Nguyễn Duy Hùng

1. Thoái hóa đĩa đệ m
BSNT Nguyễn Duy Hùng
26.02.2010

2. Giả i phẫ u
• Đĩa đệm được cấu tạo từ 3 câu trúc chính:
+ Nhân mềm (nucleus pulposus)
+ Vòng xơ ( annulus fibrosus)
+ Đĩa tận cùng (vertebral end-plates) (¾ millimeter )
• Các cấu trúc này chứa 3 thành phần chính là protein, sụn và
nước.
• Nhân mề m (Nucleus Pulposus #1):
- Chứa nhiều nước dạng keo, có 2 chức năng chính: chống đỡ
(bear) và chịu đựng (carry) trọng lực của cơ thể.
2. Vòng xơ (Annulus Fibrosus #2):
- Chứa nhiều chất xơ, có chức năng giữ cho nhân mềm ở vị trí
cố định. Gồm 15 -25 lá xơ đồng tâm (#9 lamellae).

3. Giả i phẫ u
3. Mấ u vòng (Ring Apophysis #6):
- Là phần xương trần (naked bone) nằm phía ngoại vi thân đốt
sống, là nơi xuất phát của các gai xương, chồi xương.
4. Dây chằ ng dọ c sau (Posterior Longitudinal Ligament #7).
5. Khoang ngoài màng cứ ng (Epidural Space #8)
6. Vùng đuôi ngự a (Cauda Equina #4): chứa các rễ thần kinh
cùng cụt S1-S4.  thoát vị : có thể chèn ép vào bất kỳ rễ nào.
7. Mỏ m khớ p (Facet Joints #5)
8. Lỗ tiế p hợ p (Intervertebral Foramen - # RED zONE): Là
nơi 2 rễ thần kinh cảm giác và vận động đi ra và hợp lại làm
một.
9. Đĩa tậ n cùng (vertebral end- plate)

4. Giả i phẫ u
• #1: Nhân mềm (Nucleues
pulposus).
• #2 :Vòng xơ (Anulus
fibrosus).
• #4: Vùng đuôi ngựa (Cauda
equina)
• #5: Mỏm khớp (Facet joints)
• #6: Mấu vòng (Ring
apophyses).
• #7: DC dọc sau (PLL).
• #8: Khoang ngoài MC
• IVF zone: lỗ tiếp hợp.

7. Rách vòng xơ
(Annular tears = Annular fissure)

8. Cơ chế

9. Cơ chế

10. Cơ chế
• Bình thường, nhân mềm có tác dụng chống đỡ toàn bộ trọng lượng của cơ
thể và vòng xơ có tác dụng giữ cho các thành phần của nhân mềm ở đúng
vị trí. Ngoài ra, ở 1/3 sau của vòng xơ có hệ thống TK dẫn truyền cảm
giác đau (pain-carrying nerve fiber ).
• Đĩa đệm thoái hóa (giảm nước, protein) + hoạt động của CS (gấp, xoay,quá
sức)  ĐĐ giảm đàn hồi, tăng xơ hóa  rạn (cracks), nứt (fissures) vòng
xơ .
• Khi vòng xơ bị tổn thương các thành phần của nhân mềm thoát ra ngoài sẽ
tác động vào hệ thống TK dẫn truyền cg đau  gây đau (Internal Disc
Disruption syndrome).
• Khi vòng xơ rách hoàn toàn, các thành phần của nhân mềm phá vỡ lớp bảo
vệ cuối cùng của đĩa đệm là dây chằng dọc sau  thoát vị đĩa đệm.
 Tổ n thươ ng chính không phả i là do chấ n thươ ng.

11. Cơ chế
• Theo 1 số nghiên cứu, cơ thể có khả năng tự
liền các vết rách và tạo sẹo. Tuy nhiên sau đó,
các thần kinh dẫn truyền cảm giác đau sẽ phát
triển mạnh cả vào trong 1/3 giữa và trong của
vòng xơ  chỉ 1 vết rách nhỏ sau đó cũng có
thể gây đau cho BN.

12. Phân loạ i
- Rách ở mép (Rim
lesion):
+ Là các vết rách ngang
nằm ở ngoại vi sát mấu
vòng (Ring apophysis),
+ Thường kèm theo thoái
hóa mỏ xương.
+ Tăng quá trình thoái hóa
đĩa đệm và gây di lệch
đĩa đệm.

