Tratamiento Farmacológico de la Diabetes tipo 2

1. “De la Fisiopatología
al Tratamiento”
XXXIII Curso de Terapeútica y
Prevención en Medicina
Dra. Olga Nuñez

2. Curva Starling del páncreas para la secreción de insulina en sujetos normales y
diabéticos con leve diabetes, respuesta de la insulina plasmática a TTGO
DeFronzo RA. Diabetes 37:667-387, 1988
Disfunción de las Células Beta
Respuesta
media de
insulina en
plasma
durante
TTGO
(µU/ml)
Glucosa plasmática en ayunas (mg/dl)
100
80
60
40
20
0
80 120 160 200

3. La disfunción de las células beta es esencial
para el desarrollo de diabetes tipo 2
n =17 indios Pima en quienes la tolerancia a la glucosa se deterioró de TNG a TAG a diabetes tipo 2.
RAI (respuesta aguda de la insulina) medida en 11 pacientes.
M-baja: eliminación de la glucosa mediada por insulina; TCME: tamaño corporal metabólico estimado;
Adaptado de Weyer C y cols. J Clin Invest 1999;104:787-94.
0
RAI(µU/ml)
0
1,5
2,0
2,5
M-baja(mg/kgTCME/min)
1,0
0,5
150
200
250
100
50
Sensibilidad a la insulina Función de las células beta
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,01
TNG DM
tipo 2
ITG TNG DM
tipo 2
ITG
Tiempo
total del
efecto
p < 0,001
Tiempo
total del
efecto
p < 0,0001
Resistencia a la insulina
determinada anteriormente

4. 0
0 1 2 3 4 5 6 7
Mujeres
PCOS
IGT
DMG
previa
Sujetos
mayores
DM tipo 2
Familiares
a tipo 2
Indice de Sensibilidad a la Insulina (Sv x 10-5 min-1/pM)
Respuesta aguda
de insulina a
glucosa (pM)
Kahn SE. Diabetes Rev 1996; 4: 372-89
75avo
50avo
25avo
5to

5. Sensibilidad de las células beta a la glucosa
y resistencia a la insulina en la progresión hacia la diabetes tipo 2
Glucosaplasmáticaa2horas
(mmol/l)
0
6
10
16
20
26
0
6
10
16
20
26
Reproducido de Ferrannini E y cols. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:493-5

6. Resistencia Adquirida a la Insulina:
Glucotoxicidad
Garvey TW et al. Diabetes. 1985;34:222-234
0
100
200
300
400
Normal Diabetes Diabetes
UtilizacióndelaGlucosa
(mg/min/m2)
(Control Inadecuado) (Buen Control)

7. Tratamiento Intensivo con Insulina a Corto plazo (2 semanas) en
Diabetes Tipo 2 (Memoria Metabólica)
Glucosa(mmol/l)
Insulina(pmol/l)
Tiempo (min)
Inmediatamente después de la Rx Insulina 1 año
0 15 30 60 90 120 150 180
25
20
15
10
5
0
0 15 30 60 90 120 150 180
500
400
300
200
100
0
Basal
• n=16, IMC promedio 30.8 ± 1.9 kg/m2
• Todos los sujetos fueron tratados con MDI por sólo dos semanas y observados durante 1 año
Ryan et al. Diabetes Care 27:1028-1032, 2004

8. Defectos Metabólicos que contribuyen a la
Hiperglicemia en DM 2
HIGADO
Producción de
glucosa hepática
MUSCULO
Captación
de Glucosa
Otros:
Glucotoxicidad
Lipotoxicidad
PANCREAS
Disfunción de
células beta
HIPERGLICEMIA

9. FARMACOTERAPIA ORAL DE LA DM2
 SECRETAGOGOS DE INSULINA
- Sulfonilureas
- Meglitinidas
 INSULINO-SENSIBILIZADORES
- Biguanidas (Metformina)
- Tiazolidinedionas (Glitazonas)
 INCRETINAS
- Sitagliptina
- Exenatide
- Saxagliptina

