Bệnh học, chẩn đoán và điều trị tụ máu dưới màng cứng mạn tính Chuyên đề : Ngoại thần kinh

1. Sinh hoạt chuyên đề
Nhóm YC – K41 ĐHCK Ngoại – Sản 2021

2. Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử nghiện
rượu nhiều năm, té xe máy cách đây 6
tháng, không ghi nhận bất thường khi đó.
Nay nhập viện vì bất tỉnh tại nhà. Vào viện
tại khoa cấp cứu, bệnh nhân hôn mê, yếu
chi trên T 2/5, đồng tử đều 2 bên, phản xạ
ánh sáng (+), không dấu thần kinh khu trú
khác. CT sọ não với kết quả như hình :
TÌNH HUỐNG

3. Câu hỏi 1: Với kết quả CT, kết luận nào sau
đầy là phù hợp :
A. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính
B. Máu tụ dưới cứng mạn tính, tái chảy máu
C. Máu tụ ngoài màng cứng mạn tính
D. Máu tụ trong não
TÌNH HUỐNG

4. Câu hỏi 2: Theo phân độ của Markwalder,
bệnh nhân này được phân độ :
A. Phân độ Markwalder 1
B. Phân độ Markwalder 2
C. Phân độ Markwalder 3
D. Phân độ Markwalder 4
TÌNH HUỐNG

5. Câu hỏi 3 : Phương pháp điều trị nào được ưa tiên
lựa chọn trên bệnh nhân này, sau khi đã hồi sức
theo ABCD:
A. Nhập viện và theo dõi với chiến lược ‘Watch and Scan’
B. Phẫu thuật mở nắp sọ giải áp
C. Khoan gặm sọ + Dẫn lưu khoang dưới màng cứng
D. Chuyển ICU
TÌNH HUỐNG

6. ĐẠI CƯƠNG
Tụ máu trong sọ, bao gồm :
 Tụ máu ngoài màng cứng
 Tụ máu dưới màng cứng
 Xuất huyết dưới nhện
 Xuất huyết trong não
ĐẠI CƯƠNG

7. Tụ máu dưới màng cứng (SDH) là tổn
thương thường gặp trong chấn thương sọ
não
TMDMC theo diễn tiến :
- Cấp tính ( <3 ngày )
- Bán cấp ( 3 – 21 ngày)
- Mạn tính ( ≥ 21 ngày)
Tụ máu dưới màng cứng mạn tính (cSDH)
là tình trạng tích tụ máu cũ và sản phẩm ly
giải cục máu ở khoang giữa màng cứng và
màng nhện.
ĐẠI CƯƠNG

8. ĐẠI CƯƠNG
• Năm 1675, Johannes Wepfer lần đầu mô
tả về cSDH
• Năm 1857, Virchow xác định máu tụ
trong chấn thương, và tổn thương cSDH
là tình trạng viêm màng não xuất huyết.
• Năm 1914, Trotter đưa ra giả thuyết
chấn thương, sCDH là nang xuất huyết
dưới màng cứng.
• Năm 2004, Kyeong – Seok Lee là người
đưa ra mô hình bệnh sinh của cSDH JohannesWepfer (1620 -1695) Willfred Trotter (1872 - 1939)

10. DỊCH TỂ HỌC
• Tỉ lệ : 1.7 – 20.6 / 100 000 dân/năm
• Người lớn tuổi, Tuổi trung bình # 63 tuổi
• Đến năm 2030, tăng gấp đôi ở nhóm trên 65 tuổi
• Nam > nữ # 3 : 1
• Vị trí : bán cầu T (52%), bán cầu P (30%), và 18% gặp ở 2 bên

11. GIẢI PHẪU – SINH LÝ
• Màng não tủy gồm có 3 màng:
+ Màng cứng
+ Màng nhện
+ Màng mềm

13. GIẢI PHẪU – SINH LÝ
+ Dịch não tuỷ tiết ra trong các
não thất bên bởi các đám rối
màng mạch  Lưu thông như sơ
đồ
+ DNT hấp thu tại màng nhện,
tĩnh mạch màng não
 Tổn thương màng não, sẽ thay
đổi dịch não tủy.

