1. SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN BANTUAN SOSIAL MELALUI LKSA TAHUN 2015
Nomor : ...................................................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
Jabatan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
..................................................................................................................
Bertindak untuk dan atau atas nama LKSA/PSAA :
Nama LKSA/PSAA : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
..................................................................................................................
Kab/Kota ..........................................Propinsi...........................................
Pada hari ..................tanggal.......................bulan .................tahun 2015, menyatakan telah
menerima Dana Bantuan Sosial Melalui LKSA Tahun 2015, dari Direktorat Jenderal
Rehabilitasi Sosial Kementerian Sosial RI, melalui :
Bank : ............................................................................
No. Rekening : ............................................................................
Dana yang diterima
Bantuan Sosial Anak : Rp 1.000.000 x .................=............................
Terbilang .................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
...................................................2015
Yang membuat pernyataan
Kepala/Pimpinan
Stempel & materai Rp. 6.000,-
( .................................................................... )
FORM E
LAPORAN
