnh mạch, nang ống mật và hội chứng cô đặc mật. Viêm gan ở tẻ sơ sinh rất khó để chẩn đoán phân biệt. Cả chít hẹp đường mật ngoài gan và viêm gan ở trẻ sơ sinh thường kèm theo chuyển sản tế bào khổng lồ ở các tế bào gan. Sinh thiết gan và dùng hình ảnh hạt nhân để tìm ra nguyên nhân nguyên phát. 4. Điều trị : Đoạn biến dạng ở phần gần ống túi mất xuất hiện trong 10% trường hợp khiếm khuyết loại I. Phẫu thuật Roux-en-Y trực tiếp sẽ đạt được mục tiêu lưu thông mạch khoảng 75% tuy nhiên diễn tiến đến xơ hóa là hậu quả ngoài ý muốn về lâu dài. Tái tạo giải phẫu đơn thuần mật – ruột không phải lựa chọn chính trong những trường hẹp xảy ra ở đầu gần ống túi mật là loại II, loại III. Trong những trường này phẫu thuật Kasai, khi đó cắt rộng mô ống túi mật đến mức bao gan được thực huyện. Quai Roux-en-Y của hỗng tràng được mang đến tiếp xúc với khu vực bao gan, ở vị trí phía trên chỗ phân chia tĩnh mạch của, để thực hiện phâu thuật nối
  16. 16. The early bird gets the worm ruột – cửa. Lợi ích đạt dược tối đa của dẫn lưu mật sau phẫu thuật nối ruột – cửa khi thực hiện phẫu thuật trước 8 tuần tuổi ,với vỉ lệ xấp xỉ 90% trẻ em có giảm bilirubin về mức bình thường liên quan đến khả năng sống còn nhiều hơn 10 năm. Thực hiện phẫu thuật sớm cho trẻ là điều quan trọng, cấp thiết. Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm nhiễm trùng đường mật, gặp trong 40% bệnh nhân. Các đợt tái phát dẫn đến xơ hóa gan, và 50% những người sống sót lâu năm diến tiến đến tăng tá lực tĩnh mạch cửa. và 1/3 trong số này có tĩnh trạng vỡ dãn tm mạch thực quan, gây xuất huyết tiêu hóa. Ghép gan nên được cân nhắc ở những đứa trẻ phẫu thuật nối ruột – cửa không thành công. Kết quả, giúp cải thiện tỉ lệ sống 2 – 5 năm khoảng 70-80% có ghép gan. GIÃN ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN BẨM SINH ( BỆNH CAROLI ) Đây là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp với tính chất giãn đường mật trong gan dạng túi nhiều vị trí, tách biệt đoạn ống mật bình thường hay hẹp với hệ thống đường mật ngoài gan bình thường. Trong hội chứng Caroli’s, giãn đưỡng mật kèm theo xơ hóa gan bẩm sinh. Biểu hiện lâm sàng khá đa dạng, với đa số bệnh nhân biểu hiện bởi đau bụng, viêm đường mật hay bệnh gan giai đoạn cuối. Hầu hết các bệnh nhân biểu hiện bệnh trước tuổi 30, không biệt giữa giữa nam và nữ. Điều trị được lựa chọn là đa phương thức : Viêm đường mật hay vàng da được điều trị bằng liệu phsp kháng sinh và đặt stent qua nội soi hay can thiệp xâm lấn. Bệnh lý ác this là biến chứng của bệnh kéo dài. Cắt nhu mô gan được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh khu trú, giới hạn. Bệnh nhân có bệnh lan tỏa và xơ hóa gan kèm theo được ứng cử để ghép gan. Tái phát thường gặp, đặc biệt sau khi cắt nhu mô gan và theo dõi bệnh nhân dài hạn là cần thiết.