14. GIẢI PHẪU – SINH LÝ
o Áp lực nội sọ (ICP) là áp lực
riêng phần của 3 khu vực :
+ Dịch não tủy
+ Nhu mô não
+ Máu
o ICP người lớn : 10 – 12 cmH2O
o Tăng ICP khi áp lực > 20
cmH2O

15. HỌC THUYẾT MONRO - KELLIE

16. YẾU TỐ NGUY CƠ
 Chấn thương
 Tuổi
 Nghiện rượu
 Giới tính
 Rối loạn đông máu
 Hạ áp nội sọ
 Nguyên nhân khác

17. YẾU TỐ NGUY CƠ

19. YẾU TỐ NGUY CƠ

20. YẾU TỐ NGUY CƠ

21. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Tế bào viền màng cứng (Dural boder cell)
+ Đại thực bào
+ Tăng sinh fibrin
 Tương quan giữa nhu mô não và màng
cứng :
Teo não  làm giảm KC  Tăng lực kéo 
tổn thương TM liên lạc.

22. Mô hình diễn tiến tự nhiên của SDH, theo Kyeong – Seok Lee 2004

23. Thuyết áp
lực thẩm
thấu
Thuyết áp
lực keo
Thuyết
chảy máu
vi thể
Thuyết
kháng đông
máu và tiêu
fibrin
Thuyết yếu
tố viêm và
tăng trưởng
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Sự tăng thể tích
khối máu tụ

24. CƠ CHẾ BỆNH SINH

25. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• cSDH biểu hiện đa dạng, từ nhẹ  nặng,
• Lâm sàng thường gặp :
+ Đau đầu: dấu hiệu thường gặp nhất
+ Có dấu thần kinh khu trú, yếu hoặc liệt ½ người
+ Buồn nôn, nôn: do tăng áp lực nội sọ
+ Tăng buồn ngủ, rối loạn ý thức, tính cách ( vd: lẫn ở người già,…)
+ Hôn mê
+ Động kinh

26. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Triệu chứng rất nhẹ Triệu chứng nhẹ Triệu chứng nghiêm trọng
Đau đầu
Mệt mỏi
Buồn nôn/ nôn ói
Chóng mặt
Rối loạn nhận thức
Loạn thần
Suy giảm tri giác
Nói khó
Yếu chi
Rối loạn cơ vòng
Liệt nữa người
Mất ngôn ngữ
Co giật
Hôn mê
3 nhóm triệu chứng

27. Phân độ theo Markwalsder
Phân độ cSDH trên lâm sàng theo Markwalder
ĐỘ GCS ĐẶC ĐIỂM
0 15 Dấu hiệu thần kinh bình thường
1 15 Tỉnh táo, định hướng tốt, đau đầu, dấu thần kinh khu trú nhẹ hoặc không
có.
2 13-14 Ngủ gà, mất định hướng, dấu thần kinh khu trú như yếu nhẹ nửa người.
3 9-12 Lơ mơ, đáp ứng đúng với các kích thích, dấu hiệu thần kinh khu trú như
liệt nửa người
4 3-8 Hôn mê, đáp ứng kép với kích thích, có tư thế gồng cứng mất vỏ, hay
duỗi cứng mất não.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

28. HÌNH ẢNH HỌC
X – quang xương sọ
CT-scan sọ não
MRI sọ não

29. • X – quang sọ :
+ Thường ít có giá trị
+ Trong trường hợp cSDH có vôi
hóa  XQ có thể
 Khối vôi hóa
 Viền rõ
 Cắt ngang các thóp
HÌNH ẢNH HỌC

30. HÌNH ẢNH HỌC
• Trên CLVT sọ não :
+ Khối choáng chỗ ngoài trục, hình
liềm, dọc đại não, qua được đường
khớp, không qua các nếp màng não
+ Tỷ trọng : thường giảm, tỷ trọng
hỗn hợp  Tái chảy máu, vôi hóa
bờ.

