Việc điều trị bảo tồn ở bệnh nhân thủng loét dạ dày - tá tràng đôi khi được đặt ra ở một số bệnh nhân chọn lọc

1. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 | P a g e
Phương pháp ổn định không xâm lấn trong 24h ở bệnh nhân
thủng dạ dày - tá tràng bằng chế độ phối hợp
------------@------------
Tóm tắt :
Điều trị phẫu thuật đối với thủng loét dạ dày – tá tràng đã được thực hiện rộng rãi
trong những tình huống cấp cứu trên lâm sàng. Việc điều trị bảo tồn không xấm lấn đang
gây chú ý đối với việc quản lý ổ loét bị thủng. Chúng tôi đưa ra báo cáo về một case :
bệnh nhân nam 50 tuổi, hút thuốc lá nhập viện đơn vị cấp cứu với tình trạng đau bụng cấp
và co cứng thành bụng vùng thượng vị và vùng ¼ phải trên bụng. Ông ấy là người
thường xuyên sử dụng NSAIDS ( không được kê đơn – OTC - over the counter) hơn 10
năm để điều trị viêm xương khớp và đau cơ. Chẩn đoán phân biệt giữa viêm dạ dày và
thủng tá tràng dược đưa ra dựa vào triệu chứng và tiền sử dùng NSAIDs kéo dài. Ông
được cho liều PPI tiêm tĩnh mạch và kháng sinh đường tĩnh mạch. Phương pháp này đã
giúp ổn định triệu chứng lâm sàng cũng như các kết quá xét nghiệm và hỉnh ảnh học.
Giới thiệu chung :
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là biến chứng của khoảng 2 – 5% các cases loét dạ
dày – tá tràng và mang tỉ lệ tử vong lên đến 10%. Điều trị phẫu thuật có hay không có
phủ mạc nối lớn được lựa chọn rộng rãi như là tiếp cận trị liệu cho thủng ổ loét. Một vài
năm gần đây, phương pháp điều trị bảo tồn để sử dụng điều trị loét tá tràng không xâm
lấn và hiệu quả của chúng đang gây được sự chú ý. Việc điều trị bảo tồn bao gồm: Giải
áp dạ dày, bồi hoàn thể tích dịch và cho thuốc ức chế tiết kéo dài kèm theo kháng sinh
phổ rộng là một phương pháp được sử dụng cho một số bệnh nhân được chọn lọc có tình
trạng thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Về case báo cáo ở đây, chúng tôi nói về bệnh nhân có
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được điều trị bảo tồn và không có tiến triển biến chứng nào
và đã nhận được sự đồng ý của bệnh nhân về nghiên cứu này.
Báo cáo case lâm sàng:
Người đàn ông 50 tuổi, có hút thuốc vào đơn vị cấp cứu với tình trạng đau bụng
cấp và gồng cứng thành bụng vùng hạ vì và ¼ trên phải bụng. Bệnh nhân phàn nàn về
tình trạng đau này kéo dài 12 giờ và có 2 lần nôn ói cách nhập viên 5 giờ và không đi tiêu
2 ngày qua. Bệnh nhân có sử dụng NSAIDs không kê toa hơn 10 năm nay để điều trị
viêm xương khớp và đau cơ. Bệnh nhân có cử động ngực – bụng nghịch chiều, gõ đục
được ghi nhận ở vùng hông và giảm âm ruột khi thăm khám lâm sàng. Bệnh nhân có sốt
nhẹ, nhiệt độ là 37,8 o
C ( 100 o
F ) mặc dù dấu hiệu sinh tồn lúc nghỉ của ông ấy ổn định

2. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2 | P a g e
với nhịp tim: 86 l/p; Nhịp thở 17 l/p; huyết áp: 130/90 mmHg. Khám trực tràng ghi nhận:
trực tràng xẹp; sờ tiền liệt tuyến bình thường, đau khi sờ nắn sâu.
Sau khi khai thác tiền sử và khám lâm sàng tại khoa cấp cứu, bệnh nhân được chỉ
định nhập viên và làm các xét nghiệm cần thiết. Công thức máu ghi nhận có tăng bạch
cầu trung tính, các xn như chức năng gan, thận, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ và
mức độ lắng hồng cầu trong giới hạn cho phép. Các xét nghiệm về kháng thể HBV,
kháng nguyên HCV cho thấy không có kháng nguyên virus. Xét nghiệm về kháng thể
H.Pylori cho kết quả âm tính.
Chẩn đoán phân biệt giữa viêm dạ dày và thủng tá tràng được đưa ra dựa vào triệu
chứng và tiền sử dùng NSAIDs kéo dài. Viêm tụy cấp, bệnh lí đường mật và nhiễm trùng
huyết được cân nhắc là những chẩn đoán thứ yếu cần phân biệt. Bệnh nhân được đưa đến
khoa chẩn đoán hình ảnh và được cho chụp Xquang bụng, Siêu âm và CT-scan. Kết quả
được đưa ra như sau:
Hình 1: CT-scan lát cắt dọc, có hình ảnh khí – hơi trong ổ bụng, hơi nằm giữa các quai
ruột và phản ứng dày thành ruột. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh kết luận có hơi trong ổ bụng,
có thể do thủng tạng rỗng.

3. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3 | P a g e
Hình 2 : CT-scan bụng lát cắt ngang, có hơi ổ bụng, và có cái túi khí nhỏ ở xung quang
dạ dày, có thể là do thủng dạ dày
Hình 3 : X-quang bụng ở 2 tư thế bệnh nhân nằm và đứng. Có dấu hiệu Riger’s (thấy bờ
2 quai ruột), thấy rõ bờ gan, và có liềm hơi dưới hoành (tư thế đứng) – Dấu hiệu quả
bóng (tư thế nằm . Ở tư thế đứng, phim AP, có một bóng đậm độ kém ở vùng tá tràng,
nghi ngờ là vị trí thủng.

4. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4 | P a g e
Hình 4: Nội soi ở vùng D2 của tá tràng, thấy có máu chảy ra từ vị trí thủng, mặc dù có
mạc nối che phủ lỗ thủng. Lỗ thủng nằm ở phía sau tá tràng, có thể là ngay vị trí nói của
đoạn D2 và D3.
Sau khi đưa ra chẩn đoán sau cùng, các bác sĩ ngoại khoa quyết định cho bệnh nhân điều
trị đáng chú ý đó là điều trị bằng phương pháp không xâm lấn – điều trị bảo tồn. Để bắt
đầu điều trị:
Sone dạ dày – mũi (Levin sonde) được đặt và làm sạch dạ dày. Bước này đòi hỏi
phải có chuyên môn tốt, thực hiện chuẩn vì đặt sone và làm trống dạ dày không đúng
cách có thể cản trở, thất bại phương pháp điều trị này.
Liều tĩnh mạch PPI : RisekTM
( Omeparazole ) 40 mg mỗi 12h
Và Kháng H2 : ZantacTM
( Ranitidine ) 150g mỗi 24h
Kèm theo ức chết tiết acid, tiêm TM kháng sinh:
TanzoTM
( Tazobactam Sodium ) mỗi 8h
Bệnh nhân được theo dõi sát các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nhóm phẫu
thuật đã chuẩn bị sẵn đầy đủ để phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại. Trong suốt 24h
sau đó, triệu chứng giảm dần và bạch cầu máu cũng giảm. Các tiếp cận này cho kết quả
tạm chấp nhận được.

5. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5 | P a g e
Theo dõi kích thước vòng bụng và khám bụng để kiểm tra sự tái phát của triệu
chứng. Bệnh nhân trung tiện được vào ngày thứ 3, ngày thứ 4 đại tiện được. Vào ngày
thứ 5, thang điểm đau của bệnh nhân là 0/10. Siêu âm được lập lại và không có dấu hiệu
của hơi tự do hay dịch. Bệnh nhân được khuyên cho ăn thức đặc dần và được ra viện vào
ngày thứ 9 nằm viện. Bệnh nhân được kê đơn RisekTM
đường uống trong 6 tuần.
Thảo luận :
Năm 1843, Edward Crisp mô tả về quá trình tự lành của ổ loét bằng cách hình
thành sự dính giúp ngăn chặn rò rỉ thành phần của dạ dày vào phúc mạc. Sau đó, năm
1935, Wangensteen đã công bố một báo cáo về 7 bệnh nhân được có thủng ổ loét mà
được tự lành. Năm 1946, Herman Taylor, lần đầu xác nhận về tiến trình đó khi ông đã
báo cáo về 28 bệnh nhân thủng ố loét được điều trị bảo tồn bằng đặt thông dạ dày – mũi,
bù dịch tĩnh mạch và theo dõi Xquang bụng (phương pháp Taylor’s). Taylor báo cáo sự
thành công về dư hậu đối với các tiếp cận bảo tồn của ông, với tỉ lệ tử vong là 10%.
Hiệu quả của phương pháp Taylor’s được công bố bởi Dascalescu C et al, người
đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu (Retrospective study) của 64 bệnh nhân bị thủng ổ loét
dạ dày – tá tràng được điều trị không phẫu thuật. Chẩn đoán thủng ổ loét được xác định
bởi lâm sàng, cũng như dấu hiệu hình ảnh học như liềm hơi dưới hoành khi chụp Xquang
bụng đứng và siêu âm ổ bụng. Tiếp cận điều trị bảo tồn bao gồm đặt sone dạ dày – mũi,
truyền dịch tĩnh mạch, dùng kháng sinh phổ rộng và thuốc ức chế tiết acid. Nghiên cứu
này báo cáo, tỉ lệ thành công là 89% với điều tị bằng phương pháp Taylor’s để quản lí
thủng ổ loét. Biến chứng thường gặp nhất là áp xe trong ổ bụng và không có tỉ lệ tử vong
được ghi nhận. Việc chẩn đoán thủng ổ loét ở những bệnh nhân này dựa vào Xquang
bụng đứng, CT -Scan bụng và xác định qua nội soi. Bệnh nhân đã trải qua điều trị bảo tồn
thành công và không có biến chứng. Những bệnh nhân tiến triển đến biến chứng áp xe ổ
bụng có thể được điều trị bằng kháng sinh và dẫn lưu ổ áp xe.
Việc quyết định điều trị bảo tổn hay phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng huyết
động của bệnh nhân và các điều kiện khác. Donovan et al, đã đưa ra công cụ điều trị chọn
lọc cho bệnh nhân có thủng ổ loét tá tràng ở 152 bệnh nhân. Tiếp cận điều trị không phẫu
thuật được sử dụng ở những bệnh nhân có thủng ổ loét cấp tính với việc bịt kín ổ thủng tự
phát, hay những bệnh nhân loét mạn tính có nguy cơ phẫu thuật kém.
Có hay không có sự bịt kín ổ loét được xác định thông qua chụp dạ dạy – tá tràng
cản quang. Tiêu chí để đánh giá sự bịt kín tự phát là không có sự thoát dịch cản quang
vào khoang phúc mạc, đây là tiêu chí để lựa chọn lọc bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị
bảo tồn. Sự thoát thuốc cản quang là chỉ định để điều trị phẫu thuật. Trong những bệnh
nhân trong nghiên cứu, ổn định thành công tình trạng của bệnh nhân bằng điều trị bảo
tồn, không cần phải thực hiện một nghiên cứu tương phản để xác nhận có bịt kín.

6. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6 | P a g e
Phương pháp điều trị không phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi nhiều mặc dù khá an
toàn và có hiệu quả cao. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải tuân thủ theo các quy trình,
cách thức để quản lí bệnh nhân thủng ổ loét. Một nghiên cứu hồi cứu của Marshall và
cộng cự đã chỉ ra các kém tuân thủ trong quy trình thực hiện điều trị. Những quy trình
nào bao gồm nội soi chẩn đoán, chế độ sử dụng kháng sinh và nội soi theo dõi những ổ
loét dạ dày – tá tràng tiềm tàng. Ở những bệnh nhân được chẩn đoán xác định qua nội soi
có thủng ổ loét trước khi cân nhắc điều tị bảo tồn. Khi chụp dạ dày – tá tràng cản quang
có hình ảnh của tự lành ổ thủng, bệnh nhân có thế đánh giá an toàn về quản lý bằng
không phẫu thuât. Sau khi có dấu hiệu bịt kín vùng loét, điều trị không phẫu thuật được
khuyến cáo là an toàn, với tỉ lệ biến chứng áp xe trong bổ bụng là 3%, vì thấp hơn 2% tái
phát dò qua ổ loét.
Hơn một nửa số bệnh nhân có thủng ổ loét dạ dày – tá tràng sẽ được bịt kín tự
phát. Điều trị ban đầu của thủng ổ loét bao gồm ổn định bệnh nhân bằng giải áp dạ dày
qua sone Levin, bù hoàn dịch qua tĩnh mạch, sử dụng kháng sinh và thuốc ức chết tiết
(PPIs). Sử dụng kháng sinh nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng, tác động phủ cả gram (-),
yếm khí và vi khuẩn thường trú của miệng. Các kháng sinh được lựa chọn như
ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanic acid or piperacillin-tazobactam. Phác đồ thay
thế bao gồm: đơn trị liệu với Carbapenems, điều trị kết hợp Cesphalosporin thế hệ 3 và
Metronidazole. Ở một khía cạnh nghiêm trọng khác, việc sự dụng điều trị bảo tồn là nghi
cơ khi chẩn đoán sai. Chẩn đoán không chính xác có thể dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong, cũng
như kéo dài thời gian nằm viện.
Theo dõi, ghi nhận rõ ràng những dấu hiệu xấu đi của tình trạng bệnh nhân và
viêm phúc mạc. Những bệnh nhân trong nghiên cứu này đã ổn định với điều trị bảo tồn,
không có dấu hiệu xấu đi trên lâm sàng. Do đó, cũng được đề xuất trong trường hợp này,
thực hiện kiểm tra lặp đi lặp lại nhầm đánh giá trình trạng bệnh nhân và các dấu hiệu
bệnh tiến triển là quan trọng.
KẾT LUẬN
Việc điều trị bảo tồn bằng phương pháp Taylor’s được đồng ý là cách tiếp cận cho một số
bệnh nhân chọn lọc bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng, theo dõi cẩn thận, sát sao bệnh nhân
trong 24h đầu và đánh giá đáp ứng liệu pháp Taylor’s trong tiếp cận thủng ổ loét dạ dày –
tá tràng. Một vài dấu hiệu lâm sàng xấu hơn, bệnh nhân shock hay tăng tỉ lệ tử vong,
bệnh nặng hơn nên được chỉ định điều trị noại khoa. Các khuyến cáo và quy trình nghiêm
ngặt nên được nhắc nhở trước khi tiếp cận điều trị bảo tồn cho bệnh nhân.

7. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7 | P a g e

8. Early bird gets the worm
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8 | P a g e
LINK GỐC :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5208553/
Các tài liệu tham khảo có thể đọc để tìm hiêu các vấn đề
1. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Bertleff MJ, Lange
JF. Dig Surg. 2010;21:161–169.[PubMed] [Google Scholar]
2. Taylor's method: a therapeutic alternative for perforated gastroduodenal ulcer.
Dascalescu C, Andriescu L, Bulat C, Danila R, Dodu L, Acornicesei M, Radulescu
C. http://europepmc.org/abstract/med/16995458. Hepatogastroenterology. 2006;53:543–
546. [PubMed] [Google Scholar]
3. Perforated duodenal ulcer: an alternative therapeutic plan. Donovan AJ, Berne TV,
Donovan JA. Arch Surg. 1998;133:1166–1171. [PubMed] [Google Scholar]
4. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. Crofts TJ,
Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li
AK. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM198904133201504. N Engl J
Med. 1989;320:970–973. [PubMed] [Google Scholar]
5. Results of conservative treatment for perforated gastroduodenal ulcers in patients not
eligible for surgical repair. Bucher P, Oulhaci W, Morel P, Ris F, Huber
O. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17629803. Swiss Med Wkly. 2007;137:337–
340. [PubMed] [Google Scholar]
6. Songne B, Jean F, Foulatier O, Khalil H, Scotté M. Ann Chir.Vol. 129. Dec: 2004.
Non operative treatment for perforated peptic ulcer: results of a prospective study.
[Article in French] pp. 578–582. [PubMed] [Google Scholar]
7. Evaluation of a protocol for the non-operative management of perforated peptic ulcer.
Marshall C, Ramaswamy P, Bergin FG, Rosenberg IL, Leaper DJ. Br J
Surg. 1999;86:131–134. [PubMed] [Google Scholar]
8. Surgical management of peptic ulcer disease today: indication, technique and outcome.
Zittel TT, Jehle EC, Becker HD. Langenbecks Arch Surg. 2000;385:84–
96. [PubMed] [Google Scholar]