DIABETES MELLITUS

3. 1. Introducción
2. Anatomía del páncreas
3. Histología del páncreas
4. Embriología del páncreas
5. Diabetes mellitus
a. Definición
b. Etiología
c. Clasificación
6. Prevalencia en Ecuador
7. Patología de la diabetes mellitus
8. Hiperglucemia
9. Cetosis
10. Insulina

4. 11.Efectos de la deficiencia de insulina
12. Cambios morfológicos en los diabéticos
13.Coma diabético
14.Pie diabético
15.Diabetes mellitus tipo 1
16.Diabetes mellitus tipo 2
17.Casos clínicos

6. INTRODUCCION
ENFERMEDADES METABOLICAS
Nos referimos a un grupo importante de enfermedades
que poseen dos características principales:
1. Resultan de algún trastorno del metabolismo
relacionado con uno de los tres nutrientes mas
importantes: carbohidratos, proteínas o grasas.
2. Afecta de una forma global al cuerpo, lo que origina
cambios en muchos órganos y estructuras.

7. METABOLISMO DE CARBOHIDRTOS
El trastorno del metabolismo de los carbohidratos puede
causar enfermedad clínica grave o resultar de la misma. El
primer caso tiene que ver con la Diabetes mellitus y el
segundo la hepatopatía grave que puede causar
hiperglucemia al dificultar la captura de glucosa sanguínea.

10. La glucosa es la forma principal de transportes de
carbohidratos.

11. REGULACION DE LA GLUCEMIA
FACTORES QUE DISMINUYEN LA GLUCEMIA
1. Mayor fijación por parte de los tejidos por:
a) Conversión en glucógeno y almacenamiento en
hígado, musculo y suprarrenales.
b) Oxidación para liberar energía
c) Conversión en otros productos sobretodo grasa para
almacenar energía.
2. Excreción anormalmente alta por los riñones el llamado:
umbral renal

12. FACTORES QUE AUMENTAN LA GLUCEMIA
1. Absorción anormalmente rápida a partir del aparato
digestivo
2. Fijación insuficiente de la glucosa sanguínea por parte de
los tejidos.
3. Movilización de glucógeno hepático con liberación de
glucosa hacia la sangre. Aumentada por la adrenalina y el
glucagon.
4. Hepatopatía grave que produce hiperglucemia al
disminuir la captación y el almacenamiento hepático de
carbohidratos.

15. El páncreas es una glándula mixta:
Su secreción externa: el jugo pancreático es vertido
es vertido en el duodeno por los conductos
pancreático y pancreático accesorio.
Su secreción interna: la insulina, el glucagon, la
somatostatina, y el polipeptido pancreático se vierte
en la sangre.

17. Se describe en el páncreas: una cabeza, un cuello, un cuerpo, y una cola.

18. CONDUCTO PANCREATICO DE WIRSUNG:
Se origina a nivel de la cola del páncreas, alcanza el colédoco
en la proximidad de la ampolla duodenal y termina con el en la
ampolla hepatopancreatica. Drena los acinos de la cola, el
cuerpo y la porción posterior de la cabeza del páncreas.
CONDUCTO PANCREATICO ACCESORIO DE SANTORINI:
Se separa del conducto pancreático principal a nivel de la
cabeza del páncreas y termia atravesando la pared
posteromedial del duodeno. Drena la porci0on anterior de la
cabeza del páncreas.

26. El componente neuroendotelial del páncreas
tiene tres formas:
•Los islotes de Langerhans son estructuras
diferenciadas, donde se hallan la mayoría de
las células productoras de hormonas.

27. •Nidos o grupos aislados de células
neuroendocrinas, distintos de los islotes y
que forman una población celular minoritaria.
•Células aisladas dispersas por los
componentes exocrinos y ductal del
páncreas.

33. Células B secretoras de insulina.

34. Células A o
alfa secretoras
de glucagon

35. Células D secretoras de somatostatina

36. A. Acinos
pancreático.
S. Tejido de
sostén.

37. C. Células
centroacinares.
D. Conductos
intercalares.
I. Conductos
intralobulares.

39. El páncreas es formado pro dos
esbozos, dorsal y ventral, que se originan en el
revestimiento endodérmico del duodeno.

