Nl ii '59 emergency

Paleerat Jariyakanjana, MD
Emergency physician
Naresuan university
28 Jan 2016
NL II: Emergency

Scope
• Rabies
• Tetanus
• Anaphylaxis
• Reptile Bites
• Carbon Monoxide
• Heat Emergencies
• Electrical Injuries
• Drowning
• Toxicology
– General Management
of Poisoned Patients
– Acetaminophen
– Organophosphorus
and Carbamate
Insecticides
– Paraquat and Diquat
– Methanol
– Metals and Metalloids
– Cyanide

• เด็กหญิงอายุ 6 ปี ถูกสุนัขกัดที่เท้าเป็นแผลยาว 2 ซม. เคยได้รับ
วัคซีนพิษสุนัขบ้าครบเมื่อ 1 ปีก่อน ต้องให้การดูแลรักษาอย่างไร
A. ไม่ต้องทาอะไร
B. ให้ rabies vaccine ที่ day 0
C. ให้ rabies vaccine ที่ day 0,3
D. ให้ rabies vaccine ที่ day 0,3,7
E. ให้ rabies vaccine ที่ day 0,3,7,14,28

• ไม่ควรเย็บแผลทันที
• Tetanus prevention & ABO

วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่ใช้ในปัจจุบัน

Post-exposure immunization
• Intramuscular
• Intradermal

Intramuscular
• ฉีดวัคซีน HDCV, PCECV, PDEV 1 ml หรือ
PVRV, CPRV 0.5 ml เข้ากล้ามเนื้อต้นแขน (deltoid)
หรือถ้าเป็นเด็กเล็กฉีดเข้ากล้ามเนื้อหน้าขาด้านนอก
(anterolateral)

Intradermal
การฉีดแบบ 2-2-2-0-2
• ฉีดวัคซีนจุดละ 0.1 ml โดยฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน
ซ้ายและขวาข้างละ 1 จุด

Intradermal
• มีประสิทธิภาพในการป้องกันและระดับภูมิคุ้มกันทัดเทียมกับที่ใช้วิธีฉีด
เข้ากล้ามเนื้อ
• สามารถใช้ได้กับวัคซีน PVRV, CPRV, PCECV,
HDCV
• ไม่แนะนาให้ใช้วิธีการฉีดในผิวหนังแบบ8 จุด และวิธีการนี้ไม่
สามารถทดแทนการฉีด RIG ได้
• ไม่ควรใช้ในกรณีต่อไปนี้
– ถ้าผู้สัมผัสโรคอยู่ระหว่างกินยา chloroquine หรือสารอื่นๆ ที่มีฤทธิ์กด
ภูมิคุ้มกัน หรือมีการติดเชื้อ HIV

ข้อพิจารณาพิเศษในการฉีดวัคซีน
• กรณีผู้สัมผัสโรคไม่มาตามกาหนดวันนัดหมาย เช่น อาจมาคลาดเคลื่อน
ไปบ้าง 2-3 วัน ให้ฉีดวัคซีนต่อเนื่องต่อไปโดยไม่ต้องเริ่มฉีดวัคซีน
ใหม่
• การฉีดวัคซีนในเด็กและผู้ใหญ่ให้ใช้ขนาดเดียวกัน
• หญิงมีครรภ์ไม่มีข้อห้ามในการฉีดวัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน
• กรณีผู้ติดเชื้อ HIV หรือภาวะภูมิคุ้มกันเสื่อม หรือกาลังได้รับยากด
ภูมิคุ้มกันให้ยึดหลักปฏิบัติตามปกติ

ข้อพิจารณาพิเศษในการฉีดวัคซีน
• วัคซีนที่ใช้อยู่ในประเทศไทยในขณะนี้ มีคุณภาพประสิทธิภาพและ
ความปลอดภัยใกล้เคียงกัน ในการฉีดเข้ากล้ามสามารถใช้ทดแทนกันได้
หากหาวัคซีนที่ใช้อยู่เดิมไม่ได้
• ในกรณีที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือในผิวหนัง ให้ฉีดวิธีเดียวกันตลอดจนครบ
ชุด ไม่ควรเปลี่ยนวิธีการฉีด
• เนื่องจากส่วนใหญ่การฟักตัวของโรคพิษสุนัขบ้าใช้เวลาไม่เกิน 1 ปี
เมื่อมีผู้สัมผัสโรคมาขอรับบริการหลังสัมผัสโรค ภายในเวลาไม่เกิน 1
ปี ให้พิจารณาปฏิบัติเช่นเดียวกับกรณีที่เพิ่งสัมผัสโรคใหม่ๆ ในกรณี
ที่มารับการรักษาหลังสัมผัสโรคเกิน 1 ปี ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป

การฉีดวัคซีนกระตุ้นสาหรับผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับการฉีดวัคซีนมาก่อน
• ผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน: ผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับวัคซีน
แบบก่อนสัมผัสโรคครบ หรือ ได้รับวัคซีนแบบหลังสัมผัสโรคด้วย
วัคซีนเพาะเลี้ยงมาก่อนอย่างน้อย 3 เข็ม ให้ฉีดวัคซีนกระตุ้นโดยไม่
ต้องให้ RIG

การฉีดวัคซีนกระตุ้นสาหรับผู้สัมผัสโรคที่เคยได้รับการฉีดวัคซีนมาก่อน

เทคนิคการฉีด RIG
• หากไม่สามารถหา RIG ได้ในวันแรก เมื่อจัดหาได้แล้วควรรีบฉีด
โดยเร็วที่สุด แต่ถ้าฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแล้วเกิน7 วัน จะเริ่มมี
ภูมิคุ้มกัน ไม่ให้ฉีด RIG เพราะจะกดภูมิคุ้มกันที่กาลังสร้าง
• ถ้าใช้HRIG ไม่ต้องทดสอบการแพ้แต่ถ้าใช้ERIG ต้อง
intradermal skin test ก่อนใช้

การทดสอบการแพ้ERIG ที่ผิวหนัง
• เจือจาง ERIG 1:100 ด้วย NSS
• ฉีด 0.02 ml เข้าในบริเวณท้องแขนด้วย tuberculin
syringe จนเกิดรอยนูนเส้นผ่าศูนย์กลาง 3 มม.
• ฉีดน้าเกลือเข้าในผิวหนังบริเวณท้องแขนอีกข้างหนึ่งเพื่อเปรียบเทียบ

การทดสอบการแพ้ERIG ที่ผิวหนัง
การอ่านผล
• รอ 15-20 นาที จึงอ่านผล
• ถ้าจุดที่ฉีด ERIG มี wheal เส้นผ่าศูนย์กลาง 10 มม.ขึ้นไป และมี flare
ล้อมรอบ แต่จุดที่ฉีด NSS เปรียบเทียบไม่มีปฏิกิริยานี้ แสดงว่าผลทดสอบเป็น
บวก
• กรณีผลทดสอบที่ผิวหนังเป็นบวก
– ต้องเปลี่ยนไปใช้HRIG
– ถ้าไม่มี HRIG ควรให้ ERIG ด้วยความระมัดระวังเป็นพิเศษ
• หลังฉีด ERIG ต้องให้ผู้ป่วยรอ เพื่อเฝ้าระวังอาการแพ้อย่างน้อย 1 ชม.

การฉีด RIG ให้ได้ผล
• ฉีด RIG รอบแผล โดยแทงเข็มลึกเข้าใต้บาดแผลคล้ายกับวิธีฉีดยาชา
เฉพาะที่
• ถ้ามี RIG เหลือให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อในตาแหน่งที่ไกลจากจุดที่ฉีด
วัคซีน
• ไม่ใช้RIG ขนาดสูงกว่าที่แนะนา เพราะจะไปกดการสร้างภูมิคุ้มกัน
จากการฉีดวัคซีน
• กรณีที่บาดแผลกว้าง หรือหลายบาดแผล แต่ปริมาณRIG ที่คานวณได้
มีจากัด แนะนาให้เพิ่มปริมาณด้วยการผสมกับNSS ประมาณ 2-3
เท่า จนได้ปริมาณที่ต้องการ เพื่อฉีดได้ครบทุกบาดแผล

• เด็กหญิงอายุ 6 ปีถูกสุนัขกัดที่เท้าเป็นแผลยาว 2 ซม. เคยได้รับ
วัคซีนพิษสุนัขบ้าครบเมื่อ 1 ปีก่อน ต้องให้การดูแลรักษาอย่างไร
A. ไม่ต้องทาอะไร
B. ให้ rabies vaccine ที่ day 0
C. ให้ rabies vaccine ที่ day 0,3
D. ให้ rabies vaccine ที่ day 0,3,7
E. ให้ rabies vaccine ที่ day 0,3,7,14,28

• ผู้ป่วยถูกแก้วบาดขณะเล่นน้าในคลอง ฉีดวัคซีนกันบาดทะยักครบเมื่อ
12 ปีก่อน จะต้องทาอย่างไร
A. Tetanus toxoid 1 dose
B. Tetanus toxoid 3 doses
C. Tetanus antitoxin 1 dose
D. Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid
1 dose
E. Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid
3 doses

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010

• Tetanus toxoid
– 0.5 ml IM at 0, 6 wk, 6 mo
– Tdap if adult and no prior record of
administration, otherwise tetanus-diphtheria
toxoid if >7 years old
– diphtheria-tetanus toxoid if < 7 years old
– preferably administered into the deltoid
• Tetanus immune globulin
– adult dose, 250–500 IU administered into
deltoid opposite the tetanus-diphtheria

