1. Prise en charge d’un accès
Palustre Grave
OBJECTIF :
- Rappel des nouvelles
recommandations sur la prise en
charge d’un accès palustre grave
en réanimation
Pierre-Antoine Pioche
Réanimation Médicale Polyvalente - CHU Gabriel Montpied – Clermont-Ferrand

2. Plan
Physiopathologie de l’accès palustre
2- Zones d’endémie palustres
3- Diagnostic de paludisme
4- Critères de Paludisme Grave
5- Physiopathologie Neuropaludisme et Atteinte
d’organes
6- Cas clinique du service
7- Prise en charge thérapeutique
 1






3. Physiopathologie de l’accès palustre

4. Zones de paludisme en 2010

5. Diagnostic de Paludisme
Clinique




ƒ ƒ Fièvre
Céphalées, myalgies
ƒ ƒ Troubles digestifs : nausées,
vomissements, parfois diarrhée
ƒ ƒ Splénomégalie inconstante
Biologie





Thrombopénie
Absence d’hyperleucocytose voire leucopénie
Absence d’éosinophilie
Anémie hémolytique
Cytolyse hépatique, fréquente, < 10 N

6. Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave
Critères cliniques ou biologiques
Toute défaillance neurologique :
1/2
Coma
- obnubilation, confusion, somnolence, prostration
- coma (score de Glasgow < 11)
Convulsions répétées (≥ 2/24 h)
Convulsions
Toute défaillance respiratoire :
SDRA
- si non ventilé : PaO2< 60 ou SpO2< 90 % AA ou FR > 32/min
- signes radiologiques : images interstitielles ou alvéolaires
- si ventilation mécanique ou VNI : PaO2/ FiO2< 300
Toute défaillance cardio-circulatoire :
Collapsus
- PaS < 80 mmHg /Amines/Marbrures
Hémorragie clinique
Insuffisance rénale
Hémorragie
IRA
- créatininémie > 265 mM/l ou urée sanguine > 17 mM/l
- diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation
Ictère clinique ou Bilirubine > 50
Ictère

7. Critères OMS 1999 : Accès Palustre Grave
Critères cliniques ou biologiques
2/2
Anémie sévère (Hb < 7 g/dL, Ht < 20 %)
Anémie
Hypoglycémie (glycémie < 2,2 mM/l)
Hypoglycémie
Acidose
Acidose
- bicarbonates plasmatiques < 15 mM/l
- ou acidose (pH < 7,35)
Hyperlactatémie (>1.5)
Hyperlactatémie
Hémoglobinurie
Hémoglobinurie
Hyperparasitémie (>4%)
Parasitémie
Critères de définition du Paludisme Grave, Révision de 2007 de la CC de 1999, OMS

8. Neuropaludisme et Atteinte d’organes

9. Mr X. 20 ans
 Terrain : Militaire basé en Centre-Afrique
 Date du retour : 19.02.2014
 Clinique :
 Asthénie,
Céphalées
 Fièvre périodique
 Hématuries macroscopiques
 Critères d’accès palustre grave :
 Somnolence
 Hémoglobinurie
 Parasitémie
> 4%
GCS=15; TA=120/72mmHg; FC=90bpm;
SpO2=100% en AA; Apyrexie.
Parasitémie=4%
Hb=14.3; Pq=38000
Na=133; Prot=72; Bili=19; BH normal;
CRP=108

10. Prise en charge Thérapeutique : 1/3
 Hospitalisation en Réanimation
 Recommandations du 1er Février 2013 du HCSP Français :

1ère intention :
 ARTESUNATE IV
(MALACEF ®) en Urgence (Vitesse 3ml/min)
à HO H12 et H24 OBLIGATOIRES
• puis toutes les 24h pendant maximum 9 jours
CMIT : « 3 jours en plus de HO,12,24 »
 Possibilité de relai per os
•
• après 3 injections d’ARTESUNATE -> Relai obligatoire si <9 doses
d’Artésunate par un antimalarique classique à posologie habituelle
en privilégiant ARTEMETHER – LUMEFANTRINE ou DHApipéraquine

11. Prise en charge Thérapeutique : 1/3bis
3 injections :
H0
H12
H24
j1
4ème
injection :
+24h
j2
j3
6ème
injection :
+24h
Traitement per os
:
ArtemetherLumefantrine
5ème
injection :
+24h
j4
j5
j7
Artesunate IV Paludisme Grave CMIT
Pilly 2014

12. Prise en charge thérapeutique 2/3

2ème intention : Si Artésunate non immédiatement disponible

QUININE IV – Dans G5% ou G10%
• Dose de charge : 16mg/kg sur 4h
• Puis 8mg/kg toutes les 8h (7 jours avec Relai per os possible à J3)
Surveillance électrocardioscopique continue et glycémique
 Objectif quininémie : 10-12 mg/L


Relai par Artésunate IV le plus tôt possible dans les
24 premières heures
ATTENTION : PAS DE DOSE DE CHARGE si :
- Traitement par quinine dans les 2 jours
- Par Halofantrine ou Méfloquine dans les 12h
- Allongement du QTc >400 ms

13. The Lancet 2014
Malaria
Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz,
Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp, THE LANCET 2014

14. Artésunate :
 Diminution de la mortalité de 1/3 (15% vs 22% p :0.0002)
 Amélioration de la tolérance
 Inhibition des pompes calcium ATPase parasitaires
 Action sur presque tous les parasites intra-érythrocytaires
 des stades asexués précoces (stade anneau) aux stades tardifs (vieux
trophozoïtes et schizontes responsables de la cytoadhérence) et aux
formes sexuées (gamétocytes) immatures
 « pitting » ou épépinage

15. Prise en charge thérapeutique : 3/3
 Traitements associés :
 G30%
IV si Hypoglycémie
 Apports Hydroélectrolytiques modérés
• (-> SDRA)
 Transfusion
si Hb < 7 g/dL ou Ht<15%
 Traitement antibiotique si Sepsis Sévère : C3G
• Recommandations 2007 : CRP>100
 Oxygénothérapie
 Epuration
extra-rénale

16. Surveillance
 Surveillance Clinique
 Parasitémie à J3 J7 J28
 Si Artésunate : Bilan d’Hémolyse pendant 1 mois
minimum 2 fois/semaine
J3 J7 J28

17. Merci de votre attention
 Bibliographie :
 Pilly 2014, CMIT – Paludisme
 Malaria, Lancet 2014


Place de l’artésunate injectable dans le traitement du paludisme
grave chez l’adulte et l’enfant,


HCSP, 1er février 2013
Physiopathologie du Neuropaludisme


Nicholas J White, Sasithon Pukrittayakamee, Tran Tinh Hien, M Abul Faiz,
Olugbenga A Mokuolu, Arjen M Dondorp
Laroche et al.
Recommandations OMS 1999 révisées en 2007 : Paludisme