Bài dịch bao gồm : - Phân loại tắc ruột - Cơ chế bệnh sinh - Lâm sàng và hình ảnh học trong chẩn đoán

1. 1 | P a g e
TẮC RUỘT
CHAPTER 71 : TẮC RUỘT
PHÂN LOẠI TẮC RUỘT
Tắc ruột được chia làm 2 nhóm chính, bao gồm :
- Tắc ruột động học (Dynamic IO ) – là tắc ruột có tăng nhu động ruột để chóng lại
tác nhân gây tắc cơ học. Có thể trong các dạng tắc cấp tính hay tắc mạn tính (Bảng
71.1 )
- Tắc ruột không động học (Adynamic IO ) – không có sự tắc cơ học; nhu động ruột
thường không có hay nhu động không hiệu quả (thường là liệt ruột hay hội chứng
giả tắc ruột).
Bảng 71.1
Các nguyên nhân gây tắc ruột
Tắc ruột cơ học :
Trong lòng ruột : Tắc do phân, dị vật, cuộn tóc hay sợi (Bezoars), Sỏi mật
Tại thành ruột : Chít hẹp, Ung thư, Lồng ruột hay Xoắn ruột
Ngoài thành ruột : Dính, Thoát vị
Tắc ruột cơ năng :
Liệt ruột
Hội chứng giả tắc ruột – hội chứng Olvigie
SINH LÝ BỆNH :
Không phân biệt giữa nguyên nhân hay khởi phát cấp tính, tắc ruột cơ học có đoạn ruột
trên chỗ tắc giãn rộng và phần ruột dưới chỗ tắc thường có nhu động và hấp thu bình
thường trừ khi đoạn ruột bên dưới trống rỗng và biến dạng. Khởi đầu, nhu động phần trên
chỗ tắc tăng để làm trống và chóng lại sự tắc nghẽn. Nếu tắc nghẽn không được giải
quyết, quai ruột trên chỗ tắc tiếp tục giãn, cuối cùng dẫn đến giảm sức co của nhu động,
dẫn đến quai ruột bị liệt và mềm nhão.
Fig 71.1 : Các nguyên nhân thường gây tắc ruột với tỉ lệ kèm theo.

2. 2 | P a g e
TẮC RUỘT
Quá trình trướng lên của quai ruột trên chỗ tắc do 2 yếu tố nguyên nhân sau :
Hơi: Có sự tăng sinh của cả vi khuẩn yếm khí và hiếu khí, kết quả dẫn đến tăng
sản xuất đáng kể lượng hơi. Cùng với sự hấp thu O2 và CO2, phần lớn hơi trong lòng ruột
là do Nitơ (90% ) và H2S.
Dịch : Một lượng dịch tiêu hóa được tiết ra (Nước bọt 500 mL, Dịch mật 500 mL,
dịch tụy 500 mL, dịch vị 1L mỗi 24h ), chúng tích lũy trong lòng ruột khi có tắc nghẽn.
Mất nước và điện giải còn do :
+ Giảm nhập từ đường miệng
+ Mất chức năng hấp thu của ruột
+ Mất do nôn ói
+ Sự cô lập của lòng ruột
+ Mất qua tiết vào khoang phúc mạc.
1. TẮC RUỘT CÓ NGHẸT
Rất quan trọng khi đánh giá hệ quả của tắc ruột, tình trạng này không đe dọa tới tính
mạng lập tức trừ khi có nghẹt ngay cỗ chỗ tắc ruột. Khi có nghẹt, cung cấp máu bị giảm
và đoạn ruột trở nên thiếu máu nuôi.
Thiếu máu nuôi do áp lực trực tiếp lên thành ruột từ các chít hẹt do vòng dây dính như cổ
túi thoát vị dễ dàng cho việc giải thích.
Trướng đoạn ruột bị tắc là hậu quả của việc tăng áp lực tác động lên thành ruột. Điều này
có thể xảy ran ngay khi chỉ một phần của thành ruột bị tắc nghẽn, gặp trong thoát vị
Richter’s. Hồi lưu tĩnh mạch có thể bù lại trước khi tưới máu động mạch. Kết quả làm
tăng áp lực mao mạch dẫn đến tưới máu tại chỗ không hiệu quả và cấp máu của động
mạch không hiểu quả, nhồi máu do xuất huyết xảy ra.
Bảng 71.2
Các nguyên nhân gây nghẹt
Lực trực tiếp vào thành ruột :
- Lỗ thoát vị
- Dính/dây chằng
Gián đoạn tưới máu từ mạc treo
- Xoắn ruột
- Lồng ruột
Tăng áp lực trong lồng ruột
- Tắc ruột quai kín
Tỉ lệ tử vong có liên quan đến sự nghẹt, phụ thuộc nhiều vào thời gian bị thiếu máu cục
bộ và độ rộng của vùng thiếu máu. Những bệnh nhân già và thường tử vong do các bệnh
đồng mặc trầm trọng hơn sau ảnh hưởng của tắc ruột. Mặc dù, đoạn ruột thoát vị ngoại bị
nghẹt thường ngắn, nhưng bất cứ đoạn thiếu máu nào của ruột cũng có thể gây ra những
tác động toàn thân thứ phát như nhiễm trùng và đoạn gần của chỗ tắc có thể gây mất
nước. Khi đoạn ruột bị tắc càng rộng, thì suy giảm tuần hoàn càng dễ gặp.

