1. BİRİNCİ BASAMAKTA
BAŞ AĞRISI OLAN
HASTAYA YAKLAŞIM
Dr. Mustafa Kürşat ŞAHİN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı

2. Sunum Hedefleri
• Baş Ağrısı (BA)
– Tanımı,
– Sosyo-ekonomik yük ,
– Sıklığı,
– Nedenleri,
– Öyküsünde dikkat edilecekler,
– Tedavi seçenekleri,
– Sevk ölçütleri.
2

3. Ağrı
• Vücudun herhangi bir yerinden
kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku
hasarı ile birlikte bulunan, insanın
geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal,
afektif, hoş olmayan bir duyudur.
• Ağrı duyusu, olası bir hasara karşı
vücudumuzu uyarmak için sinyal üreten
sinir sisteminin hayati fonksiyonlarından
biridir.
Erdine S. Ağrı mekanizmaları. Klinik Gelişim Dergisi 2007;3(20):8.
3

4. Ağrı
• Ağrı reseptörleri serbest sinir uçlarıdır.
Eşik değerleri yüksektir, fakat yangılı dokularda
eşik değerleri düşer.
• Reseptörler tüm doku ve organlarda bulunur,
sadece beyin dokusu,
karaciğer parenkiması ve
akciğer alveollerinde
BULUNMAZ.
4

5. Baş Ağrısı
• Beyinde ağrı reseptörü olmadığından;
başağrısı başın diğer bölümlerinden ve
boyundan kaynaklanan ağrıların yansıması
sonucu ortaya çıkar.
5

6. Baş Ağrısı
• Gerek hekimlerin en sık karşılaştıkları gerekse
hasta ve yakınlarının en çok etkilendiği sağlık
sorunlarından biridir.
• Baş ağrısı genellikle sadece "Ağrı" boyutu ile
ele alınmakta, ağrının gerek kişiye, gerekse
topluma getirdiği yükler çoğunlukla göz ardı
edilmektedir.
6

7. Topluma Getirdiği Yük
• Atakların sık geldiği kişilerde "gene atak
gelecek" endişesi bu kişilerin bir kısmında
depresyonun gelişmesi için neden
oluşturabilmekte, depresyonun ortaya çıktığı
kişilerde ataklar daha da sıklaşmakta ve
böylece bir kısır döngü oluşmaktadır.
Baş Ağrısı Atağı Depresyon
Yine Atak Gelecek 7

8. Topluma Getirdiği Yük
Hastalığa bağlı olmayan bu “ağrılı yaşam”, kişinin
özel ve sosyal yaşamını da olumsuz olarak
etkilemektedir.
 Ev halkında hoşnutsuzluk
 Sosyal çevrede daha az aranan kişi
 İş verimi, işinde ilerlemesi ve iş gelirinde düşme
 Toplum genelinde iş gücü kaybı
Siva A.Dünya’da Ve Türkiye’de Baş Ağrısı Görülme Sıklığı, Kişiye ve Topluma Getirdiği Yük.
8
Baş Ağrıları – Baş Dönmeleri Sempozyumu,10-11 Aralık 1998, İstanbul, s. 11-14

9. Ekonomik Yük
• Sadece migrenin ABD bütçesine getirdiği yıllık
yük 1,4-17,2 milyar $
• Migrenin İngiliz ekonomisine yıllık yükünün
280 milyon sterlin
• Bunun 30 milyonu doktor ve tedavi gideri, geri
kalanı iş gücü kaybına bağlı giderler
– Erkeklerde 5,6 gün
– Kadınlarda 6,7 gün
Siva A.Dünya’da Ve Türkiye’de Baş Ağrısı Görülme Sıklığı, Kişiye ve Topluma Getirdiği Yük.
9
Baş Ağrıları – Baş Dönmeleri Sempozyumu,10-11 Aralık 1998, İstanbul, s. 11-14

10. Ekonomik Yük
• Türkiye’de Migren’e bağlı işgücü kaybı yılda
ortalama 5,4 gün
• Şubat 2002’de tahmini yük 200 milyon Dolar
• Bunlara sağlık harcamaları da eklendiğinde
rakamlar daha da büyümektedir.
Siva A. Baş ağrısı epidemiyolojisi. Baş, Boyun, Bel Ağrıları .Sempozyum Dizisi 10
No: 30, Mayıs 2002; s. 9-14

