การดูแลผู้ป่วยที่มาด้วย อุบัติเหตุ หลายระบบ ภาษาไทย สำหรับบุคลากรทางการแพทย์

1. Emergency management
in Traumatic patients
การประเมินและการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บ
เบื้องต้น
โดย พญ. ปารัชญ์ ศิริศรีโร
กลุ่มงานศัลยกรรม

2. ขอบเขตเนื้อหา
• หลักการและแนวคิดในการประเมินและการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บเบื้องต้น
(Initial assessment) ประกอบด้วยขั้นตอนตามลําดับ
• ภาวะคุกคามชีวิตที่พบบ่อยในผู้บาดเจ็บฉุกเฉิน และการช่วยเหลือเบื้องต้นใน
ระยะแรกที่ห้องฉุกเฉิน

3. การประเมินและการดูแลรักษาผู้บาดเจ็บเบื้องต้น (Initial
assessment) ประกอบด้วยขั้นตอนตามลําดับดังนี้
1. Preparation
2. Triage
3. Primary survey (ABCDEs) and resuscitation
4. Adjuncts to primary survey and resuscitation
5. Consideration or the need for patient transfer
6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)
7. Adjuncts to secondary survey
8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation
9. Definitive care

5. Preparation
คือการเตรียมความพร้อมของบุคลากร
อุปกรณ์ สถานที่ก่อนผู้ป่วยมาถึง รวมทั้ง
สถานภายนอกและในโรงพยาบาล
สิ่งสําคัญของผู้ปฏิบัติงานคือ Universal
precaution ผู้ปฏิบัติงานทุกคนควรสวม
หน้ากาก ถุงมือ และชุดเพื่อป้องกันเลือด
หรือสารคัดหลั่งขณะดูแลรักษาผูบาดเจ็บ
เสมอ

7. Triage คือการคัดกรองผู้ปวยตามความเร่งด่วน
สีเขียว : ให้การรักษาเมื่อบุคลากรว่าง
สีเหลือง : ให้การรักษาเร็วเท่าที่จะทำได้
สีส้ม : ให้การรักษาอย่างเร่งด่วน
สีแดง : ต้องให้การรักษาขณะนั้น
ถ้าไม่ทำเป็นอันตรายถึงชีวิต

8. Primary survey and resuscitation
คือ การประเมินผูบาดเจ็บในระยะเริ่มแรกประกอบดวย
A: Airway and C-spine protection
การประเมินทางเดินหายใจและป้องกันการบาดเจ็บของกระดูกต้นคอ
B: Breathing
การประเมินระบบการหายใจ
C: Circulation and hemorrhage control
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการห้ามเลือด
D: Disability
การประเมินความรู้สึกตัว
E: Exposure and environment
การถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และดูแลอุณหภูมิกาย

9. เพื่อค้นหา และแก้ไขภาวะ Immediate life threatening
จากปัญหา A, B, C อันได้แก่
- Upper airway obstruction
- Tension pneumothorax
- Open pneumothorax
- Flail chest with pulmonary contusion
- Massive hemothorax
- Cardiac tamponade

10. A ประเมินทางเดินหายใจและการป้องกันการ
บาดเจ็บของต้นคอ (Airway and C-spine
protection)
เริ่มแรก : พูดคุยกับผู้ป่วย เช่น ถามชื่อผูปวย หากสามารถตอบได้ดี
แสดงว่าผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
-ในกรณีผู้บาดเจ็บรุนแรงจะต้อง สงสัย ภาวะบาดเจ็บของกระดูก
ต้นคอไว้เสมอ จนกว่าจะได้รับการพิสูจน์ได้
จําเปนจะต้องป้องกันการบาดเจ็บเพิ่มเติม C-spine
protection โดยการใส่ hard cervical collar, head immobilizer
และ spinal board ไว้ก่อน หรือทําการ manual in line ไว้ตลอด
Immediate life threatening ของ “A”
คือ ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ

13. การทำ Manual In-Line
Immobilization จะใช้มือจับตรง
ไหล่และหนีบศีรษะ Head Grip
พร้อมๆ กับการใส่ Hard-collar

14. B : การประเมินระบบการหายใจ (Breathing)
• ดูการเคลื่อนไหวของหน้าอก อัตราการหายใจ ฟังเสียงหายใจ
ดูบาดแผลหรือการบาดเจ็บบริเวณทรวงอกที่เห็นไดจาก
ภายนอก
• การคลําตําแหน่งของ หลอดลมว่าเอียงไปด้านใดหรือไม่ หรือ
กรอบแกรบบริเวณผนังทรวงอก (Subcutaneous
emphysema)
Immediate life threatening conditions ของ “B” ได้แก่
Tension pneumothorax, Open pneumothorax, Flail chest
with pulmonary contusion, Massive hemothorax