3. 3 | P a g e
TẮC RUỘT
2. TẮC RUỘT QUAI KÍN (Closed-loop Obstruction)
Tình trạng xảy ra khi đoạn ruột bị tắc cả đầu gần và đầu xa ( Fig 71.2 ). Sự chướng căng
bị hạn chế, khu trú trong tắc ruột qua kín, trướng ở đầu gần với đoạn tắc thường không
được ghi nhận.
Fig 71.2: Tắc ruột qua kín với không chướng ở đầu gần (A) hay đầu xa (C) và đe
dọa nghẹt (B)
Fig 71.3: Chít hẹp do ung thư (X) đại tràng gốc gan, gây tắc ruột quai kín
Hình thái cổ điển của tắc ruột quai kín gặp trong trường hợp có một chít hẹp ác tính ở
đoạn đại tràng và van hồi – mang tràng hoạt động hiệu quả. Tình trạng này có thể gặp
khiếm khuyết xa hơn ở đoạn trực tràng. Không giải áp được đoạn đại trạng bị chướng vào
ruột non kết quả dẫn đến tăng áp lực trong lòng trực tràng, có thể gây phình to manh
tràng và hậu quả giảm tưới máu đến thành manh tràng dẫn đến hoại tử và thủng (Fig
71.3)

4. 4 | P a g e
TẮC RUỘT
CÁC DẠNG ĐẶC BIỆT CỦA TẮC RUỘT CƠ HỌC
1. Thoát vị nội
Thoát vị nội xảy ra khi một đoạn ruột non bị nhốt lại ở một vị trí ở hố sau phúc mạc hay
một khiếm khuyết bẩm sinh của mạc treo.
Dưới đây là những vị trí thường xảy ra thoát vị nội (tất cả chúng đều hiếm gặp )
- Thoát vị qua khe Winslow
- Khiếm khuyết mạc nối
- Khiếm khuyết tại mạc treo đại tràng ngang
- Khiếm khuyết tại dây chằng rộng
- Thoát vị hoành bẩm sinh hay mắc phải
- Hố sau phúc mạc của tá tràng – cạnh tá tràng trái và đoạn tá – hỗng tràng bên phải
- Hố sau phúc mạc của manh tràng/ ruột thừa – trên, dưới và sau manh tràng
- Hố đại tràng sigma
Thoát vị nội không có dính ruột hiếm xảy ra và chẩn đoán trước mổ ít khi được đưa ra.
Điều trị cơ bản của thoát vị có tắc nghẽn là giải phóng đoạn ruột bị chít hẹp bởi tách ra.
Thao tác trên không thực hiện trong các trường hợp thoát vị sau : thoát vi qua khe
Winslow, khiếm khuyết mạc nối và thoát vị ở hố cạnh tá tràng hay tá – hỗng tràng vì có
các mạch máu lớn đi ngang qua bờ của vòng thắt. Các quai ruột giãn trong các trường
hợp này phải được giải áp trước tiên và sau đó mới phẫu thuật tái tạo.
2. Tắc ruột do chít hẹp ruột
Chít hẹp ruột non thường gặp thứ phát sau bệnh lao ruột hay bệnh Crohn’s. Chít hẹp ác
tính kèm theo hạch không thường gặp, bởi vì sarcoma và carcinoma hiếm gặp. Biểu hiện
lâm sàng với tình trạng bán cấp hoặc mạn tính. Cơ bản trong điều trị phẫu thuật bao gồm
cắt bỏ và nối thông ruột. Cắt đoạn ruột là quan trọng để xác định chẩn đoán mô học bởi vì
lâm sàng thường không điển hình. Trong bệnh Crohn’s, tạo hình đoạn chít hẹp nên được
cân nhắc khi có nhiều đoạn hẹp ngắn và không có tình trạng nhiễm trùng.
3. Tắc nghẽn ruột
Tắc nghẽn ruột (bolus obstruction) ở ruột non thường do các nguyên nhân như sỏi túi
mật, thức ăn, búi tóc, bã sợi , sỏi phân hay giun.
a. Tắc nghẽn ruột do sỏi mật
Dạng tắc ruột này thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi thứ phát sau khi sỏi mật
kích thước lớn bào mòn thành túi mật và rớt vào trong tá tràng. Điển hình, sỏi sẽ
kẹt ở 60 cm hồi tràng cuối cùng, tính từ van hồi – manh tràng (van Bauhin’s).
Bệnh nhân sẽ có những đợt tắc ruột tái phát , gồm nhiều lần tắc không hoàn toàn
hoặc tái phát tắc ruột do sự tác động của hiệu ứng “bóng - van”. Hình ảnh học điển
hình của tắc ruột do sỏi mật trên Xquang bụng đứng là tam chứng Rigler’s bao
gồm : hình ảnh tắc ruột non, hơi trong đường mật và hình ảnh cản qaun của
sỏi. Khi có 2 trong các dấu hiệu trên, nên nghĩ đến hình thái tắc ruột non do sỏi
mật và gặp trong khoảng 40 – 50 % các trường hợp ( Chú ý hơi trong đường mật
cũng gặp sau thủ thuật ERCP có cắt cơ vòng ). Khi mở bụng, viên sỏi nên được di
chuyển đến đầu trên vị trí tắc. Thường có thể di chuyển dễ dàng viên sỏi trong
lòng ruột, nếu không di chuyển được, thì nên mở ruột và lấy sỏi ngay tại vị trí kẹt.