  17. 17. The early bird gets the worm Fig.27 : Bệnh Caroli xảy ra ở hệ thống ống gan phải. Fig. 28 : Hình ảnh CT-scan của bệnh Caroli – Đường mật trong gan giãn dạng túi ở nhiều vị trí NANG ĐƯỜNG MẬT Bệnh lí nang ở hệ thống đường mật hiếm gặp. Nang đường mật là sự giãn bẩm sinh hệ thống đường mật trong và/hoặc ngoài gan. Bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ. Bất thường ở khúc nối mật – tụy có một vai trò trong cơ chế bệnh sinh tuy nhiên vì sao có hiện tượng bất thường đó thì chưa được hiểu rõ. Todani và cộng sự
  18. 18. The early bird gets the worm đã đưa ra phân loại về bệnh lí nang đường mật (Fig.29) Nang loại I là thường gặp nhất với tỉ lệ khoảng 75% bệnh nhân mắc bệnh lí nang đường mật. Bệnh nhân có biệu hiện ở mọi lứa tuổi với vàng da, sốt, đau bụng và sờ thấy một khối ở hạ sườn phải khi khám, 60% trường hợp được chẩn đoán trước 10 tuổi. Viêm tụy là biểu hiện không thường thấy ở người trưởng thành. Bệnh nhân mắc bệnh lí nang đường mật thường tăng nguy cơ tiến chuyển nên ung thư đường mật dạng carcinoma với tỉ lệ liên quan trực tiếp đến độ tuổi được chẩn đoán. Siêu âm giúp xác định sự có mặt có nang bất thường và MRI / MRCP có thể chỉ ra giải phẫu, mối liên hệ cụ thể giữa phần dưới của ống mật chủ và ống tụy. CT cũng hữu ích trong phát họa của giãn đường mật trong và ngoài gan. Fig.29 : Phân loại nang đường mật : Loại Ia và b : nang lan tỏa, lưu ý đến đoạn tụy ở loại Ib Loại II : túi thừa ở ống mật chủ Loại III : Túi thừa ở đoạn tụy Loại IV : Lan rộng đến gan Loại V : Giãn nang chỉ có ở ống mật trong gan Phẫu thuật cắt nang là điều trị được lựa chọn kèm theo tái cấu trúc đường mật với phẫu thuật Roux-en-Y. Bóc tách hoàn toàn nang là quan trọng bởi vì có liên quan đến sự phát triệu ưng thư đường mật. Bóc tách và tái cấu trúc dạng Roux-en-Y thường làm giảm mức độ chích hẹp đường mật và viêm đường mật tái phát. CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT Tổn thương tới túi mật và các ống mật ngoài gan thường hiếm gặp. Tổn thương này xuất hiện là do hậu quả của vật sắt nhọn hay vết thương thấu bụng gây ra. Tổn thương do thủ thật thường gặp hơn là do chấn thương từ ngoài. Dấu hiệu lâm sàng
  19. 19. The early bird gets the worm của tổn thương như các bệnh lí bụng cấp. Kiểm soát phụ thuộc vào vị trí và mức độ đường mật bị tổn thương và các vấn đè kèm theo. Ở những bệnh nhân ổn định, thì lựa chọn lưu thông ống mật là phẫu thuật Roux-en-Y. Tổn thương túi mật có thể xử trí bằng phẫu thuật cắt túi mật. XOẮN TÚI MẬT Rất hiếm xảy ra, và phải có mạc treo thật dài, và thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi với một túi mật dãn lớn. Bệnh nhân có tình trạng đau các chi và bụng cấp. Thăm dò được thực hiện lập tức, với phẫu thuật cắt túi mật là điều trị duy nhất. SỎI TÚI MẬT Sỏi túi mật là bệnh nguyên thường gặp nhất ở dudowg mật. Với tỉ lệ 10 -15% có sỏi túi mật ở dân số người phương Tây. Chúng thường không gây triệu chứng trong hầu hết các trường hợp ( >80 %). Ở Anh, tỉ lệ của sỏi mật cho đến lúc chết là khoảng 17% và có thể tăng lên. Tỉ lệ xấp xỉ 1 – 2% bệnh nhân không có triệu chứng tiến triển thành có triệu chứng và cần phải phẫu thuật mỗi năm, lựa