Cập nhật về chẩn đoán và điều trị viêm đường mật cấp theo khuyến cáo Tokyo Guidline 2018

1. ACUTE CHOLANGITIS

2. SOURCE: CASE FILES SURGERY 5E ( LANGE)

3. Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện tại trung tâm cấp cứu sau khi được phát hiện lú lẫn ở nhà bởi người
hàng xóm. Bệnh nhân có nhiệt độ là 39oC, HA : 96/50 mmHg lúc đầu và tăng lên 105/50 mmHg sau khi
truyền TM 2000mL dung dịch NS. Bệnh nhân có ấn đau nhẹ vùng bụng trên khi khám. Kết quả xét
nghiệm máu, sinh hóa có : WBC : 18 000/mm3, Bilirubin toàn phần là 4.8 mg/dL, amylase là 45 mg/dL,
và ALP 385 mg/dL. Siêu âm bụng phát hiện : Một túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ, giãn nhẹ - vừa đường mật
trong gan và đường kính ống mật chủ là 9 mm. Lựa chọn kế hoạch điều trị nào sau đây là tốt nhất
cho bệnh nhân này ?
A. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và theo dõi tại khoa ICU
B. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và tiến hành phẫu thuật cắt túi mật cấp
cứu và mở ống mật chủ.
C. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, Truyền dịch tĩnh mạch và thực hiện thủ thuật ERCP để giải áp
đường mật
D. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch, chụp CLVT để loại trừ áp xe trong ổ
bụng và các nguồn nhiễm trùng khác.
E. Khởi đầu điều trị kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch, tiến hành ngay phẫu thuật mở ống mật chủ.

4. TRƯỚC KHI VÀO TÌNH HUỐNG, CÙNG
XEM LẠI TOKYO GUIDELINE 2018

5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
- ĐỘ ĐẶC HIỆU CAO
- ĐỘ NHẠY THẤP ( 50 -70%)
 Theo TG 2018, không sử dụng tam chứng Charcot’s làm tiêu chuẩn chẩn đoán

6. Tiêu chuẩn chẩn đoán của TG 18
Tiêu chuẩn chẩn đoán AC của TG18/TG13
A. Đáp ứng viêm toàn thân
A1 : Sốt và/hoặc lạnh run
A2 : Kết quả XN : có bằng chứng của đáp ứng viêm
B. Biểu hiện tắc mật
B1 : Vàng da
B2 : Kết quả XN : Bất thường về XN chức năng gan
C. Hình ảnh học
C1 : Giãn đường mật
C2 : Bằng chứng về bệnh nguyên trên hình ảnh học (sỏi mật, chít hẹp, stent, …)
Nghi ngờ chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn trong B hoặc C
Xác định chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn B + 1 tiêu chuẩn C

7. CHÚ Ý
• A2 : Bất thường WBC, tăng CRP, và các thay đổi khác đáp ứng với viêm
• B2 : Tăng ALP, tăng GGT, AST và ALT.
• Các yếu tố khác giúp ích cho chẩn đoán viêm đường mật cấp bao gồm ;
Đau bụng (Đau ¼ trên phải bụng hoặc vùng bụng trên) và tiền sử có
bệnh đường mật như sỏi túi mật, phẫu thuật đường mật trước đó và đặt
stent đường mật
• Trong viêm gan cấp, đáp ứng viêm toàn thân không thường gặp. Làm các
bộ xét nghiệm về huyết thanh và virus là cần thiết để loại trừ, nếu gặp tình
huống khó chẩn đoán phân biệt.

8. Tiêu chuẩn chẩn đoán của TG 18
Ngưỡng giá trị
A1 : Sốt > 38oC
A2 : Bằng chứng đáp ứng viêm
WBC < 4 000 /mm3 hoặc > 10 000/mm3
CRP ≥ 1 (mg/dL)
B1 : Vàng da Bil toàn phần ≥ 2 mg/dL
B2 : Bất thường XN chức năng gan
ALP, GGT, AST,ALT > 1,5 lần (UI)
Triệu chứng cơ năng, bệnh sử kèm theo
 Giúp ích cho chẩn đoán