11. Doktora Başvuru Oranları
• Hastaların büyük bir bölümü hekime başvurmaz.
• Baş ağrısı nedeni ile %38.9
– Bu oran K: %46.1, E: %30.1
• Migrenlilerde %47.1
• E-GBA’larda%26.8
• S-GBA’larda %54
• Migren'lilerin %75.4'ünde,
• GBA’ların ise sadece yarısında doğru tanı
Siva A. Baş ağrısı epidemiyolojisi. Baş, Boyun, Bel Ağrıları .Sempozyum Dizisi 11
No: 30, Mayıs 2002; s. 9-14

12. İlk Olarak Hangi Doktora?
• %36.9'u Nöroloji
• %27.8'i İç Hastalıkları
• %16.3’ü Kulak Burun Boğaz
• %12'si Beyin Cerrahisi
• %16.3’i Birinci Basamağa
Siva A. Baş ağrısı epidemiyolojisi. Baş, Boyun, Bel Ağrıları .Sempozyum Dizisi 12
No: 30, Mayıs 2002; s. 9-14

13. Ağrı kesici kullanımı?
• Ağrı kesici kullanım oranı %85.7 olup,
– %33.6'sı doktor tarafından
– %11.4'ü bir eczane
– %32.7'si komşu önerisi
– %29.6'sı ise kendilerinin seçtiklerini
belirtmektedirler.
13

14. 14

15. Primer Baş Ağrıları
1. Migren
2. Gerilim-tipi baş ağrısı
3. Küme başağrısı ve diğer trigeminal otonomik
baş ağrıları
4. Diğer primer baş ağrıları
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International 15
Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160.

16. Primer Baş Ağrıları
• Merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin
hastalıkları ile ilişkili olmaksızın ortaya çıkan
başağrılarıdır.
• Başağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık % 90’
dan fazlasında primer başağrısı mevcuttur.
16

17. Sekonder Baş Ağrıları
5. Baş ve/veya boyun travmasına bağlı baş ağrıları
6. Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlı baş ağrısı
7. Damarsal olmayan kafa içi bozukluklarına bağlı baş ağrısı
8. Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlı baş ağrısı
9. Enfeksiyona bağlı baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)
10. Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı
11. Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız
ya da diğer yüz veya kraniyal yapılara bağlı baş ağrısı ya da
yüz ağrısı
12. Psikiyatrik bozukluklara bağlı baş ağrısı
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International 17
Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160.

18. Sekonder Baş Ağrıları
• Sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan
hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkan
başağrılarıdır.
• Sekonder başağrılarının kendine özgü bir tipi
yoktur, her türlü primer başağrısını taklit
edebilirler.
18

19. Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım
• Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken,
ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı
bozukluğunun dışlanmasıdır.
• Sekonder baş ağrısı bozuklukları dışlandığında,
yapılması gereken primer baş ağrısı
bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır. Aynı
hastada birden fazla baş ağrı tipi varsa, her biri
ayrı ayrı tanı alır.
19

20. Baş Ağrılı Hastada Öykü Alınması
• Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası
dönemde tıbbi ve nörolojik muayeneleri
normal bulunur.
• Baş ağrısı öyküsü hastanın baş ağrılarının
ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa
tanıyı veya tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi
durumlar hakkında da bilgi sağlamalıdır.
20

21. Öykü Çok Önemli
21

22. Hasta Merkezli Yaklaşım
• Hastayı dikkatle dinlemek
• Hastanın ihtiyaçlarını anlamak
• Hastanın şartlarını ve durumunu kavramak
• Açıklama yapmak
• Başağrısı hakkında bilgi vermek
• Hastanın endişelerini gidermek ve ona
güvence vermek
• Tavsiyelerde bulunmak
22

23. Afrika’da Baş Ağrısına Yaklaşım 
23

24. Hasta Merkezli Yaklaşım
• Hastanın söylenenleri anladığından emin olma
• Karar verme aşamasında hasta katılıma istekli
mi?
• Tedavi seçimi
• Tedavi amaçlarında makul olmak ve hastaya
amaçları anlatmak
24

25. Baş Ağrılı Hastada Öykü Alınması
• İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı
bozukluğu olasılığını düşündürecek
“baş ağrısı alarm belirtileri” gözden
geçirilmeli
25

26. Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
• İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısı
• Akut başlangıç
• Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı
• Yeni başlayan baş ağrısı
– Kanserli hastada
– 50 yaş üzerinde
– Kafa travmasının ardından
• Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı
(öksürük, efor, cinsel aktivite ile belirmesi) 26

27. Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
• Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı
• Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı
• Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı
• Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı
• Alışılmadık, uzun süren veya devam eden aura
27

28. Baş Ağrısı Alarm Belirtileri
• Eski baş ağrısının özelliklerinde açıklanamayan
değişiklik
• Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların
eşlik ettiği baş ağrısı
– Ateş – Nöbet
– Ense sertliği – Lateralizasyon bulguları
– Papil ödem – Şaşkınlık
– Görme kaybı – Uyku hali
28

29. Baş Ağrılı Hastada Öykü Alınması
• Bu tür kuşkulandırıcı durumlar yoksa ;
Nörolojik muayenesi normal olan bir hastada,
primer baş ağrısı tanısı için güçlü bir izlenim
oluştuğundan görüntüleme yöntemleri gibi
yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli
değildir.
29

30. Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin
Baş Ağrısı Öyküsü Alma Önerisi
• Ne kadar süredir baş ağrısı var?
• Baş ağrısı tek bir karakterde mi, yoksa birden fazla
karakterde mi?
• Ağrı neye benziyor? Ağrı nerede oluyor?
• Baş ağrısı hangi sıklıkla oluyor? Ne kadar sürüyor?
• Ağrıyı neler azaltıyor ya da artırıyor?
• Baş ağrısı başladığında yaptığı işi bırakıyor mu?
• Mide bulantısı, kusma, uyuşma, baş dönmesi gibi
başka yakınmaları var mı?
30

31. Uluslararası Baş Ağrısı Komitesinin
Baş Ağrısı Öyküsü Alma Önerisi
• Ağrı genelde günün hangi saatinde oluyor ?
• Ağrının başlayacağını işaret eden belirtiler var mı?
• Ağrılar için hiç ilaç aldı mı?
• Ağrıyı etkileyebilecek başka tıbbi sorunları var mı?
• Gece ağrı ile uyanıyor mu?
• Ailede başka baş ağrısı olan var mı?
• Baş ağrısı sırasında hiç kan basıncı ölçüldü mü?
31

32. Sıklık
• Saatte birkaç kez (ice pick; nevralji; SUNA; PHC)
• Günde birkaç kez (nevralji; Küme; PHC);
• Haftada birkaç kez (M; GBA);
• Ayda birkaç kez (M; GBA);
• Nadir (M; GBA);
• Hiç geçmiyor (SGBA; GSBA; Somatizasyon);
32

33. Süre
• Saniyeler (nevralji, ice pick, SUNA)
• Dakikalar (CPH; atipik nevralji)
• Saatler (M; GBA; Küme< 3s)
• Günler (GBA; M??)
• Hiç Geçmiyor! (GSBA; GBA; Somatizasyon)
33

34. Ağrının Özelliği
• Zonklayıcı (M; vasküler/inflamatuar)
• Oyucu, yanıcı, korkunç (Küme)
• Ağırlık, basınç, sıkıcı... (GBA)
• Şimşekvari (nevralji)
• Batıcı, keskin (icepick/idiopatik batıcı-BA)
34

35. Ağrının Yerleşimi
• Ense / boyun (M; GBA)
• Tüm baş (GBA; M)
• Tepe (GBA)
• Alın / şakaklar (M; GBA)
• Yarım baş ±yüz (M; akut sinüzit; dental; temp art)
• Bir göz çevresi (Cluster; M; göze ait; akut sinüzit)
• Kraniyal sinir alanları (nevraljiler, SUNA)
35

36. Uyku ile İlişkisi
• Migren: sabaha karşı›(04-06);uyandırır; saatlerce
sürer.
• Küme: uykunun ilk saatleri(00-01);uyandırır; 30-90
dk
• E- Gerilim BA: sabah uyanırken (06-07);saatler
• Hipnik BA: gecede bir-iki kez; uyandırır; 30-60 dk
• Uyku Apne BA: sabaha karşı - uyanırken; bir-iki saat?
• KİBAS :sabaha karşı, başta kısa süre, sonra uzama ve
gün içinde hafifleyerek / dalgalanmalarla sürme
36

37. Baş ağrısının başlangıç yaşı
• Primer baş ağrıları genellikle çocukluk veya
genç erişkinlik yaşlarında
– >50 yaş öncelikle kitle veya temporal arterit
• Migren %2’si >50 yaş
• Küme tipi baş ağrısı 30–50 yaş
• Gerilim tipi baş ağrısı 20-40 yaş
• Hipnik baş ağrısı sendromu >60 yaş
• Analjezik aşırı kullanım baş ağrısı >40 yaş
37

38. Samsun – Fareye Kafa Atan Adam
38

39. Primer Baş Ağrıları
39

40. Migren
12
10
8
6
4
2
0
Migren
Osteartrit
Diyabet
Astım
Romatoid
Artrit
The Centers for Disease Control & Prevention, US Census Bureau, and the Arthritis
40
Foundation. Hauser WA, et al. Epilepsia. 1993.