13. Phân loạ i
- Rách đồng tâm
(Concentric tears):
+ Là các vết rách dọc
theo hướng của các lá
xơ (lamellae) , dạng vỏ
hành
+ Thường ở 1/3 ngoài
hoặc giữa của vòng xơ.
+ Thường do vặn, xoắn
quá mức.

14. Phân loạ i
- Rách hình tia (Radial
Anular Tears):
+ Là các đường rách
nằm ngang đi từ phần
trong của vòng xơ ra
đến tận ngoại vi.
+ “Full thickness radial
tear”: đường rách lan ra
ngoài vòng xơ.

15. Rách hình tia (Radial Anular Tears)
• Phân loại ‘Modified Dallas Discogram Description’:
- Được đưa ra vào thập kỷ 90 và được coi là tiêu chuẩn
vàng để xếp loại rách vòng xơ.
- Kỹ thuật:
+ Tiêm thuốc cản quang vào nhân của đĩa đệm bị rách.
+ Chụp CLVT đĩa đệm bị tổn thương  thuốc cản
quang sẽ theo vết rách lan ra ngoài  xếp loại dựa
theo chiều dài của vết rách. Hiện nay: MRI + thuốc
đối quang từ.

16. Rách hình tia (Radial Anular Tears)
- Phân độ:
+ Độ 0: đĩa đệm bình thường.
+ Độ I: vết rách chỉ lan đến 1/3 trong của vòng xơ.
+ Độ II: vết rách lan đến 1/3 giữa của vòng xơ.
+ Độ III: vết rách lan đến 1/3 ngoài của vòng xơ.
+ Độ IV: vết rách lan đến 1/3 ngoài của vòng xơ và chất cản
quang lan rộng ra quanh đĩa đệm ít nhất > 30 độ.
+ Độ V: vết rách vượt qua khỏi đĩa đệm. Thuốc cản quang thoát
ra ngoài đĩa đệm.

18. Độ IV Độ V

19. MRI
• Vùng tăng tín hiệu trên T2W.
• Ổ ngấm thuốc trên T1W sau tiêm.

20. • Fig. 6.10a,b. Radial and concentric annular tear at L5–S1. Sagittal (a) and axial (b) T2-
weighted images. The radial tear extends to the outer rim of the annulus fi brosus (a). The
axial image (b) shows that, in addition, there is a concentric tear involving the outer
circumference of the annulus fi brosus. There is marked degenerative narrowing of the
L4–L5 intervertebral disc space. Note the T2-signal loss involving the lower intervertebral
discs

21. • Fig. 6.11a, b. Complete radial annular tear with extruded disc at T12–L1 in a 58-year-
old man. Axial T1-weighted (a) and T2-weighted (b) images. The trajectory of
nuclear material through a complete radial annular tear presents a “comet tail”
appearance. The extruded disc material in the spinal canal constitutes the head
of the comet

22. Phồng đĩa đệm (Bulging disc)
&
Thoát vị đĩa đệm (Disc herniation)

23. Đị nh nghĩa
• Phồ ng đĩa đệ m:
- Bình thường đĩa đệm không vượt quá bờ của
mấu vòng (ring apophyses).
- Khi đĩa đệm phát triển vượt quá mấu vòng từ
50-100% chu vi đĩa đệm  phồng đĩa đệm (đối
xứng hoặc không).
! Phồ ng đĩa đệ m # thoát vị đĩa đệ m

24. • Fig. 6.14a–c. Symmetrical and asymmetrical bulging disc on transverse CT or
MRI scans. a Normally the intervertebral disc (gray) does not extend
beyond the edges of the ring apophyses (black line). b In a symmetrically bulging
disc, the disc tissue extends concentrically beyond the edges of the ring
apophyses (50%–100% of disc circumference). c An asymmetrical bulging disc can
be associated with scoliosis. Bulging discs are not considered a form of
herniation

25. Đị nh nghĩa
• Thoát vị đĩa đệ m:
(1) Thoát vị thể lồi (Protrusions):
+ Đáy rộng (broad - base): phần thoát vị chiếm
25-50% chu vi đĩa đệm.
+ Đáy hẹp (focal - base): phần thoát vị chiếm
<25% chu vi đĩa đệm.
(2) Thoát vị thể đẩy (Extrusions):
+ Phần đáy của khối thoát vị luôn hẹp hơn
phần đỉnh của khối thoát vị.

