1. Historia Clínica Pediátrica
Francisco Fernández 168749
Alberto González 158912
Armando Ramírez 200262
Giordano Espinoza 153744
2.
3. Historia Clínica Pediátrica
• ƒ Difiere de la del adulto de los 0 a lo 6 años
de edad principalmente en
– Ficha de Identificación
– Antecedentes personales no patológicos
– Interrogatorio por aparatos y sistemas
– Exploración física
• Apropiado interrogatorio mixto hasta los 12
años
4. Ficha de Identificación
• Edad:
– Dentro del primer mes
• Días
– dentro de los primeros meses de nacido
• Meses y Días
– Dentro de los primeros años
• Años y Meses
• Interrogatorio:
– Directo, Indirecto, Mixto
– Nombre de quien responde
8. Antecedentes Personales No
Patológicos
• Antecedentes prenatales
• ƒAntecedentes perinatales ƒ
• Antecedentes postnatales inmediatos
• ƒ Desarrollo psicomotor y dentición
– Fino
– Grueso
– Lenguaje
– Social/Adaptativo
• ƒ Alimentación
• Resultados del tamizaje
• Estancia en guarderías, escuela
9. Desarrollo Psicomotor
• Utilizar prueba Denver II
– Solo evalúa desarrollo psicomotor, no inteligencia
– Dentro de los primeros 6 años
– Máximo predictivo dentro de los primeros 2ª
– 2 fallas en 1 de las 4 aéreas indica retraso psicomotor
• 4 aéreas del desarrollo psicomotor
– Motor fino
– Motor grueso
– Lenguaje
– psicosocial
10. Desarrollo Psicomotor: Fino
• Pinza fina
• hacer rayas
• hacer una cruz
• ƒhacer un triángulo
• ƒhacer un cuadrado
• ƒhacer un rectángulo
• ƒhacer un rombo
• ƒescribe palabras
11. Desarrollo Psicomotor: Grueso
• ƒ Sostén cefálico 3 meses
• ƒ Rodamiento 5 meses
• ƒ Sedestación con ayuda 5 meses
• ƒ Sedestación solo 6 meses
• ƒ Gateo 8-10 meses
• ƒ Bipedestación 12-15 meses
• ƒ Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
• ƒ Brincar en dos pies 2 años
• ƒ Subir y bajar alternando los pies 4 años
• ƒ Brincar en un pie 4-5 años
12. Desarrollo Psicomotor: Lenguaje
• Sonidos guturales
• ƒ Monosílabos
• ƒ Bisílabos
• ƒ Frases de 3 palabras
• ƒ Lenguaje fluido de más de 3 palabras
• ƒ Comprensión de cosas abstractas
• ƒ Pronunciación de la R y S
13. Desarrollo Psicomotor: Lenguaje
• 10 – 12m primera palabra bisílaba
• 15m 3 a 10 palabras
• 2a 2 o mas palabras en una frase
• 3a oraciones de 5 a 6 palabras (donde duele)
• 6a se entiende el 90% de lo que dicen
14. Desarrollo Psicomotor:
Social/Adaptativo
• ƒ 1ra. Angustia de separación
• ƒ 2da angustia de separación
• ƒ Juego en paralelo
• ƒ Juego en grupo
• ƒ Relación con sus compañeros y famliares
• Edad a la que dejo de usar pañales
– En adolecentes usar HEADS
• Home
• Education
• Activities
• Depression
• Sex
16. DENTICIÓN
• ƒ Inicio de la dentición
• ƒ Cuándo inicia la anodoncia parcial, la
primera o segunda?
• ƒ Ha usado algún aparato de ortodoncia?
17.
18. Antecedentes Prenatales
• gesta, cesáreas, abortos, edad a la que se embarazo del
paciente, semanas de gestación, control prenatal, por
quién, periodicidad, complicaciones durante el
embarazo, alimentación durante el embarazo, traumatismos
durante el mismo.
– G0 P0-0-0-2
• G= numero de embarazos
• P=numero de productos totales
• 1°num a termino
• 2°num pretermino
• 3°num abortos
• 4°num hijos vivos
• Ejercicio: G2 P0-5-0-4
19. Antecedentes Perinatales
• Características del trabajo de parto, duración del trabajo de
parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el
producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la
extracción, se utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la
placenta.
