Bệnh án khoa phục hồi chức năng

1. Bệnh Án Khoa Phục Hồi Chức Năng: Yếu 1/2 người Trái, Liệt Mặt TW Trái /
Tai Biến Mạch Máu Não
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân : BÙI ĐÌNH B
- Tuổi : 45 tuổi
- Giới :Nam
- Địa chỉ:Vĩnh Ninh – Thành phố Huế
-nNghề nghiệp : Kỹ sư cầu đường
-nNgày vào viện : 16/04/2012
- Ngày làm bệnh án : 11/05/2012
- Giường 10, phòng 3
1. Bệnh sử
2. Lý do vào viện: Yếu ½ người trái
3. Quá trình bệnh lý
Bệnh nhân có tiền sử Tăng huyết áp đã 10 năm nay, điều trị bằng nifedipine
20mg, 1v/ng. Đầu tháng 3/2012 bệnh nhân thường xuyên phải làm ca đêm nên
căng thẳng, mệt mỏi nhiều. Ngày 13/03, bệnh nhân quên uống thuốc hạ huyết
áp. Khoảng 19h cùng ngày, trong lúc điều khiển máy, bệnh nhân đột ngột cảm
thấy tê rần tay, chân T, lan từ ngọn chi đến gốc chi. Trước đó bệnh nhân không
hề bị chấn thương gì khác. Bệnh nhân tự xoa bóp khoảng 15’ nhưng không đỡ
nên được đưa vào bệnh viện ĐH Y Dược.
Sau khi vào viện khoảng 20’ tay và chân T bệnh nhân mất cảm giác và hoàn
toàn không cử động được,chitrên duỗi, chi dưới gấp, kèm theo méo miệng về
bên P và nói khó. Bệnh nhân được chụp CT sọ não, kết luận có khối xuất huyết
3,5x3,5 cm và được chẩn đoán tai biến mạch máu não biến chứng yếu ½ người
T.
Sau 3 tuần điều trị tại BV ĐH Y Dược (không rõ điều trị cụ thể, bệnh nhân có tự
tập vận động theo sách), bệnh cải thiện nhiều nên được chuyển qua Khoa PHCN
BVTW Huế để tập phục hồi chức năng vào ngày 16/04/2012.

2. Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nói rõ
- Tay T cơ lực bậc 2
- Chân T cơ lực bậc 4
- Không rối loạn cảm giác
- Không rối loạn đại tiểu tiện
- Đi lại bằng xe lăn
- Huyết áp : 160/90 mmHg
- Mạch: 70 l/ph - Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở: 20 l/ph
- Chiều cao: 168cm - Cân nặng: 70kg
Sau 1 tháng tập phục hồi chức năng, bệnh nhân có thể tự đi lại được, tay cử
động được nhưng vẫn còn hạn chế.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Tăng huyết áp 10 năm nay (trung bình 160/100 mmHg), có điều trị thường
xuyên bằng nifedipine viên 20mg, ngày 1 viên
- Hút thuốc lá: trung bình 1 gói/ ngày trong 25 năm. 25 gói.năm
- Uống rượu nhiều
- Loét dạ dày đã được điều trị cách đây 2 năm tại BV ĐH Y Dược Huế, đến nay
không thấy tái phát
2. Gia đình
- Mẹ và 4 anh em trai đều tăng huyết áp
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Tổng quát

3. - Tổng trạng chung trung bình, BMI: 24,8
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn,hạch ngoại biên không sờ thấy
- Mạch: 80l/ph - Nhiệt độ: 37oC
- Huyết áp: 170/110mmHg
2. Cơ quan
a. Cơ xương khớp
* Cơ lực:
- Thử cơ bằng tay: + Tay T bậc 4
+ Chân T bậc 4
- Nghiệm pháp Barre’ : Chi trên: tay T bập bênh, tay P bình thường
- Nghiệm pháp Mingazini : Chân T rơi xuống thấp hơn chân P
- Nghiệm pháp gọng kìm : Tay T dễ mở hơn tay P
* Trương lực cơ
- Tay T: Độ chắc giảm, độ ve vẩy giảm, độ co duỗigiảm
- Chân T: không thực hiện được
* Chu vi cơ
Tay Chân
Cánh tay Cẳng tay Đùi Cẳng chân
Trái 26 24 47 32.5
Phải 28 26 48 32.5
Đánh giá: Không có teo cơ

