7. dr nico sirsak-asuhan medis 2018-12

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
WS SIRSAK
Hotel Grand Sahid Jaya, 18-19 Desember 2018

Free Powerpoint Templates
Page 2
Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi, Perhimpunan Nefrologi
Indonesia, 1982
Magister Manajemen, Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Magister Hukum Kesehatan, Univ Katolik
Soegijapranata Semarang, 2013
Lahir :
Magelang,
5 Nov 1943

Page 3
Ketua Bidang Lit-Bang KARS sejak th 2014
Ketua Komite Etik-Disiplin KARS sejak th 2014
Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015,
2016-2018, 2018-2021 Wakil Ketua KNKP
Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS/IKPRS – PERSI)
2005-2012, 2012-2015, 2015-2018, 2018-2021. Th 2012 KKPRS
diubah namanya menjadi IKPRS (Institut Keselamatan Pasien RS)
Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International,
sejak 2009
Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS
Mediros, Jakarta, sejak 1996

Page 4
Surveyor KARS sejak 1995. Konsilor KARS sejak 2012.
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen
Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
Ketua Komite Medik RS Mediros, 1995 – 2013
Penghargaan :
*Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi PPM.
*Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018, Komisi
Akreditasi Rumah Sakit.

• Framework : Asuhan Pasien 4.0
• Proses & Data Asuhan Pasien
• CPPT – Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
• Pendataan dalam SIRSAK

Asuhan Pasien 4.0 : adalah asuhan pasien, yang terkini di Rumah Sakit dan
distandarkan dalam SNARS Edisi 1, yang :
Berbasis PCC - Patient Centred Care dan Asuhan Pasien Terintegrasi;
Dilaksanakan oleh PPA sebagai tim, yang berkolaborasi interprofessional dengan
kompetensi untuk berkolaborasi;
Dilaksanakan dengan DNA of Care : Safety, Quality, Culture;
Asuhan pasiennya didokumentasikan terintegrasi melalui IT dalam Sirsak. (Industry
4.0 : Cyber physical systems, Smart automation)
Pengertian:

(Supriyantoro. 2018. Upaya Terobosan Pembangunan Kesehatan dalam Rangka Revolusi Digital 4.0.
Forum Dialog Penyusunan Analisis & Proyeksi Pembangunan Kesehatan 2020-2024.)

WHO Patients for Patient Safety, Jakarta Declaration, 2007
*To Err Is Human,
Building a Safer Health System, IOM, 2000
Crossing the Quality Chasm:
A New Health System for the 21st Century, IOM, 2001
The 8 Picker Principles of PCC
PCC : Core Concept PCC
SNARS Ed 1 : PCC dan Asuhan Pasien Terintegrasi
6 Sasaran Perbaikan
Asuhan Pasien
8 Prinsip Asuhan Pasien utk PCC
2 Konsep Inti PCC
8 Deklarasi PFPS
-8 Aspek Implementasi PCC
-IT System : Sismadak & Sirsak
DNA of Care
• Safety
• Quality
• Culture
WHO Global Strategy on Integrated People-centred Health
Services 2016-2026
5 Strategi
PCC
1.Safe.
2.Effective.
3.Patient-centered.
4.Timely.
5.Efficient.
6.Equitable.
1. Hormati nilai2, pilihan dan kebutuhan pasien
2. Koordinasi dan integrasi asuhan
3. Informasi, komunikasi dan edukasi
4. Kenyamanan fisik
5. Dukungan emosional
6. Keterlibatan keluarga & teman2
7. Asuhan yg berkelanjutan dan transisi yg lancar
8. Akses terhadap pelayanan.
Perspektif Pasien
Perspektif PPA
(Nico Lumenta, KARS
2018)
1.Berdayakan & Libatkan
Pasien
2.Perkuat Kepemimpinan &
Akuntabilitas
3.Reorientasi Paradigma :
PCC
4.Asuhan Pasien Terintegrasi
5.Ciptakan Lingkungan yg
Memberdayakan
“Selama setahun, setiap hari 268 pasien
ranap meninggal krn IKP yg dpt dicegah…”