• ƒ Respiró y lloró el producto al nacer
• ƒ Cual fue la calificación de Apgar
• ƒ Cual fue la calificación de Silverman
• ƒ Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
– ƒ a) bolsa de oxígeno
– b) ventilación asistida con ambú
– ƒ c) intubación
– d) Medicamentos
22. Apgar Score
• Evaluación global de signos vitales
• Realiza al 1 y 5 minutos
• Mínima 0 pésima, máxima 10 excelente
• Cinco Parámetros calificación 0, 1 o 2
– Aprenace
– Pulse
– Grimace
– Activity
– Respiration
23. Apgar Score
Component of
Score of 0 Score of 1 Score of 2
Acronym
blue or pale all
Skin color acrocyanosis no cyanosis Appearance
over
Pulse rate Absent <100 ≥100 Pulse
grimace/feeble cry or pull away
no response to
Irritability cry when when Grimace
stimulation
stimulated stimulated
flexed arms and
Muscle tone none some flexion legs that resist Activity
extension
weak, irregular,
Breathing absent strong, lusty cry Respiration
gasping
24. Apgar Score
• 3-4 depresión cardiopulmonar
severa, resucitación inmediata
• 5-6 depresión cardiopulmonar moderada
• 8 o mas = buen estado sistema
cardiopulmonar
25. Silverman Anderson Score
• Identifica aumento de trabajo respiratorio
– 0 mínima excelente, 10 máxima pésima
– 5 parámetros
• Movimiento torácico
• Retracción intercostal
• Retracción Xifoidea
• Aleteo Nasal
• Ruidos espiratorios
http://www.youtube.com/watch?v=TLj3KG97XrI&feature=related
26. Silverman Anderson Score
Score of 0 Score of 1 Score of 2
Chest seesaw
Equal Respiratory Lag
Movement respiration
Intercostal
None Minimal Marked
Retraction
Xifoid
None Minimal Marked
Retraction
Nasal flaring None Minimal marked
Expiratory Audible with
None Audible
Grunt stetoscope
27. Antecedentes Personales No
Patológicos
• Hábitos evacuatorios
– Diferenciar evacuaciones liquidas de diarrea
– Leche materna: amarillas mostaza liquidas
después de alimentarse
– Formula: amarillas cafesosas mas firmes
– Diarrea: mayor frecuencia y mas
liquidas, manchas en pañal tipo anillo
28. Antecedentes
Ginecológicos/Andrologicos
• Niñas
– Similar a interrogatorio en adultos
• Niños:
– ƒ Similar a adultos
42. Habitus Externo
• Facies
• Estado de hidratación
• Movimientos
– Aleatorios y simétricos de las 4 extremidades
• Postura
– Flexión son normales, relajación anormales
• Reactividad a estímulos
43. Piel
• Inestabilidad vasomotora, variabilidad del color
– Harlequin color change
• Cianosis: central, acrocianosis
• Plétora
• Palidez
• Neoplasias benignas
• Pigmentación
• Ictericia fisiológica: después de 3-4 días, resuelve
en 96 horas
• Rash
44.
45. Cabeza
• Palpar fontanelas:
– Anterior 4-6cm cierra a los 2 años
– Posterior 1-2cn cierre prenatal a 2m
• Distensión = aumento PIC
• Depresión = disminución PIC (deshidratación)
• Caput succedaneum
• Cefalohematoma
• Craneosinostosis
• Alopecia: 1-2cm aplasia cutis congénita
46.
47. Ojos
• Hipertelorismo
• Hypotelorismo
• Escleras azules
• Opacificacion de la cornea
• Coloboma
• Pupilas: miosis hasta la 3 semana
• Reflejo de parpadeo
• Reflejo rojo
48.
