Tăng đường huyết ở bệnh nhân chấn thương sọ não

1. Tăng đường huyết ở bệnh nhân chấn thương sọ não
1. Khái quát :
Chấn thương sọ não ( Traumatic brain injury ) là nguyên nhân gây tử vong cao ở người
trưởng thành. Thuật ngữ trên dùng để chỉ những bệnh nhân bị chấn thương đầu và có
Glassgow Coma Score (GCS) từ 3 đến 8. Trên thực tế chấn thương sọ não được chia làm
2 nhóm lớn : tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát
- Tổn thương nguyên phát ( Primary Injury) : là chấn thương do tác động vật lý trực
tiếp vào đầu, gây ra một sức nén, va đập mạnh vào đâu, tổn thương đến các mô
xung quanh chỗ va chạm, có thể xuất hiện mất ý thức hoặc không mất ý thức
- Tổn thương thứ phát ( Sencodary Injury ) : thường theo sau một tổn thương
nguyên phát từ vài giờ đến vài ngày, các tổn thương bao gồm tại sọ và biến chứng
hệ thống
+ Tổn thương tại sọ như : Phù não , nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ, …
+ Biến chứng toàn thân: thiếu máu cục bộ, rồi loạn huyết động, tăng đường huyết,
hạ Calci máu,…
Trong những tổn thương thứ phát của toàn thân, tăng đường huyết thường ở những bệnh
nhân chấn thương sọ não là gợi ý cho tổn thương nặng và không có dấu hiệu lâm sàng rõ
ràng. Hơn nữa, có sự liên quan giữa tăng đường huyết và tiên lượng xấu ở những BN này
như đột quỵ , Xuất huyết dưới nhện, Xuất huyết trong nhu mô não. Quan trong hơn hết,
việc điều trị cho bệnh nhân tăng đường huyết này phải phù hợp, kiểm soát đường huyết là
can thiệp cần được tốt, đồng thời giảm biến chứng của chấn thương sọ não
2. Não bộ và sử dụng Glucose của mô não :
Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu (predominant source of energy ) để duy trì hoạt
động của não bộ. Glucose vào được trong não nhờ các chất vận chuyển ( transporter) –
Glucose transporter (GLUT1), chúng được tìm thấy trong các hàng rào máu não ( Blood
– brain barrier : BBB). GLUT1 trung hòa vận chuyển glucose từ dịch ngoài bào vào trong
các tế bào hình sao ( astrocytes ), tb thần kinh đệm ( microglia), tb thần kinh đệm ít
nhánh ( oligodendrolia), trong khi đó các chất vật chuyển GLUT3 tạo điều kiện tái hấp
thu Glucose vào mô não.
Ngày nay, có 2 giả thuyết đối nghịch nhau về con đường di chuyển vào tế bào của
glucose, những giả thuyết nhằm chỉ ra sự di chuyển của lactate giữa các Nơ-ron và các tb
hình sao. Bao gồm 2 thuật ngữ : Sự di chuyển Lactate từ Astrocyte tới Nơ – ron (
Astrocyte- Neuron Lactate Shuttle ANLS) và Sự di chuyển Lactate từ Nơ – ron đến
Astrocyte ( Neuron – Astrocyte Lactate Shuttle )

2. + Theo giả thuyết ANLS : Glucose đưa vào các Astrocyte nhờ vào các chất vận chuyển
GLUT1 và chuyển hóa thành Lactate tại đây, Lactate sẽ được chuyển ra ngoài, các tế bào
não nhận lấy lactate và sử dụng như nguồn năng lượng cho tế bào thông qua
monocarboylate transporters (MCTs).
+ Theo giả thuyết NALS : Glucose được hấp thu vào các Nơ – ron trong quá trình hoạt
động và sau đó chúng giải phóng Lactate tới các Astrocyte. Đặc biệt, khi có sự tồn tại
cùng lúc giữa Lactate và Glucose, các Nơ – ron sẽ ưu tiên cho sự có mặt của Lactate.