4. * Đo tầm vận động khớp
Tên
khớp
Động tác
Khuỷu Cổ tay Gối Cổ chân Cẳng tay
Gấp
CĐ 120 60 120 20
TĐ 125 80 125 40
Duỗi
CĐ 0 50 0 15
TĐ 0 55 0 17
Nghiêng
trong
CĐ 15
TĐ 35
Nghiêng
ngoài
CĐ 25
TĐ 35
Sấp
CĐ 40
TĐ 65
Ngửa
CĐ 80
TĐ 90
* Đánh giá: ? giảm bao nhiêu là hạn chế
* Đánh giá khả năng sinh hoạt hàng ngày
- Chức năng di chuyển và vận động: Có thể tự đi lại nhưng vẫn cần phải có
người dìukhi đi khoảng cách xa.
- Chức năng săn sóc bản thân: có thể tự làm vệ sinh, tự ăn uống, chăm sóc bản
thân được
- Chức năng làm việc nhà, lao động, giải trí, thể thao, tham gia các hoạt động xã
hội cònhạn chế
Kết luận: Độc lập giảm nhẹ ( bệnh nhân có thể thực hiện được chức năng với
sự trợ giúp của dụng cụ trợ giúp) theo ADL

5. Bậc 3 theo thang điểm Rankin
b. Thần kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Nhìn thấy nhân trung không lệch, khi nói và cười nhiều miệng lệch nhẹ về bên
phải, mắt nhắm kín, dấu Soques (-), nếp nhăn trán còn
- Khám cảm giác:
+ Cảm giác nông: Tăng ngưỡng đau tay, chân T, các cảm giác nông khác bình
thường
+ Cảm giác sâu: Giảm cảm giác áp lực tay, chân T
- Phản xạ gân xương:
+ Mỏm trâm quay, gân cơ nhị đầu, gân cơ tam đầu T tăng
+ Gân xương bánh chè, gân gót T tăng
- Babinski (-)
- Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi (-), Romberg (-)
c. Tâm thần
- Không có trạng thái hưng cảm, trầm cảm
- Bệnh hiểu biết về bệnh của mình, không bi quan
d. Tuần hoàn
- Không hồi hộp, không đau ngực
- Nhịp tim đều
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
- Huyết áp : 170/110 mmHg
e. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

6. - Chưa nghe rale
f. Tiêu hóa
- Ăn uống được
- Đi cầu tự chủ, phân bình thường
- Bụng mềm không chướng
- Gan lách không lớn
g. Thận – tiết niệu – sinh dục
- Tiểu tự chủ, nước tiểu trong
- Không tiểu buốt, tiểu rát
- Hai thận không sờ thấy
h. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bệnh lý
V. CẬN LÂM SÀNG
CT scansọ não: ( chụp ở BV ĐH Y Dược Huế)
Lần1 có khối xuất huyết 3,5x3,5 cm
Lần 2 không thấy khối xuất huyết
VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 45 tuổi, được chuyển từ bệnh viện ĐH Y Dược Huế với chẩn
đoán TBMMN biến chứng yếu ½ người T nguyên nhân xuất huyết não. Tiền sử
điều trị tăng huyết áp thường xuyên 10 năm nay, sử dụng nhiều rượu bia và
thuốc lá. Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội
chứng sau:
a. HC liệt nửa người trái
- Cơ lực: ½ người T giảm
- Trương lực cơ: T giảm

