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Dtp17 sp

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Disciplina de Clínica Propedêutica médica

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Dtp17 sp

  1. 1. DTP 17 Clínica Propedêutica Médica
  2. 2. Pergunta âncora N° 1 Qual o quadro clínico típico de um paciente com síndrome nefrotica? Resposta: A principal manifestação clínica da síndrome nefrótica é o edema, o qual pode progredir para anasarca e derrames cavitários. Pode haver ainda queixa de urina espumosa, expressão clínica da proteinúria importante. Fadiga e perda de massa muscular estão comumente presentes, mas esta última deve ser sempre um sinal de alerta, principalmente em idosos, pois algumas doenças que levam à síndrome nefrótica podem estar associadas a neoplasias. Muitos pacientes referem dispneia aos esforços, provavelmente em função de derrame pleural, desnutrição, anemia e disfunção cardíaca.
  3. 3. Pergunta âncora N° 1 • Pode ocorrer hipertensão arterial. Com a exceção de lesões mínimas, todas as outras formas de síndrome nefrótica podem cursar com hematúria microscópica. Já a hematúria macroscópica é mais habitual na nefropatia da IgA, mas pode ocorrer em outras doenças também. • Devido a perda da anti-trombina III esse paciente vai apresentar tromboses. • Hiperlipidemia com lipidúria
  4. 4. Perguntas para atividade em sala de aula
  5. 5. 1) Descreva a fisiopatologia da Síndrome Nefrótica • A barreira de filtração glomerular é composta pela célula endotelial do capilar glomerular (a célula que entra em contato direto com o sangue a ser filtrado), pela membrana basal do capilar, pelo podócito (célula epitelial visceral) e suas pedicelas e, mais externamente, pela célula mesangial (Figura 1). • A passagem de moléculas pela barreira ocorre através das fenestras entre as células endoteliais do capilar, pela membrana basal e pelos espaços entre as pedicelas podocitárias (fenda podocitária).
  6. 6. Figura 1 A barreira glomerular
  7. 7. Fisiopatologia • Além da óbvia restrição à filtração pelo tamanho molecular, a barreira glomerular também é capaz de limitar a filtração por seletividade de cargas elétricas (a membrana basal é carregada negativamente). • Assim, proteínas grandes (> 150 kd) são dificilmente filtradas porque não passam pelos orifícios da barreira e proteínas negativamente carregadas (mesmo que pequenas), são filtradas em pouca quantidade porque são repelidas pela membrana basal. • Graças à complexidade da barreira de filtração glomerular, o rim é capaz de filtrar mais de 170 litros de sangue por dia e perder < 300 mg de proteínas em 24 horas (esta é a quantidade máxima normal de proteinúria de um indivíduo saudável).
  8. 8. Fisiopatologia • A perda de proteínas pela urina leva a um aumento na síntese de proteínas pelo fígado na tentativa de compensar a perda. No entanto, a compensação não acontece, restando, portanto, hipoalbuminemia em quase todos os casos. Dessa forma, há aumento importante na produção de proteínas ligadoras de colesterol e dislipidemia (aumento significativo de LDL, VLDL e lipoproteína a, com redução de HDL, que é filtrado e perdido pela urina).
  9. 9. Fisiopatologia • A hipoalbuminemia leva à redução da pressão oncótica dentro dos vasos, permitindo o extravasamento de fluido e retenção de líquido no espaço extravascular, com edema como sua manifestação clínica. • Há ainda uma situação de maior retenção de sódio devido ao distúrbio primário renal, com consequente retenção de água e agravamento do edema. • Estes mecanismos de formação do edema na síndrome nefrótica também são conhecidos como as teorias do underfill (a hipoalbuminemia como fator primário causador de edema) e de overflow (a retenção de sódio e água como mecanismos primários). Em geral, tais mecanismos coexistem, com a predominância de um ou outro a depender da doença em questão.
  10. 10. Fisiopatologia • Apesar de a albumina ser a principal proteína excretada em quadros nefróticos, também há perda variável de diversas outras proteínas, como imunoglobulinas, complemento, fatores inibidores da coagulação (proteína C, proteína S, antitrombina III), eritropoietina, PTH, proteína ligadora de vitamina D, proteínas carreadoras de metais como ferro, zinco e cobre etc. • A perda dessas proteínas está envolvida na gênese de outras complicações do quadro nefrótico, como suscetibilidade a infecções, trombofilia, anemia, desnutrição e, possivelmente, doença óssea.
  11. 11. 2) Causas de Síndrome Nefrótica Síndrome nefrótica primária Síndrome nefrótica secundária Doença de lesões mínimas Diabetes mellitus Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) Lúpus eritematoso sistêmico (LES) Glomerulopatia membranosa HIV, hepatite B e hepatite C Glomerulonefrite membranoproliferativa (manifestação de síndrome nefrítica- nefrótica) Crioglobulinemia essencial ou secundária Nefropatia de IgA (manifestação de síndrome nefrítica-nefrótica) Obesidade mórbida Glomerulonefrite fibrilar Amiloidose hereditária ou adquirida Doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas Tumores sólidos (raro) Vasculites: doença de Goodpasture, granulamatose de Wegener, poliangeíte miscroscópica e Churg-Strauss (< 10%), arterite de Takayasu (raro) Doenças reumatológicas: artrite reumatoide, dermatomiosite, doença mista do tecido conectivo Doenças granulomatosas: tuberculose, hanseníase, sarcoidose Outra infecções: associado a GNDA, malária, toxoplasmose, esquistossomose, filaríase, sífilis Drogas: sais de ouro, penicilamina, AINH, lítio, interferon-alfa, captopril, rifampicina, exposição à sílica Substâncias alergênicas e doença do soro Doenças metabólicas e de depósito: Fabry, nail-patella, cistinose, mixedema, anemia falciforme
  12. 12. 3)Exames laboratoriais para confirmação do diagnóstico de síndrome nefrótica 1) análise do sedimento urinário: para avaliação de hematúria e cilindrúria 2) proteinúria de 24 horas: pode-se estimá-la por meio da relação entre a proteinúria de amostra isolada sobre a creatinina urinária da mesma amostra 3) dosagem de colesterol total e frações 4) albumina sérica: preferencialmente por meio da eletroforese de proteínas, pois, desta forma já se avalia também a presença de pico monoclonal de gamaglobulinas, caso exista, o que levaria a pensar, por exemplo, no diagnóstico de síndrome nefrótica associada a gamopatia monoclonal, como a amiloidose ou a glomerulonefrite fibrilar.
  13. 13. Criar 1 relato de Caso • A turma será dividida pelo docente em 3 grupos e cada um criará um relato de caso resumido • Grupo 1- Síndrome nefrótica por lesões mínimas • Grupo 2- Síndrome nefrótica por diabetes • Grupo 3- Síndrome nefrótica por Lúpus E.Sistêmico

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