10. Secretagogos de Insulina
Etapas de la DM 2 en Relación a la Función Cs Beta
100
75
50
25
0
-12 -6 -2 6
Años desde Diagnóstico
Función
Cel. Beta
(%)
-10 0 -2 10 14
ITG Hiperglicemia
postprandial
Diabetes
Tipo 2
Fase I
Diabetes
Tipo 2
Fase II
Diabetes
Tipo 2
Fase III

11. MECANISMO DE ACCION
DE LAS SULFONILUREAS y MEGLITINIDAS
K+ K+
Receptor Sulfonilureas
Receptor Meglitinidas
Receptor Común
Despolarización
Ca++
Ca++
ATP
ADP
Canal K+ cerrado
Adapt. Fuhlendor FFJ. et al. Diabetes 1998; 47: 345-51
Membrana Celular

12. SULFONILUREAS
INDICACIONES
MONOTERAPIA
 DM2 con peso normal sin respuesta a las medidas no
farmacológicas
TERAPIA ASOCIADA
 Doble asociación a metformina o tiazolidinedionas
 Triple asociación a metformina y tiazolidinedionas
 Fracaso secundario asociada a insulina

13. SULFONILUREAS
POTENCIA Y DOSIS
SULFONILUREAS POTENCIA DOSIS (mg)
Por tableta Media Máxima diaria
Tolbutamida ++ 500 1000 2000
Clorpropamida ++++ 250 250-500 500
Glibenclamida ++++ 5 5-15 20
Gliclazida ++ 80 160 240
Gliclazida MR ++ 30 30 120
Glipizida +++ 5 5-15 20
Glimepirida ++++ 2 y 4 2- 6 8

14. SULFONILUREAS
CRITERIOS DE ELECCION
 Potencia insulino-secretora
 Rapidez de inicio de la acción
 Duración de la acción
 Formas de metabolismo y excreción
 Efectos colaterales útiles y adversos

15. SULFONILUREAS
EFECTOS CARDIOVASCULARES
 En los tejidos cardiovasculares existen
receptores de SU y canales de K-ATP
 El cierre de estos canales puede amplificar lesiones
isquémicas
 SU tienen distintos efectos cardiovasculares
Glibenclamida disminuye arritmias postinfarto
Glimepirida no tendría acción cardíaca

16. SULFONILUREAS
CONTRAINDICACIONES
 Diabetes tipo 1
 ¿Embarazo?
 Cirugía mayor
 Infección severa, estrés, trauma
 Reacciones a sulfo-drogas
 Enfermedad hepática crónica
 Insuficiencia renal

17. SULFONILUREAS
EFECTOS COLATERALES
 Hipoglicemia
 Aumento de peso
 Reacciones alérgicas 0,5 - 1,5 %
 Digestivos 1,0 - 2,0 %
 Hematológicos (muy infrecuentes)
 Hiponatremia (clorpropamida)
 Intolerancia al alcohol (clorpropamida)
 Ictericia colestásica (muy infrecuente)

18. CONSIDERACIONES EN SU PRESCRIPCION
 Potencial riesgo de hipoglicemia, factores
predisponentes incluyen:
- edad
- restricción de ingesta de H de C
- disfunción hepática y renal
 Acción hipoglicémica de SU es más marcada
en ancianos, desnutridos o pctes debilitados
 Puede incrementar hiperinsulinemia.

19. UKPDS - Estudio de Control de la Glucosa
Resultados presentados por el grupo UKPDS, EASD 34avo congreso, Barcelona, Setiembre 10-11,1998
Años desde la
randomización
HbA1C(%)
Convencional
Insulina
Clorpropamida
Glibenclamida
Metformina
9
8
7
6
0
0 3 4 6 8 10
HbA1C
Pacientes con sobrepeso

20. MEGLITINIDAS
CARACTERISTICAS
REPAGLINIDA NATEGLINIDA
Dosis rango (mg/día) 1,5 - 12,0 90 - 180
Nivel máximo (hora) 0,45 – 0,75 1 - 2
Vida media (hora) 1 1,4
Excreción Biliar Urinaria 30%
Metabolitos Inactivos Activos e Inactivos
Lebovitz HE. Diabetes Rev. 1999; 7: 139-53