41. Migren - Dünya
Türkiye
Erkek : %10,9
Kadın : %21,8
Tüm : %16,4
41

42. Migrenli Ünlüler
42

43. 43

44. Migren
1. Aurasız Migren
2. Auralı Migren
3. Sıklıkla Migren Öncülü Olan Çocukluk Çağı
Periyodik Sendromları
4. Retinal Migren
5. Migren Komplikasyonları
Migren baş ağrılarının %80 - 85’ini aurasız ve %
10 – 15’ini auralı migren oluşturur.
44

45. MİGRENDE 3 SORU TESTİ
(ID MIGRAINE)
• 3 sorunun en az ikisi pozitif ise TEST POZİTİF
• Son 3 ay içinde baş ağrınız sırasında
aşağıdakileri yaşadınız mı?
1. Midenizde bulantı veya rahatsızlık hissettiniz
mi?
2. Baş ağrısı sırasında ışık rahatsız etti mi?
3. Baş ağrılarınız en az bir gün işten güçten
kısıtladı mı?
45

46. Aurasız Migren
• Atak süresi:4 –72 saat (tedavisiz!)süren en az 5 atak
• Ağrı özellikleri(en az ikisi):
– Tek taraflı
– Zonklayıcı
– Orta / çok şiddetli
– Baş hareketleri ile ağrıda artış (+)
• Ağrı sırasında (en az biri):
– Bulantı ve/ veya kusma
– Sese /gürültüye artmış duyarlılık
46

47. Aura
• Baş ağrısı ataklarında ağrı döneminden önce
dakikalar içinde yavaş olarak gelişen (5 – 20
dk.) ve 60 dk.dan kısa süre içinde kaybolan
geçici nörolojik semptomlardır.
• Aura semptomları görsel, duysal, motor, lisan
ve beyinsapı bozukluklarını içerir.
• Migren atağından, ağrı öncesi (prodrom) veya
sonrası (postdrom) dönemde bazı davranış ve
ruhsal durum değişiklikleri olabilir.
47

48. 48

49. S D Silberstein, M A Stiles, W B Young. Epidemiology of migraine.Atlas of Migraine and
49
other headaches, 2nd ed. Taylor & Francis,2005,41-49

50. Migrenin Klinik Seyri
50

51. Auralı Migren
• Fokal serebral kortikal veya beyin sapı
etkilenmesi ile uyumlu, bir veya daha
fazla, tamamı ile düzelen, geçici aura
semptomları ile şekillenen en az iki migren
atağı;
– aura yavaşça > 5dk içinde gelişecek,
– aura 60 dk dan fazla sürmeyecek,
• Baş ağrısı aura’dan sonraki ilk 60 dk
içinde, öncesinde veya beraberinde
başlayacak. 51

52. Auralı Migren
• Homonim görsel semptomlar
• Tek taraflı parestezi / uyuşukluk
• Tek taraflı güç kaybı
• Afazi ve sınıflandırılamayan konuşma
bozuklukları
52

53. Migren Görsel Aura
53

54. Gerilim Tipi Baş Ağrısı
• Nadir Episodik tip : BA →Ayda 1 günden az
• Sık Episodik tip : BA →Ayda 15 günden az
• Süregen tip : BA →Ayda 15 günden çok
54

55. Gerilim Tipi Baş Ağrısı
• Atak süresi: 30 dk -7 gün
• Ağrı özellikleri(en az ikisi):
– İki taraflı
– Basınç hissi / sıkıcı
– Hafif / orta şiddette
– Baş hareketleri ile ağrıda artış yok.
• Ağrı sırasında (en az biri):
– Bulantı ve kusma yok.
– Foto/fono-fobi -biri olabilir.
55