5. 5 | P a g e
TẮC RUỘT
Nếu sỏi mật không được tìm ra, kiểm tra kỹ càng cho các viên sỏi trong ruột khác
nên được thực hiện. Vùng của túi mật thường không nên thám sát.
b. Tắc nghẽn ruột do thức ăn
Tắc nghẽn ruột có thể xảy ra khi cắt dạ dày bán phần hay toàn phần khi tức ăn
chưa được nhào trộn, nghiền nhỏ có thể đi vào trực tiếp ruột nôn. Trái cây và rau
củ cũng được xem là nguyên nhân của tắc ruột. Kiểm soát tắc ruột trường hợp này
tương tự như do sỏi mật, di chuyển chúng trong lòng ruột thường thành công
c. Tắc nghẽn ruột do búi tóc hay bả sợi
Chúng là những khối rắn chắc gồm tóc không tiêu hóa được, các trái cây hay rau
củ nhiều sợi hay cả một quả bóng đã được tìm thấy. Hình dạng của chúng có thể
do ăn tóc hay nuốt tóc, và thường có vấn đề rối loạn tâm thần kèm theo. Sự kết
cụm lại thành búi sợi là do ăn quá nhiều sợi, nhai không kỹ và tiền sử cắt dạ dày
trước, thiểu toan và mất chức năng các bơm H+ ở dạ dày. Khi có thể, chúng có thể
bị nhào trộn vào manh tràng, trong khi một vài trường hợp cần mở ruột để loại bỏ
chúng. Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn, cần kết hợp với CT-Scan chất lượng
cao.
d. Tắc nghẽn ruột do sỏi phân (Stercoliths)
Sỏi phân thường gặp trongtrong ruột non và kèm với túi thừa hỗng tràng hay chít
hẹp hồi tràng. Biểu biện lâm sàng và điều trị tương tự như tắc ruột do sỏi mật.
e. Tắc nghẽn ruột do giun
Giun đũa (Ascarí lumbricoids) có thể gây ra tắc thấp ruột non, đặc biệt ở trẻ em,
thường gặp ở vùng bị chế hóa hay vùng nhiệt đới. Khi xảy ra đợt cấp có thể khởi
phác điều trị bằng thuốc tẩy giun. Nếu giun không tìm thấy trong phân hay dịch
nôn, việc chẩn đoán có thể dựa vào bạch cầu ái toan hay đường hầm của giun tạo
ra với hình ảnh đường hơi ở quai ruột non trên Xquang bụng đứng. Khi mở bụng,
chúng có thể được đẩy vào manh tràng, nếu không được nên mở ruột. Đặc biệt,
giun có thể gây ra thủng và viêm phúc mạc, đặc biệt khi thành ruột trở nên yếu nếu
có tình trạng đầy hơi do vi khuẩn.
Fig 71.4 : Tắc ruột non do giun đũa (Ghi nhận tại Asal Y Izzidien, Nenavah, Iraq)

6. 6 | P a g e
TẮC RUỘT
3. Tắc ruột do dính và do dây chằng
a. Tắc ruột do dính
Ở các nước phương tây, phẫu thuật vụng bùng xảy ra phổ biên, dính và dây chằng là
nguyên nhân thường gặp nhất của tắc ruột non. Nguy cơ cả đời cần nhập viện do tắc ruột
non do dính là hậu quả của phẫu thuật vùng bụng là 4% và phẫu thuật mở bụng là 2%.
Dính bắt đầu hình thành trong vài giờ sau phẫu thuật bụng. Trong chu kỳ sớm hậu phẫu,
khởi phát tắc ruột cơ học khó phân biệt với liệt ruột.
Các nguyên nhân dính bên trong phúc mạc được liệt kê trong bảng 71.1. Bất kể tác nhân
gây kích thích phúc mạc nào cũng dẫn đén kết quả là sản xuất fibrin tại chỗ, gân nên dính
giữa các bề mặt. Các sợi fibrin mới có thể mất đi nếu nguyên nhân bị loại bỏ hay chúng
hình thành mạch máu và được thay thế bằng mô fibrin trưởng thành.
Bảng 71.1: Những nguyên nhân thường gặp gây dính trong ổ bụng
Viêm cấp tính Vùng có miệng nối, vùng phúc mạc được
khâu lại thô , chấn thương, thiếu máu cục
bộ
Dị vật Do bột Tlac, Chỉ Silk…
Nhiễm trùng Viêm phúc mạc, Lao phúc mạc
Tình trạng viêm mạn tính Bệnh Crohn’s
Viêm ruột do tia xạ
Có vài yếu tố có thể làm giảm sự hình thành dính bên trong ổ bụng như là
- Kỹ thuật phẫu thuật tốt,
- Rửa khoang phúc mạc bằng dung dịch Saline để làm sạch máu cục,
- Giảm thiểu việc sử dụng gạc,
- Che phủ các miệng nối và bề mặt phúc mạc thô ráp.
b. Kỹ thuật nội soi bụng
Một số chất được đưa vào bên trong khoang phúc mạc để dự phòng hình thành dính như
là hyalorunindase, hydrocortisone, silicone, dextran, polyvinylpropylene (PVP),
chondroitin và thuốc streptomycin, kháng đông, kháng histamine, NSAIDs và tiêu sợi
huyết streptokinase. Hiện nay, không có chất đơn lẻ hay phối hợp nào được chứng minh
là có hiệu quả. Ngày này có hi vọng nhất là việc mở rộng quy mô sử dụng phẫu thuật nội
soi, là có bằng chứng giảm tỉ lệ dính ruột.
Dính có thể phân làm nhiều loại khác nhau bởi tính chất bao gồm dính sớm (sợi thanh tơ)
hay trễ (sợi tơ) hay có bệnh nền. Hay có thể phân loại đơn giản là dính đơn giản hay dính
phức tạp
Dính ruột hậu phẫu làm tăng tỉ lệ tắc ruột thường gặp là tắc ruột non và hầu như không
xuất hiện tắc ruột do dính dạng này ở ruột già.
c. Dây chằng
Thông thường chỉ có một dây chằng cho là tác nhân. Chúng có thể do
- Bẩm sinh,
- Dây chằng ngắn theo sau viêm phúc mạc do vi trùng,
- Một đoạn của mạc nối lớn, thường dính vào thành bụng.