Cả 2 loại tế bào nowrron và astrocyte đều có nhu cầu sử dụng năng lượng rất cao và
chúng thường không dung nạp do thiếu nguồn cung cấp năng lượng. Do đó, sự gián đoạn
của vận chuyển Glucose và/ hoặc rối loạn chuyển hóa glucose ở não có thể gây nhiều
bệnh lí thần kinh trung ương, đồng thời ta cần xác định được mối liên quan giữa chuyển
hóa glucose ở tế bào não và bệnh lí ở não.
3. Cơ chế tăng đường huyết ( Hyperglycemia ) sau chấn thương sọ não :
a. Đáp ứng với Stress :
Có nhiều giải thích cho tăng đường huyết sau chấn thương sọ não, và một
trong số nhiều giải thích đó là do đáp ứng với stress ( Stress Respone) của cơ
thể. Trong một nghiên cứu kéo dài 4 năm, tổng số 626 bệnh nhân được ghi
nhận bởi tình trạng CTSN nặng dựa vào GCS ( Glasgow Coma Score ) từ 3
đến 8 điểm. Trong số 154 bệnh nhân có tăng đường huyết thì có 152 ( 82,6%)
bệnh nhân được chẩn đoán tăng đường huyết do stress ( Stress induce glycemia
– SIH), 32 ( 17,4%) bệnh nhân được chẩn đoán tăng đường huyết do ĐTĐ (
diabetic hyperglycemia ). Những bệnh nhân SIH có nguy cơ tử vong tăng 50%
so với bệnh nhân tăng đường huyết không có ĐTĐ (nondiabetic glycemia
patients), trong khi đó những bệnh nhân DH không gia tăng tỉ lệ tử vong.

3. - Thứ nhất , sự tăng nồng độ các hormone đáp ứng stress ( Stress hormone) làm tăng
đường huyết. Sau khi CTSN, hoạt động của trục nội tiết Hạ đồi – Tuyến yên –
tuyến thượng thận ( Hypothalamic – Pituitary – Adrenal axis – HPAa) và hệ thống
thần kinh giao cảm làm tăng một hàm lượng Catecholamine ( Epinerphine,
Norepinerphine và Dopamine ), Cortiosl, Glucagon và GH, chúng làm tăng ly giải
glycogen và tăng chuyển hóa dẫn và tăng sản xuất glucose. Catecholamine tác
động lên thụ thể alpha 2 của các tế bào Beta ở đảo tụy, thông qua đó chúng làm
tăng sản xuất và bài tiết glucagon vào máu và đồng thời giảm sản xuất insulin.
- Thứ hai, sự đề kháng Insulin thoáng qua ( Transient Insulin Resistance – TIR ) là
một cơ chế khác gây tăng đường huyết do ảnh hưởng các các hormone đáp ứng
stress trên chuyển hóa glucose. Một vài báo cáo đã chứng minh , sau CTSN sẽ có
xu hướng giảm nhạy cảm và tiết insulin, dẫn đến đề kháng insulin và rối loạn
insulin nội môi. Sự giải phóng catecholamine có thể ức chế vận chuyển glucose
vào tế bào thông qua ức chế sự gắn glucose lên insulin, dẫn đến đề kháng insulin
và tăng nồng độ insulin trong máu.
b. Đáp ứng với viêm ( Inflamation Respone)
CTSN kèm theo hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( Systemic Inflamation
Respone Syndrome – SIRS ), ở đây có 2 cơ chế chính gây tăng đường huyết
- Thứ nhất, trong suốt đáp ứng viêm của cơ thể, các cytokines được phóng thích,
trong đó có TNF-alpha , IL-6 và CD11d (Xem thêm về CD11d tại link
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26169930). Một số nghiên cứu chứng
minh TNF-alpha kiếm soát số lượng và hàm lượng glucose thông qua giảm số
lượng adipocyte – specific genes và tăng số lượng preadipocyte – specific
genes, chúng dẫn đến đề kháng insulin và tăng đường huyết.