56. Migren Kriterlerinde Belirsizlikler
Atak süresi:< 4 saat?
Ağrı özellikleri:
• Tek taraflı: M→ %40-50% bilat; GBA→20% unilat.
• Zonklama: M→ Zonk±(~% 50); GBA→% 20-30 zonk.
• Şiddet: Her migren atağı şiddetli değil!
• Baş hareketleri ile ağrıda artış: GBA →nadir
Ağrı sırasında:
• Bulantı: GBA→% 5-50 (+ ağrısız dönemde?) / somatik
• Kusma: GBA→∅
• Sese /gürültüye artmış duyarlılık: GBA→±
56

57. Küme Tipi Baş Ağrısı
• Atak süresi: 15 – 180 dk süren 5 atak ve
• Ağrı özellikleri
– Orbital, supraorbital, temporal tek taraflı
– Otonomik bulgular eşlik eder
• Sıklık: Gün aşırı bir kez ile günde 8 defaya
kadar
57

58. Otonomik Bulgular
• Ağrıyla aynı tarafta
– Parsiyel Horner sendromu
– Burun tıkanıklığı
– Göz yaşarması (nazolakrimal kanalın blokajına bağlı olarak)
– Konjunktival injeksiyon
– Terlemede artış (nadir)
– Ateş basması (nadir)
– Yüzü içeren ödem (çok seyrek)
– Supraorbital ‘Cold spot’ (termografi ile saptanmış)
• Sistemik
– Bradikardi
– Hipertansiyon
– Gastrik üretiminde artış
58

59. Küme Tipi Baş Ağrısı
• Ataklar, alışıldık biçimde aylar ya da yıllar
süren düzelme dönemleri ile ayrılmış
olan, haftalarca ya da aylarca süren diziler
(küme dönemleri) biçiminde ortaya çıkar.
• Ancak hastaların yaklaşık % 10-15’inde
düzelme olmaksızın kronik belirtiler olur ve bu
durum kronik küme olarak adlandırılır.
59

60. Küme Tipi Baş Ağrısı
60

61. Akut ve Şiddetli Baş Ağrıları
– Akut menenjitler
– Diğer ateşli hastalıklar
– Subaraknoid kanama
– Epidural ve subdural hematom
– Akut glokom
– Akut pürülan sinüzit
– Kafaiçi venöz sinüs trombozu
– Beyin absesi
– Migrenin ilk krizi
61

62. Kronik Baş Ağrıları
• Migren • Serebrovasküler
• Küme BA yetersizliklerde BA
• Kronik paroksismal • Hipertansiyonda BA
hemikrania • LP’ye bağlı BA
• Gerilim tipi BA • Göze bağlı BA
• Beyin tümörleri • Parasinüslere bağlı BA
• Yalancı beyin tümörü • Servikal vertebra ve
• Post-travmatik kronik kaslara bağlı BA
BA • Dişe bağlı BA
• Kranial arterit • Toksik BA 62

63. Unutulmasın !!!
(İstisnalar dışında)
• Akut sinüzit akut şiddetli baş ağrısına yol açar.
• Kronik sinüzit kronik baş ağrısına yol açmaz.
• Servikal spondiloz kronik başağrısı nedeni
değildir.
63

64. Beyin Tümörü
Chandana SR, Movva S, Arora M, Singh T. Primary brain tumors in adults. Am
64
Fam Physician. 2008 May 15;77(10):1423-30.

65. Kronik Paroksismal Hemikrania
65

66. 66

67. 67

68. 68

69. 69

70. Herpes Zoster
70

71. 71

72. Tedavi
72

73. Tedavi
73

74. İlaç Dışı Tedavi
• Hastanın hastalık hakkında bilgilendirilmesi
• Yaşam şeklinin düzenlenmesi:
– Düzenli uyku ve beslenme
– Egzersiz
– Relaksasyon teknikleri
• Tetikleyicilerin farkında olma ve kaçınma
– Diyet (Alkol, nitritler, aspartam, peynir)
– Çevresel faktörler (Parlak ışık, hava değişiklikleri, yükseklik, koku)
– İlaçlar
– Hormonal faktörler (Menstrüasyon, ovulasyon, OKS)
• Biyofeedback
• Kognitif-davranışsal tedaviler
Mary P. GuerreraComplementary and Alternative Medicine: Integration into Primary Care. Textbook of
Family Medicine. Ed. Rakel RE, Rakel DP. 8th. Ed. Philaldelphia, W.B. Saunders, 2011,131-144 74