21. MEGLITINIDAS
INDICACIONES
TERAPIA ASOCIADA
 A metformina o tiazolidinedionas
 A insulina con glicemias pp >180 mg/dl
MONOTERAPIA
 Glicemia ayunas aceptable, pero pp >180 mg/dl con
medidas no farmacológicas
 Individuos de edad avanzada
 Pacientes con insuficiencia renal (Repaglinida)

22. EFICACIA DE LA REPAGLINIDA Y NATEGLINIDA EN
MONOTERAPIA Y EN TRATAMIENTO ASOCIADO
Hemoglobina glicosilada A1c %
REPAGLINIDA
MONOTERAPIA • - 1,8
TERAPIA ASOCIADA
Metformina
Pioglitazona
Rosiglitazona
Insulina
- 1,4
- 1,7
-1,3
-1,9
NATEGLINIDA
- 1,6
- 1,4
-1,5
-1,4
-1,4
4 mg 3 veces al día
120 mg 3 veces al día
• Pacientes vírgenes a tratamiento
Jovanovic J. J Clin Pharmacol 2000; 40: 49 - 57
Raskin P. Diabetes 2001; 50(Suppl 2): A 128
Horton ES. Diabetes Care 2000; 23: 1660 - 5
Hanefeld M. Diabetes Care 2000; 23: 202 - 7

23. 23

24. METFORMINA
MECANISMO DE ACCION
Producción hepática de glucosa
Captación de glucosa en el músculo
Absorción intestinal de glucosa
Utilización de glucosa esplácnica
Actividad de receptores insulínicos
Actividad de transportadores de glucosa
Lipólisis del tejido adiposo (10 - 30%)

25. UKPDS - Estudio de Control de la Glucosa
Metformina en Pacientes con Sobrepeso
Resultados presentados por el grupo UKPDS, EASD 34avo congreso, Barcelona, Setiembre 10-11,1998
Comparados con la política convencional
32% de reducción de riesgo en cualquier endpoint relacionado con diabetes p=0.0023
42% de reducción de riesgo en muertes relacionadas con diabetes p=0.017
36% de reducción de riesgo en mortalidad por toda causa p=0.011
39% de reducción de riesgo en infarto miocárdico p=0.01

26. METFORMINA
INDICACIONES
MONOTERAPIA
 DM2 obesos sin respuesta a medidas no
farmacológicas
 DM2 niños y adolescentes
 Síndrome X
 Síndrome de Ovario Poliquístico
 Intolerancia a la glucosa
 Prevención primaria DM2
TERAPIA ASOCIADA
 A Sulfonilureas
 A Meglitinidas
 A Tiazolidinedionas
 A Insulina

27. METFORMINA
EFECTOS CLINICOS
MONOTERAPIA HbA1c % Glic ay. mg/dl
-1.4 -52.0
-0.8 -86.0
ASOCIADA
Glibenclamida -1.6 -74.0
Repaglinida -1.4 -40.0
Insulina -1.9 -91.5
Rosiglitazona -0.8 -62.0
DeFronzo RA et al. N Engl J Med 1995; 333: 541-9
Garber AJ et al. Am J Med 1997; 103; 491-7
Moses R et al. Diabetes Care 1999; 22: 119-24
Giuliano D et al. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 107-12
Fonseca E et al. JAMA 2000; 283: 1695-1702

28. METFORMINA
PRESCRIPCION TERAPEUTICA
 Dosis efectiva diaria 500-1700 mg
 Dosis máxima diaria 2550 mg
 Fraccionada después de las comidas
 Efecto terapéutico a los 7-15 días
 Control y ajuste de dosis

29. METFORMINA
EFECTOS METABOLICOS Y CLINICOS
Hiperglicemia
Hiperinsulinemia
Hiperlipidemia
Fibrinolisis
No aumenta el peso

30. METFORMINA
EFECTOS SOBRE LOS LIPIDOS
Triglicéridos
Colesterol-LDL
Colesterol total
Hiperlipemia pp
Colesterol-HDL
DeFronzo RA et al. N Engl J Med 1995; 333: 541-9

