1. Case lâm sàng Early bird gets the worm
1. Case bệnh :
Bệnh nhân nam, 68 tuổi có tiền sử ĐTĐ type II 10 năm và tăng huyết áp 5 năm, đến
khám sức khỏe định kỳ. Hiện tại ông đang sử dụng thuốc mỗi ngày bao gồm : Glipizide,
Metformin, Atenolol, Enalapril, Atovarstatin và Vitamins. Ông ấy không có bất cứ triệu
chứng nào. ECG thường quy được đo vào thấy có NMCT thành dưới ( ảnh dưới đây)
Tóm tắt
Bệnh nhân nam 68 tuổi có tiền sử ĐTĐ type II và tăng huyết áp đến khám sức khỏe
định kỳ. Ông được đo ECG thường qui, phát hiện có NMCT thành dưới. Ông ấy được
đề nghị nhập viện và làm siêu âm tim sau đó thấy có Phì đại vách liên thấp bất đối
xứng ( Asymetric Septal Hypertrophy – ASH ). Trên ECG có NMCT, tuy nhiên đó lại
là hình ảnh “Pseudo - infarct”
2. Case lâm sàng Early bird gets the worm
Trên ECG cũng không thấy dấu hiệu của tăng gánh nhĩ trái hay phì đại thất trái. Bệnh
nhân được nhập viện, dùng Heparine tiêm, Uống Ecospirin. Sau nhập viện, bệnh nhân
vẫn không có triệu chứng gì. Đường huyết ngẫu nhiên : 163 mg/dL và Huyết áp là 135/84
mmHg. Sau 1 ngày nhập viện, bệnh nhân được làm lại ECG và kết quả không thay đổi.
Một vài xét nghiệm sinh hóa khác như : BUN, Creatinine, Điện giải đồ đều bình thường,
Cetone niệu (-). Siêu âm tim cho hình ảnh phì đại thất trái bất đối xứng ở phần xa và
mỏm tim. Không có bằng chứng của hẹp động mạch chủ, không bất thường giải phẫu
vách. Sau khi chẩn đoán giả NMCT, liều heparine tiêm đã bị bỏ. Không thực hiện phân
tích men tim và chụp mạch máu. Bệnh nhân hiện tại không có triệu chứng, nên rất khó để
tiên lượng diễn tiến
2. Thảo luận :
ASH thường sẽ không có triệu chứng hoặc có một vài biệu hiện như đau ngực,
ngất, suy tim sung huyết hoặc đột tử. Một vài bệnh nhân có tắc dòng ra của thất
trái và trong nhóm này thường có kèm theo “ bệnh cơ tim phì đại vô căn có hẹp
dưới van ĐMC (Idiopathic hypertrophy subaortic stenosis - IHSS ). Ở bệnh nhân
nam trong case bệnh trên không triệu chứng ngoài trừ thường có các đợt chóng
mặt, có giá trị ít trong chẩn đoán. ASH được chẩn đoán xác định trên siêu âm tim
khi tỉ lệ độ dày vách/ thành sau > 1.3 mặc dù các bệnh cơ tim phì đại khác cũng
cho dấu hiệu tương tự. Ngoài ra, trên ECG có ở bệnh cơ tim phì đại như : Phì đại
thất, Sóng Q giả nhồi máu, Lớn nhĩ và bất thường ST-T.
Một vài nghiên cứu đã chỉ ra rằng, ở những bệnh nhân có thể có ASH và chắc
chắn có ASH chỉ ra :
- Có 33% bệnh nhân có phì đại thất trái
- 21% bệnh nhân có sóng Q, tương tự NMCT xuyên vách
Một phụ nữ 35 tuổi, có sóng Q 40ms ở các các chuyển đạo thành trước và dưới,
tuy nhiên có mạch vành bình thường, không bất thường giải phẫu vách hay không
rối loạn chênh áp dưới van ĐMC sau khi tâm thất co lúc làm nghiệm pháp
Valsaval. Một ông cụ 70 tuổi, có sóng 40ms ở các chuyển đạo V1->V4, có xơ vữa
mạch vành, tuy nhiên giải phẫu tử thi không có sẹo NMCT.