• เด็กชาย 8 ปี มีอาการมึนงงหลังโดนตัวต่อต่อย 1 ชั่วโมง PE :
BP 100/70, PR 120, full pulse, capillary
refill <2 sec, generalized wheal and flare,
swelling eyelids, occasional wheezing ควรให้
การรักษาอย่างไร
A. NSS IV load
B. IV chlorpheniramine
C. IV hydrocortisone
D. Adrenaline 1:1000 IM
E. Salbutamol NB

Anaphylaxis
Tintinalli's Emergency Medicine Manual 7/E

Clinical Features
• Majority: within 60 min
• biphasic phenomenon
– 3-20% of patients
– caused by a second phase of mediator
release, peaking 8-11 hours after the initial
exposure and exhibiting itself clinically 3-4
hours after the initial clinical manifestations
have cleared

Clinical Features
• late-phase allergic reaction
– primarily mediated by the release of newly
generated cysteinyl leukotrienes, the former
slow-reacting substance of anaphylaxis

Diagnosis
• Serum tryptase levels
Tintinalli's Emergency Medicine, 8/E

First-Line Therapy
Drug Adult dose
Epinephrine IM: 0.3–0.5 milligram (0.3–0.5 mL
of 1:1000 dilution); or EpiPen®
0.3 milligram epinephrine (or
equivalent preformulated product)
IV bolus: 100 micrograms over 5–
10 min; mix 0.1 milligram (0.1 mL
of 1:1000 dilution) in 10 mL NS
and infuse over 5–10 min
IV infusion: start at 1
microgram/min; mix 1 milligram (1
mL of 1:1000 dilution)
in 500 mL NS and infuse at 0.5
mL/min; titrate dose as needed

First-Line Therapy
Drug Adult dose
Oxygen Titrate to Sao2 ≥90%
IV fluids: NS or LR 1–2 L bolus

Second-Line Therapy
Drug Adult dose
H1 Blockers
Diphenhydramine 25–50 milligrams every 6 h IV, IM, or
PO
H2 Blockers
Ranitidine 50 milligrams IV over 5 min
Cimetidine 300 milligrams IV
Corticosteroids
Hydrocortisone 250–500 milligrams IV
Methylprednisolone 80–125 milligrams IV
Prednisone 40–60 milligrams/d PO divided twice a
day or daily
To be used after initial IV dose (for
outpatients: 3–5 d; tapering not
required)

Disposition and Follow-Up
• ICU
– All unstable patients with anaphylaxis
refractory to treatment
– where airway interventions were required
• D/C: symptom free after 4 hours of
observation
• prolonged observation periods
– past history of severe reaction
– those using ß-blockers

• ผู้ป่วยหญิงอายุ 30 ปี ถูกงูกัดที่เท้าตอนกลางคืน ไม่ทันเห็นงู มีรอย
เขียว 2 รูห่างกัน 2 cm มีเลือดซึมออกจากรูที่ถูกกัดตลอดเวลา ไม่มี
อาการทาง systemic ถูกกัดที่ กทม. ถามว่างูอะไรกัด
A. Cobra
B. Malayan pit viper
C. Russel viper
D. Malayan krait
E. Green pit viper

ความแตกต่างระหว่างงูพิษกับงูไม่มีพิษ

งูจงอาง : King Cobra

งูเห่า : Siamese / Monocellate Cobra

งูเห่าพ่นพิษ : Spitting cobra

เปรียบเทียบลักษณะงูเห่าและงูจงอาง
http://www.pharmyaring.com/download/snakebite_pdf.pdf

งูสามเหลี่ยม : Banded Krait

งูทับสมิงคลา : Malayan Krait

งูแมวเซา : Russell’s Viper

งูกะปะ : Malayan Pitviper

งูเขียวหางไหม้ท้องเหลือง : White-lipped Pitviper

Investigation
• Neurotoxin: decrease peak flow
• Hematotoxin
– CBC: platelet ลดลง
– PT/INR: prolonged
– VCT หรือ 20WBCT: prolonged
– งูแมวเซามี DIC, ARF, F V & X activity ลดลง
• Myotoxin: ARF, rhabdomyolysis,
hyperkalemia

Treatment
Prehospital management
• pressure immobilization
• ไม่ควรทาการขันชะเนาะ
• ไม่ควรดูด

Treatment
• ABC
• ABO: broad spectrum G+, G-, anaerobic
– PGS [50,000 - 100,000 U/kg/d q 6 hr]
– augmentin
• TT prophylaxis แต่หลังจากไม่มีอาการทาง systemic

การพิจารณารับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล
1. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงซึ่งบ่งว่าได้รับพิษเข้าสู่ร่างกาย
(systemic envenoming)
2. ผู้ป่วยเด็ก โดยเฉพาะเด็กเล็ก
3. ผู้ป่วยที่มีอาการเฉพาะที่รุนแรง
4. ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงทั่วไปอื่นๆ เช่น เป็นลม หมดสติ ความดันโลหิต
ต่า หรืออาการแพ้พิษงู