Konsep dasar Asuhan Pasien / Patient Care telah berkembang
dalam kombinasi dimensi mutu & safety, sejak “bangkitnya”
Patient Safety (wake up call) melalui “To Err is Human” IOM
th 2000, sbb:
To Err Is Human,
Building a Safer Health System, IOM, 2000
• Pelayanan kesehatan yang “fragmented”, tidak aman
• Dari Pasien Ranap setahun 33,6 juta, 2,9 – 3,7 % mengalami Insiden
Keselamatan Pasien, data pasien yang meninggal 44.000 s/d 98.000. Data
orang meninggal karena KLL 43.000
• Dari 100 admisi 2 mengalami KTD obat yang dapat dicegah (preventable
adverse drug event)
• Medication error dalam pelayanan kesehatan menyebabkan kematian 7000
orang per tahun
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. 2000. To Err Is Human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press.)

Crossing the Quality Chasm:
A New Health System for the 21st Century, IOM, 2001
• Safe / Aman — menghindari cedera pada pasien dari asuhan yg dimaksudkan untuk
membantu mereka.
• Effective / Efektif — menyediakan pelayanan berdasarkan pengetahuan ilmiah utk semua
orang yg dapat memperoleh manfaat dan menahan diri dari memberikan pelayanan kpd
mereka yg tidak mungkin mendapat manfaat (menghindari penggunaan yg kurang/ underuse
dan berlebihan/ overuse).
• Patient-centered / Berpusat pada pasien — memberikan asuhan yg menghormati dan
responsif thd masing2 preferensi, kebutuhan, dan nilai pasien dan memastikan bahwa nilai2
pasien memandu semua keputusan klinis.
• Timely / Tepat waktu — mengurangi waktu tunggu dan terkadang penundaan yg
berbahaya baik bagi mereka yg menerima dan mereka yg memberi asuhan.
• Efficient /Efisien — menghindari limbah, khususnya limbah peralatan, persediaan, ide, dan
energi.
• Equitable / Adil - memberikan pelayanan yg tidak bervariasi dalam kualitas karena
karakteristik pribadi seperti jenis kelamin, etnis, lokasi geografis, dan status sosial ekonomi.
(Committee on Quality of Health Care in America. 2001. Crossing the Quality Chasm: A
New Health System for the 21st Century, Institute of Medicine.)
• Enam elemen ini dilahirkan oleh IHI Institute for Healthcare Improvement
• Publikasi pertama PCC oleh IOM
• WHO menjadikan 6 elemen ini sbg definisi mutu pelayanan kesehatan

The 8 Picker Principles of Patient-Centered Care
1.Respect for patients‘ values,
preferences and expressed needs
2.Coordination and integration of care
3.Information communication and
education
4.Physical comfort
5.Emotional support and alleviation of
fear and anxiety
6.Involvement of family and friends
7.Continuity of care and smooth
transition
8.Access to Care
1. Hormati nilai2, pilihan dan
kebutuhan yg diutarakan oleh
pasien
2. Koordinasi dan integrasi asuhan
3. Informasi, komunikasi dan edukasi
4. Kenyamanan fisik
5. Dukungan emosional dan
penurunan rasa takut & kecemasan
6. Keterlibatan keluarga & teman2
7. Asuhan yg berkelanjutan dan
transisi yg lancar
8. Akses terhadap pelayanan.
(Picker Institute and American Hospital Association. 1996. Eye on Patients Report.)

The Eight Principles of Patient-Centered Care
(Oneview. 2015. The Eight Principles of Patient-Centered Care.
www.oneviewhealthcare.com/the-eight-principles-of-patient-centered-care/)

PCC : Core Concept of Patient Centred Care
*Perspektif Pasien
1. Dignity and Respect
2. Information Sharing
3. Participation
4. Collaboration.
1. Martabat dan Hormat
2. Berbagi Informasi
3. Partisipasi
4. Kolaborasi.
**Perspektif PPA
1. Partnering with Patients
2. PPA is a Team with Interpofessional
Collaboration
3. DPJP is the Clinical Leader
4. Integrated Patient Care.
1. Berpartner dengan Pasien
2. PPA sebagai Tim dgn Kolaborasi
Interprofesional
3. DPJP adalah Clinical Leader.
4. Asuhan Pasien Terintegrasi.
(*Conway,J et al. 2006. Partnering with Patients and Families To Design a Patient- and Family-Centered
Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care.) (**Nico Lumenta. 2015. Sintesis dari berbagai referensi.)