40. ESBOZO VENTRAL: forma el páncreas menor
o apófisis unciforme y la parte inferior de la
cabeza pancreática
ESBOZO DORSAL: forma el resto de la
glándula.

42. CONDUCTO PANCREATICO PRINCIPAL: se
forma de la porción distal del conducto pancreático
dorsal y de la totalidad del conducto pancreático
principal.
CONDUCTO PANCREATICO ACCESORIO: se
forma de la porción proximal del conducto
pancreático dorsal.

44. Los islotes pancreáticos se desarrollan a
partir del tejido pancreático parenquimatoso
en el tercer mes de la vida intrauterina.

46. Es un grupo de enfermedades
metabólicas con hiperglucemia
característica asociada a defectos en la
secreción de insulina, la acción de la
insulina o ambos.

47. Se habla de la deficiencia absoluta o relativa de insulina
metabólicamente activa como causa de la diabetes.

48. Diabetes Mellitus tipo 1.
 Diabetes Mellitus tipo 2.
 Diabetes gestacional

52. Según la Fundación Ecuatoriana de
Diabetes, la prevalencia se registra en
el 7% de la población ecuatoriana
menor a 45 años, pero desde esa
edad sube al 20% y, a partir de los 65,
llega al 40%.

55. La diabetes es una enfermedad metabólica
aguda y crónica que se caracteriza por
hiperglucemia resultante de la deficiencia
absoluta o relativa de insulina
metabólicamente activa.

56. La falta de insulina produce utilización tisular
deficiente de carbohidratos, que exige aumentar la
catabolia de proteínas y grasas para satisfacer la
necesidad energética.
La hipercatabolia de las grasa produce cetosis; la
hiperglucemia causa perdida excesiva de glucosa
por la orina (glucosuria)

57. Hiperglucemia
Manifestaciones
metabólicas
principales de la
Cetosis
diabetes
Glucosuria

65. PAPEL DE LA INSULINA EN EL METABOLISMO DE LA
GLUCOSA
La insulina se
elabora en las
células de los islotes
de Langerhans en el
retículo
endoplásmico, y se
almacenan en estas
células en forma de
gránulos.

66. La función principal de la insulina en el hígado es
de permitir la fosforilacion intracelular y por ello la
transformación de glucosa a glucosa-6-fosfato
En los tejidos extrahepaticos la insulina tiene
acción primaria en la pared celular, la cual facilita
el ingreso de glucosa a la célula.

69. Biosíntesis de insulina

75.  Presencia de
glucosa en la
sangre.
 Aminoácidos.
 Hormonas
gastrointestinales.
 Sistema nervioso
autónomo

76. Se produce cuando las células beta de
los islotes de Langerhans se destruyen en
forma progresiva por un ataque auto
inmunitario.
La perdida de las células beta secretoras
de insulina produce hiperglucemia y
aparición de glucosa en la orina.

77. Se produce por un déficit relativo de
producción de insulina y una
deficiente utilización periférica por
los tejidos de glucosa

82. Estos se han clasificado en cinco
grupos:
•Hormonas: hipofisaria, suprarrenales,
tiroideas
•Insulinasa
•Anticuerpos que conjugan insulina
•Antagonistas plasmáticos
•Formas inactivas de insulina

83. Es producida por la destrucción completa de las
células del beta del páncreas.
Diabetes tipo 1
Es producida por antagonistas insulinicos.
Diabetes tipo 2

86. Las lesiones de los diabéticos son de dos forma:
1. Las que guardan relación directa con anomalías de
los carbohidratos; esto es: cambios en los islotes
pancreáticos e inflamación anormal de glucógeno,
principalmente en riñones e hígado.
2. Alteraciones generales difusas, la mayor parte de las
cuales afectan vasos sanguíneos y membranas
basales, y se observa principalmente en páncreas,
riñones, sistema arterial, higado, ojos, nervios
periféricos y piel.