7. - Phản xạ gân xương: T tăng
- Rối loạn cảm giác ½ người T
b. Hôi chứng liệt mặt trung ương T
- Miệng lệch về bên phải khi nói và cười nhiều
- Mắt nhắm kín, dấu Soques (-)
- Nếp nhăn trán bình thường
c. HC tăng huyết áp
- TS tăng HA đã 10 năm
- HA lúc vào viện 160/80 mmHg
- HA lúc khám 170/110 mmHg
d. Các dấu chứng có giá trị khác
- TS loét dạ dày 2 năm trước
Chẩn đoán sơ bộ:Yếu ½ người T, liệt mặt TW trái do tai biến mạch máu não,
thể xuất huyết não
Bệnh kèm: tăng huyết áp
2. Biện luận
Với các biểu hiện giảm cơ lực, trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương và rối
loạn cảm giác ½ người T, em nghĩ chẩn đoán yếu ½ người T ở bệnh nhân này
đã rõ.
Về nguyên nhân gây yếu ½ người T theo em là do tai biến mạch máu não xảy ra
trên nền một bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp đã 10 năm,gần đây chịu nhiều
áp lực căng thẳng trong công việc và quên uống thuốc hạ HA. Điều này đã được
khẳng định qua 2 phim CT scan chụp tại bệnh viện ĐH Y Dược Huế. Điều cần
chú ý ở đây là bệnh cao huyết áp ở bệnh nhân đã xảy ra biến chứng tại não,do
đó em đề nghị xét nghiệm sàng lọc biến chứng tại các cơ quan thường gặp khác
như tim, thận, mắt. Em đề nghị cho bệnh nhân biland lipid, men gan, siêu âm
tim, ECG, làm ure, creatinin máu và soiđáy mắt.

8. Về định khu tổn thương: do không xem được CT scan của bệnh nhân nên chưa
thể chẩn đoán chính xác vùng thương tổn.Tuy nhiên bệnh nhân có liệt tay chân
và mặt cùng bên,liệt dây VII trung ương mức độ nhẹ không tỷ lệ với liệt tay
chân,tay liệt nặng hơn chân và không nhận biết tay chân liệt nên em nghĩ nhiều
đến tổn thương ở vùng vỏ não
Về bệnh tăng huyết áp, huyết áp lúc vào viện của bệnh nhân là 160/90mmHg,
lúc thăm khám là 170/110 mmHg nên theo JNC VII 2003 em chẩn đoán bệnh
nhân tăng huyết áp độ 2.Bệnh nhân đã điều trị 10 năm nay với nifedipine
20mg,1v/ngày nhưng huyết áp vẫn thường xuyên ở mức cao là 160/100
mmHg.Thêm vào đó nifedipine có tác dụng phụ là làm nhịp tim nhanh,ảnh
hưởng đến sức co bóp cơ tim,điều này không tốt với bệnh nhân tăng huyết áp đã
có biến chứng tại não. Do đó em đề nghị thay đổi thuốc điều trị huyết áp, có thể
thay bằng amlodipine.
3. Chẩn đoán
Yếu ½ người T, liệt mặt TW trái do tai biến mạch máu não, thể xuất huyết não
Bệnh kèm : tăng huyết áp độ 2
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Biện luận điều trị
Vấn đề nổi bật trên bệnh nhân hiện tại không còn là tai biến mạch máu não mà
là biến chứng yếu ½ người trái, do đó điều trị cần ưu tiên hàng đầu ở bệnh nhân
là tập phục hồi chức năng cho nửa người bị liệt kết hợp điều trị liệt mặt trung
ương trái nhẹ vẫn còn ở bệnh nhân. Thêm vào đó phải song song điều trị nguyên
nhân gây tai biến là tăng huyết áp,với mục tiêu điều trị là đưa huyết áp của bệnh
nhân về mức < 140/90 mmHg.Có thể kết hợp với điều trị đông y.
2. Mục tiêu điều trị
- Tăng cường sức mạnh cơ
- Kiểm soát các rối loạn cảm giác nông, sâu
- Giúp bệnh nhân tự di chuyển mà không cần trợ giúp
- Giúp bệnh nhân tự làm các công việc hàng ngày
- Giáo dục và hướng dẫn gia đìnhcùng tham gia phục hồi chức năng