WHO WS on Patients for Patient Safety
Jakarta Declaration, 2007
1. Tidak ada pasien yang harus menderita cedera yang dapat dicegah
2. Pasien diposisikan sentral/di pusat semua upaya keselamatan pasien
3. Rasa takut akan kesalahan/ hukuman tidak boleh menghalangi komunikasi
yang terbuka & jujur antara pasien dan PPA
4. Harus bekerja dalam kemitraan untuk mencapai perubahan perilaku
mengatasi keselamatan pasien
5. Perlu transparan, akuntabel, rasa saling percaya dan hormat
6. Perlu sistem pelaporan IKP yang adil;
7. Komitmen untuk bermitra dan memberdayakan pasien;
8. Memfungsikan sistem keselamatan pasien di setiap fasilitas pelayanan
kesehatan, pendidikan profesi berkelanjutan bagi para PPA tentang konsep
keselamatan pasien
(WHO South-East Asia Regional Patient Safety Workshop on
“Patients for Patient Safety” Jakarta, 17 – 19 July 2007)

WHO Global Strategy on Integrated People-Centred Health
Services 2016-2026, July 2015
Conceptual framework for integrated people-centred health services
Strategic Goals Penerapan di RS
1. Empowering & Engaging People 1. Berdayakan dan Libatkan Pasien-
Keluarga
2. Strenghtening Governance &
Accountabilty
2. Tingkatkan-Perkuat Kepemimpinan
& Akuntabel
3. Reorienting the Model of Care 3. Reorientasi Paradigma Asuhan
Pasien : PCC
4. Coordinating Services 4. Asuhan Pasien Terintegrasi
5. Creating an Enabling Environment 5. Ciptakan Lingkungan yg
Memberdayakan/Kondusif
(WHO. 2015. WHO global strategy on integrated people-centred health services2016-2026.)

SNARS Ed 1 : PCC dan Asuhan Pasien Terintegrasi
Integrasi Intra-Inter PPA (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi Inter Unit (PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi PPA-Pasien (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Integrasi Horizontal & Vertikal (WHO)
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional. (AP, PAP, MKE)
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK,MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien. (ARK, PAP, MIRM)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
(KARS. 2018. SNARS Edisi 1)

PPJA
Apoteker
Dietisien
DPJP
Lainnya
Profesional Pemberi Asuhan :
• Mereka yg secara langsung
memberikan asuhan kpd pasien,
a.l. DPJP, PPJA, Dietisien,
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kolaborasi
Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif/Mandat
Clinical
Team Leader
(KARS, 2018)
Profesional Pemberi Asuhan
PPA
Dalam SNARS Ed 1
PPA
Tugas Mandiri,
Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif

Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
Konsep Inti
Core Concept
Asuhan Pasien
Terintegrasi
Perspektif Pasien
Perspektif PPA
•Conway,J et al. 2006. Partnering with Patients and Families To Design a
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the Future.
Institute for Patient- and Family-Centered Care.
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS, SNARS Ed 1, 2018
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

Asuhan Pasien Terintegrasi
1. Patient Engagement & Empowerment
2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

Asuhan Pasien : “DNA of Care”
PPA perlu memiliki DNA of Care
Safety
Quality
Culture
(Hardy, P. 2017. Patient voice and DNA of Care, ISQua Conference, London.
KARS. 2018. SNARS edisi 1.)
SKP
PMKP
TKRS
HPK
MKE
MIRM

ASUHAN
PASIEN
ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR
PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
INTERVENSI
MONITORING
Profesional
Pemberi
Asuhan
1
2

PPA :
Dokter
Perawat
Apoteker
Dietisien
Staf Klinis
Lainnya
Asesmen Pasien
(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan :
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
2. Analisis informasi :
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3. Rencana Asuhan/Plan of Care :
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Pemberian Asuhan/Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Proses Asuhan Pasien
Patient Care
1
2
Diagram
IAR
Asesmen
Awal
Asesmen
Ulang
SOAP
Asesmen Ulang
I
A
R
Pencatatan:

1. Asesmen Pasien “IAR”
1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4,
1.4.1, 1.5, 4. SKP 6.
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l.
Masalah, Kondisi, Diagnosis,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
ARK 1, 1.1, 1.2, 2.3, 3.3,
4, 4.1, 4.2, 4.3, 5, 5.2.
AP 1.1, 1.2, 1.3. SKP 6.
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care,
untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
ARK 2.1. PAP 2, PAP
2.1, 5, AP 2, PAB 5, 7,
7.3. SKP 6.
25
Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
2. Implementasi Rencana,
Pemberian Pelayanan,
Intervensi,Monitoring
ARK 3.2. PAP 2, EP 2,
PAP 5 EP 2 & 3, PAB 3
EP 5, 5.3, 6, 7.3. PKPO
6, 7
S
O
A
P
I
A
R

IGD Rawat Jalan
Asesmen Awal
(AP 1.3)
Rawat Inap
Asesmen Awal
(AP 1.1)
Pulang/
Rujuk
Pulang/
Rujuk
1. D/ baru
2. D/Lama
>30 hari,
kronis >3
bln
Pulang/
Rujuk
Asesmen Lanjutan
(SKP 6)
Asesmen Ulang
CPPT (AP 2,2.1)
Asesmen Lanjutan
(SKP 6)
Asesmen Ulang
CPPT (AP 2,2.1)
Asesmen Awal
(AP 1.2)
Asesmen Lanjutan
(SKP 6)
Asesmen Ulang
CPPT (AP 2,2.1)

Beberapa Prinsip Proses Asesmen
1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi)
dan IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik,
2. psiko-sosio-spiritual,
3. ekonomi,
4. riwayat kesehatan pasien,
5. riwayat alergi,
6. asesmen nyeri, PQRST
7. risiko jatuh,
8. asesmen fungsional,
9. risiko nutrisional,
10. kebutuhan edukasi,
11. Perencanaan Pemulangan Pasien
(Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat

Lanjutan Beberapa Prinsip Proses AsesmenJ..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom)
: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan,
Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis

Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien.
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis.
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W) (lihat
HPK 2 EP1)
Asesmen awal

KARS, Nico A. Lumenta 31
1. Rumah Sakit
menentukan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)
R Regulasi tentang isi, jumlah dan
jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam
sesuai AP 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1

2. Ada bukti pelaksanaan
isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin
medis. (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi,
jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis dengan metode IAR
• DPJP
• Kepala /staf unit rekam medis
10
5
0
TL
TS
TT
isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin
keperawatan (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi,
jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
keperawatan, dengan metode IAR
• DPJP
• Kepala /staf unit rekam medis
10
5
0
TL
TS
TT
4. Ada bukti keterlibatan
keluarga dalam
melengkapi asesmen
awal. (D,W) (lihat HPK 2
EP1)
D
W
Bukti dalam RM keterlibatan keluarga
dalam melengkapi asesmen awal
(alloanamnesa), termasuk memberikan
keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
• Pasien /keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1

Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana asuhan
(D,W)
Asesmen awal - Ranap

34
asesmen awal pasien
rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik
(D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik, dengan menggunakan
pola IAR
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
asesmen awal pasien
rawat inap meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
D
W
asesmen awal pasien rawat inap meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual,
dengan menggunakan pola IAR
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)
D
W
Bukti dalam RM asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien, dengan
menggunakan pola IAR
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.1

asesmen awal pasien rawat
inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)
D
W
asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu
24 jam atau lebih cepat dengan bukti
pencatatan tanggal dan jam
• DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
10
5
0
TL
TS
TT
inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
D
W
Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien
• DPJP
• PPJA
• MPP
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.1

Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
3 (tiga) bulan. (D,W)
Asesmen awal - Rajal

1. Rumah Sakit
menetapkan kerangka
waktu penyelesaian
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)
R Regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien
rawat jalan
10
-
0
TL
-
TT
asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi
dan pemeriksaan fisik
(D,W)
D
W
asesmen awal pasien rawat jalan
meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.2

asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi faktor
bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual. (D,W)
D
W
meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan
diagnosis awal dan
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3)
D
W
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.2