31. METFORMINA
CONTRAINDICACIONES
 Insuficiencia renal (Creatinina >1,5 mg/dl)
 Insuficiencia hepática
 Insuficiencia cardíaca
 Estados hipoxémicos crónicos
 Uso de medios yodados

32. METFORMINA
EFECTOS COLATERALES
 Gastrointestinales 10% - ?
 Alergia cutánea <0,5%
 Mal absorción de vitamina B12 y folatos
 Acidosis láctica 0-0,03 casos/1000 pacientes año

33. GLITAZONAS Y ACCION INSULINO-SENSIBILIZADORA
 RESISTENCIA A LA INSULINA
TZD
Célula
Hígado
Músculo
Producción
hepática de
glucosa
Captación
de glucosa
AGL en plasma
Secreción de insulina
Niveles de insulina relativos a las
cifras de glicemia
Adipocitos
Transportadores GLUT 4
Síntesis de TG
Número de adipocitos
Lipólisis
Adapt. Cusik. Diabetes Care (Supl. Español) Cancún, México 1999

34. Glitazonas: Tratamiento Racional en DM2
 Características comprobadas:
- Se dirige a la resistencia a la insulina (ppal)
- Mejora el control de la glicemia
- No causa hipoglicemia
- Mejora el perfil lipídico
 Beneficios potenciales:
- Mantiene la función pancrática de las células beta
- Previene la progresión de tolerancia a la glucosa a
la diabetes

35. TIAZOLIDINEDIONAS
INDICACIONES
EFICACIA MAXIMA A LAS 6 - 8 SEMANAS
TERAPIA ASOCIADA
 A Metformina
 A Sulfonilureas
 A Metformina y Sulfonilureas
 ¿A Insulina?
MONOTERAPIA
 Mala tolerancia a la metformina
 ¿Intolerancia a la glucosa?
 ¿Prevención primaria DM2?

36. Hemoglobina Glicosilada A1C%
EFICACIA DE LA ROSIGLITAZONA Y PIOGLITAZONA EN
MONOTERAPIA Y EN TRATAMIENTO ASOCIADO
MONOTERAPIA
TERAPIA ASOCIADA
INSULINA
SULFONILUREA
METFORMINA
Rosiglitazona*
-1.5
-1.2
-0.9
-0.8
Pioglitazona
-1.4
-1.0
-1.2
-0.8
Adapt. Gomis R. et al. Diabetes 1999; 48: A63 (Abstr)
Raskin P. et al. Diabetes 1999; 48: A94 (Abstr)
Schneider R. et al. Diabetes 1999; 48: A458 y 469 (Abstr)
Rubin C. et al. Diabetes 1999; 48: A474 (Abstr)
Egan J. et al. Diabetes 1999; 48: A504 (Abstr)
* 8 mg/día. 26 semanas
 30 mg/día. 26 semanas
 Pacientes vírgenes a tratamiento

37. EFECTOS DE LAS TIAZOLIDINEDIONAS SOBRE LOS
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
FACTOR DE RIESGO
Lípidos
Fibrinolisis
Plaquetas
Microalbuminuria
EFECTO
Triglicéridos HDL-C
LDL- C Oxidación
PAI-1 Fibrinógeno
Agregación
Disminución
Parulkar AA. et al. Ann Intern Med 2001; 134:61-71

38. TIAZOLIDINEDIONAS
EFECTOS COLATERALES
 GANANCIA DE PESO
 EDEMA ESCASO
 ANEMIA LEVE
 INDUCE OVULACION
 ¿HEPATOTOXICIDAD?

39. TIAZOLIDINEDIONAS
CONTRAINDICACIONES
 Insuficiencia cardíaca
 Daño hepático crónico
 Embarazo
 Lactancia

40. ASOCIACION
GLIBENCLAMIDA-METFORMINA-ROSIGLITAZONA
20 DM 2 CON MALA RESPUESTA A 2 FARMACOS
OBSERVACION 12-36 MESES
Glicemia Ay. (mg/dl)
Glicemia pp. (mg/dl)
HbA1c (%)
Basal
212 + 31
253 + 29
8,9 + 0,6
Final
140 + 24
165 + 30
7,4 + 0,5
p
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Glibenclamida 10 mg x 2. Metformina 850 mg x 2. Rosiglitazona 8 mg
M. García de los Ríos. Depto. Diabetes HSJD. 2002.