75. Baş Ağrısını Tetikleyen Nedenler
• Uykusuzluk • Yorgunluk
• Aşırı uyku • Menstrüasyon
• Açlık • Hava durumu
• Stres • Yükseklik ve basınç
• Stres sonrası rahatlama değişimi
• Özel bazı yiyecekler • Fiziksel bazı uyaranlar
– Çikolata – Parlak ışık
– Peynirler – Yüksek ses
– Alkollü içecekler – Parfüm
– Kırmızı şarap – Kimyasallar
– Turunçgiller • Bazı ilaçlar
– mono sodyum – Nitrogliserin
glutamat, nitrat ve aspartat – Sildenafil
içeren yiyecekler – Dipridamol 75

76. Akupunktur
76
Kelly RB. Acupuncture for pain. Am Fam Physician. 2009 Sep 1;80(5):481-4.

77. Zihin – Beden Terapisi
• Zihin Beden Tıbbı (Mind-
body medicine)
düşüncelerin ve
duyguların gücü
kullanılarak sağlığın
olumlu yönde
etkilenmesini amaçlar.
– Biyo Geri Bildirim
(Biofeedback)
– Kognitif Davranışsal Terapi
(Cognitive behavioral
therapy)
– Gevşeme Teknikleri
Sierpina V, Astin J, Giordano J. Mind-body therapies for headache. Am Fam
77
Physician. 2007 Nov 15;76(10):1518-22.

78. Küme Tipi Baş Ağrısı
1. Akut atak tedavisi
– % 100’lük oksijen inhalasyonu
– Ergot türevleri
– Triptanlar
2. Koruyucu Farmakoterapi
– Kortikosteroidler
– Ca antagonistleri
– Lityum
– Metiserjid
3. Cerrahi tedavi
78

79. Beck E, Sieber WJ, Trejo R. Management of cluster headache. Am Fam Physician. 2005
79
Feb 15;71(4):717-24.

80. Gerilim Tipi Baş Ağrısı
• Akut tedavi
– Basit analjezikler (ASA 1 gr, parasetamol 1
gr, metamizol sodyum 1 gr)
– NSAİİ (ibuprofen, flurbiprofen, naproksen, diklofenak)
• Profilaktik tedavi
– Antidepresanlar (TCA, SSRI, SNRI)
– Valproat
– İlaç dışı tedavi yöntemleri
80

81. Migren Atak Tedavisinin Amacı
• Migren ataklarını etkili, hızlı, tutarlı ve 24 saat
içinde tekrarı olmaksızın kalıcı bir şekilde tedavi
etmek,
• Ağrının şiddetini ve eşlik eden bulguları azaltmak
veya ortadan kaldırmak,
• Atağın süresini kısaltmak,
• Atakların oluşturduğu özürlülüğü ortadan
kaldırmak, yaşam kalitesini yükseltmek ve hastayı
normal günlük yaşam aktivitesine döndürmek,
• Tedaviye bağlı gelişebilecek en az yan etkiye
maruz kalmasını sağlamaktır.
81

82. Gilmore B, Michael M. Treatment of acute migraine headache. Am Fam Physician.
82
2011 Feb 1;83(3):271-80.

83. Akut Atak Tedavisinde Genel
Prensipler
• Migren atak tedavisi “Basamaklı” veya “Atağa
uygun tedavi” şeklinde uygulanabilir.
• “Basamaklı” tedavide, ilk tercih non-spesifik
migren ilaçlarıdır.
• Non-spesifik migren ilacı tedavisinden hasta
fayda görmez ise spesifik migren ilaçlarına
(triptanlara veya ergotamin ve türevlerine)
geçilir.
83

84. Opiyat
Triptanlar
Ergotamin + DHE
NSAİ
Parasetamol, Aspirin, Metamizol (+Kodein, Kafein)
ANTİEMETİK

85. • “Atağa uygun” tedavide, migren ataklarının
şiddetine, süresine, sıklığına, semptomlara, eşl
ik eden hastalıkların varlığına, daha önce
kullanılan tedavilerin başarı durumuna ve
hastanın tercihine göre uygulanacak tedaviye
karar verilir.
• Hafif şiddetteki ataklarda non-spesifik migren
ilaçlar, orta ve şiddetli ataklarda triptanlar
veya ergotaminler tercih edilir.
85

86. Migrene bağlı kayıp değerlendirme ölçeğinin (MIDAS) Türkçe çevirisinin güvenilirlik ve geçerlilik araştırması. MIDAS
Çalışma Grubu: Mustafa Ertaş, Aksel Siva, Ayşe Altıntaş, Cem Ortaç Bayram, Şebnem Bıçakçı, Cavit Boz, Nurşen 86
Cabas, Turgay Dalkara, Babür Dora et al. 39. Ulusal Nöroloji Kongresi, Antalya, 2003.

