Disseminated Intravascular Coagulation DIC

1. RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU
VÀ ĐÔNG MÁU NỘI QUẢN RẢI RÁC
(Disseminated Intravascular
Coagulation - DIC)
Ths. Bs. Nguyễn Trung Cấp
Khoa Cấp cứu,
BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương

2. Nhắc lại về sinh lý đông máu
1. Quá trình cầm máu thành mạch
2. Quá trình đông máu (huyết tương) có các
giai đoạn:
a. Tạo phức Prothrombinase
• Theo con đường nội sinh
• Theo con đường ngoại sinh
a. Chuyển Prothrombin thành Thrombin
b. Chuyển Fibrinogen thành Fibrin và hình thành
cục máu đông
c. Tiêu Fibrin và tan cục máu đông

3. 1. Quá trình cầm máu thành
a. Kết dính tiểu cầu mạch
– Mạch máu tổn thương lộ ra lớp collagen, gây kết dính tiểu
cầu do trái dấu tích điện
a. Tiểu cầu giải phóng các yếu tố hoạt động
– Tiểu cầu giải phóng các hoạt chất : ADP, thromboxan A2,
serotonin
a. Kết tụ tiểu cầu
– Các hoạt chất do tiểu cầu giải phóng lại thu hút các tiểu
cầu khác đến kết tụ thành đinh tiểu cầu, nút kín các tổn
thương nhỏ của mạch máu
Với các tổn thương lớn đinh tiểu cầu không đủ khả năng
nút kín, đòi hỏi phải có quá trình đông máu mới tạo cục
máu đông nút được tổn thương

4. Nhắc lại về sinh lý đông máu
• 12 Yếu tố đông máu
– Yếu tố I : Fibrinogen
– Yếu tố II : Prothrombin
– Yếu tố III : Thromboplastin tổ chức (Tisue factor)
– Yếu tố IV : Ion Ca++
– Yếu tố V : Proaccelerin
– Yếu tố VII : Proconvertin
– Yếu tố VIII : Anti hemophilia A
– Yếu tố IX : Anti hemophilia B (Christmas)
– Yếu tố X : Yếu tố Stuart
– Yếu tố XI : Tiền thromboplastin huyết tương (Anti hemophilia C)
– Yếu tố XII : Yếu tố Hageman
– Yếu tố XIII : Yếu tố ổn định fibrin

5. 2. Quá trình tạo phức bộ Prothrombinase
(Throboplastin hoạt hóa)

6. Các bước tiếp theo của quá trình
đông máu

7. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH
GIÁ TÌNH TRẠNG ĐÔNG,
CẦM MÁU

8. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng
cầm máu
•Thời gian máu chảy
•Số lượng tiểu cầu
•Chất lượng tiểu cầu:
–Co cục máu,
–Đo độ kết dính TC,
–Khả năng ngưng tập tiểu cầu,
–Định lượng các yếu tố tiểu cầu.
•Nghiệm pháp dây thắt: Đánh giá sức bền thành
mạch và khả năng hình thành đinh tiểu cầu

9. Thăm dò giai đoạn đông máu
huyết tương
1. Đông máu ngoại sinh:
– Thời gian Quick (PT), Tỷ lệ Prothrombin.
– Định lượng yếu tố II, V, VII, X
1. Đông máu nội sinh:
– Thời gian phục hồi Canxi của huyết tương (thời gian
Howell)
– APTT (thời gian sinh Thromboplastin hoạt hoá từng
phần)
– Định lượng yếu tố: VIII, IX, XI và các yếu tố tiếp
xúc.

10. Thăm dò giai đoạn đông máu
huyết tương
1. Giai đoạn hình thành Fibrin:
– Định lượng Fibrin, Fibriogen, yếu tố XIII
– Thời gian Thrombin
– Nghiệm pháp Ethanol
1. Các xét nghiệm phát hiện kháng đông lưu hành:
– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường nội sinh
– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh
– Xét nghiệm tìm kháng đông lưu hành đường chung
– Xét nghiệm định danh kháng thể kháng yếu tố đông máu

11. Xét nghiệm thăm dò tiêu sợi huyết
–Nghiệm pháp Von-Kaulla: đánh giá tình trạng
tiêu fibrin
–Định lượng P.D.F hoặc D.Dimer.
–Xét nghiệm định lượng yếu tố 4 tiểu cầu.
–Các xét nghiệm đánh giá các hoạt tính kháng
đông và tiêu fibrin của huyết tương: Anti
thrombin III, Protein C, Protein S, Plasminogen,
α2 Antiplasmin