3. Đọc thêm :
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra “ Giả NMCT – pseudo -infarct ” như sau :
- Phì đại thất trái, bệnh nhân thường có phức hợp dạng QS, Sóng R ít thay đổi (
bình thường tăng dần ) ở các chuyển đạo tim phải làm ta nghĩ đến NMCT. ST
chênh lên biến đổi thứ phát ở các chuyển đạo này thường bị đánh giá như một
vùng tổn thương hiện có
- Bệnh nhân khí phế thũng, Sóng R ở các chuyển đạo trước tim bên phải và giữa
tim thường nhỏ, và đôi khi mất hẳn, làm nghĩ đến NMCT thành trước. QRS
3. Case lâm sàng Early bird gets the worm
thay đổi được giải thích là do thay đổi theo chiều dọc của tim thứ phát do cơ
hoành bị đẩy xuống và do tác động của xẹp phổi
- Giả NMCT cũng có thể gặp ở bệnh nhân tràn khí màng phổi. Điện thế của
phức bộ QRS giảm, Dạng QS có thể xuất hiện ở các chuyển đạo tim phải
- Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi PE, sóng Q ở chuyển dạo DIII ( Kèm theo S-
1Q3T3) và có thể ở aVF, ST-T ở đây biến đổi thứ phát làm lầm nghĩ đến NMCT
thành dưới. Phức bộ dạng QS kèm ST chênh lên, có thể gặp ở các chuyển đạo
này bắt chước hình ảnh NMCT cấp.
- Bệnh nhân ASH ( case bệnh ) , bất thường sóng Q thường thấy, đặc biệt ở các
chuyển đạo trước tim trái và DI. Các sóng Q này xuất hiện là do phì đại vách
liên thất ( bình thường có sóng Q sinh lý ở V5-V6, nếu dày thất có thể làm thời
gian và biên độ sóng Q ở đây tăng, nhầm với NMCT )
- Xơ hóa cơ tim cũng gây ra hiện tượng giả NMC ở các bệnh nhân bệnh tim dãn
nở, bất sản cơ tiến triển ( Nhược cơ ), Friedreich’s Ataxia, xơ cứng bì (
Sleroderma ) , bệnh thoái hóa bột và khối u ở tim
- Bệnh nhân có block nhánh trái hoàn toàn cLBBB không có MNCT ( chú ý bài
đăng về LBBB with MI ) , thường có phức bộ QS ở các chuyển đạo trước tim
phải.
- Block phân nhánh trái có thèm theo sóng Q nhỏ ở các chuyển đạo trước tim bắt
chước hình ảnh NMCT
- Sóng delta ở bệnh nhân có HC WPW đôi khi nhìn giống sóng Q
- Bệnh nhân cường tủy thượng thận nguyên phát ( Pheochromocytoma ) có thể
đổi ECG bắt trước bệnh lý TMCB cơ tim
- Một vài trường hợp khác có thể có biến đổi ECG như NMCT bao gồm xuất
huyết nội sọ, tăng Kali máu và Viêm cơ tim cấp
- Giả NMCT trên ECG có thể gặp sau tiêm TM flecainide ( thuốc chống loạn
nhịp )
- Sau bệnh nhân phẫu thuật ghép tim
4. Tóm lại :
- Dấu hiệu NMCT trên ECG có thể ở bệnh nhân không triệu chứng hoặc các
nguyên nhân không do bệnh mạch vành, ASH là một trong những nguyên
nhân
- Chúng ta thường mắc lỗi bởi vì bệnh nhân xuất hiện NMCT trên ECG và có
kèm yếu tố nguy cơ tim mạch : ĐTĐ Type II và Tăng huyết áp. Đại khái là
nhiễu suy nghĩ, nhiễu chẩn đoán
- Chúng ta có thể gặp phiền phức, bị trách móc bởi các bệnh nhân này sẽ có
mạch vành bình thường trên chụp mạch vành