90. Los islotes pancreáticos pueden
presentar lo siguiente:
•Degeneración hialina
•Fibrosis
•Infiltración glucógena
•Infiltración linfocitico
•Hemocromatosis
•Hipertrofia
•adenomas

93. Son las alteraciones mas frecuentes
consisten en depósitos amorfos de color rosa
en sitios intercelulares en los capilares y
alrededor de los mismos.

95. Consiste en engrosamiento de la capsula y
el estroma de los islotes por tejido
conectivo fibroso, que por ultimo origina
colagenizacion y sustitución de las células
insulares.

97. En el páncreas del diabético se manifiesta
por las células beta vacuoladas y
espumosas.
Las células alfa no pueden ser atacadas.

100. El diabético presenta con facilidad cualquiera de las
siguientes lesiones renales, o cualquier combinación de las
mismas:
1. Nefrosis glucógena
2. Nefrosis grasa o diabética
3. Pielonefrosis
4. Arterioesclerosis hialina
5. Ataque glomerular

101. Denota infiltración glucógena de las células
epiteliales de los túbulos renales.
El ataque principal es en las células epiteliales
en la porción recta terminal de los túbulos
contorneados proximales y las asas de Henle;
presenta citoplasma vacuolado con núcleos
desplazados basalmente.

104. Consiste en metamorfosis grasa de los túbulos
contorneados proximales.
Se observa por lo regular en pacientes que muere por
coma diabético.

107. Es inflamación aguda o crónica de los riñones
que afecta de manera principal el tejido
intersticial y después los túbulos renales.
Un cuadro especial de pielonefritis aguda
llamada papilitis necrosante, aparece con
particular facilidad en diabéticos.

115. Denota engrosamiento hialino homogéneo de las
paredes de las arteriolas, con disminución
consiguiente del calibre.
Esta variante frecuente de enfermedad vascular
se observa en muchos órganos y tejidos, sobre
todo en los riñones.

120. Se presenta en una de esta tres variantes características:
•Glomeruloesclerosis nodular
•Glomeruloesclerosis intercapilar difusa
•Lesiones exudativas de los glomérulos
De estos tres casos solo la Glomeruloesclerosis nodular
es peculiar de los diabéticos.

121. Se presenta en forma de masas hialinas redondas en la
periferia del glomérulo, dentro de lobulillos individuales.
El nódulo de sustancia hialina a menudo se presenta
dentro de la curvatura de una asa capilar periférica
permeable
La glomeruloesclerosis nodular a menudo se acompaña
de una triada de manifestaciones que son: diabetes
mellitus, hipertensión y algunos de los caracteres de
nefrosis.

125. Se presenta en diabéticos y en no diabéticos.
Principalmente en pacientes que han tenido la enfermedad
por varios años.
Se presenta en forma de engrosamiento difuso global de la
membrana basal que afecta casi todo el glomérulo.
Se ha planteado que en el diabético haya trastorno general
de la formación o el recambio de la membrana basal, como
alteración diferente del desequilibrio metabólico.

128. Consiste en uno o mas depósitos
homogéneos, de color rosa, fibrinoides
de forma de capuchón sobre un lobulillo
glomerular, a veces dentro de la capa
parietal de la membrana de
Bowman, en forma de gota capsular.

131. La arterioesclerosis es uno de los aspectos mas
graves del aspecto diabético.
Las lesiones vasculares mas notables son en
aorta, vasos musculares de extremidades,
arterias coronarias y vasos renales y coroides.

132. Por estos cambios vasculares, el infarto
miocárdico y la cardiopatía arteriosclerótica
son una de las causa mas corrientes de
muerte en diabéticos.

134. Arteriosclerosis de Mönckeberg en rama de arteria uterina con
extenso depósito de material cálcico en la túnica media

136. Los cambios retinianos son variados e
incluyen exudados, hemorragia, placas de
copo de algodón y degeneración regular de
neuronas, que al sumarse producen un
cuadro de alteraciones llamado retinitis
diabética.