87. • Bulantı veya kusmanın eşlik ettiği durumlarda
anti-emetik ilaçlar verilir.
• İlaç aşırı kullanım başağrısından kaçınmak için
akut atak tedavisi için kullanılacak olan
– basit analjezikler ayda >15 tablet,
– NSAİ ve ergotamin türevleri ayda >10 tablet,
– Triptanlar ise ayda >9-10 tablet
alınmamalıdır.
87

88. Migren Atak Tedavisinde Günümüzde
Sık Kullanılan Bazı Nonspesifik İlaçlar
İlaç Önerilen Etkinlik Olası veya Sık Olumlu Komorbid Olumsuz Komorbid Durum veya
Doz Düzeyi Yan Etki Durum Kontrendikasyon
Asetil salisilik 1000 mg ++ Gastrointestinal Koroner arter hastalığı, Böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı,
asit sistem yan etkileri, geçici iskemik atak peptik ülser, gastrit, kanamalı durumlar
kanama eğilimi
Parasetamol 500-1000 ?+ Nadir (karaciğer, Gebelik Karaciğer hastalığı
(+Kafein) mg kan ve deri)
Naproksen 550-1100 ++ Gastrointestinal Artrit ve diğer ağrılı Ülser, gastrit
mg sistem yan etkileri durumlar
Metamizol 1000mg + Hipotansiyon - Porfiri, kan diskrazileri, glikoz 6 P
oral ve İ.V. Agranülositoz, dehidrogenaz eksikliği
Diklofenak 50-100 ++ Gastrointestinal Artrit ve diğer ağrılı Ülser, gastrit, ürtiker, kolit, karaciğer ve
Potasyum mg sistem yan etkileri durumlar böbrek yetmezliği
Flurbiprofen 100-300 ++ Gastrointestinal Romatizmal hastalıklar, Renal ve hepatik fonk bozukluğu, sıvı
mg sistem yan etkileri dismenore retansiyonu, ödem
İbuprofen 200-8000 ++ Gastrointestinal Romatizmal hastalıklar, Renal ve hepatik fonk bozukluğu, sıvı
sistem yan etkileri dismenore retansiyonu, ödem
88

89. Migren Atak Tedavisinde Günümüzde
Sık Kullanılan Bazı Spesifik İlaçlar
İlaç Önerilen Etkinlik Olası veya Sık Yan Etki Olumlu Olumsuz Komorbid Durum veya
Doz Düzeyi Komorbid Kontrendikasyon
Durum
Eletriptan 40 mg +++ Ateş basması, Yok Baziler tip migren, hemiplejik migren, peptik
(Oral) kırgınlık, halsizlik, ülser, periferik arter hastalığı, Prinzmetal
Naratriptan 2.5 mg + asteni, sersemlik hali, anjinası, kontrol edilemeyen hipertansiyon
(Oral) baş sönmesi, bulantı,
göğüste basınç, sıkıntı
Sumatriptan 50-100 +++
hissi ve ağrı
(Oral) mg
Zolmitriptan 2.5 mg +++
(Oral,nazal)
Rizatriptan 10 mg +++
Frovatriptan* 2.5 mg ++
Sumatriptan 6 mg ++++
(Subkütan)
*Frovatriptan daha uzun etkilidir ve perimenstrüel migrende koruyucu tedavide kullanılabilmektedir.
89

90. Kime Profilaksi ?
• Ayda ≥ 2 atak, ayda 4 ya da daha çok ağrılı gün
• Seyrek ama uzun süreli ve/veya özürlülüğe yol
açan ataklar
• 2 – 3 gün süren kayıp oluşturan, daha seyrek fakat
ciddi kayıp oluşturan ataklar
• Atak tedavisine rağmen günlük aktiviteleri
engelleyen ataklar
• Atak ilaçlarına kontrendikasyon, ciddi yan etki ya
da atak ilaçlarının aşırı kullanımında
• Giderek sıklaşan ataklar ve ilaç aşırı kullanım baş
ağrısı gelişme riskinde
• Hastanın profilaksi isteğinde 90

91. Profilaksi İlaçları
• Beta blokerler
• Antikonvülzanlar
• Antidepresanlar
• Kalsiyum Kanal Antagonistleri
• Serotonin Antagonistleri
• Diğerleri
– riboflavin, mineraller
– yeni seçenekler?? (BoTX gibi)
91

92. Migren Profilaksi
Modi S, Lowder DM. Medications for migraine prophylaxis. Am Fam Physician. 2006
92
Jan 1;73(1):72-8.