26. • Fig. 6.15a–c. Types of disc herniation as seen on
transverse CT or MRI scans.
• a, b Protrusions: the base of the herniated disc material is
broader than the apex. Protrusions can be broad-based
(a) or focal (b). c Extrusion: the base of the herniation is
narrower than the apex (toothpaste sign)

27. • Fig. 6.16a,b. Broad-based lumbar disc protrusion at L5–S1 in a 44-year-old man.
Sagittal (a) and axial (b) T2-weighted images. The protruding disc presents an
increased signal intensity on these T2-weighted images, indicating an area of myxoid
degeneration. The left lateral recess is narrowed, and the left S1 nerve root is displaced

28. • Fig. 6.17a,b. Cervical disc extrusion at C6–C7 in a 43-year-old woman.
Sagittal T2-weighted (a) and axial (b) T2*-weighted images. The extruded disc
extends into the left lateral recess and the left intervertebral foramen. There is
asymmetric deformation of the thecal sac

29. • Fig. 6.18a–d. Massive lumbar disc extrusion at L5–S1 in a 44-year-old man. Sagittal (a) and axial
(b) T1-weighted images; sagittal (c) and axial (d) T2-weighted images. The extruded disc compresses
and displaces the right S1 nerve root. On the sagittal T1-weighted image, the continuity between the
extruding portion and the parent disc can clearly be identifi ed

30. Đị nh nghĩa
(3) Thoát vị di trú (migration):
+ Phần thoát vị di chuyển lên trên hay xuống dưới so
với đĩa đệm (theo mặt phẳng dọc).
(4) Thoát vị biệt lập (sequestration = free fragment)
+ Phần thoát vị tách biệt hẳn với đĩa đệm.
(5) Thoát vị nội xốp (Intravertebral herniations =
Schmorl’s nodes)
+ Đĩa đệm thoát vị vào bờ trên hoặc bờ dưới cạnh
khớp của thân đốt sống.

32. • Fig. 6.19a–c. Upwardly migrated (ascending) disc herniation at L4–L5 in a
34-year old man. Pre-contrast sagittal T2-weighted (a) and T1-weighted (b)
images; post-gadolinium sagittal T1-weighted image (c). The ascending fragment
originates from the L4–L5 disc. After gadolinium injection, the disc fragment
does not enhance; it is surrounded by enhancing structures (PLL, epidural veins)

33. • Fig. 6.20a–d. Downwardly migrated (descending) disc herniation at L4–
L5 in a 34-year-old man. Sagittal (a) and axial (b) T1-weighted images; sagittal
(c) and axial (dT2-weighted images. A very large disc fragment descends into
the left lateral recess behind the L5 vertebral body. The disc is hypointense on
T2-weighted scans indicating a fibrous nature

35. Đị nh nghĩa
• Phồng đĩa đệm (Disc bulge)

36. Đị nh nghĩa
• Thoát vị đĩa đệm thể lồi (Protrusions)

37. Đị nh nghĩa
• Thoát vị đĩa đệm thể đẩy (Extrusions)

38. Vị trí thoát vị trên axial
• Thể trung tâm
(Centre zone)
• Thể cạnh trung tâm
(Paracentre zone)
• Thể trong lỗ tiếp hợp
(Intraforaminal zone)
• Thể ngoài lỗ tiếp hợp
(Extraforaminal zone)
• Thể thoát vị ra phía trước.

39. • Thể trung tâm: dây chằng dọc sau dày nhất ở vị trí này
phần thoát vị thường lệch nhẹ sang phải, hoặc sang
trái (trường hợp TV trung tâm hoàn toàn thì khả năng
PT lấy bỏ khó).
• Thể cạnh trung tâm: là vị trí hay gặp nhất.
• Thể trong lỗ tiếp hợp: hay còn được gọi là thể TV
dưới khớp, chiếm 5-10%, thường gây cảm giác đau
cho BN
• Thể ngoài lỗ tiếp hợp: rất hiếm gặp, BN thường có
cảm giác rất đau và kết quả PT hạn chế.