141. La lesión hepática en el diabético se presenta
en forma completamente inespecífica de
metamorfosis grasa e infiltración
glucógena, sobre todo en los núcleos.
Los depósitos grasos cuando alcanzan
gravedad producen hepatomegalia.

142. Cambio graso del hígado
Nótese el color amarillento del órgano.

143. Degeneración grasa Hepática Presencia
de vacuolas de diferentes tamaño.

144. Degeneración grasa. Coloración de
Sudan. Grasa de color naranja.

145. Marcadores Histopatológicos de
Diabetes Mellitus. Hígado:
Núcleos glucogénicos. Cadáver
de 48 horas. Nótese la
desorganización del patrón
laminar hepatocitario por la
ruptura de las uniones
desmosómicas intercelulares de
los hepatocitos, propias del inicio
de la fase de putrefacción
cadavérica.
Los núcleos que se encuentran
en la parte inferior de la
fotografía, que no poseen detalles
de la estructura nuclear y son
muy oscuros, se encuentran
en fase de autolisis cadavérica;
son núcleos picnóticos ( no se
trata de núcleos de cromatina
cerrada).

147. Marcadores Histopatológicos de Diabetes Mellitus.
Núcleos Glucogénicos. La distribución del cambio nuclear afecta, en
este caso, a los hepatocitos periportales y lobulillares; en otras
ocasiones se localizan, preferentemente, en las áreas periportales

151. Además del engrosamiento de la membrana
basal de los capilares dérmicos y de algunos
cambios en el tejido elástico de estos
capilares, pueden presentarse
conglomeraciones focales de lípidos dentro de
los macrófagos en la dermis, que causan placas
amarillas, pequeñas, blandas y elevadas en la
piel (xantoma diabético).

155. El trastorno funcional produce la entidad
clínica importante llamada neuritis
periférica diabética.

160. Si la diabetes no se controla en forma
satisfactoria, puede producirse deshidratación y
acidosis graves.
Si el pH de los líquidos corporales cae por
debajo de 7 o 6.9, aproximadamente, el diabético
puede entrar en coma

163. En el coma diabético hay una gran resistencia a la insulina
porque el plasma acido contiene un antagonista de la
insulina, una globulina alfa que se opone a la acción de la
misma.
Por lo que puede ser necesario para el tratamiento durante el
primer día de un coma diabético hasta 1500 a 2000 unidades
de insulina

164. La deshidratación suele vencerse
rápidamente administrando grandes
cantidades de solución de cloruro de
sodio, y la acidosis se corrige dando
solución de bicarbonato o lactato de sodio.

167. INTRODUCCION
Las infecciones del pie ocurren con
frecuencia en personas con diabetes y
la presencia de infecciones es un
evento que a menudo da lugar a
secuelas mas graves, en especial
hospitalización y amputación.

168. Los pacientes diabéticos son alrededor de 10
veces mas propensos a ser hospitalizados que
los pacientes sin infección de tejidos blandos y
hueso en el pie. Cerca de 60% de las
amputaciones de extremidades inferiores en
diabéticos están precedidas por una ulcera
infectada en el pie, y solo la gangrena supera a
la infección como causa de amputación de pies
diabéticos.

170. Los pacientes diabéticos que
desarrollan una infección del pie son
30 veces mas propensos a requerir
amputación y la afeccion ósea
aumenta el riesgo

171. Las infecciones del pie suelen ocurrir en
regiones de traumatismos o ulceración, una
vez que la cubierta epidérmica protectora se
rompe las bacterias que colonizan la piel
pueden entra al tejido celular subcutáneo.

173. Cuando los microorganismos
invasores son muy virulentos, el
inoculo bacteriano grande o el
paciente inmunodeprimido se puede
desarrollar una infección

175. Cuando no se trata de manera
adecuada la infección, puede progresar
hasta infectar tejidos mas profundos,
incluyendo tendones, articulaciones y
huesos.

178. Los pacientes diabéticos parecen tener tasas mas
altas de infecciones por hongos en los pies que los
pacientes no diabéticos
Estas incluyen infecciones cutáneas (tiña o
dermatofitosis) como infecciones en las uñas
(onicomicosis).

