1. IP Orozco Olguín Pamela

2. ANATOMIA
 Glándula formado por 2 lóbulos unidos
por istmo
 Delante del 2° y 3° anillo traqueal
 Cubierto por una cápsula fibrosa
 Peso 15-35g en adulto 1-2g en niño
 Flujo sanguíneo 4-6ml/g/min 2-3% GC
Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II,

3. Irrigación Arterial
 Carótida externa
◦ Arterias tiroideas
superiores
 Int/Ext/Post
 A. Subclavia
◦ Arterias tiroideas
inferiores
 Inf/Post/Prof
 Aorta o Tronco
braquiocefálico
◦ Arteria tiroidea
media o Neubauer
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

4. Drenaje Venoso
tronco
tirolinguofacial
V. Tiroideas
superiores
Yugular interna
Yugular interna
Plexo tiroideo
V. Tiroideas
inferiores
Tronco
braquiocefálico
izquierdo
V. Tiroideas
Yugular interna
medias
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

5. Drenaje Linfático
Linfáticos
Descendentes
Plexo
peritiroideo
Linfáticos
ascendentes
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

6. Inervación
Parte superior Parte inferior
◦ G. Simpático Cervical ◦ Nervio Cardíaco Superior
Superior. (Ganglio Simpático Cervical
◦ Nervio Laríngeo Superior. Superior).
◦ Nervio Laríngeo Externo. ◦ Nervio Laríngeo Recurrente
(Vago).
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008 ◦ Ganglio Simpático Cervical

7. Unidad
Anatómica:
Folículo tiroideo
 Células A o foliculares: Células cuboides
con actividad glandular.
 Células C o Parafoliculares: Producción
de calcitonina
 Material proteico llamado coloide 75-
90% Tiroglobulina (Sintesis de T4 y T3)
 Lóbulo: 20-40 folículos
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

8. Fisiología
 Metabolismo celular por 2 hormonas
1. Tiroxina  T4 VM: 6-
12dias
2. Triiodotironina  T3 VM: 24 hrs
 YODO: Esencial para síntesis de
hormonas tiroideas
 Principal fuente: Alimentos y agua
 Se absorbe en intestino delgado
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

9. Síntesis de hormonas
tiroideas
 Desyodación de T4 y T3 +
Administración exógena de yodo
 Yodo inorgánico  Célula tiroidea
ETAPAS
1. El yodo es transportado al interior de la
célula folicular acoplado al flujo de Na+
por transporte activo
2. El yoduro es oxidado por la
«peroxidasa tiroidea» y se une a la
tiroglobulina.
 Se forman las sustancias precursoras
monoyodotirosina (MiT) y diyodotirosina
(DiT)
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

10. o La peroxidasa cataliza el
acoplamiento de DiT y MiT para
formar T4 y T3
o La sustancia coloidal entra a la célula
folicular, se une a los lisosomas
tiroideos para dar lugar a los
fagolisosomas, donde se realiza la
hidrólisis de la tiroglobulina y
liberación a la sangre de T4 y T3
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

11. Transporte y Metabolismo
 Tiroides es la única fuente de T4
endógena, pero solo produce un 20% de
T3.
 La formación extraglandular por 5-
monodesyodacion de T4 es la
responsable del 80% de T3 > potencia
metabólica T4
 T3 y T4 se unen a las proteínas en
sangre
 TBG
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008 TBPA

12. Regulación de la función
tiroidea
 Regulada por 2 mecanismos
fundamentales:
1. Supratiroideo mediado por la TSH
hipofisaria
◦ TRH hipotalámica estimula la secreción
de TSH
◦ Hormonas tiroideas inhiben su liberación
por retroalimentación negativa
2. Intratiroideo que depende de los
cambios del yodo orgánico glandular
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

13. NODULO TIROIDEO
 Neoformación macroscópica bien
delimitada localizada en una glándula
normal
 Prevalencia del 4-7% + Femenino 4:1
Tipos de lesiones Según
Adenoma 36% Gammagrama
Quiste 15-25% No funcionante
Carcinoma 10-30% 84%
Bocio 12% Funcionante 10%
Tiroiditis 2% Hiperfuncionante
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008
6%

14. Características
 Dolor  Hemorragia, Tiroiditis o
Malignidad
 Ronquera  Compromiso maligno de
NLR
 Exposición a Radiación
 Antecedentes heredofamiliares
 Cáncer Medular  NEM 2
 Cáncer No Medular
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

15. Ultrasonido
 Estudio de imagen mas útil, en pacientes
que se sospecha de un nódulo tiroideo en
la EF
 Se pueden identificar lesiones no
palpables
 BAAF guiado por USG
 Seguro
 No invasivo
 Bajo costo
 Quístico vs Sólido
 > 3mm
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

16. Manejo
 BAAF  «Estándar de Oro»
◦ Sensibilidad 50-97%
◦ Especificidad 70-100%
 Factores de riesgo
◦ > Edad
◦ Extremos de la vida
◦ Género masculino
◦ Antecedentes familiares
◦ Radiación  Ca Papilar
 Radiación + Nódulo = 40% Pble
Cáncer
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

18. Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949.