7. 7 | P a g e
TẮC RUỘT
d. Lồng ruột cấp tính
Tình trạng này là khi một đoạn ruột bị chui vào trong đoạn ruột liền kề, và hầu như luôn
luôn là đầu gần lồng vào đầu xa
Tình trạng này thường thấy ở trẻ em, với tỉ lệ cao trong nhóm trẻ 5 – 10 tháng tuổi. Có
đến 90% là không rõ nguyên nhân tuy nhiên do có kèm theo nhiễm trùng hô hấp trên hay
viêm dạ dày ruột có thể xuất hiện trước lồng ruột. Người ta cho rằng sự tăng sản của
mảng Peyer’s ở đoạn xa của hồi tràng có thể là khởi đầu của tinh trạng bệnh. Việc cai
sữa, làm mất đi miễn dịch từ mẹ truyền sang và những tác nhân virus có thể gấp phần vào
sinh bệnh học của lồng ruột ở trẻ nhũ nhi
Đối với trẻ lớn, lồng ruột có thể kèm theo nguyên nhân như là túi thừa Meckel’s, polyp,
nang ruột dôi, ban Henoch-Schonlein hay ruột thùa xuất hiện nhiều hơn là không có
nguyên nhân. Sau 2 tuổi, lồng ruột có nguyên nhân gặp ở hơn 1/3 trẻ em. Các trường hợp
ở người lớn, cs nhiều nguyên nhân gây ra, thường gặp nhất là Poly (Hội chứng Peutz-
Jeghers), bướu mở dưới niêm hay các khối u khác.
Bệnh học :
Cấu trúc khối lồng ruột sẽ bao gồm 3 phần (Fig 71.5)
- Đoạn vào hay ống trong (ruột bị lồng)
- Vỏ bọc hay ống ngoài (ruột tiếp nhận)
- Ống giữa
Phần gây tiếp triển là đầu lồng, phần sờ được hay khối to chính là khối lồng ruột, cổ lồng
ruột là nơi xảy ra lồng hay là góc giữa ống trong và khối lồng.
Fig 71.5 : Cơ chế lồng ruột và cấu trúc khối lồng
Bất thường thường theo vị trí giải phẫu và được liệt kê trong bảng 71.2. Ở hầu hết trẻ em,
lồng ruột thường là hồi tràng – mang tràng. Ở người lớn, lồng ruột thường gặp là đại
tràng – đại tràng. Mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ siết chặt, nơi thường nhất
chính là đoạn vượt qua van hồi manh tràng. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính – dấu hiệu hình
bia rất có giá trị và thường có thể tìm được nguyên nhân trên CLVT. Trong một vài tình
huống, rất hiếm gặp, lồng ruột phát hiện tình cơ qua CLVT ở người lớn không có triệu
chứng.

8. 8 | P a g e
TẮC RUỘT
Bảng 71.2 : Các loại lồng ruột hay gặp ở trẻ em ( theo RE Gross , n = 702 )
Tỉ lệ gặp (%)
Hồng tràng – hồi tràng 5
Hồi tràng – mang tràng 77
Hỗng – hồi – mang tràng 12
Đại tràng - đại tràng 2
Nhiều vị trí 1
Lồng ruột ngược dòng (xa  gần) 0.2
Khác 2.8
Tổng kết những vấn đề liên quan đến lồng ruột
o Hầu hết gặp ở trẻ em
o Ở người lớn thường là thứ phát do bệnh nguyên ở ruột như poly, túi thừa
Meckel’s
o Đoạn hồi tràng – mang tràng thường gặp nhất
o Có thể dẫn đến thiếu máu đoạn ruột
o Hình ảnh học hạn chế chỉ định ở trẻ em
o Người lớn cần phải phẫu thuật.
e. Xoắn ruột
Xoắn ruột là tình trạng xoắn hay xoay trụ của đoạn ruột quanh mạc treo của nó. Xoay này
gây ra tắc ruột trong lồng ống ( Xoắn >180 độ ) và nếu siết chặt đủ có thể gây tắc nghẽn
mạch máu mạc treo ( xoắn > 360 độ). Các vi khuẩn lên men trong ruột làm cho ruột
chướng và tăng áp lực lồng ruột do rối loạn tưới máu mao mạch. Tĩnh mạch treo cũng tắc
nghẽn do hậu quả của xoắn cơ học và huyết khối và phối hợp đến thiếu máu cục bộ ruột.
Xoắn ruột có thể nguyên phát hoặc thứ phát. Dạng nguyên phát thường gặp thứ phát sau
xoắn bất toàn bẩm sinh cuaur ruột, bắt thường điểm bám của mạch treo hay dây chằng
bẩm sinh. Hay gặp như xoắn ruột do xoay bất toàn, xoắn mang tràng và xoắn đại tràng
sigma. Xoắn ruột thứ phát, thường hay gặp hơn, do sự xoay của quay ruột xung quanh
chỗ dính hay lỗ dò (stoma).
Tổng kết về xoắn ruột
o Có thể xảy ra ở ruột non, mang tràng hay đại tràng sigma, xoắn ruột giữa sơ
sinh do xoay bất toàn ruột giữa là tình trạng đe dọa tính mạng
o Xoắn ruột tự phát thường gặp nhất là ở đại tràng sigma
o Xoắn đại tràng sigma có thể giải áp qua đường hậu môn
o Phẫu thuật là cần thiết để dự phòng hay giải tỏa tình trành thiếu máu.
Xoắn ruột ở trẻ sơ sinh :Thường xuất hiện thứ phát sau ruột xoay bất toàn và là
một thảm họa thật sự.
Xoắn đại tràng sigma :
Tình trạng này ít gặp ở các châu Âu và Mỹ, nhưng lại phổ biến ở các nước Đông Âu và
châu Phi. Xoắn đại tràng sigma là nguyên nhân hàng đầu gây tắc nghẽn đại tràng ở người
da đen ở bản địa châu Phi. Quá trình xoay dường như theo hướng ngược chiều kim đồng

9. 9 | P a g e
TẮC RUỘT
hộ. Các hình thái lâm sàng được liệt kê trong Fig 71.6. Các yếu tố gây ra khuynh hướng
xoắn bao gồm chế độ ăn giàu chất bã và táo bón. Ở các quốc gia phương Tây, xoắn đại
tràng sigma thường gặp nhất ở người lớn tuổi là táo bón mạn tính ; có bệnh đồng mắc và
sử dụng thuốc hướng thần kéo dài cũng có liên quan. Đối với người trẻ tuổi, hay gặp sớm
hơn và thường được chẩn đoán khi đã có những triệu chứng. Biểu hiện lâm sàng có thể
chia làm 2 nhóm :
- Xoắn tối cấp (Fulminant) : khởi phát đột ngột, đau dữ dội, nôn ói xuất hiện sớm,
lâm sàng cần được xác định nhanh chóng
- Xoắn âm thầm (Indolent) : Khởi phát âm thầm, tiến triển chậm, đau ít, nôn xuất
hiện trễ.
 Xoắn hỗn hợp :
Đây là tình trạng hiếm gặp được đến với thuật ngữ “nút thặt hồi tràng – đại tràng sigma”.
Phình to đại tràng chậu hông kèm với hồng tràng xoắn quanh địa tràng sigma, kết quả
dẫn đến họa thư một hay cả 2 đoạn ruột. Bệnh nhân biểu hiện với tắc ruột cấp tính, nhưng
trướng bụng thường ít. Xquang bụng không chuẩn bị có thể thấy quai hỗng tràng trướng
cùng với trướng đại tràng sigma. Khi phẫu thuật, cần phải giải áp, bóc tách và tái tạo
đoạn ruột.
Fig 71.7 : Nút thắt hồi tràng – đại tràng sigma