93. Migren Profilaksisinde İlaç Seçiminde
Kormorbitenin Rolü
Komorbid durum Etki Profilaksi seçimi
Migren + hipertansiyon  beta bloker, kalsiyum kanal blokeri
Migren + anjina  Kalsiyum kanal blokeri
Migren + stres  beta bloker
Migren + depresyon  trisiklik antidepresan, SSRI
L beta bloker
Migren + insomni  trisiklik antidepresan
Migren + epilepsi  valproat, topiramat
L trisiklik antidepresan
Migren + obezite L valproat, flunarizin, amitriptilin,
 topiramat
Migren + astım L beta bloker
Migren +Raynaud fenomeni L beta bloker
Migren +yaşlı hasta L trisiklikler, kalsiyum kanal blokeri
Migren +zayıf beden L Topiramat, beta bloker
Migren +dikkat gerektiren iş L trisiklikler, topiramat
Migren +karaciğer hastalığı L Valproat
Migren +glokom L Topiramat
93
Migren +böbrek taşı L Topiramat

94. Migren Tedavisinde Başarısızlığın
Nedenleri
• Tanı eksik veya yanlıştır.
• Tanı konmamış başka bir hastalığa bağlı sekonder
başağrısı mevcuttur.
• Yanlış tanı konmuş bir primer başağrısı bozukluğu
mevcuttur.
• İki veya daha fazla farklı başağrısı bozukluğu
mevcuttur.
• Önemli tetikleyici faktörler gözden kaçırılmıştır.
• Hormonal tetikler
• Psikososyal faktörler (Depresyon ve madde bağımlılığı)
94

95. Migren Tedavisinde Başarısızlığın
Nedenleri
• Baş ağrılarını tetikleyen diğer ilaçlar,
• Yaşam şeklinin başağrısını
tetiklemesi, (stres, uykusuzluk, alkol kullanımı vb.)
• İlaç aşırı kullanımı vardır.
• Kafein aşırı kullanımı vardır.
• Tedavi dozları ve yaklaşım yetersizdir.
• Etkisiz ilaç,
• Aşırı başlangıç dozu,
• Yetersiz devam dozu
95

96. Migren Tedavisinde Başarısızlığın
Nedenleri
• Yetersiz tedavi süresi,
• Hastanın gerçekçi olmayan yüksek beklenti düzeyi,
• Tedaviyi zorlaştıran diğer hastalıkların varlığı,
• Atak tedavisinde kusma olduğu halde oral yolla
uygulama,
• Bulantı ve gastrik staz olan olgularda önce anti-emetik
verilmemesi,
• İş verimi çok düştüğü halde basit analjeziklerle
yetinilmeye çalışılması,
• Kombine analjeziklerin ve Ergo preparatlarının yoğun
kullanımı.
96

97. Sevk Ölçütleri
• Nörolojik bulgu
– Ense sertliği ve ateş (menenjit, SAK olasılığı)
– Konvülsiyon
– Bilinç bulanıklığı
– Görme bozukluğu
• Kafa travması ile birlikte bulantı-kusma, rinore , otore
• Sistemik hastalık ve hipertansiyon, taşikardi, ateş gibi
semptomlarla birlikte olması
• Ani başlayan ve ilerleme gösteren ya da karakter
değiştiren, 1 haftadan uzun süren ağrı
97

98. Sevk Ölçütleri
• Ikınma ve öksürükle artan baş ağrısı (KİB artışı ?)
• 50 yaşın üstünde ortaya çıkan ağrı
• Her zamankinden farklı veya çok şiddetli ağrı
• Başağrısının taraf değiştirmeden hep aynı
lokalizasyonda olması
• Akut tedaviye yanıt alınamaması (status migrenozus)
• Koruyucu tedaviye yanıt alınamaması
• 1 aylık tedaviye rağmen iyileşme başlamayan baş
ağrısı durumlarında
98

99. 99