12. Các XN đánh giá quá trình tạo phức
Prothrombinase
Thời gian
Howell
PTT
APTT
Thời gian
Quick
(PT)
PT%

13. Các XN đánh giá quá trình tạo và tiêu
cục máu đông
XXXéééttt nnnggghhhiiiệệệmmm tnnhââônnnggg c ctahaooường
D-dimer test
Định lượng
Thrombin –
Antithrombin
Complex
(TAS)
Ethanol test
Định lượng
Fibrin
Định lượng
Fragment 1+2
Định lượng
Fibrino peptid
A+B
Định lượng Plasmin –
Antiplasmin
(PAP copmplex)

14. ĐÔNG MÁU NỘI QuẢN
RẢI RÁC
(Disseminated Intravascular
Coagulation - DIC)

15. ĐỊNH NGHĨA VÀ KHÁI NIỆM
• DIC: Là hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt hóa của
đông máu nội mạch lan tỏa do các nguyên nhân khác
nhau. Nó có thể xuất phát từ tổn thương vi tuần hoàn
(và lại gây tổn hại cho vi tuần hoàn). Nếu đủ nặng,
nó có thể gây rối loạn chức năng các tạng
• DIC sẽ dẫn tới:
– Đông máu nội mạch  tắc vi mạch  mất nuôi dưỡng
mô  Rối loạn chuyển hóa mô  suy tạng  sinh ra
cytokines và TF  hoạt hóa đông máu. Tạo vòng xoắn
của sốc, tổn thương vi mạch và đông máu
– Tiêu thụ các yếu tố đông máu
– Chảy máu thứ phát do cạn kiệt các yếu tố đông máu

16. Phân biệt các khái niệm dễ
nhầm lẫn (1/3)
• DIC
• Thrombosis
– Huyết khối động mạch
– Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Thrombotic Micro Angiopathy (TMA)

17. Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (2/3)
DIC Huyết khối tắc mạch
Huyết khối động
mạch
Huyết khối tĩnh
mạch
Cơ chế Tăng hoạt hóa đông
máu do giải phóng
yếu tố tổ chức
Tổn thương xơ vữa
tại chỗ khởi phát
đông máu
Tăng hoạt tính đông
máu do ứ trệ tuần
hoàn
Vị trí Mao mạch/vi mạch Động mạch Tĩnh mạch
Phạm vi tác
động
Toàn thân Một/một vài vị trí Một/một vài vị trí
Hậu quả tác
động
Suy đa phủ tạng
Cạn kiệt yếu tố đông
máu gây chảy máu ồ
ạt
Mất tưới máu tại
chỗ/ Hoại tử
Tắc nghẽn tuần hoàn
tại chỗ; Sưng nề
Diến tiến Đông máu và tiêu
fibrin xảy ra đồng
thời, liên tục tạo thành
vòng xoắn bệnh lý
Hình thành cục máu
đông, sau đó cục
máu đông có thể
tiêu đi
Hình thành cục máu
đông, sau đó cục
máu đông có thể tiêu
đi

18. Phân biệt các khái niệm dễ nhầm lẫn (3/3)
Đặc điểm DIC TMA
Vị trí Vi mạch toàn thân Vi mạch toàn thân
Cơ chế Hoạt hóa đông máu do yếu tố
tổ chức (TF)
Tăng hình thành fibrin
Gắn liền với SIRS
Hoạt hóa tiểu cầu do khuếch
đại yếu tố von-Willebrand
Tăng kết tập tiểu cầu
Liên quan đến các căn
nguyên /cơ địa cụ thể
Hậu quả Tổn thương suy đa tạng
Chảy máu ồ ạt do cạn kiệt yếu
tố đông máu
Kiệt tiểu cầu
Tổn thương phủ tạng đích

19. Thrombotic microangiopathy
Tăng kết tập tiểu cầu
TTTTPP HHEELLLLPP H UHSUS
Nguyên nhân NK/ cơ địa Nhiễm độc
thai nghén,
NK Gram
âm
Cơ chế KT kháng
ADAMST
13
Khuếch
đại vW
Shiga like
Ức chế
ADAMST
13
Tạng tổn thương chủ yếu Thần kinh Gan Thận
Điều
trị
Kiểm soát nguyên nhân (Đình chỉ thai) +
Lọc thay huyết tương +
Corticoid +/- + +/-
Gamma globulin +/- +/-
Rituximab + +/-
Tránh truyền khối tiểu cầu + + +

20. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH DIC
• Hoạt hóa hệ Thrombin qua trung gian TF
• Rối loạn cơ chế kháng đông máu sinh lý
(giảm antithrombin và protein C)
• Giảm tiêu sợi huyết (liên quan đến PAI-1)
• Hoạt hóa viêm

21. Cơ chế hình thành
và diễn tiến của DIC

22. Tiến ttrrììnnhh ggââyy DDIICC ccủủaa SSEEPPSSIISS
Vi
khuẩn
Đại thực bào
Cytokines
Tổn thương
nội mạch
Tissue Factor
Tăng
bám
dính
bề
mặt
Tiểu cầu
Bạch cầu
Khởi phát đông máu
Khuếch đại đông máu DIC Chảy máu
do cạn kiệt
yếu tố
Suy đa tạng đông máu

23. Liên quan giữa DIC và SIRS

24. SSIIRRSS++DDIICC == TTăănngg ttiiêêuu pprrootteeiinn
((hhyyppeerrpprrootteeoollyyssiiss))
Rối loạn đông máu
Tiêu fibrin
Kinines
Cytokines
Khởi phát
SIRS
DIC TTổổnn tthhưươơnngg
pphhụụ ttrrợợ

25. Vòng xo ắn bệnh lý của viêm và
đông máu
NNhhiiễễmm ttrrùùnngg
ĐĐáápp ứứnngg vviiêêmm
ĐĐôônngg mmááuu
ĐĐáápp ứứnngg VViiêêmm
MMấấtt ttưướớii
mmááuu mmôô
ĐĐôônngg mmááuu
nnộộii mmạạcchh
SSuuyy ccơơ qquuaann
CChhếếtt
EEssmmoonn. IImmmmuunnoollooggiisstt.. 11999988;;66::8844.
ĐĐôônngg mmááuu ĐĐáápp ứứnngg
VViiêêmm

26. Hoạt tính tiêu fibrin trong DIC
Thrombin- và các trung gian gây hoạt
hóa plasminogen
Khởi phát DIC
FXII ® FXIIa Trong khi DIC
Prekallikrein®Kallikrei
n
PC ® APC
inhibits PAI-1
Plasminogen Plasmin
Plasminogen
activator
inhibitor-1 ­
a2-Plasmin
inhibitor­
Fibrin Sản phẩm giáng hóa Fibrin

27. Các thể DIC liên quan đến tăng
tiêu fibrin và tăng đông máu
Tăng tiêu Fibrin
Hỗn hợp
Tăng hoạt tính đông máu
Huyết
khối
Chảy máu
Suy đa
tạng
Chảy máu
DIC

28. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA
DIC

29. Các bệnh lý hay gây DIC
Nhiễm trùng
 Nhiễm trùng huyết
• Gram âm (nội độc tố)
• Gram dương (polysaccharides, peptide)
• Vi khuẩn không điển hình (Ricketsia)
 Virus
 Dengue, Ebola
 Varicella
 Viêm gan siêu vi
 Cytomegalovirus
 HIV
 Nấm

30. Các bệnh lý hay gây DIC
Chấn thương
Chấn thương bụng
Chấn thương khác với hoại tử mô
Bỏng nặng
Phẫu thuật lớn
Biến chứng sản khoa
Thuyên tắc ối
Nhau bong non
Tiền sản giật
Thai chết lưu

31. Các bệnh lý hay gây DIC
Tán huyết
Phản ứng truyền máu tán huyết
Truyền máu số lượng lớn
Sốt rét
Tán huyết nghiêm trọng khác
Ung thư
Khối u ác tính di căn
Các khối u ung thư sản xuất procoagulant
Khối u hoại tử mô

32. Các bệnh lý hay gây DIC
Bất thường về mạch máu
U mạch khổng lồ (Kasabach-Merritt)
Cấy ghép (van, động mạch nhân tạo, bóng động
mạch chủ, dù bít lỗ shun)
 Phình tách ĐMC
Các tình trạng bệnh lý khác
Viêm tụy
Hoại tử gan cấp tính
Hội chứng thải ghép
Say nắng

33. Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Các biểu hiện trên hệ tuần hoàn bao gồm
– Dấu hiệu chảy máu đe dọa tính mạng
– Dấu hiệu hảy máu bán cấp
– Dấu hiệu của thuyên tắc cục bộ và mất tưới máu
• Chảy máu nội sọ với các biểu hiện:
– Mất/giảm tri giác không có căn nguyên đặc hiệu
– Chảy máu vào khoang dưới nhện

34. Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Dấu hiệu hệ thống thần kinh trung ương :
– Ý thức thay đổi hoặc sững sờ không do căn
nguyên đặc hiệu
– Hôn mê, mất tri giác thoáng qua
• Dấu hiệu tim mạch :
– Hạ huyết áp
– Nhịp tim nhanh
– Sốc

35. Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Dấu hiệu hô hấp bao gồm:
– Tiếng cọ màng phổi
– Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
• Dấu hiệu tiêu hóa bao gồm:
– Nôn ra máu
– Chảy máu trong ổ bụng
– Suy gan, vàng da

36. Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Dấu hiệu sinh dục – tiết niệu- chuyển hóa:
– Hội chứng tăng nitơ huyết và suy thận
– Toan
– Đái ra máu
– Thiểu niệu
– Băng huyết, xuất huyết tử cung

37. Biểu hiện lâm sàng của DIC
• Dấu hiệu ngoài da, mô mềm :
– Chấm xuất huyết
– Ban xuất huyết
– Xuất huyết bóng nước
– Tím tái
– Hoại tử da của chi dưới (ban xuất huyết tối cấp)
– Nhồi máu cục bộ và hoại tử
– Chảy máu vết thương và máu tụ dưới da sâu
– Huyết khối.

38. Biểu hiện lâm sàng của DIC
Biểu hiện Tỷ lệ BN(%)
Chảy máu 64
Suy thận 25
Suy gan 19
Suy hô hấp 16
Sốc 14
Rối loạn thần kinh TW 2

39. Phân loại DIC
Cấp và bán cấp
• DIC cấp
• DIC bán cấp
– Ung thư, thai lưu, Crohn, HC thải ghép
– Phình tách ĐMC, van nhân tạo
Tăng tiêu Fibrin và giảm tiêu Fibrin
• Giảm tiêu fibrin
– Hầu hết các trường hợp DIC
– Gây tắc mạch, giảm tưới máu mô
• Tăng tiêu fibrin:
– Một số loại ung thư, bệnh lý sản phụ khoa
– Chủ yếu gây chảy máu

40. Chẩn đoán DIC

41. Các Xét nghiệm cho BN DIC
• XN cơ bản
– Tiểu cầu
– Activated partial thromboplastin time (APTT)
– Prothrombin time (PT)
• Xét nghiệm nâng cao
– D-Dimer
– Ethanol test
– Anti-thrombin
– Fibrin

42. Các Xét nghiệm cho BN DIC
• XN chuyên biệt
– Prothrombin fragment 1.2
– Thrombin-antithrombin complexes (TAT)
– Fibrinopeptid A (FPA) or soluble fibrin
– Protein C
– Fibrinolytic activity (Clot lysis time)
– Thrombin time
– Plasmin-antiplasmin complexes (PAP)

43. Chẩn đoán DIC
DIC Là hội chứng đặc trưng bởi sự hoạt
hóa của đông máu nội mạch lan tỏa do
các nguyên nhân khác nhau. Nó có thể
xuất phát từ tổn thương vi tuần hoàn
(và lại gây tổn hại cho vi tuần hoàn).
Nếu đủ nặng, nó có thể gây rối loạn
chức năng các tạng
ISTH´s Scientific Subcommittee on DIC, July 2001

44. Thang điểm chẩn đoán DIC
D-Dimer: No increase < 1000; Moderate increase: 1000-4000; Marked
increase: > 4000

45. Lối thoát nào trong
ĐIỀU TRỊ DIC
???...

46. ĐIỀU TRỊ DIC
Nguyên tắc
• Xác định nguyên nhân và điều trị
– Nhiễm trùng: Kháng sinh
– Chấn thương: Loại bỏ mô dập nát, cố định gãy xương,
chống sốc.
– Biến chứng sản khoa: Giải quyết thai
• Hỗ trợ các rối loạn đông máu
– Truyền các chế phẩm máu phù hợp
• Tất cả các liệu pháp khác CHƯA khẳng
định được hiệu quả rõ ràng