9. Hình ảnh học
Hình ảnh trong chẩn đoán AC, gồm :
- Siêu âm bụng
- Chụp CLVT có cản quang 3 pha
- Cộng hưởng từ MRI
- Chụp đường mật cộng hưởng từ -
MRCP
Siêu âm là lựa chọn
đầu tiên khi tiếp cận
bệnh nhân

10. Xác định chẩn đoán
ĐIỀU TRỊ
PHÂN ĐỘ

11. Phân độ viêm đường mật cấp theo TG18/TG13
Độ III : Viêm đường mật cấp mức độ nặng
“Độ III” được xác định khi có viêm đường mật cấp kèm theo khởi phát suy chức năng ít nhất một trong các cơ
quan/hệ thống sau :
1. Suy chức năng tim mạch : Hạ huyết áp cần dùng dopamine ≥ 5mcg/Kg/phút , hay liều bất kì Norepinephrine
2. Suy chức năng thần kinh : Rối loạn tri giác
3. Suy chức năng thận : Thiểu niệu, Creatine máu > 2 mg/dL ( 176 mcmol/L)
4. Suy chức năng hô hấp : PaO2 / FiO2 < 300
5. Suy chức năng gan : INR > 1.5
6. Rối loạn huyết học : Tiểu cầu < 100 000 / mm3
Độ II : Viêm đường mật cấp mức độ trung bình
“ Độ II” được xác định khi kèm theo 2 trong số các vấn đề sau :
1. Bất thường số lượng WBC ( > 12 000 / mm3, < 4 000/mm3 )
2. Sốt cao (≥ 39oC)
3. Tuổi cao (≥ 75 tuổi)
4. Tăng Bilirubin máu ( Bil toàn phần ≥ 5 mg/dL)
5. Hạ Albumin máu ( < 0,7 lần bình thường )
Độ I : Viêm đường mật cấp mức độ nhẹ
“Độ I” được xác định khi không có đủ tiêu chuẩn cho Độ II và độ III tại thời điểm chẩn đoán ban đầu

12. SỬ DỤNG KHÁNG SINH
- Dùng kháng sinh tĩnh mạch
- Phổ rộng : do nhiễm trùng phối hợp
nhiều loại.
Điều trị hỗ trợ
- Bồi hoàn thể tích dịch
- Điều trị triệu chứng
- Đối với mức độ nặng : Theo dõi liên
tục, thông khí nhân tạo.
CAN THIỆP GIẢI QUYẾT NGUYÊN NHÂN
Đáp ứng điều trị :
- Sau 24 – 48 h
- Cải thiện :
Triệu chứng lâm sàng : giảm sốt, hết đau bụng ;
CLS : Test chức năng gan bình thường
Nguyên tắc chung trong điều trị Viêm đường mật

13. MICROBIOLOGY OF AC

14. Can thiệp giải quyết nguyên nhân
- Điều trị đặc hiệu
- Giải quyết tắc nghẽn đường mật, chít hẹp, U
- Can thiệp qua nội soi, mổ hở.
- Có thể trì hoãn : sau cải thiện viêm đường mật
Acute Cholangitis Grade III
Cholangitis Septicemia
Cholangitis septic shock
BILARY
DRAINGE
Emergency bilary
decompression

15. Nguyên tắc chung trong điều trị Viêm đường mật

16. Dẫn lưu đường mật : giải áp đường mật
- Dẫn lưu cấp cứu : Sốc nhiễm trùng đường mật, Viêm
đường mật nặng, Nhiễm trùng huyết do viêm đường mật
- Dẫn lưu sau khi điều trị nội khoa ổn định viêm đường
mật

17. Dẫn lưu qua
ERCP được ưu
tiên lựa chọn

18. Dẫn lưu qua ERCP
- Dẫn lưu đường mật qua nhú tá tràng ( Endoscopic Transpapilary
bilary drainage – ETBD )
+ Dẫn lưu mật – mũi nội soi (Endoscopic nasobilary drainage)
+ Đặt stent đường mật qua nội soi (Endoscopic bilary stenting)
+ Đặt stent đường mật qua hướng dẫn nội soi siêu âm
(Endoscopic ultrasonography-guided bile duct drainage - EUBD)
- Đồng thời : Xác định và/hoặc giải quyết nguyên nhân, Lấy sỏi
OMC, Cắt cơ vòng Oddi, đặt stent, Nong đường mật bằng bóng… qua
ERCP.