การเฝ้าสังเกตอาการ
• งูที่มีพิษต่อระบบประสาท: ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อสังเกต
อาการ 24 ชั่วโมง
• งูพิษต่อระบบโลหิต: สังเกตอาการจนครบ 3 วันหลังถูกกัด pt ควร
ได้รับการตรวจร่างกาย CBC VCT (หรือ PT) อย่างน้อยวันละ
ครั้ง
• งูแมวเซา: ควรรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลเพื่อให้สารน้า อาจมีอาการไต
วาย ควรตรวจ CBC VCT เป็นระยะ ติดตาม urine output
2555_แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูกัดและได้รับพิษจากสัตว์

Neurotoxin snake
1. ช่วยการหายใจเป็นหัวใจสาคัญ
– peak flow q 1 hr เป็นเวลา 12-24 hr
– I/C intubation
• Dysphagia
• Ptosis [palpebral fissure <0.5 cm]
• Peak flow <200 L/min
• Respiratory muscle fatigue

Neurotoxin snake
2. Antivenum: ลดระยะเวลาใช้เครื่องช่วยหายใจ
1) I/C: กล้ามเนื้ออ่อนแรง เริ่มตั้งแต่มีหนังตาตก, สงสัยงูทับสมิงคลาหรืองู
สามเหลี่ยมกัด
2) dose: 10 vials ในงูเห่างูจงอาง และงูสามเหลี่ยม, 5 vials ในงู
ทับสมิงคลา
2555_แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูกัดและได้รับพิษจากสัตว์

Hematotoxin snake
1. Bleeding precaution: ติดตามภาวะเลือดออก และ
VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออก หรือ VCT ยัง
ผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้าได้อีก จน VCT ปกติ หลังจาก
นั้นควรทา VCT ซ้าอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่
มีอาการรุนแรงมาก

Hematotoxin snake
2. Antivenum
1) I/C
• Systemic bleeding
• VCT >20 min, unclotted 20WBCT, PT prolong, INR
>1.2
• platelet <50,000 /μL
• Compartment syndrome
2) dose: 3-5 vials ในงูแมวเซาและงูกะปะ 3 vials ในงูเขียวหาง
ไหม้

Myotoxin snake
• ไม่มี antivenum
• Rx: ARF, rhabdomyolysis, hyperkalemia

• ผู้ป่วยถูกนาส่ง รพ. ด้วย CO poisoning ABG: pH
7.31, pO2 85, pCO2 32 จะทาอะไร
A. O2 100% ให้ non-rebreating mask
B. Intubation + O2 50%
C. O2 28% ใน air entrainment mask
D. ให้กลับบ้าน เพราะไม่มีอาการ hypoxia
E. O2 canula 2 LPM

• incomplete combustion of any
carbonaceous fuel (eg, gasoline,
kerosene, natural gas, and charcoal)
• metabolism of inhaled methylene chloride
(paint stripper)

CLINICAL FEATURES
• Hx exposure to gas heat or smoke
inhalation, or multiple victims
+
altered mental status, acidosis, or coma
• clinical features: cardiovascular &
neurologic systems

CLINICAL FEATURES
• “classic finding”: cherry red lips
– rarely seen in living patients

DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL
• cooximetry
• Standard pulse oximetry is unreliable in
the presence of increasing COHb as
oxygen saturation readings will be
artificially high.

• Additional laboratory and imaging
abnormalities
– ↑ anion gap metabolic acidosis, lactate, CPK,
troponin
– ECG changes consistent with ischemia
– bilateral globus pallidus lesions on MRI

EMERGENCY DEPARTMENT CARE AND DISPOSITION
• Remove patients from the source of
exposure
• ABC
• highest concentration of supplemental
oxygen available and continue until the
patient is asymptomatic

EMERGENCY DEPARTMENT CARE AND
DISPOSITION

• ชายอายุ 19 ปี หลังฝึกภาควิชาสนาม รด. มีอาการไข้สูงตัวแดง ชัก
หลังจากครูฝึกช่วยกันปฐมพยาบาลแล้วจึงนาส่งโรงพยาบาล เนื่องจากมี
อาการชักหลายครั้ง ตรวจร่างกายBT >40 ºC, high BP,
rapid pulse, มีกล้ามเนื้อเกร็งตัวหลายครั้ง น่าจะเกิดจากสาเหตุ
ใด
A. Drug overdose
B. Heat stroke
C. Septcemia
D. Tetanus

Heat Emergencies
Tintinalli’s Emergency Medicine Manual, 7/E

MINOR HEAT ILLNESSES
• Heat edema
• Heat rash
• Heat syncope
• Heat cramps
• Heat tetany

HEAT STROKE
Clinical Features
• Exertional heat stroke
– usually occurs after strenuous physical
activity in a hot environment
• Nonexertional heat stroke
– more commonly affects chronically ill or
debilitated patients and persons at the
extremes of age, especially during a
prolonged heat wave