31. HÌNH ẢNH HỌC

32. HÌNH ẢNH HỌC
V = ½XYZ
X : bề dày nhất khối máu tụ
Y : chiều dài khối máu tụ
Z : chiều cao khối máu tụ
( z xác định qua phim dọc, hay số
lát CT x KC chuẩn)

33. Loại Đặc điểm
1 Tăng đậm độ
2 Đồng đậm độ
3 Giảm đậm độ
4 Đậm độ hỗn hợp
5 Tách lớp, có vách
Phân loại theo Nomura
Các khối máu tụ có tỉ trọng tăng trong tụ máu DMC mạn tính là
do tái xuất huyết hoặc do các mạch máu tăng sinh trên bao
ngoài máu tụ chảy máu rỉ rã do các hóa chất trung gian.

34. • Trên MRI sọ não :
+ MRI phân biệt với tụ dịch DMC
+ Ưu thế ở trẻ em
+ T1 : đồng tín hiệu CFS, tăng tín
hiệu  Tái chảy máu
+ T2 : giảm tín hiệu  chảy máu
+ FLAIR : tăng tín hiệu so CSF
(Tín hiệu do hct và metHb)
HÌNH ẢNH HỌC

36. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung :
o Dự phòng động kinh
o Điều chỉnh rối loạn đông máu
o Điều trị hỗ trợ
o Điều trị khối máu tụ

37. Điều trị khối máu tụ
Theo dõi tự thoái triển
Phẫu thuật
Điều trị bảo tồn – không phẫu thuật

38. Theo dõi tự thoái triển
Chỉ định trong số ít bệnh nhân :
oKhông triệu chứng thần kinh/ hay triệu
chứng nhẹ, Markwalder 0 - 1
oKhông hiệu ứng choáng chỗ
oKhông tăng áp lực nội sọ
Báo cáo đầu tiên : Ambrosetto, năm 1962

39. • Chiến lược theo dõi : “watch and wait” hay “watch and
scan”
- Đánh giá lâm sàng : dấu hiệu thần kinh, dấu hiệu tăng
áp lực nội sọ
- Đánh giá bằng chụp CT sọ não nhiều lần đến khi khỏi
hoàn toàn.
Theo dõi tự thoái triển

40. • Một số tiêu chuẩn CT gợi ý khả năng tự thoái triển
Theo dõi tự thoái triển
- Khối máu tụ ở vùng trán
- Khối máu tụ giảm đậm độ hoặc đồng đậm độ nhu
mô não
- Kích thước nhỏ : V < 43 mL hoặc d < 13mm, đẩy
lệch đường giữa <5mm
- Đường giảm đậm độ giữa nhu mô và máu tụ

41. Chỉ định :
o Không triệu chứng thần kinh
o Khối máu tụ không gây choán chỗ/ tăng áp
lực nội sọ hay
o Bệnh nhân có nguy cơ cao với phẫu thuật.
Yếu tổ ảnh hưởng đến thành công :
- Tuổi > 70, giới nữ
- Teo não
- Không tăng ICP
Điều trị bảo tồn – không phẫu thuật

42. o Nghỉ ngơi tại giường
o Thuốc Manitol
o Thuốc Steroid  Dexamethanose
o Nhóm thuốc kháng viêm khác : ACEi, nhóm Statin
o Thuốc cầm máu – tranxemic acid
Điều trị bảo tồn – không phẫu thuật

44. Nhóm thuốc steroid
• Tác dụng : Kháng viêm, giảm tân sinh mạch
• Liều :
Dexamethasone 4 mg x 4 lần / ngày (48h – 72h)
Thay thế :
Prednisolone : 1mg/Kg/ngày trong 1 tuần
giảm 10mg/ tuần  liều 5 -10 mg
Chú ý khi
- Bệnh nhân nhiễm trùng
- Bệnh nhân đái tháo đường
- RL tri giác nặng

46. Nhóm thuốc Tranexamic acid
• Liều 750 – 1000 mg/ ngày chia 2 lần,
• Ngăn sự tiêu fibrin
• Giảm phản ứng viêm

47. • Nhóm Statin :
Atorvastatin 3mg/kg/ngày  Kháng viêm (TNF và MCP1), giảm tân
sinh mạch (VEGF và IL-8)
• Nhóm ACEis :
Điều hòa phản ứng viêm và tái cấu trúc mạch
Liều Peridoril 5mg/ngày được nghiên cứu nhiều nhất
 Vai trò chính vẫn là giảm tái phát sau mổ.
Các thuốc khác