9. - Đưa huyết áp bệnh nhân về mức < 140/90 mmHg
3. Kế hoạch, phương pháp điều trị
a. Điều trị yếu ½ người T
* Bài tập vận động
- Hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm đúng: nằm ngửa, nghiêng sang bên
lành,nghiêng sang bên liệt
- Cho bệnh nhân tập lăn sang hai bên, tập làm cầu, tập ngồi dậy
- Tập vận động thụ động cho tất cả các khớp bên liệt: tập gấp duỗichân T, tập
duỗi khớp háng bên T trong khi khớp gối gấp với tay gấp và tay dạng, tập gấp
khớp cổ chân T về phía mu
- Tập vận động chủ động cho chi trên và chi dưới bên T
- Tập dồntrọng lượng lên tay liệt,chuyển trọng lượng lần lượt giữa chân lành và
chân liệt
- Tập đi lên đi xuống cầu thang
- Tập đi khoảng cách xa hơn với khung đi,thanh song song,nạng…
- Tập có kháng trở
* Vật lí trị liệu: Quang châm
* Hoạt động trị liệu:
- Tập thực hiện các hoạt động sinh hoạt: ăn uống,tắm rửa,mặc áo quần…
- Hoạt động tăng cường sự điều hợp, khéo léo của bàn tay
- Hoạt động hướng nghiệp, vui chơi
* Kết hợp với điều trị đông y
* Có thể phối hợp với
- Thuốc giãn cơ: Mydocalm 150mg * 2v/ngày
- Thuốc tăng tuần hoàn não: Ginkobilon 2v/ngày
b. Điều trị liệt mặt TW trái

10. - Mát xa mặt, hướng dẫn bệnh nhân vuốt bên mặt bị liệt trong lúc ăn uống
- Châm cứu các huyệt cùng mặt
c. Điều trị tăng huyết áp
- Amlodipine 5mg * 1v/ ngày
4. Phục hồi chức năng tại cộng đồng và hướng nghiệp sau xuất viện
- Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình các bài tập tại nhà trước khi xuất viện:
tập khớp vai bằng ròng rọc, đạp xe đạp, tập đi bộ
- Khuyến khích bệnh nhân tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày,tự chăm sóc
bản thân.
- Tăng cường giao tiếp xã hội, thăm bạn bè tạo tâm lí thoải mái. Cố gắng phục
hồi cho bệnh nhân có thể trở lại với nghề nghiệp cũ
- Gia đìnhtham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân luyện tập
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần
- Về mặt bệnh lí: tốt do bệnh nhân còn trẻ,hồi phục khá nhanh,hiện tại bệnh đã
ổn định,đáp ứng lâm sàng tốt, bệnh nhân có hiểu biết về bệnh của mình, không
bi quan
- Khả năng vận động: khả năng hồi phục tốt
- Trở lại sinh hoạt bình thường: Trung bình do hiện tại bệnh nhân đã thực hiện
được một số sinh hoạt hàng ngày như đi vệ sinh,mặc áo quần,ăn nhưng đi lại
khoảng cách lớn vẫn phải có người dìu
2. Tiên lượng xa
- Về bệnh lí : dè dặt do có khả năng tái phát vì chưa kiểm soát HA chưa tốt
- Về vận động: tốt
- Trở lại sinh hoạt bình thường: tốt
IX. DỰ PHÒNG

11. - Loại bỏ các yếu tốt nguy cơ của tăng huyết áp ở bênh nhân như: hút thuốc lá,
uống rượu nhiều
- Thường xuyên theo dõi và uống thuốc điều chỉnh huyết áp
- Kiên trì tập luyện các bài tập vận động thụ động,chủ động,có kháng trở… để
hạn chế thấp nhất các di chứng của liệt nửa người.
- See more at: http://www.yhvn.vn/benh-an/benh-an-khoa-phuc-hoi-chuc-nang-
yeu-12-nguoi-trai-liet-mat-tw-trai-tai-bien-mach-mau-
nao#sthash.EDle3dtS.dpuf