HEAT STROKE
Clinical Features
• cardinal features
– hyperthermia (core temperature > 40°C)
– altered mental status
• Prominent neurologic abnormalities
– confusion, agitation, bizarre behavior, ataxia,
seizures, obtundation, and coma

HEAT STROKE
Emergency Department Care and
Disposition
• ABC
• Evaporative cooling
– Place fans near the completely disrobed
patient and spray the patient with tepid water.
– Goal: core temperature <39°C

HEAT STROKE
Emergency Department Care and
Disposition
• Treat seizures with benzodiazepines
• Treat rhabdomyolysis with IV hydration.
• Monitor serum electrolytes every hour
initially.
• admission to the ICU

• ผู้ป่วยถูกกระแสไฟฟ้าแรงสูงช็อต กระแสเข้ามือขวา ออกขาขวา แขน
ขาบวมทั้งหมด PE: chest + abdomen ปกติ ทาอะไร
แล้วจะเกิดผลเสีย
A. ทา urine ให้เป็นด่าง
B. จากัดน้าเพื่อลดบวม
C. Fasciotomy
D. ตัดเนื้อตายทิ้งทันที
E. รีบให้อาหารผ่านสู่กระเพาะ และลาไส้ โดยเร็วที่สุดหลัง injury

• Low voltage (≤1000 V)
• High voltage (>1000 V)
• Standard household electricity is low
voltage alternating current (AC), power
lines are high voltage.

Clinical Features
• Mechanism of injury
– direct tissue damage from electrical energy
– thermal damage from heat created by tissue
resistance
– mechanical injury induced by a fall or tetanic
muscle contraction
• Severity of injury and tissues
– voltage, duration of contact, tissue resistance,
and path of current

Clinical Features
• Cardiac complications
– arrhythmias and QT prolongation
– high voltage injuries
• Temporary loss of consciousness is
common.

Clinical Features
• Severe burns: contact with high voltage
lines
• The size of the skin injury does not
correlate well with internal injuries.
• Traumatic injuries frequently accompany
electrical injuries.

Emergency Department Care and Disposition
• ABC
• Monitor V/S
• Monitor urine output with a Foley catheter.
• Monitor for rhabdomyolysis, compartment
syndrome and renal failure.
• Treat rhabdomyolysis with aggressive fluid
rehydration aiming for a urine output of 2
mL/kg/h.

• Provide pain control with opioids.
• Administer tetanus prophylaxis, if not up to
date.
• Prophylactic systemic antibiotics: not
necessary

• D/C
1. Asymptomatic patients who sustained a low
voltage injury (≤ 240 V)
2. normal ECG on presentation
3. normal physical exam

• เด็กอายุ 7 ปี จมน้า ได้ผายปอด แล้วนาส่งโรงพยาบาล PE: BT
35.5 ºC, BP 110/70 mmHg, RR 50 tpm, PR
140 bpm Lungs: crepitation both lungs
CXR: alveolar infiltration จงให้การรักษาเบื้องต้นที่
เหมาะสม?
A. Furosemide IV
B. Broad spectrum antibiotics IV
C. O2 mask with bag
D. Mechanical ventilator with PEEP

CLINICAL FEATURES
• aspirate water into their lungs have
washout of surfactant

diminished alveolar gas transfer, atelectasis,
ventilation perfusion mismatch, and
hypoxia

CLINICAL FEATURES
• Noncardiogenic pulmonary edema
• Mental status: normal-comatose
• hypothermia

• Respiratory acidosis  metabolic acidosis
• Early electrolyte disturbances: unusual
• A CXR is usually obtained but is frequently
normal in patients who are otherwise
asymptomatic.

• Measure core temperature. Treat
hypothermia if present.
• Data do not support routine antibiotic
prophylaxis for pulmonary aspiration.
• Efforts at “brain resuscitation,” have not
shown benefit.

• Hypothermic victims of cold-water
submersion with cardiac arrest should
undergo prolonged and aggressive
resuscitation maneuvers until they are
normothermic or considered not viable.

• ผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปี BW 55 kg รับประทานParacetamol 500
mg จานวน 30 เม็ด ไม่มีอาการใดๆ PE: Unremarkable ทา
NG lavage และให้Activated charcoal ภายใน 30 min
Treatment อะไรต่อ?
A. Observe
B. ตรวจ Prothrombin time
C. ส่ง Paracet level
D. Alkalinize urine
E. NAC

General Management
of Poisoned Patients

http://sketchymedicine.com/2012/01/toxidromes/

Common Antidotes Used in Resuscitation of the Acutely Poisoned
Patient
Antidote Indication
Calcium chloride 10% Calcium channel antagonists
Calcium gluconate 10% Hypermagnesemia
Hypocalcemia
Cyanide antidote kit
(Nitrite + Sodium thiosulfate)
Cyanide
Dextrose (glucose) Insulin
Oral hypoglycemics
Digoxin Fab Digoxin and other cardioactive
steroids
Flumazenil Benzodiazepines
Glucagon Calcium channel blockers
β-Blockers
Hydroxocobalamin Cyanide
Nitroprusside