39
jalan menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
pasien rawat jalan dengan
penyakit akut/non kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan.
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.2
pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W)
D
W
rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT

Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan
fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Asesmen awal - IGD

1. Rumah Sakit
menetapkan kerangka
waktu penyelesaian
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)
R Regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien
gawat darurat
10
-
0
TL
-
TT
asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi
dan pemeriksaan fisik.
(D,W)
D
W
asesmen awal pasien gawat darurat
yang mencakup riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik.
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.3

42
asesmen awal pasien gawat
darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)
D
W
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat
juga ARK 3 )
D
W
awal pasien gawat darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.3
darurat menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
D
W
awal pasien gawat darurat menghasilkan
rencana asuhan dengan metode IAR
• DPJP
• PPJA
10
5
0
TL
TS
TT

Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf yg
kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal .
(D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)
Asesmen awal – Risiko nutrisional

44
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria
risiko nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
R Regulasi tentang kriteria risiko
nutrisional
10
-
0
TL
-
TT
2. Pasien diskrining untuk risiko
nutrisional sebagai bagian dari asesmen
awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4)
D
W
skrining risiko nutrisional
• PPJA
• Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.4
3. Pasien dengan risiko
nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi. (D,W)
D
W
dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi
• PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT

Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, yg
dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh

46
1. RS menetapkan kriteria asesmen
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang. (R)
R Regulasi tentang kriteria asesmen
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
10
-
0
TL
-
TT
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang skrining
• PPJA
• Pasien/Keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.4.1
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional
lanjutan termasuk risiko jatuh,
memperoleh asuhan yang sesuai
ketentuan RS. (D,W)
D
W
Bukti dalam RM hasil skrining
memperoleh asuhan yang sesuai
ketentuan RS
• PPJA
• Pasien/Keluarga
10
5
0
TL
TS
TT

Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika
ada nyeri dilakukan asesmen
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga PAP.6,
EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
(D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)
Skrining Nyeri

1. RS menetapkan regulasi pasien
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga
PAP.6, EP 1). (R)
R Regulasi tentang skrining nyeri,
termasuk asesmen nyeri sesuai dengan
AP 1.5 EP 2
10
-
0
TL
-
TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri
pada asesmen awal, lakukan asesmen
lebih mendalam, sesuai dengan umur
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
D
W
1) Bukti dalam RM tentang skrining
2) Bukti dalam RM tentang asesmen
nyeri
• DPJP/PPJA
• Pasien/Keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.5
3. Asesmen dicatat sedemikian
sehingga memfasilitasi asesmen
ulangan yang teratur dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang
rasa nyeri dan tindak lanjutnya
• DPJP/PPJA
• Pasien/Keluarga.
10
5
0
TL
TS
TT

Asesmen Ulang Nyeri

Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.
1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan sesuai
regulasi RS. (D,W)
Asesmen tambahan

1. RS menetapkan regulasi
tentang asesmen tambahan
untuk populasi pasien tertentu
(R)
R Regulasi tentang asesmen
tambahan sesuai populasi
10
-
0
TL
-
TT
2. Terhadap populasi pasien tsb
dilaksanakan asesmen
tambahan sesuai regulasi RS.
(D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang asesmen
tambahan untuk populasi
tertentu
• DPJP
• PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis
10
5
0
TL
TS
TT
AP.1.6

Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar
• dgn butir-butir dapat memilih
• dgn abjad wajib diikuti
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan
Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dgn gangguan emosional atau pasien
psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional

Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Elemen Penilaian AP.2
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai dgn
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)
Asesmen ulang
SOAP, semua PPA
Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis.
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses dan
terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
- Urutan lembar dlm RM
- Penataan “on going”
- CPPT

1. Ada regulasi tentang
asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya untuk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7)
(R)
R Regulasi tentang asesmen ulang
oleh DPJP, PPJA dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya
untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.
10
-
0
TL
-
TT
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen ulang
medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut
• DPJP
• Pasien/keluarga
10
-
0
TL
-
TT
AP.2

asesmen ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W)
D
W
pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per sif
atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
• PPJA
• Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
4. Ada bukti asesmen ulang oleh
PPA lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi
RS. (D,W)
D
W
asesmen ulang yang dilakukan
oleh PPA lainnya
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
AP.2