41. DROGAS HIPOGLICEMIANTES ORALES
Acción
Aumento
secreción de
insulina
Disminución
resistencia a la
insulina
Retardo
absorción
intestinal de
carbohidratos
Sulfonilureas
+++
+
No
Metformina
No
+++
+
Inhibidores de
glucosidasas
No
+
+++
Tiazolidinedionas
No
+++
No
Meglitinidas
+++
?
No
Consenso ALAD 2000

42. INCRETINAS
 GLP1, glucagon like peptide 1
 GIP, polipeptido insulinotropico
dependiente de glucosa

43. El efecto de las incretinas disminuye en la diabetes tipo 2
* p 0,05.
Adaptado de Nauck M y cols. Diabetologia 1986;29:46-52.
Glucosa por vía oral Isoglucémicos – glucosa por vía intravenosa
0
–10
10
15
20
Glucosaen
plasmavenoso
(mmol/l)
5
60 120 180
Tiempo (min)
0
40
60
80
Insulina(mU/l)
20
Controles sanos Diabetes tipo 2
0
10
15
20
Glucosaen
plasma
venoso(mmol/l)
5
Tiempo (min)
0
40
60
80
Insulina(mU/l)
20
–5 –10 60 120 180–5
-10 60 120 180-5 -10 60 120 180-5
*
* * * * * *
* *
*
Efecto normal de
las incretinas
Disminución del efecto de
las incretinas

44. La función de las células beta
es anormal en la diabetes tipo 2
 Existe una amplia gama
de alteraciones funcionales:
• Liberación de insulina en forma
oscilante anormal.
• Aumento de los niveles
de proinsulina.
• Pérdida de la primera fase
de la respuesta de la insulina.
• Segunda fase de la respuesta de la
insulina anormal.
• Pérdida progresiva de la masa
funcional de las células beta.
* p < 0,05 entre grupos.
Buchanan TA. Clin Ther. 2003;25(suppl B):B32-46; Polonsky KS y cols. N Engl J Med 1988;318:1231-9;
Quddusi S y cols. Diabetes Care. 2003;26:791-8; Porte D Jr, Kahn SE. Diabetes 2001;50(suppl 1):S160-3.
Adaptado de Vilsbøll T y cols. Diabetes 2001;50:609-13.
Insulina(pmol/l)
Alimentos Personas normales
Personas con diabetes
tipo 2
Tiempo (min)
**500
400
300
200
100
0
0 60 120 180

45. La producción hepática de glucosa
está elevada en la diabetes tipo 2
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
-120 0 120 240 360 480
Tiempo desde el inicio de la ingesta (min)
-6
-4
-2
0
2
4
6
-120 0 120 240 360 480
Alimento mezclado
Ayunas Posingesta
Captación de glucosa
Glucosa derivada de los
alimentos
Producción hepática de glucosa
Producción hepática de glucosa
Captación de glucosa
Glucosa derivada de los
alimentos
Pacientes con diabetes
(n = 7)
Individuos control
(n = 5)Flujodeglucosa(mg·kg-1·min-1)Flujodeglucosa(mg·kg-1·min-1)
Ayunas Posingesta
Adaptado de Lebovitz HE y col. Changing the Course of Disease: Gastrointestinal Hormones and
Tomorrow's Treatment of Type 2 Diabetes.
Disponible en: http://www.medscape.com de Medscape Diabetes & Endocrinology, Nov. 2004. Se accedió
al sitio en agosto de 2005.
Datos de los individuos control y los pacientes
diabéticos calculados de
Pehling G y cols. J Clin Invest 1984;74:985-91.