chọn phẫu thuật cắt túi mật là lựa chọn phẫu thuật thường nhất được thực hiện bởi bác sĩ ngoại khoa tổng quát. 1. Các yếu tố ngẫu nhiên trong hình thành sỏi. Sỏi mật có thể chia làm 3 loại chính là : sỏi cholesterol, sỏi sắc tố ( nâu / đen ) và sỏi hỗn hợp. Ở Mỹ và các nước châu Âu, 80% la sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp, trong khi đó ở châu Á, sỏi sắc tố chiếm đến 80%. Sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp bao gồm 51 -99% cholesterol nguyên chất cộng với sự trộn lẫn của muối Ca, acid mật, sắc tố mật và phospholipd. Cholesterol, là thành phần không tan trong nước, được tiết ra từ màng ống kênh của túi phospholipid. Lượng cholesterol còn lại trong dịch mật phụ thuộc vào nồng độ và loại phospholipid và acid mật có trong dịch mật. Micelles được hình thành bằng phospholipid giúp giữ cholesterol ổn định với nhiệt độ thay đổi Khi dịch mật đạt mức bão hòa cholesterol hay nồng độ acid mật thấp, thì các túi phospholid màng mỏng được hình thành, từ các tinh thể cholesterol làm nhân, và sỏi được hình thành. Quá trình hình thành sỏi tương đối phức tạp (Fig.30), và một vài quá trình chưa được hiển rõ. Béo phì, chế độ ăn nhiều năng lượng và các thuốc đang sử dụng (thuốc đường uống) có thể làm tăng tiết cholesterol và làm bão hòa dịch mật, tăng quá trình sinh vi sỏi mật. Cắt bỏ đoạn cuối hồi tràng, có thể làm giảm chu trình gan ruột, làm giảm thấp dự trữ acid mật và gây bão hòa cholesterol. Quá trình tạo các tinh thể cholesterol đơn phân tử nước từ các túi đa màng là một bước chủ yếu trong hình thành sỏi mật. Bất thường trong làm trống túi mật có vai trò thức đẩy hình thành các tinh thể cholesterol, do đó khi lấy sỏi mà không kèm loại bỏ túi mật có thể dẫn đến tái phát sỏi túi mật.
  20. 20. The early bird gets the worm Fig.30 : Các yếu tố liên quan đến hình thành sỏi mật. Sỏi sắc tố là tên để sử dụng cho các loại sỏi có thành phần cholesterol < 30%. Bao gồm 2 loại là sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu. Sỏi sắc tố đen là hỗn hợp của thành phần sắc tố bilirubin không hòa tan trộn với 2 muối Phosphat và Carbonat của Canxi. Nhìn chung, 20 – 30% sỏi mật là sỏi sắc tố đen. Tỉ lệ này tăng tuyến theo tuổi. Sỏi sắc tố đen thường kèm theo tình trạng tình trạng tán huyế, thường là bệnh tán huyết di truyền hay bệnh hồng cầu hình liềm. Vài nguyên do chưa được hiểu rõ, nhưng đối với bệnh nhân xơ gan có tỉ lệ sỏi sắc tố cao hơn. Sỏi sắc tố nâu bao gồm muối Ca Bilirubinate, Ca palmitate và Ca stearate, và cả cholesterol. Sỏi sắc tố nâu là loại hiếm thấy ở túi mật. Chúng hình thành ở đường dẫn mật và thường có liên qan đến ứ trệ mật và nhiễm trùng đường mật. Sự tạo sỏi liên quan đến quá trình liên hợp biliurbin bởi men β-glucuronidase của vi khuẩn. Các bilirubin không liên hợp, không tan tham gia vào quá trình tạo sỏi. Sỏi sắc tố nân còn có hiện diện của các dị vật ngoại nhập ở đường mật như stents hay kí sinh trùng – thường gặp là Sán là lớn gan và Giun đũa. 2. Bệnh cảnh lâm sàng : Sỏi túi mật thường không có triệu chứng, được phát thiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh học của các triệu chứng bệnh khác. Nếu triệu chứng xuất hiện, thì điển hình bệnh nhân thường than phiền về đau hạ sườn phải hay thượng vị, chúng có thể lan ra sau lưng. Cơn đau này có thể mô tả bởi đau quặn hay thường thấy là đau âm ỉ và hằng định. Các triệu chứng khác bao gồm khó tiêu (dyspesia), đầy hơi (flatulence), chán ăn, hay ngán ăn mỡ và những thức ăn làm tăng hoạt ruột. Cơn đau quặn mật điển hình thường gặp trong khoảng 10 -25% bênh nhân. Cơn đau này được mô tả bởi đau dữ dội vùng ha sườn phải với mức độ tăng dần sau đó
  21. 21. The early bird gets the worm giảm và có lặp lại ( pain with ebb and flow ) kèm theo nôn và buồn nôn. Đau có thể lan lên ngực. Cơn đau thường ở mức độ dữ dội và kéo dài vài phút cho đến vài giờ. Thông thường, cơn đau khởi phát trong lúc ngủ và làm bệnh nhân thức giấc. Các đợt nhỏ của cảm giác khó chịu tương tự có thể gặp cả ngày. Triệu chứng khó tiêu có thể kèm theo và thường tệ hơn sau các đợt đau. Bởi vì cơn đau thường tự giảm, bệnh nhân cải thiện và có thể ăn uống trở lại, do đó thường gặp các đợt tiếp theo. Đáng chú ý, một bệnh nhân có thể có vài đợt đau khởi phát tự nhiên theo chu kỳ một vài tuần và sau đó không biểu hiện trong vài tháng. Vàng da có thể là do sỏi lọt vào đường mật và gây tắc ống mật chủ. Rất hiệm gặp các trường hợp sỏi mật gây tắc ruột ( Sỏi mật ở kẹt ở đoạn cuối hồi tràng ). Khi các triệu chứng không tự thoái lui nhưng tiến triển đến đau liên tục kèm sốt và tăng bạch cầu, chẩn đoán viêm túi mật cấp nên được cân nhắc. Các chẩn đoán phân biệt được tóm tắt trong Bảng tóm tắt 3. Bảng tóm tắt 3 Chẩn đoán phân biệt của viêm túi mật cấp - Thường gặp Viêm ruột thừa cấp Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Viêm tụy cấp - Hiếm gặp Viêm thận – bể thận cấp Nhồi máu cơ tim Viêm phổi thùy dưới phải 3. Chẩn đoán : Chẩn đoán sỏi túi mật dược vào tiền sử và thăm khám lâm sàng với các kết quả chẩn đoán hình ánh giúp xác định chẩn đoán như siêu âm bụng và các thăm dò hình ảnh hạt nhân. Trong giai đoạn cấp của bệnh nhân có thể có ấn đau vùng hạ sườn phải kèm theo tăng lên khi hít vào trong lúc ngời khám đang sờ,ấn vùng hạ sườn phải ( Dấu hiệu Murphy’s ). Dấu hiệu Murphy’’s dương tình gợi ý đến tình trạng viêm cấp và có thể kèm theo tăng bạch cầu và tăng nhẹ các xét nghiệm chức năng gan. Sờ được một khối khi các mạc nối thành hóa túi mật bị viêm. Khi đó gợi ý đện viêm túi mật cấp, chẩn đoán xác định chỉ được xác định khi có các hình ảnh học thích hợp kèm theo như ( Siêu âm hay CT –scan ). Thật may mắn, khi hầu hết các trường hợp điều tự giới hạn bởi vì sỏi tự trở lại vào túi mật và các thành phần trong túi mật được thoát ra qua đường ống túi mật. Từ đó, mục tiêu dẫn lưu mật và quá trình viêm có thể được thoái lui Nếu quá trình thoái lui không xuất hiện, sử nung mủ túi mật là kết quả tất yếu. Thành của túi mật có thể bị hoại tử và thủng, và tiến triển thành viêm phúc mạc khu trú. Áp xe có thể hình thành sau khi thủng vào khoang phúc mạc với tình trạng viêm phúc mạc nhiễm trùng, thường hiếm gặp. Bởi vì túi mật bị viêm thường được khu trú bởi mạc nối lớn, kể cả khi thủng.