- Thứ hai, đáp ứng viêm làm gia tăng nồng độ CRH ( Corticotropin – Releasing
Hormone) từ vùng hạ đồi -> chúng kích thích thùy trước tuyến yên giải phóng
ACTH ( Adrenocorticotropic hormone) -> Tăng tiết Cortisol ở tuyến thượng
thận -> Tăng nồng độ glucose trong máu. Nitrit Oxide ( NO) , được giải phóng
từ các tế bào nội mô mạch máu trong đáp ứng với viêm, chúng tham gia vào
con đường truyền tin thứ 2 tại các tế bào ở vỏ thượng thận, từ đó kích thích giải
phóng Cortisol và dẫn đến tăng đường huyết. Mặc dù chưa được hiểu rõ ràng,
tuy nhiên, sự tương tác giữa đáp ứng viêm và tăng đường huyết cần được xem
xét và nghiên cứu thật rõ ràng.
c. Bệnh nhân CTSN có đái tháo đường
ĐTĐ là một nguyên nhân gây tăng đường huyết chắc chắn. CTSN nặng kèm
theo ĐTĐ có tỉ lệ tử vong cao hơn ( 14.2%) so với CTSN nặng không kèm
ĐTĐ ( 8.2%) và CTSN ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin có tỉ lệ tử vong
cao đến hơn 17.2% so với ĐTĐ không phụ thuộc Insulin. Các kết quả trên đã
chỉ ra rằng có sự thiếu hụt Insulin ở những bệnh nhân sau CTSN làm tăng nguy
cơ tử vong của bệnh nhân, và ĐTĐ có khả năng trở thành một yếu tố tiên

4. lượng độc lập cho nguy cơ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng. ĐTĐ giai đoạn
muộn là một vấn đề đáng được chú ý, đặc biệt ở những bệnh nhân cao tuổi.
Các triệu chứng của ĐTĐ có thể tăng lên sau CTSN, và ĐTĐ chưa được chẩn
đoán có thể dẫn đến đề kháng Insulin mà không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng
d. Rối loạn chức năng vùng hạ đồi và tuyến yên :
Rối loạn chức năng vùng hạ đồi và tuyến yên xuất hiện sau khi CTSN là rất
đáng kể, tuy nhiên thường bị bỏ qua hay lãng quên bởi các bác sĩ lâm sàng.
Gần đây, vấn đề này thu hút sự quan tâm lớn hơn do xuất hiện nhiều các
RLCN vùng hạ đồi và tuyến yên sau CTSN mức độ trung bình hoặc nặng và
chúng thường dẫn đển tỉ lệ tử vong cao hơn và khó hồi phục. Hơn nữa, chúng
có vai trò trong điều chỉnh đáp ứng stress, Trục nội tiết hạ đồi – tuyến yên
thượng thận làm thay đổi cân bằng glucose nội mô, tác dụng chính gồm giảm
tổng hợp glucose từ gan và tăng nhạy cảm với insulin.
- Rối loạn chức năng vùng hạ đồi đơn thuần dẫn đến mất cân bằng chuyển hóa
glucose và có thể là một tiềm tàng của sự tăng đường huyết. Ngoài ra, tổn thương
vùng hạ đồi có thể gây rối loạn chức năng thần kinh nội tiết, trong đó có giảm các
hormone hướng sinh dục và GH dẫn đến mất cân bằng chuyển hóa glucose.
- Do đó RLCN vùng hạ đồi và tuyến yên có thể góp phần đáng kể vào quá trình tăng
đường huyết ở bệnh nhân CTSN
e. Tăng đường huyết do sử dụng thuốc ( Iatrogenic Factor )
Một số giải thích cho sự tăng đường huyết sau CTSN gồm có yếu tố như phẫu
thuật, gây mê, chiến lược điều trị ( Liền cao glucose ưu trương, các chất giàu năng
lượng đưa vào cơ thể ) và yếu tố tâm lí. Chúng có thể gây tăng đường huyết ở
những bệnh nhân CTSN, đặc biệt CTSN nặng
 Tóm lại : Đáp ứng với stress và và đáp ứng viêm dường như là nguyên nhân chính
gây tăng đường huyết ở những bệnh nhân CTSN. Bệnh nhân có ĐTĐ trước đó,
dường như không có vai trò chủ yếu gây ra tăng đường huyết sau CTSN, tuy nhiên
nó làm gia tăng nguy cơ tử vong ở bn sau CTSN. Rối loạn vùng hạ đồi và/hoặc
tuyến yên , cũng như quá trình điều trị gây ra tăng đường huyết là có cơ sở hợp lí.