20. Endoscopic nasobilary drainage

21. Endoscopic bilary stenting

22. Endoscopic ultrasonography-guided bile duct drainage

23. Phẫu thuật dẫn lưu

24. PEDB : Partial
External Bilary
Drain
Bile Drain via
Skin
PIDB : Partial
Internal Bilary
Drain
Connect the
gallbladder to
the colon

25. TỔNG KẾT

26. TỔNG KẾT
Chẩn đoán Phân độ Điều trị

27. GHI NHỚ NHANH

28. CÀI ĐẶT APP TG18

29. CÂU HỎI TÌNH HUỐNG

30. Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện tại trung tâm cấp cứu sau khi được phát hiện lú
lẫn ở nhà bởi hàng xóm. Bệnh nhân có nhiệt độ là 39oC, HA : 96/50 mmHg lúc đầu và
tăng lên 105/50 mmHg sau khi truyền TM 2000mL dung dịch NS. Bệnh nhân có ấn đau
nhẹ vùng bụng trên khi khám. Kết quả xét nghiệm máu, sinh hóa có : WBC : 18
000/mm3, Bilirubin toàn phần là 4.8 mg/dL, amylase là 45 mg/dL, và ALP 385 mg/dL.
Siêu âm bụng phát hiện : Một túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ, giãn nhẹ - vừa đường mật
trong gan và đường kính ống mật chủ là 9 mm. Lựa chọn kế hoạch điều trị nào sau
đây là tốt nhất cho bệnh nhân này ?
A. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và theo dõi tại khoa
ICU
B. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và tiến hành phẫu thuật
cắt túi mật cấp cứu và mở ống mật chủ.
C. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, Truyền dịch tĩnh mạch và thực hiện thủ thuật
ERCP để giải áp đường mật
D. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch, chụp CLVT để loại trừ
áp xe trong ổ bụng và các nguồn nhiễm trùng khác.
E. Khởi đầu điều trị kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch, tiến hành ngay phẫu thuật mở
ống mật chủ.

31. PHÂN TÍCH TÌNH HUỐNG
• Nữ, 63 tuổi
• Vào viện vì rối loạn tri giác, Sốt 39 o C
• Lâm sàng :
+ Sốt 39oC
+ HA : 96/50 sau truyền 2000 mL NS  HA : 105/60
+ Ấn đau nhẹ vùng bụng trên
• Cận lâm sàng :
+ WBC : 18 000/mm3 (Tăng)
+ Amylase : 45 mg/dL (Giới hạn BT)
+ ALP : 385 mg/dL ( Tăng hơn 1.5 lần BT)
+ Siêu âm : Sỏi túi mật, giãn đường mật trong gan, giãn OMC : d = 9mm (> 8
mm)

32. Tiêu chuẩn chẩn đoán AC của TG18/TG13
A. Đáp ứng viêm toàn thân
A1 : Sốt và/hoặc lạnh run
A2 : Kết quả XN : có bằng chứng của đáp ứng viêm
B. Biểu hiện tắc mật
B1 : Vàng da
B2 : Kết quả XN : Bất thường về XN chức năng gan
C. Hình ảnh học
C1 : Dãn đường mật
C2 : Bằng chứng về bệnh nguyên trên hình ảnh học (sỏi mật, chít hẹp, stent, …)
Nghi ngờ chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn trong B hoặc C
Xác định chẩn đoán : 1 tiêu chuẩn trong A + 1 tiêu chuẩn B + 1 tiêu chuẩn C
XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN : VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
Lâm sàng : đau
vùng bụng trên