  22. 22. The early bird gets the worm Khi túi mật sờ được, tuy nhiên ấn không đau ( Dấu hiệu Courvoisier’s) là báo hiệu cho một chấn đoán ác tình nhiều hơn (sinister diagnosis). Đây thường là kết quả của hiện tượng tắc đầu xa ống mật chủ thứ phát do khối u ác tính quanh tụy (u quanh bóng Vater). Hiếm gặp hơn, ấn không đau, sờ được túi mật do tắc hoàn toàn ống túi mật kèm theo giảm hấp thu của muối mật trong lòng ống và tiếc nhiều chất nhầy vô trùng từ biểu mô túi mật, dẫn đến u nhầy túi mật. 4. Điều trị : Lựa chọn thường nhất, và an toàn là theo dõi ở các bệnh nhân với sỏi túi mật không triệu chứng, và phẫu thuật cắt túi mật ở những bệnh nhân có triệu chứng hay biến chứng. Tuy nhiên, cắt túi mật dự phòng nên được cân nhắc ở những bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có thiếu máu tán huyết bẩm sinh và những bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày giảm câp, bởi vì ở những nhóm bệnh nhân này nguy cơ tiến triển đến triệu chứng tăng cao. Đói với bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng, cắt túi mật là lựa chọn nếu không có chống chi định nào. Kinh nghiệm điều trị chỉ ra rằng, có hơn 90% các trường hợp, triệu chứng của viêm túi mật cấp giảm hẳn với các phương pháp bảo tồn. Điều trị không phẫu thuật dựa vào 4 nguyên lý sau : - Không ăn đường miệng (Nil per mouth – NPO) và hỗ trợ dịch truyền đường tĩnh mạch đến khi cơn đau thoái lui - Cho liều thuốc giảm đau - Cho liều thuốc kháng sinh. Do ống túi mật bị nghẽn trong hầu hết trường hợp, nống độ kháng sinh trong huyết tương thường quan trọng hơn nồng độ huyết trong trong mật. Kháng sinh phổ rộng có hiệu quả đối với vi khuẩn Gram (-) hiếu khí là phù hợp ( vd : Cefazolin, Cefuroxime hay Ciprofloxacillin ) - Điều trị sau đó. Khi nhiệt độ, mạch hay các dấu hiệu khám được khác chỉ điểm có tình tràng viêm đang thoái loai, dịch qua đường uống được bắt đầu trở lại, kèm theo đó là chế độ ăn thường. Siêu âm được thực hiện để xác định chẩn đoán. Nếu xuất hiện vàng da, MRCP được thực hiện để loại trừ vi sỏi mất. Nếu có các dấu hiệu chống lại chẩn đoán hay có các biến chứng như thủng, CT- scan nên được thực hiện. Cắt túi mật nên là lựa chọn tiếp theo, hoặc bệnh nhân có thể được cho xuất viện và trợ lại sau đó phản ứng viêm hoàn toàn thoái lui. Cập nhật từ Tokyo guideline 2013 giúp đánh giá mức độ nặng của viêm túi mật cấp bảng 1. (hầu như không thay đổi về việc phân độ giữ TG18/TG13, Link TG18 : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jhbp.515). Bệnh nhân được phân độ III phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân đối với can thiệp phẫu thuật và cắt túi mật có thể thực hiện hay khi bệnh nhân có tình trạng bệnh nặng, dẫn lưu đường mật qua da được thực hiến dưới hướng dẫn cả siêu âm. Điều này thường làm giảm triệu chứng nhan, tuy nhiên cắt túi mật sau đó cần được thực hiện ở bệnh nhân có tình trạng ổn định Thời điểm phẫu thuật đối với viêm túi mật cấp không có hướng dẫn cụ thể, với một số trung tâm thường lựa chọn can thiệp sớm trong 1 tuần đầu trong khi đó một vài trung tâm khác lại lựa chọn phẫu thuật trì hoãn. Phẫu thuật cắt túi mật sớm trong giai đoạn viêm túi mật cấp thường an toàn và rút ngắn thời gian nằm viện.