15. คือ ภาวะที่มีอากาศอยู่ในช่อง
เยื่อหุ้มปอดมาก จนความดันในช่อง
เยื่อหุ้มปอดดันหัวใจและขั้วหัวใจไป
ด้านตรงข้าม
Tension pneumothorax

16. ตรวจร่างกายพบ
- ผู้ป่วยหายใจลําบาก กระสับกระส่าย
- ผนังทรวงอกข้างที่มีพยาธิสภาพโป่งออก แตไม่ค่อยขยับเวลาหายใจ
- ฟังเสียงหายใจข้างที่มีพยาธิสภาพจะได้ยินเสียงลดลง
- เคาะโปร่งด้านที่มีพยาธิสภาพ
- คลําหลอดลมคอ (Trachea) จะพบว่าถูกดันไปข้างตรงข้าม
- เส้นเลือดที่คอโป่ง
- ความดันโลหิตต่ํา ชีพจรเต้นเร็ว
หมายเหตุ ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อ
ช่วยหายใจแล้ว หากบีบ
Ambubag แล้วอาการ
ผู้ป่วยแย่ลงอย่างรวดเร็ว
มีความต้านทานในการบีบ
Ambubag สูง ให้คิดถง
ภาวะนี้ไว้เสมอ

17. การรักษา ภาวะนี้วินิจฉัยจากประวัติและการตรวจร่างกาย หาก
สงสัยให้การรักษาได้ โดยไม่รอการตรวจ CXR เนื่องจากผู้ป่วย
อาจเสียชีวิตระหว่างรอผลได้
- โดยเปิด high flow oxygen โดยให้เป็น Mask with bag
ตั้งแต่ 11 LPM ขึ้นไป
- หากมีบาดแผลที่ผนังทรวงอกที่อาจทําใหเกิด tension
pneumothorax ให้รีบปิดดวยวิธี 3 sided dressing
(รายละเอียดในหัวขอ open pneumothorax)
- ลดความดันในช่องเยื่อหุมปอดโดยการทํา Needle
thoracostomy โดยใช้เข็มฉีดยาขนาดใหญ่ยาว No.14 แทง
บริเวณช่องระหว่างซี่โครงที่ 2 และ 3 ( 2nd intercostal
space) ตําแหน่งตรงกับกึ่งกลางกระดูกไหปลาร้า (mid
clavicular line)
- ทํา intercostal drainage โดยการใส่ ICD
- CXR หลังการทําหัตถการเพื่อ ตําแหน่งของสาย ICD และ
ติดตามผลของการรักษา

18. คือภาวะที่มีบาดแผลภายนอกติดต่อกับ
ช่องเยื่อหุ้มปอด โดยเฉพาะบาดแผลที่มีขนาดใหญ่
กว่า 2 ใน 3 ของเส้นผ่านศูนย์กลางของ trachea
จะทําให้อากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณ
มาก เกิดภาวะปอดแฟบและเกิด tension
pneumothorax ตามมาได้
ตรวจร่างกายพบ
- บาดแผลเปิดบริเวณทรวงอก
- เหนื่อย หายใจลําบาก
- อาจมีเสียงลมผ่านเข้าออกทางบาดแผล
- เสียงหายใจลดลงข้างที่มีพยาธิสภาพ
Open pneumothorax
3 sided dressing

19. คือภาวะที่มีกระดูกซี่โครงหักตั้งแต่ 2 ซี่ติดกันขึ้นไปและแต่ละซี่หัก
อย่างน้อย 2 ตําแหน่ง ทําให้เกิด flail segment
เวลาหายใจจะเกิด paradoxical motion ตามมา (ดังรูป) ทําให้การ
หายใจ แลกเปลี่ยนออกซิเจนไมเพียงพอ มักเกิดรวมกับภาวะเนื้อ
ปอดช้ํา (pulmonary contusion)
Flail chest with pulmonary contusion

21. Flail chest with pulmonary contusion
ตรวจร่างกายพบ
- บาดแผลหรือรองรอยฟกช้ําบริเวณทรวงอก ทรวงอกผิดรูป
- หายใจลําบาก
- คลําได้กระดูกซี่โครงหัก กดเจ็บ
- อาจคลําได้ subcutaneous emphysema