49. Oídos
• Implantación de las orejas
• Aspecto del oído externo
• Microtia
• Reflejo acústico primitivo: ausencia, evaluación
de tonos
• Inspección del oído medio
• Normal: canal lleno de vernix, membrana
timpánica abombada por liquido amniótico
• Rotación final de la membrana a las 6-12s
53. Boca y garganta
• Labio o paladar hendido
• Reflejo de succión: desaparece 9-12m
• Saliva, limitada primeros meses, exceso
obstrucción esofágica
• Úvula bífida
• Perlas de ebstein
• Amígdalas no son visibles en RN
• Aftas de Bednar desaparecen en 1s
• Micrognatia
57. Sistema Linfático
• Normal encontrar ganglios occipitales
palpables hasta los 2 años
• Ganglios menores a .5 cm de cualquier lugar y
ganglios menores de 1 cm de las cadenas
cervical e inguinal son normales
• Amígdalas palatinas pueden ser hipertróficas
sin representar patología
58.
59. Tórax
• Deformidades
• Patrón respiratorio:
– Respiración periódica: apnea 5-20 seg sin
bradicardia
– Apnea: falta de respira ración mas de 20s y
bradicardia
• No se ve pectus excavatum o carinatum
62. Corazón
• Cianosis central dentro de los primeros 5 días,
comunicación izquierda derecha
• Insuficiencia cardiaca congestiva: rechazo de
alimentación, taquicardia +200, taquipnea,
palidez, hepatomegalia.
• Choque de punta:
– Primeras 48 horas, región xifoidea
– Después = adulto
• Persistencia del ducto arterioso
64. Abdomen
• Abdomen distendido falta fuerza de la pared
• Escafoides sospecha de hernia diafragmática
• Hernia umbilical común en afroamericanos y
síndrome de Down
• Omphalocele
• Gastrosquisis
• Cordón umbilical:
– Normal Arteria-Vena 2:1
– Anormal: anomalías de riñones y medula espinal
– Descarga clara: persistencia del uraco
65. Abdomen
• Peristalsis cada 15-20s
• Borde hepático 2cm debajo de reborde
– Mas de 3cm sugiere hepatomegalia
• Puede palpar la punta del bazo
• Ano inperforado
– En niñas fistula rectovaginal puede pasar
contenido fecal por vagina
66. Genitales
• Ambigüedad genital
• Hipospadias / Epispadias
• Hidrocele
• Hernia
• Descarga vaginal blanquecina, a la semana
sanguinolenta es normal
67.
68. Musculoesqueletico
• Apariencia resultado del empaquetamiento
inutero
• 20 dedos?
• Clavículas
• Parálisis de miembros superiores
• Galezzi
• Barlow & Ortolani
• Pie equinovaro
69.
70. Sistema Nervioso
• Postura:
– Hiperestesian del cuello
• Simetría de extremidades
• Exanimación motora:
– Reflejos, movimientos articulares, fuerza muscular
• Movimientos espontáneos
• Expresiones faciales y simetría
• Movimiento ocular y simetría
• Exanimación sensorial
– Pares craneales
71. Sistema Nervioso
• Reflejos:
– Rastreo: tocar labio rotación de cabeza al mismo lado
(32sdg a los 3-4 meses)
– Agarre plantar: tocar planta y flexión de dedos (hasta los 9-
12m)
– Agarre palmar: prensión al tocar palma (32sdg a 3-5m)
– Moro: abducción de brazos y extensión de dedos (28sdg a
3-5m)
– Galantz: tocar región paravertebral desde hombro a
región sacra, lateralización del tronco (3-5m)
– Pérez: Dedo en sacro recorriendo hacia cabeza, extensión
de cabeza y flexión de espinazo. (2-3m)
– De marcha: 4-5dias hasta 2-5m
– Babinzki: reflejo plantar extensor (0s-1añ)
• http://www.youtube.com/watch?v=0nnnc1wJcjk
76. Bibliografías
• Martinez, G. (2009). Pediatria (2a ed.). Mexico: McGraw-
Hill/Interamericana de Mexico.
• Seidel, H. M. (2004). Manual mosby de exploracion fisica. Barcelona:
Oceano/Mosby.
• Swartz, M. H. (2010). Tratado de semiologia: anamnesis y exploracion (6th
ed.). Barcelona: Elsevier.
