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Formatos para el proyecto

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Formatos para el proyecto

  1. 1. ACTA DE REUNIÓN INFORMATIVA CON AUTORIDADES DEL GL (UEI) Y EQUIPO CONSULTOR DE INVERSIONES. En la municipalidad de _________________, distrito de ________________, provincia de ______________ ____, departamento de ____________________, siendo las _____:____ horas del día ____/____/____, se reunieron las autoridades y funcionarios municipales de ___________________ _ con el Sr. Ing. Proyectista…………………………..…………….., y Especialista Social del equipo consultor, Sr………….……………………………. con la finalidad de tratar la siguiente agenda: 1. Informe sobre registro del proyecto en el Banco de Inversiones y declaratoria de viabilidad. 2. Informe sobre la Constitución y/o registro de la OC local del ámbito del proyecto 3. Actividades para la elaboración del Expediente Técnico. 3. Actividades para la elaboración del Expediente Técnico. 4. Reafirmar los compromisos asumidos en la adjudicación del contrato para la consultoría de obra. 5. Compromisos del GL en etapa de formulación del expediente técnico del proyecto. El Especialista Social del equipo consultor desarrolló cada punto de la agenda y después de absolver las interrogantes, se llegaron a los siguientes acuerdos y compromisos: 1. …. 2. …. 3. El responsable de ATM se compromete en apoyar en la constitución y formalización de las Organizaciones comunales en ámbito del proyecto de acuerdo a los lineamientos de PNSR/MVCS y actualizar la información de DATASS en aplicativo de PNSR. 4. El equipo consultor se compromete en remitir toda la información necesaria del ámbito del proyecto para actualización de DATASS en aplicativo de PNSR. No habiendo otro punto que tratar y siendo las ___:___ horas del día ____/____/____, se da por concluida la reunión, firmando los presentes en señal de conformidad.
  2. 2. ____________________________________ __________________________________ Representante de la UEI(Municipalidad) Representante del Equipo Consultor Nombres y apellidos: ___________________ Nombres y apellidos: __ __________ ___ Cargo: ___________________ Cargo: ________ ________ DNI: __________________ DNI: _ ____________ ________________________________ __________________________ Gerente Municipal o Gerente de obras Responsable de ATM Nombres y apellidos: _______________ Nombres y apellidos: ___________________ Cargo: __________________ Cargo: ___________________________ DNI: __________________ DNI: __________________ ________________________________ __________________________ Especialista social del Equipo consultor otros Nombres y apellidos: _______________ Nombres y apellidos: ___________________ Cargo: __________________ Cargo: ___________________________ DNI: __________________ DNI: __________________
  3. 3. N° NOMBRES Y APELLIDOS SEXO DNI FIRMAY/O HUELLA DACTILARM H 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ACTA DE ASAMBLEA GENERAL CON POBLACIÓN PARA INFORMAR INICIO DE ACTIVIDADES DE ELABORACION DEL EXPEDIENTE TÉCNICO En el centro poblado , distrito de _, provincia de , departamento de , siendo las _: horas del día / / , se reunieron las autoridades y población en general del CP. con el Sr. …………………………………………representante de la municipalidad distrital de …………………………….y el Sr…………………………………………Especialista Social del equipo Consultor ……………………………………..., con la finalidad de tratar la siguiente agenda: 1. Informe sobre registro del proyecto en el Banco de Inversiones. 2. Informe sobre Declaratoria de Viabilidad del Proyecto. 3. Inicio de actividades sociales para la elaboración del Expediente Técnico. 4. Aprobación del cronograma de actividades sociales para la elaboración del Expediente Técnico. 5. Compromisos de los asociados, autoridades, OC durante la fase de elaboración del expediente técnico. El Especialista Social del equipo consultordesarrolló cada punto de la agenda y después de absolver las interrogantes por parte de los pobladores, se llegó a los siguientes acuerdos y compromisos: 1. 2. No habiendo otro punto que tratar y siendo las : horas del día / / , se da por concluida la reunión, firmando los presentes en señal de conformidad. Representante del Equipo Consultor Representante de la Municipalidad Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: . Cargo Cargo: . DNI: DNI: . Firmas de pobladores y autoridades asistentes
  4. 4. PADRON DEFINITIVO DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROYECTO: REGIÓN: HUANCAVELICA PROVINCIA: DISTRITO: CENTRO POBLADO: FECHA: / / N° Viv. Nombres y Apellidos (jefe de familia y conyugue) DNI N° de integrates Firma H M Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL
  5. 5. RESUMEN Variable Cantidad N° viviendas verificadas N° viviendas habitadas N° viviendas con servicio de agua N° viviendas con UBS N° viviendas sin servicio de agua N° viviendas sin UBS N° Instituciones Educativas con servicio de aguaN° Instituciones Educativas con UBS N° Instituciones Educativas sin servicio de agua N° Instituciones Educativas sin UBS N° Institución de Salud con servicio de agua N° Institución de Salud con UBS N° Institución de Salud sin servicio de agua N° Institución de Salud sin UBS N° de otras instituciones con servicio de agua N° de otras instituciones con UBS N° de otras instituciones sin servicio de agua N° de otras instituciones sin UBS N° Total de habitantes hombres N° Total de habitantes mujeres N° Total de habitantes
  6. 6. ACTA DE ASAMBLEA GENERAL DE VALIDACIÓN DEL PADRÓN DEFINITO DE ASOCIADOS En el centro poblado , distrito de _, provincia de , departamento de , siendo las _: horas del día / / , se reunieron las autoridades y población del CP. , con el Sr……………………….............., representante de la municipalidad distrital de ;Sr, ………………………………….…….Especialista Social del equipo consultor _, con la finalidad de tratar la siguiente agenda: 1. Informar el significado e importancia de las instalaciones intradomiciliarias y domiciliarias. 2. Importancia del Padrón Definitivo de Asociados. 3. Presentación y aprobación del Padrón de Asociados definitivo para la elaboración del expediente técnico del Proyecto de Inversión Pública con Código del Centro Poblado Rural de _. DESARROLLO: La Asamblea General fue dirigida por el/la Sr(a) , presidente/a del Consejo Directivo de la JASS y el asesoramiento del Especialista Social, Ing. Proyectista y el responsable del Área Técnica Municipal para la gestión de los servicios de agua y saneamiento de la municipalidad distrital de .. Previa presentación del Padrón de Asociados y de acuerdo a dicho listado se procedió a verificar el quórum respectivo, contándose con la participación activa de _ asociados (_ varones y mujeres) mayores de edad que representan el % del total de asociados (……) del centro poblado registrados en el Padrón de Asociados), corroborándose que se cuenta con el quórum respectivo. Después de la presentación, lectura y análisis del Padrón de Asociados definitivo del Centro Poblado Rural de , por parte del secretario/a del Consejo Directivo de la JASS, y después de un intercambio de opiniones, con plena participación de autoridades, representantes de organizaciones y población en general, se llegó a los siguientes acuerdos:
  7. 7. 1. Aprobación del Padrón de Asociados, el mismo que quedó conformado por: asociados activos, el cual se adjunta a continuación para mayor conformidad: PADRON DEFINITIVO DE LOS BENEFICIARIOS DEL PROYECTO: REGIÓN: HUANCAVELICA PROVINCIA: DISTRITO: CENTRO POBLADO: FECHA: / / N° Viv. Nombres y Apellidos (jefe de familia y conyugue) DNI N° de integrates Firma H M Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL
  8. 8. RESUMEN Variable Cantidad N° viviendas verificadas N° viviendas habitadas N° viviendas con servicio de agua N° viviendas con UBS N° viviendas sin servicio de agua N° viviendas sin UBS N° Instituciones Educativas con servicio de agua N° Instituciones Educativas con UBS N° Instituciones Educativas sin servicio de agua N° Instituciones Educativas sin UBS N° Institución de Salud con servicio de agua N° Institución de Salud con UBS N° Institución de Salud sin servicio de agua N° Institución de Salud sin UBS N° de otras instituciones con servicio de agua N° de otras instituciones con UBS N° de otras instituciones sin servicio de agua N° de otras instituciones sin UBS N° Total de habitantes hombres N° Total de habitantes mujeres N° Total de habitantes
  9. 9. No habiendo otro punto que tratar y siendo las : horas del día / / , el Secretario/a da lectura del acta y después de aprobado, se da por concluida y levantada la presente asamblea, firmando los presentes. PRESIDENTE DE JASS SECRETARIO JASS Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: D.N.I: D.N.I: TESORERO JASS FISCAL JASS Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: D.N.I: D.N.I: VOCAL 1 JASS VOCAL 2 JASS Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: D.N.I: D.N.I: Representante de Municipalidad Especialista Social del Proyectista Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Cargo: Cargo: DNI: DNI:
  10. 10. Firmas de pobladores y autoridades asistentes N° NOMBRES Y APELLIDOS SEXO DNI FIRMA Y/O HUELLA DACTILAR M H