22. Hemothorax
Hemothorax คือ ภาวะที่มีเลือกออกในช่องเยื่อหุ้มปอด
ทําใหปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่
มีผลต่อการ แลกเปลี่ยนก๊าซ
Massive hemothorax คือ
มีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมากกว่า 1,500 cc ตั้งแต่เริ่มต้น
หรือยังมีเลือดออกต่อเนื่องมากกว่า 200 cc ต่อชั่วโมงติดต่อกัน 3
ชั่วโมงขึ้นไป

23. Hemothorax
ตรวจร่างกายพบ
- อาจพบบาดแผลหรือร่องรอยการบาดเจ็บของทรวงอกจากภายนอก
- หายใจลําบาก
- ความดันโลหิตต่ํา/ชีพจรเร็วจากการเสียเลือด
- ทรวงอกข้างที่มีพยาธิสภาพขยับเวลาหายใจ หายใจได้น้อยลง
- ฟังเสียงปอดข้างที่มีพยาธิสภาพได้เบาลง
- เคาะทึบที่ปอดข้างที่มีพยาธิสภาพ

24. Tension Pneumothorax**
Massive hemothorax**
hemothorax
pneumothorax
Multiple Fx and plan Surgery
Intercostal Drainage in trauma

25. ขวดแรก Underwater seal (UWS)
และการต่อ แบบ 1 ขวด
• ขวดแรก
• ขวดนี้มีความสำคัญที่สุด
จำเป็นต้องมีเสมอ ไม่ว่าจะต่อ
แบบใด
• ประกอบด้วย หลอดแก้วสั้น 1
อันอยู่เหนือระดับน้ำ และ
หลอดแก้วยาวจุ่มในน้ำลึก 2-3
cm
สายต่อมาจากผู้ป่วย
สายต่อเข้าสู่
ความดัน
บรรยากาศ

26. การต่อ ICD แบบขวดเดียว
ข้อดี
•สะดวก ประหยัด ไม่เปลืองขวด เหมาะสำหรับระบายลมที่รั่วออก
ไม่มาก ผู้ป่วย Ambulated ได้ง่าย
ข้อเสีย
•ไม่เหมาะสำหรับการเป็นการระบายของเหลว เพราะเมื่อปริมาณ
ของเหลวเพิ่ม ผู้ป่วยต้องหายใจลึกขึ้น ล้าผู้ป่วยหายใจลึกขึ้น ลมจะ
ระบายออกยากขึ้น
•การสังเกตสี ประมาณของของเหลวทำได้ยาก

27. ขวดที่สอง และ การต่อ แบบ 2 ขวด
• การต่อขวดที่สองดังรูป
• สามารถดูสีของเหลวที่ออกมา
จากปอดได้
• ถ้าต่อเข้าเครื่องดูดจะสามารถ
ควบคุมแรงดันได้คงที่
• ไม่ต้องเปลี่ยนขวดบ่อยๆ
สายต่อมาจากผู้ป่วย
สายต่อเข้าสู่ความ
ดันบรรยากาศ
ใส่น้ำ 2 cm

28. ขวดที่สาม และ การต่อ แบบ 3 ขวด
สายต่อมาจากผู้ป่วย
สายต่อเข้าสู่ความ
ดันบรรยากาศสายต่อเข้าสู่
เครื่องดูด Vacuum
ใส่น้ำ 20 cm

29. ขวดที่สาม และ การต่อ แบบ 3 ขวด
ข้อดี
ทำให้อัตราไหลของของเหลวดีขึ้น ปอดขยายตัว
ข้อเสีย
•ระบบซับซ้อน เกิดความผิดพลาดในการต่อ และบำรุงรักษา
•ถ้าเครื่องดับหรือลืมเปิดเครื่อง จะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย
ถ้ายังมีลมรั่วจะเกิด Tension pneumothorax

30. การดูแล ICD
- ระบบการทำงานของระบบต้องเป็น closed system: seal ข้อต่อต่างๆ ให้แน่น
ปลายหลอดแก้ว ขวด แรก ต้องจุ่มใต้นา 2-3 ซม. ถ้าพบว่าไม่มีการจุ่มใต้น้ำ ให้รีบ
clamp สาย เติมน้ำ แล้วให้ ผู้ป่วยไอออกแรงๆ เพื่อระบายลมออก
- ระวังขวดล้ม/ เอียง
- สังเกตการ fluctuated ของระดับ น้ำในหลอดแก้ว ถ้าหายใจเข้า ระดับน้ำจะ
เคลื่อนขึ้น หายใจออกระดับ น้ำจะเคลื่อนลง
- เปลี่ยนขวดเมื่อเมื่อมี content ออกเพ่ิม และปลายหลอดแก้วอยู่ใต้ น้ำเกิน 5 ซม.
- วางขวดต่ำกว่าทรวงอกผู้ป่วยเสมอ
- กรณีต่อแบบ 2 ขวด หากพบว่าน้ำในขวดแรก ถูกดูดย้อนทางขวดที่สอง แก้ไข
เบื้องต้นโดยการต่อสายระหว่างขวดที่ 1-2 ให้ยาว ยกสายขึ้น และยกขวดเก็บสาร
เหลวให้อยู่สูงกว่าขวดอื่น