19. Manual CTO, Endocrinologia 2009

20. Tratamiento
 75% se resuelven con Aspiración
 Persistencia luego de 3 aspiraciones
 Lobectomía Tiroidea Unilateral
 Lobectomía  Quistes > 4cm
 Lobectomía  Quistes complejos
(Sólidos y Quísticos) 15% malignidad
 Tiroidectomía casi total  Radiación o
AHF
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

21. CANCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGIA
 < 1% de todos los tumores malignos
 6 muertes por cada 1,000,000/año
 su frecuencia con la edad
 + mujer 5:1 en la 5° década de la vida
 Protooncogén RET  Cromosoma 10
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

22. Forma de presentación
 Nódulo tiroideo 88%
◦ 1-5cm
◦ Duro
◦ Liso
◦ Móvil
 Bocio difuso 20%
 Bocio multinodular 9%
 Hipertiroidismo 5%
 Adenomegalia cervical 4%
 Hallazgo 3%
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

23. Clasificación histológica
 Tumores
epiteliales
◦ Ca papilar
◦ Ca folicular  Linfomas
◦ Ca medular malignos
◦ Ca indiferenciado  Misceláneos
 Tumores no  Secundarios
epiteliales
 No clasificados
◦ Benigno
 Tumor like
Brunicardi,◦ Maligno
Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

24. Carcinoma Papilar
 60-80% de todos los
tumores malignos de
tiroides
 Mujeres 3:1
 30-40 años
 Antecedente de
radiación
 > niños y adultos
jóvenes
 Mortalidad <10% a 10
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

25. Manifestaciones Clínicas
 Masa cervical indolora
 Crecimiento lento
 Invasiva local  Disfagia/
Disnea/Disfonía
 Diseminación vía linfática
 Metástasis distantes 20%
◦ Pulmón
◦ Hueso
◦ Hígado
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

26. Diagnóstico
 Nódulo hipocaptante
 PFT: Normal
 USG: Nódulo solido
 BAAF
 Patología
◦ «Cuerpos de psammoma»  40%
◦ Proyecciones papilares
◦ Citoplasma pálido
◦ Núcleos aglomerados
◦ Inclusiones Citoplásmicas Intranucleares
“Anita la Huerfanita”
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

27. BAAF
Lobectomía
Examen Transoperatorio
Confirma Ca Papilar
Tiroidectomía Total/Casi Total
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

28. Carcinoma Folicular
 15-25% de tumores
malignos (2°lugar)
 Áreas de deficiencia de
yodo
 Mujeres 3:1
 Edad avanzada >50
años
 + agresivo que papilar
 Antecedente aumento
rápido de tamaño
 Bocio de larga evolución
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

29. Manifestaciones Clínicas
 Nódulo móvil, adherido, firme
 Disfagia, disnea y disfonía
 >4cm en varones ancianos
◦ Mayor probabilidad de malignidad
 BAAF  No diferencia lesiones
benignas vs malignas
 Patología  Lesiones solitarias
◦ Malignidad: Invasión capsular y vascular
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

30. Diagnostico
 Gammagrama: Nódulo funcionante
 1% Hiperfuncionales  Tirotoxicosis
 Diseminación hematógena
 Hueso, pulmón e hígado
 Sobrevida 44- 86% a 10 años
 Mal pronóstico
◦ >50 años >4cm
◦ Grado tumoral alto
◦ Invasión vascular
◦ METS a distancia
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008

31. Tumor de Células de Hurtle
 Variante del
Carcinoma
folicular
 Células grandes
con citoplasma
que tiñe de color
rosa lleno de
mitocondrias
 No capta iodo
radiactivo.
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

32. BAAF Lesión Folicular
Lobectomía en >4cm
Transoperatorio
Dx Cáncer
Tiroidectomia
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

33. Carcinoma Medular
 5-10 % de los tumores tiroideos
malignos
 Mujeres 2:1
 > 50-60 años
 Deriva de las células C o
parafoliculares
 Secretan Calcitonina, Histamina, PGs
o serotonina
◦  Niveles séricos de Ca+
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

34. Diagnostico
 70-80% esporádica y 20% parte de
NEM 2A y NEM 2B
 Nódulo tiroideo no captante
◦ Con o sin adenopatía cervical
 Crecimiento lento  Forma agresiva
 Diseminación linfática y hematógena
◦ Mets a mediastino, hígado y hueso
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