47. ĐIỀU TRỊ DIC
• Điều trị DIC không có biểu hiện lâm sàng
– Bệnh nhân DIC chỉ có biểu hiện rối loạn đông
máu trên xét nghiệm
– Không có triệu chứng lâm sàng.
– Tình trạng bệnh tự giới hạn
– Không cần thiết phải điều trị

48. ĐIỀU TRỊ DIC
• BN chảy máu nặng hoặc có nguy cơ XH cao:
Truyền các chế phẩm máu
– Truyền tiểu cầu: Nâng số lượng tiểu cầu
– Huyết tương tươi đông lạnh (FFP): Thay thế các
yếu tố đông máu bị tiêu thụ và sửa chữa PT kéo
dài và aPTT. (có thể truyền khối lượng lớn)
– Cryo cho trường hợp tăng tiêu fibrin
Thực tế lâm sàng đã phủ định mối nghi ngờ lý
thuyết rằng các sản phẩm máu có thể "đổ thêm
dầu vào lửa" và làm trầm trọng thêm DIC

49. ĐIỀU TRỊ DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế
– Các thành phần hoạt hóa bổ sung
– Quá trình hình thành huyết khối
– Các gốc Oxy tự do và OH-
– Quá trình hình thành cytokine

50. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (1/10)
HHeeppaarrinin
AAnntit iT Thhrroommbbinin
Protein C
TTFFPPII
rrTTMM

51. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (2/10)
Vai trò của
heparin trong
sepsis
Schiffer et al. Crit Care Med 2002; 30:2689 –2699
A DIC model:
22 sheeps had intravenous
infusion of E. coli endotoxin

52. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (3/10)
Low-Dose Heparin for Severe Sepsis
N Engl J Med 2002; 347:1036-1037, September 26, 2002
• Treatment with
activated protein C
represents an
important advance
in the care of
selected patients
with sepsis. Further
study of low-dose
heparin and related
agents in such
patients is
warranted.

53. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (4/10)
Heparin

54. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (5/10)
low-molecular-weight heparin

55. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (6/10)
• Heparin: về mặt lý thuyết
– Ức chế thrombin và hủy fibrin thứ cấp.
– Có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ chảy máu
• Vai trò của Heparin qua các nghiên cứu thực tế:
– Heparin có vai trò hạn chế trong DIC cấp, và được khuyến
cáo trong trường hợp có bằng chứng huyết khối ở BN
sepsis không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. LMWH
an toàn và ưu thế hơn heparin.
– Heparin có ích cho DIC mạn có huyết khối: Tắc mạch cục
bộ, Dị dạng mạch máu, Ung thư , Thai chết lưu

56. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (7/10)
Protein C hoạt hóa: Đã chứng tỏ được có lợi ích
trong điều trị DIC
APC reduces the mortality of LPS-induced endotoxemia in mice
APC
Saline
Kerschen et al. J Exp Med. 2007;204:2439-48

57. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (8/10)
Protein C hoạt hóa: Đã chứng tỏ được có lợi
ích trong điều trị DIC

58. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (9/10)
rTM và TFPI

59. Điều trị DIC
Các hướng tiếp cận khác theo cơ chế (10/10)
Effect of Anti-Thrombin on DIC in man
- the first randomised study -
Blauhut et al. Thromb Res 1985; 39: 81-9:
• 51 Bệnh nhân DIC phân nhóm ngẫu nhiên
– AT truyền đạt đích: 100%
– Heparin truyền, bolus 3000 IU + 300 IU/h
– AT + heparin giảm liều(1000 IU + 100 IU/h)
• Kết luận:
– AT giảm thời gian DIC
– Cho thêm heparin gây:
• Giảm tiểu cầu rõ rệt
• Tăng nhu cầu AT
• Tăng nhu cầu phải truyền máu

60. Kết luận
DIC
SIRS
•DIC và SIRS thường không tách
rời nhau (đặc biệt trong Sepsis)
•Việc điều trị DIC về cơ bản là
điều trị các nguyên nhân gây
khởi phát DIC
•Truyền các chế phẩm máu phù
hợp giúp ích cho bệnh nhân DIC
có chảy máu nghiêm trọng.
•Heparin có ích với DIC mạn và
DIC có huyết khối. LMWH an
toàn hơn heparin.
•Các điều trị khác chưa chứng
minh được hiệu quả rõ ràng

61. Thank you