46. GLP-1 y GIP
activas
Liberación de
las hormonas
incretinas
intestinales
páncreas
Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa
mediante su efecto sobre la función de las células de los islotes
Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30;
Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41;
Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6;
Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-40.
Ingestión de
alimentos
Existe un balance
delicado entre la
Insulina y Cº
deglucagón = HG
tracto gastrointestinal
 Captación y
almacenamiento
de la glucosa
en los músculos
y otros tejidos
Glucodependiente
 Insulina
de las células beta
(GLP-1 y GIP)
células beta
 Glucagón
de las células alfa
(GLP-1)
Glucodependiente
 Eliminación
de la glucosa
al torrente sanguíneo
por parte
del
hígado
células alfa

47. Efectos del GLP-1 en humanos: Descripción
del papel Glucorregulador de las Incretinas
Estimula la saciedad y
reduce el apetito
Células beta:
Mejora la secreción de insulina
dependiente de glucosa
Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al.
Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Hígado:
reducción de la producción
hepática de glucosa
Células alfa:
↓ Secreción
posprandial de glucagón
Estómago:
Ayuda a regular el
vaciado gástrico
GLP-1 segregado tras
la ingesta de alimentos
Respuesta
célula Beta
Carga de
trabajo
célula Beta

48. -0.44
-0.61
-1.2
-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
18-week Study
Sitagliptin Provides Significant and Progressively Greater Reductions in A1C
with Progressively Higher Baseline A1C
Reductions are placebo-subtracted
Adapted from Raz I et al. PN023; Aschner P et al. PN021. Abstracts presented at: ADA2006
Baseline A1c (%)
Mean (%)
ReductioninA1c(%)
Inclusion Criteria: 7%–10%
ReductioninA1c(%)
<8% 8–9% >9%
7.37 8.40 9.48
-0.57
-0.8
-1.52-1.8
-1.6
-1.4
-1.2
-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
24-week Study
<8% 8–9% >9%
7.39 8.36 9.58
N=96
N=130N=70
N=62
N=27
N=37

49. Initial Combinations of Sitagliptin + Metformin Produced Substantial
Additive Improvements in A1C
-3.5
-3.0
-2.5
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
LSMeanA1CChange
fromBaseline(%)
Sita 50 mg +
MF 1000 mg b.i.d.
Sita 50 mg +
MF 500 mg b.i.d.
MF 1000 mg b.i.d.
MF 500 mg b.i.d.
Sita 100 mg q.d.
Placebo
Open Label
Sita 50 mg +
MF 1000 mg b.i.d.
Open Label
Mean A1C = 11.2%

50. Acciones de GLP-1 en tejidos
periféricos
Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reprinted with permission from Elsevier© 2007.
Tejido
adiposo
Cerebro
Hígado
Páncreas
Músculo
Estómago
Absorción y
almacenamiento de
glucosa
Sensibilidad a la
insulina
Secreción de insulin
Secreción de glucagón
Biosíntesis de insulina
Proliferación de célula Beta
Apoptosis de célula Beta
Vaciado gástrico
Apetito
Neuroprotección
Cardioprotección
Función cardiaca
Producción de
glucosa
Corazón
GLP-1
Intestine
{

51. Exenatide: Reducción continua del
Peso
No diet and exercise regimen was provided
N = 217; Mean (- SE); P<0.0001 from baseline to 3 years and between 30 weeks and 3 years
0 26 52 78 104 130 156
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
PBO-Controlado Estudio abierto
Peso Basal
99 kg
-5.3 ± 0.4 kg
Cambioenpeso(kg)
Tiempo (semanas)

52. 0
10
20
30
40
50
0
10
20
30
40
50
Sitagliptin Once Daily Significantly Increases Proportion of
Patients Achieving Goal in Mono- or Combination Therapy
0
10
20
30
40
50
SitagliptinPlacebo
Monotherapy Study Add-On to Metformin Study Add-On to TZD Study
Percentage
Percentage
Percentage
P<0.001
P<0.001
P<0.001
17%
41%
18%
47%
23%
45%
Aschner P et al. PN021. Rosenstock J et al. PN019. Hashomer T et al. PN020. ADA2006
Goal A1C < 7%

53. Dosis de Incretinas
 Sitagliptina, 100 mg una vez al día con o sin
comida
- Pacientes con moderada IRC 50 mg/d
- Pacientes con severa insuficiencia renal
(DCC < 30 ml/min) 25 mg/d
 Exenatida, iniciar con 5 ug bid antes D y C 1
durante un mes, luego serán tratadas con 10
ug bid. No se recomiendo IRC severa