49. Theo dõi và đánh giá điều trị

50. Phẫu thuật
Ưa điểm phẫu thuật
o Giải áp nhanh
o Có thể giải quyết triệt để
Chỉ định phẫu thuật
o Có dấu thần kinh khu trú
o Khối máu tụ bề dày > 10mm
o Lệch đường giữa >5mm
Phương pháp phẫu thuật
Mở sọ tối thiểu hay khoan sọ
Phẫu thuật nội soi
BHC
TDC
Mở nắp sọ

51. o Là kỹ thuật thường được sử dụng
o Vô cảm : Gây mê, hay gây tê tại chỗ
o Hiệu quả giải áp cao
o Có thể tưới rửa, và đặt dẫn lưu sau mổ
Khoan gặm sọ ( Burr hole craniotomy - BHC)

52. Khoan gặm sọ ( Burr hole craniotomy - BHC)
Nguyên tắc của phẫu thuật : Mở một
lỗ ở hộp sọ, d# 0.5 – 3 cm, bằng các
dụng cụ chuyên dụng
+ Tư thế bệnh nhân : kê cao 30 – 45o
bên tổn thương
+ Khoan gặm lỗ sọ
+ Bipolar co rút màng cứng  xương
+ Đặt draine
+ Tưới rửa trong mổ
+ Đặt Geolfam

53. A. Khoan gặm sọ một lỗ;
B,C : Đặt dẫn lưu vào
khoang dưới màng cứng;
D. Đóng lổ mở sọ

55. Computed tomographyscanof the patient with chronicsubdural hematomabefore surgery (a).
Early postoperativecomputedtomography(b) showing minimal residual subdural air (asterisk).
After 1 month, complete resolution of chronicsubdural hematomaand subdural air (c)

56. Khoan sọ tổi thiểu (Twist drill craniostomy - TDC)
• Giải áp từ từ
• Tránh làm giảm nhanh áp lực  gây tổn thương tụ máu trong nhu mô
• Vô cảm : Tê tại chỗ > gây mê
• Tỉ lệ tái phát cao hơn BHC

57. • Nguyên tắc của phẫu thuật : Mở một lỗ ở hộp sọ < 0.5cm
+ Chuẩn bị bệnh nhân # BHC
+ Rạch da # 0.5 cm
+ Sau đó khoan một lỗ # 3mm, tạo góc 45o với hộp sọ
+ Dùng kim 18G để chọc vào màng cứng, sau đó đặt catheter
+ Túi dẫn lưu được đặt dưới chỗ khoan sọ 20 cm
+ Để bệnh nhân nằm đầu bằng, và chụp Ct-scan kiểm tra sau mổ
+ Rút catheter khi đã dân lưu được dịch/máu và lâm sàng bệnh nhân cải
thiện.
+ Van tạo áp lực âm, tránh tràn khí/dịch ngược vào khoang dưới màng
cứng.
Khoan sọ tổi thiểu (Twist drill craniostomy - TDC)

59. • Mở nắp sọ với kích thước lớn
• Khi cSDH tái phát
• Phẫu thuật triệt để
• Biến chứng, tử vong cao
• Mở sọ thường phải mở sọ lớn (>30mm),
lấy bản xương, bơm rửa và lấy khối máu
tụ, thông thường phương pháp vô cảm
được lựa chọn là gây mê
Mở nắp sọ ( Craniostomy)

61. • Kỹ thuật mới, kỹ thuật cao
• Cùng với tiến bộ của nội soi thần kinh
• Quan sát được nhiều góc trong bao máu tụ
• Ưu thế trong tụ máu có vách ngăn
• Lỗ mở sọ # BHC
• Giả thiết : Nội soi = BHC + Craniotomy
PT NỘI SOI LẤY MÁU TỤ

62. Phá hủy các vách ngăn qua nội soi

63. Cắt đốt tĩnh mạch liên lạc qua nội soi

64. Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

65. • Dẫn lưu :
+ Giảm tỉ lệ tái phát
+ Dẫn lưu liên tục  rút ngắn thời
gian nằm viện
+ Loại : subdural , subperiosteal,
subgaleal
+ Thời gian 48h
+ Hệ thống dẫn lưu kín
Một số vấn đề trong phẫu thuật