35. Pruebas
Calcitonina
dinámicas
100-200ng/dl:
Infusión de
Historia Familiar Sospecha BAAF
calcio
>200ng/dl :
Infusión de
Diagnostico
pentagastrina
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008

36. Patología
 80% Unilaterales
 Esporádicos
 90% Bilaterales
 Forma Familiar
 Hiperplasia Céls. C
 Lesión Pre Maligna
 Hojas de células
neoplásicas infiltradas
separadas por
colágena y amiloide
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

37. Tratamiento
 Hipercalcemia Paratiroidectomía de
glándulas con crecimiento
 NEM 2  Tiroidectomía antes de los 6
años
 RxTx: Tumores residuales o recurrentes
PRONOSTICO
 80% Supervivencia después de 10 años
 Compromiso ganglionar  45%
Supervivencia
 Mejor pronóstico en pacientes sin NEM
 Peor pronóstico en pacientes con NEM
2B (35% supervivencia en 10 años)
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

38. Carcinoma Anaplásico
 1% de los tumores tiroideos
 Mujeres
 70-80 años
 Más agresiva
 Invasión de estructuras vecinas
◦ Disfagia, Disnea y Disfonía
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

39. Manifestaciones Clínicas
 Masa cervical de larga evolución
 Crecimiento rápido
 Dolorosa c/ adenopatía regional
 Fijado a estructuras circundantes
 Irregular, pétrea con áreas de
necrosis.
 METS a distancia
BAAF  Células fusiformes,
poligonales o grandes y multinucleadas
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

40. PATOLOGIA
 No esta encapsulado
 Células atípicas con numerosas
mitosis
 Focos de tumores tiroideos más
diferenciados (Folicular/Papilar)
TRATAMIENTO
 Metástasis hematógenas
 Malos resultados
 Tiroidectomía en personas jóvenes
 Resistencia a radioterapia y
quimioterapia
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

41. Linfoma Tiroideo
 <1% de los tumores tiroideos
malignos
 Se asocia a tiroiditis de Hashimoto
(tiroiditis linfocítica crónica)
 100% No Hodgkin con células tipo B
Tratamiento
 QT + RT
 Tiroidectomía + Resección Ganglionar
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

42. TIPO EPIDEMIO PATOLOGIA DX
Papilar 60-80% «Cuerpos de PFT normales
Radiaciones psamomma» Nódulo
Mujer >40 años Tumor solitario hipocaptante
Disfagia, disnea y asintomático Solido
disfonía Crecientito lento BAAF
Mets linfáticos
Folicular 15-25% áreas + agresivo Nódulo
bocígenas Tumor solitario hipercaptante
Mujer >40 años asintomático Mets linfático
Medular Bocio de larga «Células C o Nódulo
evolución parafoliculares» hipocaptante
Ambos sexos Tumor solido bien ACE +++
Cualquier edad delimitado Mets pulmón hueso
Células de Huertle e hígado
Calcitonina + 5000
NEM IIa o IIb
Anaplási Indiferenciado Crecimiento Mets hematógenas
co >50 años acelerado Malignidad +++
Invasión rápida
Linfoma Asociado a tiroiditis Invade folículos Linfoma No

44. TIROIDECTOMIA
Total • Se extirpan ambos lóbulos tiroideos
• Remanente de 4g de la porción
Casi total posterior de tiroides.
• Ganglios laterocervicales + exéresis de
Radical la v. yugular, m. esternocleidomastoideo
y nervio espinal.
Radical • Preservar Ganglios laterocervicales, v.
yugular, m. esternocleidomastoideo y
modificada nervio espinal.
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 200

45. Complicaciones Qx Tiroideas
 Daño NLR < 1%
 Hipocalcemia transitoria 50%
 Hipoparatiroidismo permanente <2%
 Hematomas
 Hemorragia
 Disfunción de cuerdas vocales
 Celulitis e infección
Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F., 2008.

46. Bibliografía
 Perez, P. Juan Antonio, et al., Complicaciones de la
Cirugía Tiroidea, Cuad Cir, 2007; 21, 84-91.
 Koh, WY, et al., Tiroidectomia total con disección
central del cuello, Ann Surg, 2008; 247 (6), 945-949.
 Gac E., Patricio, et al., Incidencia de hipocalemia pos
tiroidectomía total, Rev Med Chile, 2007; 135, 26-30.
 Lucena, Jorge, et al., Tiroidectomía de complemento vs
tiroidectomía total; sus complicaciones, Academia
Biomédica Digital, 2007; 33, 1-6.
 Marera, Maria Teresa, et al., Metilación del receptor de
la hormona estimulante de tiroides: marcador
diagnóstico de malignidad en cáncer de tiroides, Rev
Cubana Endocrinol, 2007; 18 (3),
 Brunicardi, Charles, et al, Schwartz, Principios de
cirugía, McGraw Hill, 8° Edición, Vol. II, México, D.F.,
2008.