54. Contraindicaciones Incretinas
 Efectos Colterales
- Exenatide, GI principalmente nausea que
disminuyen con el tiempo
- Sitagliptina, efectoscolaterales comparables
con placebo
 Contraindicaciones
- Exenatida, hipersensibildad a la droga e IRCT
- Siptaglicptina, historia previa de hipersensibilidad

55. Clinical
Trials
Translating
Los Ensayos y la
Practica Clínica
Informacion
ACCORD
ADVANCE
VADT
UKPDS
STENO-2
DCCT/
EDIC
?
?
?M
?

56. Manejo corriente a menudo falla a
llevar a las metas de control
1. Xingbao C. Chinese Health Economics 2003. Ling T. China Diabetic Journal 2003. 2. Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97.
3. Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20. 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342.
5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
US
(NHANES)4
HbA1c < 7%

37%
63%
Europe
(CODE-2)5
HbA1c < 6.5%

31%
69%
Canada
(DICE)2
HbA1c 7%

51%
49%
China
(CODIC-2)1
HbA1c < 7.5%

68%32%
Latin America
(DEAL)3
HbA1c <7%

43%
57%

57. Diez pasos: Metas a Considerar
Fijar como meta de buen control de la glicemia Ej:
HbA1c 6.5–7%*cuando sea seguro y adecuado
*Or fasting/pre-prandial plasma glucose 110–130 mg/dl (6.0–7.2 mmol/l) where assessment of HbA1c is not
possible.
6.5–7%
Tratar de llevar a una meta apropiada la HbA1c
dentro de los 6 meses al diagnóstico
Despues 3 meses, si el paciente no llega a la
meta de la HbA1c, considar terapia combinada
Consider initiating combination therapy or insulin
for patients with HbA1c > 9%
Bailey CJ, et al. Diab Vasc Dis Res 2009; 6:283–287.

58. 10 pasos: Tome medidas
multifactoriales
Manejo apropriado de todos los factores de riesgo
cardiovasculares
Implementar equipos multidisciplinarios que animen al
paciente en el autocuidado, educación, con
responsabilidad para llegar a sus metas
Bailey CJ, et al. Diab Vasc Dis Res 2009; 6:283–287.

59. Diez pasos: monitoreo regular
Monitorear HbA1c cada 3 meses
en adición a un apropiado control
de glucosa capilar
De ser posible referir a todos los pacients recien
diagnosticados a una unidad especailizada que
cuente con nutricionista y enfermera educadora
Bailey CJ, et al. Diab Vasc Dis Res 2009; 6:283–287.

60. Diez pasos: Tener en cuenta la
fisiopatologia de la diabetes tipo 2
Oriente su tratamiento a los problemas
fisiopatologicos subyacentes de la diabetes
que incluyan el tratamiento de la disfunción
de Cs-B y la resistencia a la insulina
IR
Use combinaciones de agentes antihiperglicémicos
con mecanismos complementarios de acción
Bailey CJ, et al. Diab Vasc Dis Res 2009; 6:283–287.

61. Control glicémico: cuanto intensivo?
 Meta para:
– HbA1c < 7% para pacientes jóvenes, saludables, recién
diagnosticados con estilo de vida compatible , sin
contraindicacions y signos de hipoglicemia
 Consider más bajo (< 6.5%) puede ser fácil y seguro
 Individualizar
– Existén guías que son adecuadas cuando se aplican en
forma flexible en circunstancias individuales
– DM 2 es un Sd heterógeneo y progresivo con rutas
patogénicas multiples (tratar de mover el objetivo)

62. Impacto de la diabetes en EEUU
 Cada 20 minutos hay un caso
nuevo de DM
 Cada 10 minutos una persona
muere por DM
 Más muertes que el SIDA y el
Ca de mama en conjunto 3'800
muertes/año
 1 millon de amputaciones
 Expectativa de vida es 15 menos
población gral

63. Se termino la
Charla. Ok?