40. • Fig. 6.21a–d. Central disc extrusion at L5–S1 in a 35-year-old man. Sagittal
(a) and axial (b) T1-weighted images; sagittal (c) and axial (d) T2-weighted
images. The herniated disc is located in the midline, in the anterior epidural
space between the S1 nerve roots. There is an associated radial tear of the
disc, as can be seen on the sagittal T2-weighted scan

41. • Fig. 6.22a,b. Left central disc protrusion at C5–C6 in a 26-year-old woman.
Sagittal (a) and axial (b) T2-weighted images. The protruding disc is broad-
based and impinges on the dural sac. It is slightly eccentric to the left. There is
no radicular compression

42. • Fig. 6.23a–d. Right foraminal disc extrusion at L4–L5 in a 51-year-old man. Sagittal (a) and axial
(b) T1-weighted images; sagittal (c) and axial (d) T2-weighted
• images. A broad-based disc extrusion extends into and beyond the right neural
• foramen. The herniated disc material
• contains a focal T2-hyperintense component,
•

43. • Fig. 6.24a,b. Anterior zone disc extrusion at L2–L3 in a 38-year-old man.
Sagittal (a) and axial (b) T1-weighted images. The L2–L3 disc space shows
height loss, decreased signal intensity on T2, and there is an anterior zone disc
extrusion with associated osteophytic spur formation

44. Vị trí thoát vị trên sagital
• Thể trên cuống
• Thể ngang cuống sống
• Thể dưới cuống sống
• Thể ngang mức đĩa đệm

45. • Fig. 6.25. Right
foraminal herniation at
the disc level in a 56-
year-old man. Sagittal
T1weighted image.
The disc extrudes into
the neural foramen,
and displaces the right
L4 nerve root

46. Phân độ chèn ép rễ
(Pfirrmann et al 2004)
• Độ 0 (bình thường):
- Không có tổn thương
rễ TK trên phim.
- Không có sự tiếp xúc
giữa ĐĐ và rễ TK.
- Không xâm lấn lớp
mỡ giữa rễ TK và ĐĐ.

47. Phân độ chèn ép rễ
• Độ I:
- Có sự tiếp xúc giữa ĐĐ
và rễ TK.
- Mất lớp mỡ giữa ĐĐ và
rễ TK.
- Rễ TK vẫn ở vị trí bình
thường.

48. Phân độ chèn ép rễ
• Độ II:
- Rễ TK bị đẩy ra phía sau
bởi ĐĐ

49. Phân độ chèn ép rễ
• Độ III:
- Rễ TK bị chèn ép mạnh
bởi ĐĐ và ống sống.
- Khó phân biệt cấu trúc
rễ TK và ĐĐ.

50. Mộ t số đặ c điể m
• Kích thước và mức độ nghiêm trọng của khối
thoát vị KH‘NG tương ứng với mức độ đau
của BN (TV nhỏ/ phồng đĩa đệm = TV lớn)
• Các loại TV nhỏ, mức độ nghiêm trọng ít trên
CĐHA (phồng ĐĐ, TV dưới dây chằng…)
khả năng PT giải ép thường khó khăn và ít đáp
ứng với điều trị hơn các loại TV lớn (TV biệt
lập, TV thể đẩy).

51. Mộ t số đặ c điể m
• CS cổ :
- C6/7: vị trí hay gặp nhất, chèn ép rễ C7
- C5/6: thứ 2.
• CS ngự c:
- T6 – T11: hay gặp nhất.
- T1-T3: hiếm gặp.
• CS thắ t lư ng:
- L4/5, L5/S1: hay gặp nhất (90%)

52. Thoái hóa thân đố t số ng
(Vertebral endplate + bodies)

53. Thoái hóa Modic

54. • Fig. 6.29a, b. Modic type 1 changes at L4–L5 in a 29-year-old woman. Sagittal (a) T1-
weighted (a) and sagittal T2-weighted (b) images. There is decreased signal intensity on T1-
weighted images and increased signal intensity on T2-weighted images, indicating bone
marrow edema associated with acute or subacute infl ammation. The patient also has a
right central disc protrusion

55. • Fig. 6.30a, b. Modic type 2 changes at L4–L5 in a 51-year-old woman. Sagittal T1-
weighted (a) and sagittal T2-weighted (b) images. There is increased signal intensity on
T1-weighted images and mildly increased signal intensity on T2-weighted images,
indicating replacement of normal bone marrow by fat. The patient has a rudimentary
L5–S1 disc, with accelerated degeneration at L4–L5

56. • Modic type 3 changes are hypointense on both T1WI
(A) and T2WI (B).

57. Trượ t đố t số ng (Spondylolisthesis)
• Độ I: 1-24%
• Độ II: 25-49%
• Độ III: 50-74%
• Độ IV: 75%-99% slip.
• Độ V:trượt hoàn toàn
(100%), spondyloptosis
• Độ I – II: PHCN
• Độ III-IV: +/- PT (CS
mất vững, đau kéo dài)

59. Xin chân thành cả m ơ n!
Listening
carefully sleeping
BOTH …DREAMING