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臨床研修 第一歩
∼電解質と血糖異常のEssential minimum∼
ERにおける電解質補正のEssence
電解質異常
低NA血症の分類
低Na血症
偽性
増加
正常
減少
体液量
いわゆる、 水
(低張性)脱水
=
=
低NA血症の原因
低Na血症 体液過剰
体液正常
体液減少
+
低Na血症
低Na血症
+
+
→ 心不全、腎不全、肝不全
→
嘔吐・下痢・熱傷
腎疾患、利尿剤
一次性副腎不全
→
SIADH、甲状腺機能低下症
心因性多飲症、運動関連性
二次性副腎不全、
低NA血症の治療
低Na血症 体液過剰
体液正常
体液減少
+
低Na血症
低Na血症
+
+
→ 利尿薬など
→ 細胞外液補充など
→ 病態によって異なる
*Na 125 mEq/L以下では0.5mEq/L/hrで補正
高NA血症の概略
高Na血症は、ほぼ例外なく体液減少を伴う

 →高張性脱水とほぼ同意義

 →循環血漿量減少性ショックの合併を評価
殆どが水分摂取障害(+浸透圧性利尿)

 →尿浸透圧700mOsm/Lを超えるか
稀に「内分泌障害」「塩分摂取過多」で生じる
高NA血症の分類
高Na血症
水分摂取障害
水分摂取障害
+
自由水排泄過多
尿浸透圧>700mOsm/L
尿浸透圧<700mOsm/L
いわゆる、尿崩症=
*HHS合併を考慮
ただの高張性脱水=
高NA血症治療は脱水治療に準ずる
ショック
高Na血症
+
±
細胞外液
20ml/kg
細胞外液
500-1,000ml
循環動態
安定
ポンピング
点滴全開
維持輸液−
5%ブドウ糖液
(+細胞外液)
高K血症の初動
内科的Emergency!初動は丸暗記する!!
心電図を確認(ECG変化ないなら偽物かも)

 →テント状T波、P波消失、Wide QRS出現
ジギタリス中毒の可能性を考慮
本物だったら直ちに補正!(重症例は透析室に一報)
高K血症のERでの治療例
K freeの輸液に変更する
カルチコール2A(=20mL)を5分かけて静注
ヒューマリンR 0.4mL+50%ブドウ糖液40mL(インスリン1
単位/mL)を5分かけて静注
体液量が許せばラシックス 1Aを静注
ジギタリス内服中なら…
K freeの輸液に変更する
カルチコール1A+生食100mLを20分以上で点滴
ヒューマリンR 0.4mL+50%ブドウ糖液40mL(インスリン1
単位/mL)を5分かけて静注
体液量が許せばラシックス 1Aを静注
ジギタリス中毒なら…
K freeの輸液に変更する
硫酸マグネシウム50%5mL+生食100mLを20分以上で点滴
ヒューマリンR 0.4mL+50%ブドウ糖液40mL(インスリン1
単位/mL)を5分かけて静注
体液量が許せばラシックス 1Aを静注
高K血症治療のPITFALL
生食負荷=濾過量↑
利尿薬=再吸収↓
体外排泄 体内移動
生食負荷=希釈
GI=分布変化
低K血症の概要
中等症以上では経静脈的補正も考慮
血中K濃度<3.0mEq/L
心電図を確認(ECG変化ないなら待てる)

 →T波の平定化、ST低下、U波顕在化
ジギタリス中毒合併の可能性を考慮
補正:生食 or 5%ブドウ糖液500mL+塩化カリウム1A(20mEq)を
1時間以上かけて投与(血管痛に注意)
高CA血症
PTH分泌亢進を第一に評価する

 →PTH亢進=副甲状腺機能亢進症
悪性腫瘍合併を次に評価する

 →悪性腫瘍(+):PTHrP評価

 →悪性腫瘍(ー):腎性・甲状腺機能亢進症・肉芽種 etc…
治療:腎排泄促進:生食負荷、ループ利尿薬など

   骨形成促進:ゾメタ4mg/100mLを15分以上かけてdiv
ERにおける血糖補正のEssence
血糖異常
低血糖は致死的状態!
Whipple triad:症候性低血糖(Insulinomaの古典的三徴)
1. 低血糖症状:空腹感、冷汗、手指振戦、意識障害
2. 有症状時の低血糖の証明(BS<80mg/dL)
3. 血糖補正による症状改善
補正例:50%ブドウ糖液40mL(2A)を静注

 *栄養障害と予測すれば、ビタメジン1Aを先に投与
低血糖の原因検索と対応
経過観察入院を前提に、以下の原因を検索

 Alcohol(肝障害/栄養障害)

 Bacteremia(菌血症→敗血症)

 Children(ケトン性低血糖症など)

 Drug(薬剤性:糖尿病用薬+α)

 Endocrine(インスリノーマ、副腎不全、甲状腺機能低下症)

 Fasting & Failure(低栄養、肝不全、腎不全)
高血糖状態の評価視点
糖尿病性
ケトアシドーシス
(DKA)
高血糖性
高浸透圧昏睡
(HHS)
糖尿病
浸透圧 酸塩基平衡
血漿浸透圧は生化学(茶スピッツ)で測定できる
血漿浸透圧は以下で計算できる(ほぼNaで決まる)
浸透圧ギャップ(OG)開大は他の浸透圧物質を示唆する

 →OG基準値:0∼10mOsm/kg・H2O 

 →エタノール、グリセオールなど
浸透圧の視点
酸塩基平衡の視点
酸塩基平衡的な血液ガス分析の評価
pHを確認(アルカレミア/アシデミア)
PaCO2/HCO3を確認(呼吸性/代謝性要因を評価)
Lactate/Anion Gapを確認(代謝性要因の鑑別)

 →Anion Gap=Na+−(Cl-+HCO3-)
Anion Gapの基準値は12±4mEq/L
ANION GAPの開大
ANION GAP開大 ANION GAP正常
ケトーシス
高乳酸血症
サリチル酸中毒
メタノール中毒
エチレングリコール中毒
飢餓状態
尿毒症、高アルブミン血症
低Ca血症、低Mg血症
アジソン病
尿細管アシドーシス
炭酸脱水素酵素阻害剤
下痢
高血糖状態を俯瞰する
高血糖状態
(300mg/dL∼)
高血糖状態
(600mg/dL∼)
+
+
AG開大性
代謝性アシドーシス
高浸透圧状態HHS
DKA
両者の合併も考慮!
インスリン補充 脱水治療
誘因検索
HHS/DKAの治療戦略概論
誘因検索=インスリン需要増大/コンプライアンス低下/脱水
脳血管障害・急性心筋 塞・敗血症などの評価
インスリン欠乏補充(K<5.5mEq/Lで補正開始)
ヒューマリンR 0.15単位/kgを急速静注、0.1単位/kg/hrで持続開始
補正目標100mg/mL/hr(AG/浸透圧安定化まで)
脱水治療(ショックの評価に応じて調整)
生食1,000mL/hrを目標に開始(HHSでは半生食も考慮)
心原性ショックの合併を必ず評価
TAKE HOME MESSAGE
低/高Na血症では体液量の評価を行う

 →ショックであれば細胞外液補充!
低/高K血症は心電図の治療と心得る

 →本物だったら、カルチコール+GI療法!
高Ca血症の鑑別はPTH分泌の評価から始まる
HHS/DKAでは、誘因検索・インスリン・生食投与

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