10. 10 | P a g e
TẮC RUỘT
Fig 71.8 : Các dạng nút thắt hồi tràng – đại tràng sigma, có 4 dạng thường gặp
[A] – Quai hồi tràng động xoay quanh đại tràng sigma theo chiều kkim đồng hồ
[B] – Tương tự A, nhưng quay ngược chiều kim động hồ
[C] – Quai đại tràng sigma động, xoay quanh hồi tràng theo chiều kim đồng hồ
[D] – Tương tự C, nhưng xoay ngược chiều kim đồng hồ
Dạng [A] và [B] thường gặp hơn dạng [C] và [D]
Theo ASCRS Manual of Colon and Rectal Surgery 1 Edition

11. 11 | P a g e
TẮC RUỘT
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TẮC RUỘT
I. Tắc ruột cơ học
Chẩn đoán tắc ruột cơ học dựa vào đau chia theo 4 phần của bụng, dấu hiệu trướng bụng
nôn ói và bí đại tiện hoàn toàn. Tắc ruột cơ học có thể chia làm 2 loại sau
 Tắc ruột non – tắc cao hay tắc thấp
 Tắc ruột già
Biểu hiện lâm sàng tự nhiên của tắc ruột ảnh hưởng bởi hình thái tắc ruột, gồm
 Tắc ruột hoàn toàn
 Bán tắc ruột
Với tắc ruột non hoàn toàn, có tất cả đặc điểm điển hình. Trong các trường hợp tắc đại
tràng hoàn toàn, có thể thiếu các triệu chứng phía trước. Cả tắc ruột on và ruột già có thể
biểu hiện ở dạng các triệu chứng mạng tính, với triệu chứng bị gián đoạn hoặc biểu hiện
bán tắc ruột. Bán tắc ruột có thể biểu hiện ở dạng bán cấp.
Các triệu chứng lâm sàng điển hình của tắc ruột cấp
o Đau bụng
o Trướng bụng
o Nôn
o Bí trung, đại tiện
Biểu hiện lâm sàng có thể ảnh hưởng bởi diễn tiến của tắc ruột
 Tắc ruột đơn thuần – tưới máu không bị ảnh hưởng
 Tắc ruột có nghẹt – Tưới máu bị giới hạn.
Các nguyên nhân gây tắc ruột non thường gặp ở các nước phương Tây và tần suất của
chúng được biểu thị trong Fig 71.1. Cơ chế xảy ra cũng được đề cập ở trên.
Hình thái lâm sàng có liên quan đến :
 Vị trí tắc
 Thời gian tắc
 Các nguyên nhân thực thể tiềm tàng
 Có hay không có thiếu máu cục bộ ruột non
Biểu hiện của giai đoạn muộn trong tắc ruột cơ học có thể gồm dấu hiệu mất nước, thiểu
niệu, sốc giảm thể tích, sốt, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp và viêm phúc mạc khu khú
(peritonism, khác với peritonitis : Viêm phúc mạc toàn thể). Trong tất cả các case nghi
ngờ tắc ruột non, đề phải đánh giá tình trạng thoái vị.
a. Triệu chứng đau
Đau thường là triệu chứng than phiền đầu tiên, có thể đột ngột và đau dữ dội. Thường
là cơn đau quản và thường gặp ở quanh rốn (ruột non), hay vùng bụng dưới (ruột già).
Cơn đau xảy ra trừng với thời điểm tăng nhu động ruột. Kèm theo trướng bụng tăng
dần, cơn đau quặn thường hay thể bằng cơ đau lan tỏa hằng định, đau âm ỉ. Nếu không có
thiếu máu và tắc nghẽn tiến triển hơn nhiêu ngày, đau có thể giảm và có thể hết đau hoàn
toàn.
Tiến triển thành đau dữ dội gợi ý có tình trạng thắt nghẹt, đặc biệt là đau dữ dội, liên
tục. Do đó, cần cẩn trọng ở bệnh nhân đau không kiểm soát được với giảm đau bằng
opiates. Đau quặn có thể không phải đặc trưng thường gặp sau tắc ruột cơ năng đơn thuần
sau mổ và đau thường không gặp trong liệt ruột.

12. 12 | P a g e
TẮC RUỘT
b. Nôn ói
Tắc ruột càng thấp, thì thời gian khởi phát các triệu chứng các dài và có mặt buôn
nôn, nôn ói càng muộn. Do sự tiến triển của tắc ruột, mà tính chất của dịch nôn có thể
thay đổi từ dịch tiêu hóa cho đến dịch phân, thường là do kết quả của hiện tượng tăng
sinh của vi khuẩn đường ruột.
c. Trướng bụng
Trong tắc ruột non, mức độ trướng bụng phụ thuộc vào vị trị tắc, và trướng càng
nhiều nếu vị trị đó càng thấp. Nhu động ruột của thể còn (xem Fig 71.8).Nhu động đôi
khi nổi gồ lên thành bụng, làm xuất hiện quai ruột nổi trên thành bụng. Trướng bụng là
đặc điểm trễ trong tắc đại tràng và có thể thường nhẹ hay không có trong trường huyết
nhồi máu động mạch mạc treo.
Fig 71.9: Quai ruột nổi. Tắc ruột non do thoát vị đùi (P) nghẹt.
d. Bí trung, đại tiện :
Có thể chi làm 2 loại là bí hoàn toàn (không có đại tiện, lẫn trung tiện) hay bí không
hoàn toàn (còn trung tiện). Bí trung, đại tiện là đặc điểm điển hình của tắc ruột hoàn toàn.
Một vài bệnh nhân có thể trung tiện hay đại tiện sau khi khởi phát tắc ruột là do kết quả
của tống xuất các thành phần trong ruột ở dưới chỗ tắc. Tránh thụt tháo ruột trong những
trường hợp ngờ tắc ruột. Vì khi thực hiện, có thể làm kích thích tống xuất các thành phần
dưới chỗ tắc dẫn đến làm nhận định sai lệch hình thái lâm sàng.
Nguyên tắc của bí trung đại tiện hoàn toàn có thể xuất hiện trong tắc ruột, không được
ứng dụng trong các trường hợp
+ Thoát vị Richter’s
+ Tắc ruột non do sỏi mật
+ Nhồi máu động mạch mạc treo
+ Tắc ruột cơ năng có kèm áp xe vùng chậu
+ Tất cả trường hợp bán tắc ruột ( có thể có tiêu chảy)
e. Các biểu hiện lâm sàng khác :