Common Antidotes Used in Resuscitation of the Acutely Poisoned
Patient
Antidote Indication
IV lipid emulsion 20% Local anesthetic toxicity
Rescue therapy for lipophilic
cardiotoxins
Methylene blue Oxidizing toxins (e.g., nitrites,
benzocaine, sulfonamides)
Naloxone Opioids
Clonidine
Pyridoxine Isoniazid
Gyromitra esculenta
Hydrazine
Sodium bicarbonate Sodium channel blockers
Urinary alkalinization
Thiamine Wernicke’s syndrome
Wet beriberi

Decontamination
• Surface
decontamination
– Skin
– Eyes
– Inhalation
• GI decontamination
– Emesis
– Gastric lavage
– Activated charcoal
– Cathartics
– Whole-bowel irrigation
– Other oral binding
agents
– Surgical removal

Gastric lavage
• not necessary for small-moderate
ingestions of most substances if activated
charcoal can be given promptly
• Indications
– massive overdose or particularly toxic
substance + within 30–60 minutes
– several hours after ingestion of agents that
slow gastric emptying (eg, salicylates or
anticholinergic drugs)

Contraindications
A. Obtunded, comatose, or convulsing
patients
B. Ingestion of sustained-release or enteric-
coated tablets
C. ingestion of a corrosive substance

Activated charcoal
Indications
• ≤4 hr
Drugs and Toxins Poorly Adsorbed by
Activated Charcoal
Alkali
Cyanide
Ethanol and other
alcohols
Ethylene glycol
Fluoride
Heavy metals
Inorganic salts
Iron
Lithium
Mineral acids
Potassium

Activated charcoal
Contraindications
• drowsy patient
Technique
• 60–100 g (1 g/kg), orally or by gastric tube

Whole-bowel irrigation
Indications
A. iron, lithium, or other drugs poorly
adsorbed to activated charcoal
B. sustained-release or enteric-coated
tablets
C. foreign bodies or drug-filled packets or
condoms

Contraindications
A. Ileus or intestinal obstruction.
B. Obtunded, comatose, or convulsing
patient unless the airway is protected.

Technique
• bowel preparation solution (polyethylene
glycol)
• 2 L/h by gastric tube (children: 500 mL/h
or 35 mL/kg/h), until rectal effluent is clear

Enhanced Elimination
• Urinary manipulation
• Hemodialysis
• Hemoperfusion
• Peritoneal dialysis
• Continuous renal replacement therapy
• Repeat-dose activated charcoal

Urinary manipulation
• Forced diuresis
• Alkalinization
– sodium bicarbonate: 1-2 mEq/kg IV bolus or
3-4 mEq/kg IV infusion over 1 hour
– Keep urine pH 7.5-8.5

Indications, Contraindications, and Complications of
Extracorporeal Removal Techniques
Hemodialysis Movement of solute down a concentration
gradient across a semipermeable
membrane
Indications Lithium
Metformin-induced lactic acidosis
Methanol/ethylene glycol
Phenobarbital
Potassium salts
Salicylates
Theophylline
Valproic acid

Indications, Contraindications, and Complications of
Extracorporeal Removal Techniques
Hemoperfusion Movement of toxin from blood, plasma, or
plasma proteins onto a bed of activated
charcoal (or other adsorbent)
Indications Carbamazepine
Paraquat
Theophylline

Repeat-dose activated charcoal
• 20–30 g or 0.5–1 g/kg every 2–3 hours
• interrupting enterohepatic or enteroenteric
recirculation of the drug or toxin

Toxic dose
Acute ingestion
• >150-200 mg/kg in children or 6-7 g in
adults
Chronic toxicity
• >200 mg/kg within 24-hr period
• >150 mg/kg/d (or 6 g/d) x ≥2 d
• >100 mg/kg/d (or 6 g/d) x ≥3 d

Clinical presentation

Diagnosis
• routinely order acetaminophen levels in all
overdose patients regardless of the history
of substances ingested

Diagnosis
Specific levels
1. acute overdose: 4-hour postingestion
acetaminophen level
– Obtain a second level at 8 hours if the 4-hour
value is borderline or if delayed absorption is
anticipated.
2. The nomogram should not be used to
assess chronic or repeated ingestions.

Diagnosis
Other useful laboratory studies
• electrolytes
• glucose
• BUN, creatinine
• liver transaminases, bilirubin
• PT/INR

Treatment
• Emergency and supportive measures
– ABC
– Observe 4-6 hour
• Specific drugs and antidotes

Specific drugs and antidotes
Acute single ingestion
• Above the “possible toxicity” line
– NAC
– Maximum benefit if start within 8-10 hr
• Extended-release tablets
– Repeat the serum acetaminophen level at 8 &
12 hr

• Duration of NAC treatment
– If evidence of liver injury develops, NAC is
continued until liver function tests are
improving.

