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Artrite Reumatóide: doença autoimune inflamatória crônica
- 1. Artrite Reumatóide Disciplina de Clínica Médica - Reumatologia
- 2. Artrite Reumatóide •Doença inflamatória sistêmica crônica autoimune, de etiologia desconhecida caracterizada por processo inflamatório crônico que acomete a articulações sinoviais, expressando-se como artrite simétrica, cumulativa, potencialmente erosiva e destrutiva
- 3. Artrite Reumatóide •Epidemiologia • Acomete cerca de 1% da população adulta • 2-3 mulheres para 1 homem • Início geralmente entre 35-55 anos
- 4. Artrite Reumatóide •Etiopatogênese • Patogênese complexa e multifatorial, com participação de fatores genéticos, hormonais e ambientais
- 5. Artrite Reumatóide •Fatores genéticos • Antígenos leucocitário humano (HLA) HLA-DR4 (em especial o locus HLA-DRB1 – epítopo compartilhado) -> confere maior suscetibilidade, além de ser marcador de doença mais grave
- 6. Artrite Reumatóide •Fatores ambientais • Tabagismo • Infecções
- 10. Quadro Clínico •Poliartrite associada a rigidez matinal de longa duração •Articulações mais acometidas – Interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e metatarsofalangeanas •Evolução para deformidades
- 11. Quadro Clínico •Na AR há proliferação descontrolada da sinóvia, evoluindo com espessamento (pannus), tornando-se palpável entre a pele e o osso -> Sinovite
- 12. Quadro Clínico
- 13. Quadro Clínico
- 14. Quadro Clínico
- 15. Quadro Clínico
- 16. Quadro Clínico
- 17. Quadro Clínico
- 18. Quadro Clínico •Coluna vertebral • Geralmente o acometimento é limitado às porções superiores da coluna cervical • Por frouxidão no ligamento transverso ou erosão do odontóide, o anel de C1 pode mover-se para frente com a flexão do pescoço (subluxação atlantoaxial), com redução do canal espinhal
- 19. Quadro Clínico
- 20. Quadro Clínico
- 21. Manifestações extra-articulares •Ocorrem em cerca de 40% dos pacientes durante o curso da doença •Ocorrem de forma semelhante em homens e mulheres e podem aparecer em qualquer idade •Tabagismo, FR+ e a presença do HLA DR4 são preditores de manifestação extra-articular
- 24. Manifestações extra-articulares •Hematológico • Anemia • Trombocitose • Linfadenopatia
- 25. Manifestações extra-articulares •Síndrome de Felty • Definida pela combinação de Artrite Reumatóide, esplenomegalia e leucopenia • Geralmente ocorre em pacientes com doença de longa data, FR+ e deformidades
- 26. Manifestações extra-articulares •Pulmonar • Derrame pleural • Mais comum • Exsudato, com redução importante da glicose • Nódulos pulmonares • Doença pulmonar intersticial • Síndrome de Caplan
- 29. Manifestações extra-articulares •Ocular • Síndrome de Sjögren secundária (mais comum) • Episclerite • Esclerite
- 31. Manifestações extra-articulares •Amiloidose • Rara • Pode acontecer em pacientes de doença de longa data • Diagnóstico - Biópsia
- 32. Diagnóstico Diferencial• Infecções • Parvovírus B19, Chikungunya, Rubéola, hepatites virais, HIV • Reumatismo palindrômico • Outras DRAI • Lúpus Eritematoso Sistêmico • DMTC • Polimialgia reumática • Doença de Still doAdulto • Artrite microcristalinas • Espondiloartrites • Neoplasias
- 33. Diagnóstico
- 34. Radiologia •Fases inicias – pode não haver alteração •Alterações radiológicas • Erosões justaarticulares • Osteopenia periarticular • Redução do espaço articular
- 35. Diagnóstico
- 36. Diagnóstico
- 37. Diagnóstico
- 38. Diagnóstico
- 39. Laboratório •Fator reumatoide • Autoanticorpo (IgM contra a Fc do IgG) • Presente em cerca de 80% dos pacientes • Não é específico para a AR
- 40. Laboratório •AntiCCP (antipeptídeo citrulinado) • Altamente específico • Associado a pior prognóstico • Presente em cerca de 40-66% dos pacientes
- 41. Tratamento • Avaliação inicial • Atividade da doença • Intensidade da progressão da artrite • Critérios de mau prognóstico • Idade precoce • Tabagismo • Fator reumatoide e AntiCCP em altos títulos • Manifestações extra-articulares • Epítopo compartilhado
- 42. Tratamento •Os primeiros 12 meses de doença (artrite inicial) é considerado uma janela de oportunidade terapêutica e a introdução rápida e efetiva da medicação pode mudar o curso da doença
- 43. Tratamento •AINH •Corticosteróides • No início do tratamento, até o efeitos dos DMARD • Geralmente Prednisona 15mg/dia • Para manifestações extra-articulares
- 44. Tratamento •DMARD sintéticos(*devem ser indicados no momento do diagnóstico) • Metotrexato • Inibidor seletivo da enzima dihidrofolato redutase • Geralmente é a medicação de escolha • Efeito esperado em 4-12 semanas • Associar com ácido fólico • Principais efeitos colaterais: mielotoxicidade, hepatotoxicidade, úlceras orais, teratogênese, pneumonite
- 45. Tratamento •DMARD sintéticos(*devem ser indicados no momento do diagnóstico) • Leflunomida • Ação imunomoduladora por inibição da síntese das pirimidinas • Medicação de depósito • Principais efeitos colaterais: Hepatotoxicidade
- 46. Tratamento •Outros • Sulfassalazina • Ciclosporina • Hidroxicloroquina • Sais de ouro • Ciclofosfamida (para quadros graves, como vasculite sistêmica)
- 47. Tratamento •Agentes biológicos • AntiTNF • Adalimumabe • Etanercepte • Infliximabe • Certolizumabe • Golimumabe
- 48. Tratamento •Outros agentes biológicos • Tocilizumabe - Anti-IL6 • Abatacepte – Inibidor da coestimulação • Rituximabe – AntiCD20
- 51. Cuidados com biológicos •Contra-indicação • IC classe III ou IV • Infecção ativa ou alto risco de infecção • Infecções pulmonares recorrentes • Esclerose múltipla
- 52. Situações especiais •Tuberculose • Risco especialmente para os Anti-TNF • Indicações de profilaxia com Isoniazida • PPD > 5mm • RX compatível comTB prévia • Epidemiologia +
- 53. Situações especiais •Gestação •Hepatites virais •HIV •Neoplasias • Neoplasia sólida ou câncer de pele não-melanoma tratado > 5 anos – qualquer biológico • < 5 anos, melanoma ou doença linfoproliferativa tratada -> Rituximabe
- 54. Índices de atividade •AR ativa leva à destruição articular, perda de funcionalidade e piora da qualidade de vida •Monitorização da atividade da doença em intervalos regulares e modificações apropriadas na terapia resulta em melhor desfecho radiográfico e funcional •A meta é a remissão da doença ou baixa atividade
- 58. Recomendações Sociedade Brasileira de Reumatologia 2012