1. RS menetapkan pengaturan
urutan penyimpanan lembar-
lembar RM agar mudah dicari
kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)
R Regulasi tentang pengaturan
urutan penyimpanan lembar RM
sesuai MIRM 13 EP 5
10
-
0
TL
-
TT
2. Asesmen ulang dicatat di
dokumen Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT). (D)
D Bukti dalam RM tentang asesmen
ulang di dokumentasikan di
CPPT
10
5
0
TL
TS
TT
AP.2.1

Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk evaluasi thd keputusan
ttg asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen ulang dgn interval waktu yg
didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana
pulang pasien sesuai dgn regulasi RS. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik
pasien/CPPT sbg informasi utk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
CPPT minimal terdiri dari kolom: 1)Tanggal dan jam, 2)Profesional Pemberi Asuhan,
3)Hasil asesmen dan Pemberian pelayanan (tulis dengan format SOAP/ADIME,
disertai Sasaran, tulis nama, beri paraf pada akhir catatan), 4)Instruksi PPA termasuk
pasca bedah (instruksi ditulis dengan rinci dan jelas), 5)Review dan Verifikasi DPJP (tulis
nama, beri paraf, tgl, jam). DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana asuhan.
Asesmen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang DPJP
melakukan asesmen thd pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu /libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dgn metode SOAP, gizi dapat
dengan metode ADIME, dgn memperhatikan:

(Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP 2.1)
9.dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh DPJP thd pasien
• Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah
atau pulang
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan utk mengevaluasi
kemajuan pasien dan utk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Karena itu sangat
perlu bhw asesmen medis, keperawatan dan asesmen PPA lain yg berarti, dicatat dan
didokumentasikan dgn baik dan dapat dgn cepat dan mudah ditemukan kembali dlm rekam
medis atau dari lokasi lain yg ditentukan standar dan digunakan oleh staf yg melayani
pasien.

Tgl, Jam
Profesional
Pemberi Asuhan
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf
pada akhir catatan)
Instruksi PPA
Termasuk Pasca Bedah
(Instruksi ditulis dgn
rinci dan jelas)
REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
(Tulis Nama, beri Paraf,
Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015
Jm 8.00
2/2/2015
Jm 8.30
Perawat
Dokter
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam
O : skala nyeri VAS : 7
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m
A : Nyeri akut arthritis gout
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
• Monitoring nyeri tiap 30’
• Lapor DPJP
• Kolaborasi pemberian
anti inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
nyeri mereda/toleransi
cukup
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
Paraf
DPJP
per akhir 24 jam
Kolaborasi PPA
melalui CPPT

Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten dan
berwenang (D,W)
Kompetensi & Kewenangan PPA

63
1. Ada regulasi yang menetapkan
PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat. (R)
R Regulasi tentang PPA yang
kompeten dan berwenang
melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat
sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan
RKK
10
-
0
TL
-
TT
2. PPA yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen
(D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang asesmen
dilakukan oleh PPA yang kompeten
dan berwenang
• PPA
• Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT
AP.3
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan
oleh PPA yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat
darurat dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
• PPA
• Pasien/keluarga
10
5
0
TL
TS
TT

Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
5) (D,W)

65
1, Ada bukti hasil asesmen awal dan
asesmen ulang oleh masing-masing
PPA diintegrasikan. (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen
awal dan asesmen ulang oleh PPA
diintegrasikan
• DPJP, dalam fungsi ketua tim
asuhan/“clinical leader”
• PPA lainnya
• MPP
10
5
0
TL
TS
TT
2. Ada bukti hasil asesmen
dianalisis untuk membuat rencana
asuhan. (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentang hasil asesmen
dianalisis utk menyusun rencana asuhan
• PPA
• MPP
10
5
0
TL
TS
TT
AP.4
3. Berdasarkan hasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W)
D
W
Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan
rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan
oleh DPJP
• DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/
“clinical leader”
• PPA lainnya
• MPP
10
5
0
TL
TS
TT

Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
Konsep Inti
Core Concept
Asuhan Pasien
Terintegrasi
Perspektif Pasien
Perspektif PPA
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for
the Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)

1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS,
MKE)
4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)
8. Integrated Discharge Planning. (ARK)

Tgl, Jam
Profesional
Pemberi Asuhan
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf
pada akhir catatan)
Instruksi PPA
Termasuk Pasca Bedah
(Instruksi ditulis dgn
rinci dan jelas)
REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
(Tulis Nama, beri Paraf,
Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015
Jm 8.00
2/2/2015
Jm 8.30
Perawat
Dokter
S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam
O : skala nyeri VAS : 7
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m
A : Nyeri akut arthritis gout
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi.
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
• Monitoring nyeri tiap 30’
• Lapor DPJP
• Kolaborasi pemberian
anti inlamasi & analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
nyeri mereda/toleransi
cukup
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
Paraf
DPJP
per akhir 24 jam

Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing PPA
diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
5) (D,W)
5) (D,W)

➢Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan dan
asuhan kpd setiap pasien.
➢Elemen Penilaian PAP.2.
1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Integrasi Pelayanan
*MPP-Case Manager*

➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal
dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau
direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
IAR Plan of Care
Rencana Terintegrasi
DPJP – Clinical Leader
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)

➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda memberi
instruksi.
➢ Elemen Penilaian PAP.2.2.
1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang (D,W)
(lihat KKS 3)
3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm berkas rekam medik
pasien (D,W)
Instruksi

78
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
1.Secara rutin saat visit pasien (tiap pagi) DPJP membaca semua
catatan2 di CPPT dari para PPA -24 jam-, terkait asesmen,
perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form2 lain a.l.
“Nurse’s note”, Form gizi, dll.
2.Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya
3.Menyusun skala prioritas
4. Memberi catatan / notasi pd CPPT, bila perlu, utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup memberi
paraf (= verifikasi) pada CPPT, beri paraf pd pojok kanan bawah lembar
CPPT akhir 24 jam
POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
Sebagai Clinical Leader
CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP
(Std PAP 2.1. EP 5)

Beberapa Data Lain Asuhan Medis (oleh DPJP)
1. Std ARK.1 : RS menetapkan regulasi ttg penerimaan pasien di ranap atau pemeriksaan
pasien di rajal sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yg telah diidentifikasi sesuai
misi serta sumber daya RS yg ada. Skrining utk menentukan kebutuhan pasien, dicatat
dgn komponen IAR.
2. Std ARK 2.3. :RS menetapkan regulasi ttg kriteria yg ditetapkan untuk masuk rawat di
pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.
3. Std ARK.4.2. & MIRM 15: Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk
semua pasien ranap. (dibuat oleh DPJP)
4. Std ARK.4.3 : PRMRJ : Untuk pasien rajal yg membutuhkan asuhan yg kompleks atau
diagnosis yg kompleks, dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
5. Std PAP.2.2.: RS menetapkan regulasi yg mengatur metoda memberi instruksi. CPPT
kolom ke 4)
6. Std PAP.5.: Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
7. Std PAP.7.: RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn memperhatikan kebutuhan
pasien & keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan
didokumentasikan dlm rekam medis. (Lih EP 2 ttg Skrining)
8. Sedasi : Std PAB.3.2, 3.3 ; Anestesi : Std PAB 4, 4.1, 5, 5.1, 6, 6.1.
9. Bedah : Std PAB 7, 7.1, 7.2, 7.3,

Tgl-
jam
Dr Sp Diagnosis
Penting
Uraian Klinis Penting Rencana
Penting
Remarks Paraf
2/4 SpJP CAD nyeri dada 3 hari lalu Diagnostik
Bila indikasi :PCI
–Stent
Bila toleransi cukup ->
4/4 SpPD-
KGH
CKD gr 5 On regular HD Tx ginjal Calon donor sedang
diperiksa
->
12/4 SpP PPOK Pengobatan memadai Rutin control per
2 bulan
Perbaikan klinis 2 mgg
terakir
->
18/4 SpPD-
KAI
SLE 3 bulan ini flare up ringan 2
X
Pengobatan akan
dinilai akhir bulan
ini
Hindari matahari langs ->
25/4 Sp BU BPH Rest urine minimal
PSA 9,2
Obat teruskan Priksa ulang PSA &
USG Prostat
->
Form PRMRJ Nama Pasien :….