  23. 23. The early bird gets the worm Chuẩn bị phẫu thuật nên được thực hiện trong vòng 5 – 7 ngày sau khi khởi phát được cấp, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và phẫu thuật tốt, kỹ càng thường đạt được kết quả tốt. Phẫu thuật nội soi thường được lựa chọn nhiều hơn là phẫu thuật hở. Nếu phẫu thuật cắt túi mật không được thực hiện sớm, có thể chờ khoảng 6 tuần để phản ứng viêm thoái lui hoàn toàn trước khi phẫu thuật. Bảng 1 : Phân độ viêm túi mật theo TG13 NUNG MỦ TÚI MẬT Nung mủ túi mật là hậu quả của viêm túi mật cập hay kết quả của u nhầy mật diễn tiến đến nhiễm trùng. Túi mật căng to, chứa đầy mủ. Lựa chọn điều trị hợp lý là dẫn lưu túi mật và sau đó là phẫu thuật cắt túi mật. Viêm túi mật không do sỏi Quá trình viêm mạn tính và cập tính của túi mật có thể xuất hiện ngay khi không có sỏi và tiến triển với hình thái lâm sàng tương tự như viêm túi mật do sỏi túi mật. Một vài
  24. 24. The early bird gets the worm bệnh nhân có tình trạng viêm không đặc hiệu của túi mật, nằm trong những dạng túi mật lạ (dưới đây). Viêm túi mật cấp không do sỏi, đặc biệt thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh cấp cứu, chẳng hạn những bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn, chấn thương và bỏng. Việc chẩn đoán thường bị bỏ xót và tỉ lệ tử vong cao. MỘT SỐ HÌNH THÁI BỆNH TÚI MẬT ĐẶC BIỆT 1. Túi mật dạng quả dâu : ở giai đoạn sớm, bên trong thành túi mật giống như trái dâu ở những bệnh nhân có tình trạng : xuất hiện các đốm vàng ( phát triển từ dưới niêm mạc của tinh thể cholesterol và các ester cholesterol ) tương tự như nổi hẳng lên các hột (Fig.31). Tình trạng này có thể kèm theo sỏi túi mật. Fig.30 : Bên trong lòng túi mật hình quả dâu 2. Polyp cholesterol túi mật Trên siêu âm có thể phát hiện tổn thương không di dộng bên trong lòng túi mật và không có bóng lưng. Khác với polyp tuyến túi mật, khoảng thời gian theo dõi nên được ổn định chắc chắn. Phẫu thuật là khuyến cáo duy nhất nếu có nan giải trong chẩn đoán 3. Viêm túi mật có tăng sinh hạt ( polyp, tăng sinh tuyến và túi thừa trong lòng túi mật ) Fig.31 sẽ tổng kết lại các dạng của tình trạng này. Một polyp của màng nhầy thường to hơn và hóa hạt. Tất cả các lớp của thành túi mật có thể dầy lên, nhưng thỉnh thoảng hình dạng của thành không đồng nhất phân tách giữa vị trí tăng sinh và bình thường.

Giải phẫu, sinh lý và các bệnh thường gặp của hệ thống đường mật

Views

Total views

426

On Slideshare

0

From embeds

0

Number of embeds

2

Actions

Downloads

8

Shares

0

Comments

0

Likes

0

×