13. 13 | P a g e
TẮC RUỘT
Dấu hiệu mất nước
Mất nước thường gặp nhất trong tắc ruột non bởi vì nôn ói nhiều lần và mất dịch
qua nôn. Có thể gây ra khô da, khàn giọng, giảm đổ đầy từ tĩnh mạch và mắt trũng cùng
thiêu niệu. Nồng độ urea máu cao và tăng hematocrit, có thể gây đa hồng cầu thứ phát do
cô đặc máu.
Hạ kali máu
Hạ kali máu không thường gặp trong tắc ruột cơ học đơn thuần. Tăng nồng độ kali
huyết thanh, amylase hay LDH thường có liên quan đến tắc ruột do thắt nghẹt, khi đó có
thêm tăng hay giảm bạch cầu.
Tăng thân nhiệt
Tăng thân nhiệt hiếm khi xuất hiện trong tắc ruột, nếu có thường gợi ý đến
+ Tiến tiển thiếu máu cục bộ ruột
+ Thủng ruột non
+ Viêm hay áp xe kèm theo tắc ruột
Hạ thân nhiệt gợi ý đến sốc nhiễm trùng hay những trường hợp bệnh kéo dài bị bỏ
qua.
Đề kháng bụng :
Đề kháng khu trú gợi ý tình trạng đe dọa hay đã có thiếu máu cục bộ ruột. Tiến
triển đến viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể là bằng chứng cho nhồi máu và/hoặc thủng
ruột. Trong những trường hợp tắc đại tràng, điều quan trọng là tìm thấy dược cáu dấu
hiệu ở hố chậu trái nơi mang tràng dễ tổn thương nhất.
Âm ruột
Âm ruột tần số cao thường gặp trong hầu hết các trường hợp bệnh nhân tắc ruột. âm
ruột bình thường mang giá trị tiên đoán âm cao. Âm ruột có thể giảm hoặc mất nếu tắc
ruột kéo dài, hay tắc ruột non có tình trạng liệt ruột
f. Đặc điểm lâm sàng của tắc ruột thắt nghẹt.
Việc quan trọng là phân biệt giữa tắc ruột thắt nghẹt và không thắt nghẹt bởi vì đối
với trường hợp có nghẹt, đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu. Chẩn đoán hầu như dựa vào
lâm sàng.
Các đặc điểm lâm sàng của thắt nghẹt
+ Đau hằng định, đau dữ dội
+ Đề kháng bụng, gồng cứng bụng của viêm phúc mạc khu trú
+ Sốc
Ngoài ra, các đặc điểm dưới đây cũng được ghi nhận
 Hiện diện sốc gợi ý đến thiếu máu ruột đặc biệt nếu sốc kháng trị với bồi hoàn thể
tích dịch
 Khi đe dọa hay xác định được thắt nghét, đau bụng không mất đi hoàn toàn.
 Khi có hoặc có phát hiện đề kháng khu khú là dấu hiệu có ý nghĩa lớn, tuy nhiên,
đối với tình trạng nhẹ, việc đánh giá đề kháng bụng phải thực hiện lại nhiều lần
 Ấn đau khắp bụng và có gồng cứng bụng hướng đến việc phải mở bụng sớm để
giải quyết nguyên nhân.

14. 14 | P a g e
TẮC RUỘT
 Trong trường hợp tắc ruột mà tình tràng đau dai dẳng khi điều trị bảo tồn, mà
không có các dấu hiệu ở trên, thắt nghẹt nên được đánh giá.
 Khi có thắt nghẹt cùng với thoát vị ngoài, khối phồng thương căng, đau và không
nhỏ lại, không to hơn khi ho. Thay đổi da ở vùng này như hồng ban hay đổi màu
tím thường kèm theo thiếu máu cục bộ. (Fig 71.9 và 71.10).
Fig 71.10 : Thay đổi màu sắc da trong một thoát vị vết mổ nghẹt.
Fig 71.11 : Ruột non và ruột già bị thiếu máu trong thoát vị vết mổ nghẹt.
4. Đặc điểm lâm sàng của lồng ruột
Biểu hiện kinh điển của lồng ruột là các đợt la hét, co chân trước đó để giảm đau ở
những bé trai nhũ nhi. Đợt lồng cấp kéo dài khoảng vài phút và tái phát nhiều lần. Trong
đợt lồng cấp, đứa bé có thể tái nhợt, giữa các đợt thì thường có vẻ bơ phờ. Nôn ối có hoặc