33. Phân độ viêm đường mật cấp theo TG18/TG13
Độ III : Viêm đường mật cấp mức độ nặng
“Độ III” được xác định khi có viêm đường mật cấp kèm theo khởi phát suy chức năng ít
nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau :
1. Suy chức năng tim mạch : Hạ huyết áp cần dùng dopamine ≥ 5mcg/Kg/phút , hay liều bất
kì Norepinephrine
2. Suy chức năng thần kinh : Rối loạn tri giác
3. Suy chức năng thận : Thiểu niệu, Creatine máu > 2 mg/dL ( 176 mcmol/L)
4. Suy chức năng hô hấp : PaO2 / FiO2 < 300
5. Suy chức năng gan : INR > 1.5
6. Rối loạn huyết học : Tiểu cầu < 100 000 / mm3
Độ II : Viêm đường mật cấp mức độ trung bình
“ Độ II” được xác định khi kèm theo 2 trong số các vấn đề sau :
1. Bất thường số lượng WBC ( > 12 000 / mm3, < 4 000/mm3 )
2. Sốt cao (≥ 39oC)
3. Tuổi cao (≥ 75 tuổi)
4. Tăng Bilirubin máu ( Bil toàn phần ≥ 5 mg/dL)
5. Hạ Albumin máu ( < 0,7 lần bình thường )
Độ I : Viêm đường mật cấp mức độ nhẹ
“Độ I” được xác định khi không có đủ tiêu chuẩn cho Độ II và độ III tại thời điểm chẩn đoán
ban đầu
Mức độ
nặng

34. Chẩn đoán : VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP MỨC ĐỘ NẶNG THEO TG18
CHƯA XÁC ĐỊNH
NGUYÊN NHÂN
TRONG TÌNH
HUỐNG
Dự đoán nguyên nhân :
Sỏi túi mật rơi xuống
OMC làm tắc nghẽn
đường mật

35. STONE MIGRATION

36. LƯU ĐỒ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN VIÊM ĐƯỜNG MẬT THEO TG18

37. Điều trị
HỒI SỨC NỘI KHOA : Truyền dịch tĩnh mạch, Điều trị hỗ trợ : Hạ sốt, giảm đau
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH : Đường TM, Kháng sinh phổ rộng.
GIẢI ÁP ĐƯỜNG MẬT : Lựa chọn dẫn lưu qua ERCP ưu tiên theo khuyến cáo,
đồng thời tìm và giải quyết nguyên nhân.
CHẨN ĐOÁN: VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP MỨC ĐỘ NẶNG THEO TG18

38. Bệnh nhân nữ 63 tuổi nhập viện tại trung tâm cấp cứu sau khi được phát hiện lú
lẫn ở nhà bởi hàng xóm. Bệnh nhân có nhiệt độ là 39oC, HA : 96/50 mmHg lúc đầu và
tăng lên 105/50 mmHg sau khi truyền TM 2000mL dung dịch NS. Bệnh nhân có ấn đau
nhẹ vùng bụng trên khi khám. Kết quả xét nghiệm máu, sinh hóa có : WBC : 18
000/mm3, Bilirubin toàn phần là 4.8 mg/dL, amylase là 45 mg/dL, và ALP 385 mg/dL.
Siêu âm bụng phát hiện : Một túi mật chứa nhiều sỏi nhỏ, giãn nhẹ - vừa đường mật
trong gan và đường kính ống mật chủ là 9 mm. Lựa chọn kế hoạch nào sau đây là tốt
nhất cho bệnh nhân này ?
A. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và theo dõi tại khoa
ICU
B. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và tiến hành phẫu thuật
cắt túi mật cấp cứu và mở ống mật chủ.
C. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch và thực hiện thủ thuật
ERCP để giải áp đường mật
D. Khởi đầu điều trị kháng sinh phổ rộng, truyền dịch tĩnh mạch, chụp CLVT để loại trừ
áp xe trong ổ bụng và các nguồn nhiễm trùng khác.
E. Khởi đầu điều trị kháng sinh, truyền dịch tĩnh mạch, tiến hành ngay phẫu thuật mở
ống mật chủ.

39. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
ĐIỀU TRỊ ỔN
ĐỊNH VIÊM
ĐƯỜNG MẬT
CẮT TÚI MẬT

40. ƯU TIÊN LỰA CHỌN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

41. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of
acute cholangitis
• Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection
and flowchart for acute cholangitis.
• Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of
acute cholangitis
• Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in
updated Tokyo Guidelines 2018
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6921/
• https://www.slideshare.net/airwave12/interventional-procedures-in-
hepatobiliary-system