KARS
DUKUNGAN TEKNOLOGI INFORMASI KARS
• Data Rumah Sakit
• Data Surveior
• Pelaporan Hasil Survei,
Rekomendasi
• Penjadwalan Survei
SIKARS
http://akreditasi.kars.or.id
• Dokumen (Tersimpan di Server
RS)
• Indikator Mutu (IMUT)
• Profil RS
• Laporan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
SISMADAK
Sistem Manajemen Dokumen
1. Pelaporan IMUT
Bulanan
2. Pelaporan IKP
Standar Instrumen Penilaian
Benchmark IMUT
• Data Pasien
Penunjang
• Data Pasien
• Data PPA (Profesional Pemberi
Asuhan)
• Rekam Medis (Asesmen Awal +
Ulang)
• Asuhan Terintegrasi: Medis,
Keperawatan, Gizi, Farmasi
• Inventori Obat dan Alat
Penunjang
SIRSAK
Sistem Informasi RS
Sinkronisasi Data IMUT
BPJS
SEP - VClaim
InaCBG
E-Klaim
Dikelola oleh RS
ReDOWSKo
WebinarSIRANAP
SIRANAP

SIRSAK
(SISTEM INFORMASI RS Ala KARS)
Adalah sistem rekam medis elektronik
(RME) berbasis SNARS
KARS
SIRSAK

KARS
Aplikasi SIRSAK
• Fitur
– Pendataan profil pasien beserta dokumen
pendukungnya (dapat berupa attachment)
– Pendataan Profil Tenaga Medis dan Non Medis beserta
data pendukungnya (dapat berupa attachment)
– Pendataan Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan Rawat
IGD
– Pendataan riwayat asuhan medis, asuhan keperawatan,
asuhan gizi dan asuhan farmasi
– Pendataan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
– Pendataan hasil lab dan dokumen pendukungnya
(dapat berupa attachment)
– Pemberian resep obat yang terintegrasi dengan
inventori obat
– Pencetakan resep obat oleh bagian apotik
• Pemesanan Barang
• Pendataan inventori obat dan Mutasi Lokasi Obat
• Manajemen ruangan tempat tidur
• Pendataan penerimaan obat
• Pendataan biaya (Mis: Biaya Operasi, Biaya Alat
Penunjang dan biaya-biaya lainnya yang dibebankan
kepada pasien)
• Tersedia fitur autoupdate, sehingga RS bisa mendapatkan
fitur terbaru yang sedang dikembangkan oleh KARS
• Memiliki fitur import data, manakala pihak RS ingin
melakukan migrasi data dari aplikasi sebelumnya.
• Tersedia fitur pendataan kalender, manakala pasien ingin
melakukan pertemuan pada tanggal yang ditentukan
• Bridging dengan BPJS
• Bridging dengan E-Klaim
• Bridging dengan SIRANAP
• Bridging dengan SIRS Online
• Tersedia pengaturan hak akses

KARS
PERSIAPAN MASTER DATA
• Data Staf Rumah Sakit
– DPJP
– PPA
– PPJA
– Apoteker
– Dietisien
– Staf lainnya
• Data Pasien
• Ruangan
• Tarif Biaya
• Data Vendor
• Data Obat
• Data Pengguna Sistem

KARS
PROFIL STAF (Maintenance -> Staf RS)

KARS
PROFIL PASIEN
(Asuhan -> Daftar Pasien)

KARS
PENDATAAN ASUHAN PASIEN RAWAT JALAN,
RAWAT INAP DAN IGD

KARS
ASUHAN MEDIS
(Asuhan -> Rawat Jalan -> Asuhan Medis)

98
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

7. dr nico sirsak-asuhan medis 2018-12

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 7. dr nico sirsak-asuhan medis 2018-12

Similar to 7. dr nico sirsak-asuhan medis 2018-12 (20)

More from Dokter Tekno

More from Dokter Tekno (20)

7. dr nico sirsak-asuhan medis 2018-12