15. 15 | P a g e
TẮC RUỘT
không xuất hiện ngoài đợt cấp, nhưng thường trở nên rõ ràng và kèm dịch mật, đại tiện có
thể bình thường, khi muộn hơn, có thể thấy đi tiêu phân nhầy máu, phân như thạch máu
(redcurrant jelly stool)
Khi có thể, khám lâm sàng có thể phát hơn giữa các đợt đau quặn, khi đứa trẻ không
có triệu chứng cấp. Điển hình, bụng thường ban đầu không trướng, khối phồng có thể sờ
được và phân định rõ trong khoảng 60% trường hợp (Fig 71.11). Có thể kèm theo cảm
giác trống rỗng ở vùng hố chậu phải (Dấu hiệu Dance). Thăm khám trực tràng, có thể có
máu hoặc nhầy mủ dính gant.Thỉnh thoảng thấy, khi có lồng đại tràng – đại tràng hoặc
đại tràng – hồi tràng, đỉnh của khối lồng có thề r chạm được hoặc sa ra ngoài hậu môn.
Khi không điều trị, tiến triển đến mất nước và trướng bụng do tắc ruột non, theo sau
đó là viêm phục mạc thứ phát do thủng ruột. Hiếm gặp hơn, tự khỏi có thể gặp do sự tự
tháo lồng.
Fig 71.12 : Khám lâm sàng ghi nhận bởi Hamilton Bailey trong một trường hợp lồng
ruột điển hình ở trẻ nhũ nhi
Chẩn đoán phân biệt :
 Viêm dạ dày – ruột cấp : Mặc dù đau bụng và nôn ói là các triệu chứng thường
gặp trong viêm dạ dày ruột cấp, tuy nhiên hiếm khi có máu và nhầy trong phân, tiêu chảy
là một triệu chứng gợi ý viêm dạ dày – ruột cấp và phân có mũ hoặc mật cũng thường
gặp
 Hồng ban trong Henoch – schönlein : Trong hội chứng Henoch – schönlein có
các triệu chứng như đau bụng và hồng ban, trong khi đó ở lồng ruột có thể có hồng ban
 Sa trực tràng : Có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng dựa vào tính liên tục của
niêm mạc với da vùng quanh hậu môn, trong khi đó lồng ruột, thì 1 ngón tay có thể lọt
vào sâu trong rãnh.
5. Đặc điểm lâm sàng của xoắn ruột :
Xoắn ruột non :
Xoắn ruột non có thể nguyên phát hoặc thứ phát, và thường gặp ở đoạn xa hồi tràng.
Xoắn ruột non ở người Châu Phi thường là tự phát, đặc biệt liên quan đến tiêu thụ lượng
lớn các loại rau cũ, trong khi đó ở các nước phương Tây, xoắn ruột non thường thứ phát
sau dính vào thành ruột hoặc cơ quan vùng chậu ở nữ.
Xoắn manh tràng :
Có thể gặp xoắn ở độ tuổi nhũ nhi hay de novo và thường xoắn theo chiều kim đồng
hồ. xoắn manh tràng gặp nhiều phụ nữ vào thể kỷ IV và V và thường hiện diện với các
đặc điểm cấp tính của tắc ruột. Thiếu máu cục bộ manh tràng cũng thường gặp. Giai đoạn

16. 16 | P a g e
TẮC RUỘT
đầu tắc nghẽn, thường là tắc bán phần, và có thể còn trung tiện và đại tiện. Trong 25%
trường hợp, khám lâm sàng có thể sờ được khối sưng ở giữa bụng hoặc bên trái bụng.
Xoắn manh tràng điển hình là kết quả của manh tràng nằm lạc chổ ở phần tư bụng trên
trái. Chuẩn đoán trước phẫu thuật đôi khi gặp khó khăn và không chẩn đoán được.
HÌNH ẢNH HỌC TRONG TẮC RUỘT
Phim bụng đứng không còn được sử dụng thường quy và chẩn đoán hình ảnh học
thường dựa vào phim bụng tư thế nằm ngửa (Fig 71.12). Phim bụng đứng nên được thực
hiện nếu không thể chỉ định cả 2.
Khi có trướng bụng bới hơi, hỗng tràng, hồi tràng, manh tràng và đoạn đại tràng đặc tính
rõ ở người lớn và trẻ lớn, nên có thể cho phép phân biệt các cơ quan này qua hình ảnh
học.
Fig 71.13 : Quai ruột non trướng hơi, bệnh nhân tư thế nằm ngửa.
Những hình ảnh của tắc nghẽn trên Xquang bụng thường quy
 Tắc nghẽn ruột non có hình ảnh các đoạn ruột thẳng, ở trung tâm và thường
nằm ngang. Có ít hoặc không có hơi trong đại tràng
 Hồng tràng có đặc tính bởi các nếp van trong lồng ruột, có thể thấy các nếp này
theo chiều rộng của ruột và thường cách đều nhau, có thể có hiệu ứng bậc
thang.
 Hồi tràng
 Manh tràng – trướng to mang tràng, có thể thấy vòng hơi bờ rõ ở hố chậu phải
 Đại tràng, trừ mang tràng, có thể thấy các nếp gấp, tuy nhiên các nếp thường
không đều nhau và không chiếm khẩu kính ruột. và không có sự đối xứng.
Trong tắc ruột cơ học, mực nước có sau mức hơi và thường cần thời gian để thấy rõ tách
biệt giữa mức nước và hơi (Fig 71.13). Ở người lớn, hai nơi có mực nước hơi không hằng
định là quai tá tràng và đoạn cối hồi tràng, nơi có mực nơi hơi bình thường. Đối với trẻ