Decontamination
• Activated charcoal
• Gastric lavage

Enhanced elimination
• Hemodialysis
– not generally indicated because antidotal
therapy is so effective
– considered for massive ingestions with very
high levels (eg, >1000 mg/L) complicated by
coma and/or hypotension

• ผู้ป่วยหญิงอายุ 40 ปี BW 55 kg รับประทาน
Paracetamol 500 mg จานวน 30 เม็ด ไม่มีอาการใดๆ
PE: Unremarkable ทา NG lavage และให้
Activated charcoal ภายใน 30 min Treatment
อะไรต่อ?
A. Observe
B. ตรวจ Prothrombin time
C. ส่ง Paracet level
D. Alkalinize urine
E. NAC

• ชาย อายุ28 ปี ถูกนาส่ง ER ตรวจพบว่ามี drowsiness,
sweating, diarrhea, muscle twitching น่าจะเกิด
จากอะไรมากที่สุด
A. Chlorpropramide overdose
B. Carbamate poisoning
C. Heroine overdose
D. Carbonmonoxide poisoning
E. Benzodiazepine overdose

Organophosphorus and
Carbamate Insecticides

Clinical presentation
Nicotinic effects
• muscle weakness and
tremors/fasciculations
Central nervous system manifestations
• agitation, seizures, and coma

Diagnosis
Specific levels
• RBC AChE (red blood cell
acetylcholinesterase)
• PChE (plasma pseudocholinesterase)
• blood, urine, gastric lavage fluid, and
excretion for specific agents and their
metabolites

Treatment
• Emergency and supportive measures
– ABC
– Observe asymptomatic patients ≥8–12 hr
• Specific drugs and antidotes

Atropine
• 2-5 mg IV initially, and double the dose
administered q 5 min until respiratory
secretions have cleared

Pralidoxime
• Loading dose (30-50 mg/kg, total of 1–2 g in
adults) over 30 minutes, followed by a
continuous infusion of 8-20 mg/kg/h
• continue 2-PAM for 24 h after the patient
becomes asymptomatic, or at least as long
as atropine infusion is required
• not recommended for carbamate intoxication
• if the exact agent is not identified and the
patient has significant toxicity, pralidoxime
should be given empirically

Decontamination
• Skin and mucous membranes
• Ingestion
– activated charcoal
– gastric lavage
Enhanced elimination
• not indicated

• ผู้ป่วยอายุ 25 ปี กินยาฆ่าหญ้า (Herbicide) มา 1 hr PTA มี
อาการอาเจียนออกมาเป็นสารที่กินเข้าไป สีฟ้าเขียว และมีอาการปวด
แสบร้อนในปาก
A. วันต่อมา มีปัสสาวะออกน้อย
B. วันต่อมา ผู้ป่วยมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง หอบเหนื่อย
C. วันต่อมา CXR มีฝ้าขาวทั่วๆไป

• toxic with lethal oral doses of 20% solution
– 10-20 mL in an adult
– 4-5 mL in children
• Both agents are toxic via inhalation,
dermal exposure, or ingestion.
• Due to their caustic properties, ulceration
of skin and mucous membranes and
gastrointestinal corrosion can occur.

• result in
– renal
– cardiac
– hepatic failure
– pulmonary fibrosis
• restriction of supplemental oxygen

• GI decontamination
– activated charcoal
– fuller’s earth
– bentonite
• Charcoal hemoperfusion
• Because of poor prognosis, especially with
paraquat ingestions, admit patients with
ingestion for further observation and
treatment.

ศูนย์พิษวิทยารามาธิบดี
• Cyclophosphamide 5 mg/kg/day IV q 8 hr
• Dexamethasone 10 mg IV q 8 hr
• Vitamin C (500 mg/amp) 6 gm/day IV
• Vitamin E (400 IU/tab) 2 tabs PO 4 times/d
http://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/pois-cov/PQ

• ผู้ป่วยชาย อายุ 30 ปี หายใจหอบ ตามัว 1 hr PTA ก่อนหน้านี้กินเลี้ยงกับ
เพื่อน PE: Hyperpnea RR 30/min, Eyeground -
macula edema both eyes, Otherwise -
unremarkable ผล ABG: pH 7.21 , PaO2 88, PCO2
26, HCO3 12, O2 Sat 98% ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยรายนี้
น่าจะได้รับสารพิษชนิดใด
A. Cyanide
B. Paraquat
C. Methanol
D. Zinc phosphate
E. Organophosphate

• common solvent in paint products,
windshield washing fluid, and antifreeze
• Toxicity from these alcohols results from
the formation of toxic metabolites, which
produce a significant anion gap metabolic
acidosis.
• leads to the formation of toxic
formaldehyde and formic acid