180. La mayor parte de las infecciones de pie
diabético son causadas por flora de la piel, los
agentes etiológicos mas frecuentes son
cocobacilos aeróbicos grampositivos.
El Staphylococcus aureus es el mas importante,
seguido por estafilococos y estreptococos
coagulasa negativos.

181. Las infecciones crónicas, o aquellas
que no han respondido al tratamiento
antibiótico, a menudo tienen bacilos
aeróbicos gramnegativo y
grampositivos.

192. La diabetes mellitus de tipo I se
desarrolla como resultado de los
efectos sinérgicos de factores
genéticos, ambientales, e inmunitarios
que terminan por destruir las células
beta pancreáticas.

194. La hiperglucemia es el aumento de la
concentración de glucosa en sangre por
encima de los valores máximos normales

195. Para considerar un paciente diabético se
requieren 3 criterios:
1. Glucemia en ayunas sea mayor o igual a 126
mg/dl
2. Glucemia sea mayor o igual a 200 mg/dl en
una muestra de sangre obtenida a las 2 horas
de haber administrado 75 g de glucosa
1. Glucemia mayor o igual a 200 mg/dl en
cualquier momento del día.

197. A medida que el contenido del torrente
sanguíneo pasa a la orina, ha de
incrementar el consumo de agua para
mantener el equilibrio osmótico, lo que a
su vez conlleva a una mayor producción
de orina.

198. Cuanto mas agua se excreta mas
aumenta sus necesidades en el
organismo y la sed, dado que sus
mecanismos se encuentran intactos

200. Sucede mas a menudo en las personas con
una mayor deficiencia de insulina, sin
embrago, la mayoría de los pacientes de
diabetes tipo 1 pierden algo de peso en
comparación con el aumento característico
de los diabéticos de tipo 2

201. Probablemente secundarios a la
menor utilización de la glucosa y a
pequeñas alteraciones
electrolíticas, así como a
deshidratación clínica y subclinica.

206. Predisposición Genética Mecanismo destrucción
de las células beta
Genes ligados al locus HLA
Factores Ambientales
Respuesta Inmune a
células beta normales o alteradas Infección Viral
y/o
Daño directo a células beta
Ataque Autoinmune
DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA
Diabetes del Tipo I

208.  Susceptibilidad Genética.
 Autoinmunidad.
 Agresión Ambiental

209.  Afecta a personas jóvenes.
 Baja o nula concentración de Insulina
plasmática.
 Poliuria, polidipsia y polifagia(perdida de peso)
 Tendencia a cetoacidosis.
 Antecedentes de diabetes en 20% de los
familiares

213. La insulina de procedencia exógena es el
agente hipoglucemico por
excelencia, imprescindible en los pacientes
con diabetes mellitus tipo 1.

214. En la mayoría de los pacientes se
administra insulina en forma de bolo de
0.1 U/kg de peso corporal y luego a un
ritmo de 5 a 10 U/h en los adultos

217. La resistencia a la insulina y la
secreción anormal de estas son
aspectos centrales en el desarrollo de
diabetes mellitus de tipo II..
La diabetes se forma solo si se torna
inadecuada la producción.

218.  Etiología desconocida
 Resistencia a la insulina deficit insulino
secretor.

220. La diabetes tipo 2 es el resultado de una
combinación de resistencia a la insulina, mayor
producción hepática de la glucosa y descenso
progresivo de la sensibilidad a la insulina en
respuesta a la estimulación glucemica.

221. Islote
Déficit de insulina
Páncreas célula alfa célula beta
produce produce
exceso de menos
glucagón insulina
Exceso de
glucagón
Menos
insulina
Menos
insulina
Hiperglucemia Músculo y grasa
Hígado
Producción excesiva Resistencia a la insulina (menor
de glucosa captación de glucosa)

222. Las células beta pierden su capacidad
de compensación, lo que deriva en una
disminución de las concentraciones de
insulina a pesar de la presencia de
hiperglucemia

223. Respuesta de insulina y glucagón a una comida rica en carbohidratos
Diabetes mellitus tipo 2 (n=12)*
360 Controles no diabéticos (n=11)
(mg/100 ml)
Glucosa
330
Comida
300
270
240
110
80
150 Respuesta insulínica retardada/diferida
Insulina
120
(µU/ml)
90
60
30
0
140
Glucagón
130
(µg/ml)
120 Glucagón no suprimido
110
100
90
–60 0 60 120 180 240
Tiempo (minutos)
*Insulina medida en cinco pacientes
Müller WA et al N Engl J Med 1970;283:109–115.