66. • Bơm rửa trong mổ :
- Giảm tỉ lệ tái phát
- Dung dịch : Saline ấm
- Nghiên cứu : Nhiệt độ phòng > nhiệt
độ cơ thể
- Rửa đến khi dịch trong
Một số vấn đề trong phẫu thuật

67. • Tư thế bệnh nhân sau mổ :
+ Sau mổ nằm đầu cao 30o  Giảm dự hậu xấu, giảm tái phát
+ Vận động sớm sau mổ
+ Giảm biến chứng  Tư thế Fowler
• Chụp CT kiểm tra sau mổ : Thực hiện càng sớm càng tốt  Đánh
giá kết quả phẫu thuật
• Theo dõi bệnh nhân : Điểm MGS, Rankin sửa đổi, CT sau đó
Một số vấn đề trong phẫu thuật

69. • Năm 1994, Komiyama lần đầu đề cập thuyên tắc MMA  Tx cSDH
tái phát
• Sau đó, được nghiên cứu điều trị tiếp theo sau phẫu thuật
• Giới hạn hiểu biết về tác dụng của thuyên tắc MMA
• Tổn thương tĩnh mạch cầu nối  Tại sao thuyên tắc động mạch? 
Có trái lại với cơ chế gây ra cSDH?
Thuyên tắc động mạch màng não giữa

70. Một số phương phác khác
Subgaleal reservoir
Subdural-peritoneal Shunt

71. o Tái phát cSDH
o Tràn khí nội sọ
o Tổn thương não sau phẫu thuật
o Nhiễm trùng
o Động kinh và co giật
o Biến chứng khác: viêm phổi, liệt ruột, loét do tỳ đè
Biến chứng sau phẫu thuật

73. Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử nghiện rượu nhiều
năm, té xe máy cách đây 6 tháng, không ghi nhận
bất thường khi đó. Nay nhập viện vì bất tỉnh tại
nhà. Vào viện tại khoa cấp cứu, bệnh nhân hôn mê,
yếu chi trên 2/5, đồng tử đều 2 bên, phản xạ ánh
sáng(+), không dấu thần kinh khu trú khác. CT sọ
não với kết quả như hình :
Tình huống lâm sàng

74. Câu hỏi 1: Với kết quả CT, kết luận nào sau
đầy là phù hợp :
A. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính
B. Máu tụ dưới cứng mạn tính, tái chảy máu
C. Máu tụ ngoài màng cứng mạn tính
D. Máu tụ trong não

75. Câu hỏi 2: Theo phân độ của Markwalder,
bệnh nhân này được phân độ :
A. Phân độ Markwalder 1
B. Phân độ Markwalder 2
C. Phân độ Markwalder 3
D. Phân độ Markwalder 4

76. Câu hỏi 3 : Phương pháp điều trị nào được ưa tiên
lựa chọn trên bệnh nhân này, sau khi đã hồi sức
theo ABCD:
A. Nhập viện và theo dõi với chiến lược ‘Watch and Scan’
B. Phẫu thuật mở nắp sọ giải áp
C. Khoan gặm sọ + Dẫn lưu khoang dưới màng cứng
D. Chuyển ICU

77. • Kyeong – Seok Lee,MD (2015) History of Chornic Subdural Hematoma.
• Richard J Meagher, 2018 , What are risk factors for chronic subdural hematoma (SDH).
• Wiiliam McBride, 2020, Uptodate Subdural hemamtoma in adults : Eitology, clinical
features, and diagnosis.
• Delgago – López PD, 2009 Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma
• Songyi Guo, 2020 Endoscope – Assited Surgery vs Burr – hole Craniotomy for the
treatment of chronic subdural hematoma : A system reivew and meta – analysis.
• Yadav, Asian J Neurosugery 2016 Chronic Subdural hematoma
• Greenberg, Handbook of Neurosurgery 9e 55.5 Chronic subdural hematoma p934-p936
• Gray’s Anatomy for Student 4e, chapter 8 Head and Neck Anatomy p873-p877
• Jehuda Soleman, 2014 Evidence-Based Treatment of Chronic Subdural Hematoma
• Kolias at el, 2014 Spinger Chronic subdural haematoma: modern management and
emerging therapies
• Radiopedia.org : Chronic subdural hematoma
TÀI LIỆU THAM KHẢO