Clinical Features
• Symptoms of methanol toxicity may not
appear for 12-24 h after ingestion until
toxic metabolites accumulate.
• Signs and symptoms
– CNS depression
– visual disturbances (classically, a complaint of
looking at a snowstorm)
– abdominal pain, nausea, and vomiting

Clinical Features
• Funduscopic examination: retinal edema
or hyperemia of the optic disk

• Treatment is based on metabolic blockade
and removing toxic metabolites from the
body.
• Fomepizole/ethanol
•

• administer folate 50 mg IV
• Administer sodium bicarbonate 1-2
mEq/kg and titrated to maintain a normal
pH

• Since methanol toxicity and coingestion of
ethanol may result in delayed symptoms,
these patients should be observed for a
minimum of 12 hours.
• Patients with significant signs and
symptoms should be admitted to an
intensive care unit.

• ข้อใดจับคู่สารพิษไม่ถูกต้อง
A. Mercury-กินปลา
B. Cadmium-กินข้าว
C. Arsenic-น้าบ่อ
D. Cyanide-มันสาปะหลัง
E. Lead- บัดกรี

Element Source
Lead •เหมืองตะกั่วโรงงานผลิตแบตเตอรี่ โรงงานผลิตชิ้นสวนอิเล็กทรอนิกส์และคอมพิวเตอร์
Arsenic •การระเบิดของภูเขาไฟ, การเผาถ่านหิน, การถลุงแร่ การใช้สารกาจัดศัตรูพืช
•การอบไม้ การผลิตสี
Mercury •การเผาไหม้เชื้อเพลิง
•โรงงานอุตสาหกรรมที่ใช้สารปรอทเป็นวัตถุดิบ
•เครื่องสาอางและอาหาร
•อาหารทะเล (ฉลาม ทูนา โลมา วาฬ)
•ปรอทวัดไข้
Cadmium •แหล่งทาเหมืองสังกะสีและตะกั่วในอุตสาหกรรมยาสูบและบุหรี่ พลาสติกและยาง
•อุตสาหกรรมผลิตแบตเตอรี่ อุปกรณ์ไฟฟ้า อะไหล่รถยนต์

• ข้อใดไม่ใช่ผลจากlead poisoning
A. Megaloblastic anemia
B. Delayed development
C. Sensorineural hearing loss
D. Hyperuricemia
E. Motor neuropathy

Diagnosis and Differential
• Suspect in: combination
1. abdominal pain, nausea, vomiting
2. neurologic symptoms
3. anemia

• CBC
– normocytic/microcy
tic anemia with
hemolysis and
basophilic stippling

• Radiographs
– metaphyseal long
bone lead lines
– radiopaque
material in the GI
tract
– retained bullet
fragments

• ABC
• Decontaminate: whole-bowel irrigation

• Admit
– requiring parenteral chelation therapy
– those who cannot avoid further environmental
lead exposure

• ชาย 12 ปี ปกติแข็งแรงดี ตอนเช้าไปเล่นกับเพื่อนในไร่มันสาปะหลัง
ต่อมามีอาการปวดศีรษะ กระวนกระวาย คลื่นไส้ อาเจียน หมดสติ1
ชม ก่อนมาโรงพยาบาล ตรวจร่างกายพบชีพจรเต้นเร็ว ไม่สม่าเสมอ
ความดันโลหิตต่า คิดว่าเด็กคนนี้เป็นโรคอะไร
A. Arsenic poisoning
B. Cyanide poisoning
C. Carbamate poisoning
D. Grammoxane poisoning
E. DDT poisoning

Clinical Features
• fires that involve synthetic materials, wool,
or plastics
• vermicidals, precious metal reclamation,
chemical laboratories, and Prunus seeds

Clinical Features
CVS & CNS

lactic acidosis causing dyspnea

coma, cardiovascular collapse, and death

Clinical Features
• most common presentation
– unexplained confusion, hyperventilation,
hypotension, and/or bradycardia
– unexplained metabolic acidosis

• ABC
• Consider decontamination with activated
charcoal

• Administer empiric treatment prior to
confirmatory tests in patients presenting
with coma, cardiovascular collapse, and
severe unexplained metabolic acidosis in
the appropriate clinical setting (industrial
fires or accidents, smoke inhalation).

Reference
• Tintinalli's Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide, 8/E
• Tintinalli's Emergency Medicine Manual,
7/E
• แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยถูกงูกัดและได้รับพิษจากสัตว์พ.ศ.
2555
• หนังสือยาต้านพิษ 3

Nl ii '59 emergency

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Nl ii '59 emergency

Similar to Nl ii '59 emergency (20)

More from Paleenui Jariyakanjana

More from Paleenui Jariyakanjana (20)

Nl ii '59 emergency

Editor's Notes