224. La incapacidad de las células beta para seguir
hipersecretando insulina es el elemento que
subyace a la transición entre la resistencia a la
insulina y la diabetes mellitus tipo 2.

225. Déficit betasecretor
Hiperglucemia
Aumento de Insulinorresistencia
la producción
hepática de
glucosa
Absorción de azúcares

226. Déficit betasecretor
Metformina
Sulfonilureas
Repaglinida
Hiperglucemia Nateglinida
Aumento de Insulinorresistencia
la producción
hepática de
glucosa
Absorción de azúcares
Tiazolidinodionas
(Rosiglitazona, Pioglitazona)
Acarbosa

228.  EXISTE DETERIORO EN LA LIBERACION DE INSULINA
EN RESPUESTA A LAS COMIDAS.
 DEFECTOS EN RECEPTORES DE CELULAS BLANCO.
 FUERTE COMPONENTE GENETICO(50%).
 Inicio en la edad adulta,obesidad,son
metabólicamente estables, no dependen de la
insulina para sobrevivir.

229. HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
ETAPAS 1 2 3 4
Glucosa
Glucosa
350 post-prandial
300
Glucosa
mg/dL
250 Disglucemia
en ayunas
200
150
100
Con relación al normal
Resistencia
250
a la insulina
200 Disfunción de la célula beta
(%)
150
100 Nivel de
En riesgo de
diabetes insulina
50
0 Años -10 0 5 10 15 20 25 30
-5

232. Los diabéticos tipo 1 y tipo 2 pueden tener
manifestaciones clínicas indistinguibles entre
si por tanto su diferenciación puede resultar
difícil al comienzo.
Los diabéticos tipo 1 muestran
adelgazamiento mientras que los diabéticos
tipo 2 muestran obesidad.

233. La insulina es necesaria para la
supervivencia en el tipo 1 y una
parte de estos tiene un familiar de
primer o segundo grado con el
mismo trastorno.

235. El objetivo consiste en normalizar los
valores de glucemia y hemoglobina
A, así como corregir la hipertensión
arterial y la hiperlipidemia

236. Reduce la síntesis
Biguaninas
hepática de glucosa.
Favorecen la secreción
Las sulfonilureas
de insulina
Provoca un aumento a
corto plazo de la
Fármacos Meglitinida
secreción de insulina
por la glucosa
Frenan la absorcion de
Inhibidores de hidratos de carbono lo
glucosidasa que disminuye el
ascenso de la glucemia
Mejoran la sensibilidad
periférica a la insulina y
Las tiazolidinedionas reducen la
concentración de
triglicéridos

237. La insulina puede agravar un estado
hiperinsulinemico existente. Se
recomienda el uso de fármacos orales en
la mañana e insulina al acostarse, lo que
reduce la glucosa hepática nocturna y
favorece el efecto de las sulfonilureas.

243. Es una forma de diabetes mellitus inducida por el
embarazo. No se conoce una causa específica de
este tipo de enfermedad pero se cree que las
hormonas del embarazo reducen la capacidad
que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la
acción de la insulina.

245. El resultado es un alto nivel de glucosa en la
sangre (hiperglucemia). La incidencia de la
DMG es de un 3-10% de las mujeres
embarazadas.

248. Paciente mujer de 75 años de edad,
con diabetes mellitus tipo 1 no
controlada, presenta amputación de un
dedo en el pie izquierdo

263. Paciente de sexo masculino de 58 años
de edad, con diabetes mellitus tipo 2
controlada desde hace 5 años, no
presenta antecendes familiares.