31. C การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการหามเลือด
การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ประกอบด้วยการประเมินชีพจร
ทั้งความแรง อัตราเร็ว ความสม่ําเสมอ,ความดันโลหิต, pulse
pressure, สีผิว ควบคู่ไปกับการหาตําแหน่งเลือดออกภายนอกเพื่อทํา
การห้ามเลือด
Immediate life threatening conditions ของ “C” ได้แก่
Massive hemothorax และ Cardiac tamponade

32. Immediate life threatenning conditions “C”
•Cardiac tamponade :
•Muffled heart sound
•Distended Neck veins
•Low Blood pressure
•Massive hemothorax
เลือดออก >1,500 cc ตั้งแต่เริ่ม
หรือยังมีเลือดออกต่อเนื่อง
มากกว่า 200 cc ต่อชั่วโมง
ติดต่อกัน 3 ชั่วโมงขึ้นไป

33. คือ. การมีเลือดเข้าไปอยู่ในช่องเยื่อหุ้มหัวใจและ
ทำให้หัวใจทํางานไม่ได้ตามปรกติ
ตรวจร่างกายพบ
- เส้นเลือดที่คอโป่งพอง
(อาจไม่พบในกรณีที่ผู้ป่วยเสียเลือดปริมาณมาก
หรือ ความดันโลหิตต่ํามาก)
- ความดันโลหิตต่ํา
- ชีพจรเบาและเร็ว
- ฟังเสียงหัวใจเต้นได้เบา (Distant heart sound)
Cardiac tamponade

34. D : การประเมินความรู้สึกตัว
• ประกอบด้วยการประเมินความรู้สึกตัว
• GCS score (Glasgow coma scale score)
• ประกอบด้วยการประเมินสามหัวข้อหลัก ดังนี้

35. Eye response (E) : การตอบสนองต่อตา
E 1 ไม่ลืมตา
E 2 ลืมตาเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
E 3 ลืมตาเมื่อเรียก
E 4 ลืมตา ได้เอง

36. Verbal response (V) : การตอบทางเสียง
V 1 ไม่ส่งเสียง
V 2 ส่งเสียงคราง ไม่มีความหมาย
V 3 ส่งเสียงได้เป็นคำๆ
V 4 ส่งเสียงได้เป็นประโยค แต่ไม่ตรงคำถาม
V 5 ส่งเสียงพูดคุยได้ รู้วัน สถานที่ บุคคล

37. Motor response (M) : การตอบทางกาย
M 1 ไม่ตอบสนอง
M 2 เหยียดเกร็ง เมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บ
M 3 หดเกร็ง เมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บ
M 4 หดเกร็ง หนีต่อการกระตุ้นด้วยความเจ็บ
M 5 ปัดโดน รู้ตำแหน่งที่ถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บ
M 6 ทำตามคำสั่งได้

38. E: การถอดเสื้อผ้าผผู้ป่วยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก
ประกอบด้วยการถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก
และการทํา log roll เพื่อให้
- สามารถตรวจร่างกายทางด้านหลัง โดยยังทําการป้องกันการ
บาดเจ็บเพิ่มเติมของสันหลัง หลังจากตรวจ
หลังตรวจเสร็จแล้วควรรีบใช้ผ้าคลุมส่วนที่ไม่ได้ทําหัตถการใดๆ เพื่อให้
ความอบอุ่นแก่ร่างกายผู้ป่วย

39. ขั้นตอนการ
log roll

40. ขั้นตอนการ
log roll

41. Adjuncts to primary survey and resuscitation
สามารถทําไปพร้อมกับการทํา Primary survey และ resuscitation แต่ต้องไม่ขัดขวางการ
ทํา primary survey หรือ resuscitation ได้แก่
- EKG monitoring
- Urinary catheter
- Gastric tube
- Monitor อื่นๆ เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการ resuscitation ได้แก่ arterial blood
gas, Pulse oxymetry, Blood pressure monitoring
- X-ray ได้แก่ film portable CXR และ Pelvis AP
- การตรวจเพื่อการวินิจฉัยอื่น ได้แก่ การทํา ultrasound FAST, DPL