17. 17 | P a g e
TẮC RUỘT
nhũ nhi, một vài mực nước hơi sinh lý có thể hiện diện ở ruột non. Trong nhóm tuổi này,
thường khó phân biệt giữa ruột non và ruột già khi có tắc ruột, vì các đặc điểm về tính
chất ở người lớn không giống với trẻ em, và không tương đồng.
Trong suốt tiến triễn của tắc ruột, mức nước có thể rõ hơn và nhiều hơn khi liệt ruột xảy
ra. Khi mức nước đã rõ ràng, tắc ruột thường đang tiến triển. Đối với ruột non, số lượng
mực nước hơi liên quan trực tiếp đến đoạn ruột, cũng như mức độ tắc nghẽn và chúng
còn gợi ít vị trí, số lượng càng nhiều thì tắc càng thấp.
Đối với trường hợp không thắt nghẹt, có thể sử dụng những hình ảnh học khác để đánh
giá. Trong một nguyên cứu hệ thông, và phân tích tương quan từ 14 nguyên cứu hồi cứu
về việc chẩn đoán với nguyên lí sử dụng 50 – 100 mL thuốc cản quang tan trong nước
trong tắc ruột non do dính. Khi hiện diện thuốc cản quang ở đại tràng sau 6 -24 giờ uống,
có độ nhạy đến 96% và đặc hiệu 98% trong tiên lượng tự giới hạn tắc ruột non. Nếu
thuốc cản quan không đến được đại tràng, phẫu thuật được thực hiện trong 90% số bệnh
nhân trong nghiên cứu. Ngoài ra, nghiên cứu chứng minh dùng biện pháp trên làm giảm
tỉ lệ can thiệp phẫu thuật ( OR = 0.62; p = 0.007) và rút ngắn thời gian nằm viện.
Trái ngược lại, dối với tắc đại tràng thấp không thường thấy mức nước hơi ruột non, trừ
khi tắc đang tiến triển; trong khi đó tắc cao đại tràng lại có có khi đóng không hoàn toàn
van hồi – mang tràng. Tắc địa tràng thường có kèm theo có lượng lớn hơi trong mang
tràng. Dùng thuốc cản quang lượng vừa đủ, có thể thực hiện để phân biệt giữa tắc ruột và
giả tắc ruột. Chụp lưu thông ruột có barium thường chống chỉ định khi tắc ruột cấp tính
và đang đe dọa mạng sống.
Chụp cắt lớp vi tính ngày nay được chỉ định rộng rãi trong khảo sát tắc ruột. Công cụ này
có độ tin cậy cao và giới hạn duy nhất là trong chẩn đoán thiếu máu ruột. Trên CT – scan
có 2 hình ảnh có thể dùng để nghi ngờ hay nhận định tình trạng thiếu máu cục bộ ruột là :
giảm đậm thành ruột (giá trị tiên đoán dương khá cao) và vắng mặt tụ dịch mạc treo xem
là tiêu chuẩn loại trừ thắt nghẹt. Điều quan trọng cần nhớ, đó là không có hình ảnh học
nào là tốt hơn sự nhận định chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng. Do đó nên phối hợp tốt
giữa lâm sàng và hình ảnh học.
Các điểm mấu chốt :
 Giảm đậm độ thành ruột trên CT tăng tỉ lệ thắt nghẹt ruột lên 11 lần
 Không tụ dịch mạc treo rên CT làm giảm tỉ lệ thắt nghẹt đến 6 lần
 Dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ cùng bất cứ hình ảnh CT khác làm tăng tỉ lệ thắt
nghẹt gấp đôi
Hình ảnh của dị vật có thể tìm thấy trên x quang bụng cũng như CT. Ngoài ra, hình ảnh
các quai ruột chướng hơi kèm mức nưới ở ruột non và ruột già có thể tìm thấy ở bệnh
nhân liệt ruột hay giả tắc ruột. Mức nước có thể gặp trong một số tình trạng không phải
tắc ruột như viêm dạ dày ruột, viêm tụy cấp hay nhiễm khuẩn trong khoang bụng.
1. Hình ảnh học trong lồng ruột :
Trên xquang bụng đứng, có thể gặp hình ảnh tắc ruột non hay tắc ruột già với vắng
mặt của bóng hơi manh tràng trong trường hợp lồng hồi – mang tràng. Bóng mờ của các
mô mềm có thể thấy trên xquang bụng ở trẻ em. Khi chụp phim có thuốc cản quang, có
thể chẩn đoán lồng hồi – mang tràng thông qua dấu hiệu càng cua (Fig 71.14) nhưng

18. 18 | P a g e
TẮC RUỘT
không phát hiện được lồng ruột non. Siêu âm ổ bụng là phương tiện có độ nhạy cao ở trẻ
emm, phát hiện điển hình có hình ảnh bánh rán có hình vòng đồng tâm ở thiết diện
ngang. CT –scan là phương tiện có độ nhạy cao nhất trong xác định lồng ruột,, với giá trị
đến 58 – 100%. Các tính chất trên CT của lồng ruột bao gồm dấu hiệu hình bia, hình xúc
xích có đậm độ là khối mô mềm, có hiệu ứng thành, động mạch mạch treo, thành phần
trong ruột cũng được khảo sát.
Fig 71.14 : Dấu hiệu càng cua, trong trường hợp lồng hồi tràng – mang tràng.
2. Hình ảnh học trong xoắn ruột :
 Xoắn mang tràng : bất thường hình ảnh học thường tương tự nhau giữa các bệnh
nhân, nhưng không đặc hiệu, với hình ảnh như giãn manh tràng ( 98 -100%), Mức nước
hơi đơn độc (72 -88%), giãn ruột non ( 42 – 55%), và không có hơi ở đoạn cuối đại tràng
(82 – 91 %) là thường thấy nhất. Chụp đại tràng cản quang dược dùng để xác định chẩn
đoán nếu không nghi ngờ thiếu máu cục bộ, với hình ảnh khuyết thuốc ở manh tràng và
dấu hiệu mỏ chim. CT-scan thay thế cho chụp đại tràng cản quang là một lựa chọn ít
được sử dụng ở những trường hợp cấp cứu.

19. 19 | P a g e
TẮC RUỘT
Fig 71.15 : Hình ảnh xoắn mang tràng trên chụp đại tràng cản quang và CT
 Xoắn đại tràng sigma : trên xquang bụng đứng có hình ảnh chướng to đại tràng.
Biểu hiện điển hình là một quai ruột dãn to, với 2 đầu nằm vắt ngang bụng từ phải
qua trái, với 2 mức nước hơi, mỗi mức nước hơi là của một quai ruột.
Fig 71.16 : Hình ảnh xoắn đại tràng sigma

20. 20 | P a g e
TẮC RUỘT
 Xoắn ruột do xoay bất toàn : Có nhiều hình ảnh đa dạng tùy vào đoạn ruột bị
xoắn. Ban đầu, xquang có thể bình thường hay có tắc nghẽn tá tràng, sau đó thiếu
máu ruột tiến triển, bụng trở nên chướng đầy hơi.
Fig 17.17 : Hình ảnh xoắn đại tràng sigma do xoay bất toàn ở trẻ nhũ nhi.