  11. 11. 2.3 ¿Cuántos Hogares habitan la vivienda? UBICACIÓN GEOGRÁFICA 2.4 ¿Cuántas personas viven en la vivienda ? PROVINCIA Concentrado ………………………1 Disperso…………………………. 3 Semidisperso ……………………………….2 GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO ZONA UTM EN WGS84 N° de personas mayores a 6 años N° de niño menores de 5 años SI NO Energía eléctrica 1 2 Telefonía celular Monto mensual S/. S/. Otro:___________________________ (Especificar) 1 1 1 1 1 2.6 ¿Cuánto gasta la familia en? 2 2 2.5 Alimentación ¿Qué servicios tiene la vivienda? Monto anual 1 2 2 2 2Telefonía Fija Internet Servicio de telecable Servicio de agua potable CUESTIONARIO DE DIAGNÓSTICO PARA HOGARES RURALES I. INFORMACION GENERAL DEPARTAMENTO DISTRITO CENTRO POBLADO - CCPP PATRÓN CCPP COORDENADAS ALTITUD ( msnm) ddCÓDIGO CENTRO POBLADO DD PP (Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre y código del centro poblado más cercano que si tenga código de centro poblado). Este: Norte: 1.3 1.1 1.2. FechaDNI Nombres y apellidos IDENTIFICACIÓN DEL ENCUESTADOR (ES) Cargo dd mm aaaa Esp. Social Sup. Social Si No 1 2 1 2 S/. 1 2 Total 1 2 1 2 Si No 1 2 1 2 1 2 1 2 ¿Cuál es la condición de la tenencia de la vivienda? Propia…...….…………………………………………………..1 Prestada……........................................................3 Alquilada….……………………………………………………….2 Otra______________________4 (especifique) Adobe…………………………………………………1 Quincha………………………………………………….3 Madera……………………………………………2 Ladrillo, fierro y cemento… 4 Otro:____________5 (especifique) Total de Ingresos 2.8 ¿De qué material predominantemente es la vivienda? (observe y marque la respuesta) 2.1 2.2 2.7 Total mensual Otros:___________________ _ Programa Juntos Pensión 65 Remesas de familiares Monto mensual Monto anual S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. S/. Madre Padre Hijo 1 ¿CUÁLES SON LOS INGRESOS DE LA FAMILIA? Hijo 2 Miembros de la familia ¿La familia tiene ingresos por Programas Sociales y remesas? Servicio de Agua Salud Educación Recreación Celular y/o telefono fijo Vestimenta S/. Nombre y Apellidos Teléfono Número Relación de parentesco Grado de instrucción 2.6 II INFORMACION DE LA VIVIENDA E INGRESOS DE LA FAMILIA Alimentación Energía Electrica S/. S/. S/. Mensual Anual S/. S/. Documento Nacional de Identidad 1.3 1.4 IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA O PERSONAS ENCUESTADAS FechaDNI Número Nombres y apellidos Jefe del hogar ……….1; Esposa del Jefe del hogar…...….2 ; hijo(a)……...…. 3; otro……………………….. 4 Inicial..…....1; Primaria completa…..……2; Primaria Incompleta ………………3; Secundaria Completa …………4; Secundaria Incompleta ................ 5; Superior…………5 Cargo Otros miembros de la familia Hijo 3
  12. 12. ¿Por qué no paga por el servicio del agua potable? 3.1 ¿Su familia se abastece de un sistema de agua potable? 1 Si No (pase a la Pregunta 3.6) 2 3 3.2 4 5 3.3 3.4 Si No Si……………………1 (Pase a la pregunto 3.16 y verifique) Pase a la pregunta 3.9 No……………………………2 (pase a la pregunta 3.19) Camión Cisterna o similar……..………….1 Rió, acequia, manantial o similar…….3 1 Pozo……………………..…………………………….2 De otro centro poblado…..…...………….4 2 Otro:__________________________5 3 4 5 6 7 Si……………….1 No …………..2 (pase a la pregunta 3.19) 3.18 1 2 1 2 3 1 2 3 3.9 Si ……………………….1 (Continua la encuesta) No ………….. 2 (Pase a la pregunta 3.14) 3.10 1 2 ¿Cada cuanto tiempo paga la cuota familiar? Mensual ……………………….11 Trimestral………………………2 SI NO SI NO Semestral………………………33 Anual …………………………….4 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Si ……….……1(Pase a la pregunta 3.15) No…………….2 1 2 1 2 3.13 ¿Paga por el servicio de eliminación de excretas? 3.17 Monto¿Cuánto paga mensualmente? a. No tiene dinero……………………………………………………………… d. El servicio es de mala calidad…………………………………….. e. otro: __________________________________(Especifique) b. Considera que el servicio no es importante……………….. No sabe………………………………………………………………………………………………. ¿Por qué es importante el uso de cloro en el agua? ¿Qué es el agua clorada? Agua libre de gérmenes y microorganismos ………………. Agua apta para consumo humano……………………………… No sabe………………………………………………………………………….. 3.20 Contribuye con la prevención de enfermedades………………………… ¿Su familia cuenta con un sistema de eliminación de excretas ?3.15 3.14 3.16 ¿Qué tipo de sistema de disposición sanitaria de excretas tiene su familia? a.Sistema de alcantarillado con PTAR………………………………….. b. Sistema de alcantarillado sin PTAR………………………………………. c. Arrastre hidráulico con tanque séptico…………………………………. d. Arrastre hidráulico con biodigestor……………………………………….. e. Ecológico o compostera………………………..………………………………… e. Hoyo seco ventilado……………………………...………………………………… f. Otro:_________________________________ 3.11 ¿Actualmente esta al día en sus pagos ? Pedir el último recibo de pago 3.12 ¿Cuántos meses debe? Otro:________ (especificar) ¿Usted paga por el servicio de agua potable ? ¿Para qué cree usted que sirve la cuota familiar? Para que el Consejo Directivo de la OC realice la AOMR del SAP……………………………………………………………………………………… Otros : __________________________________________ 3.19 IV. CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SANITARIAS ¿CONOCE Y PRACTICA LOS MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS? Si………………… d) Después de cambiar el pañal al bebe e) Después de salir del baño 4.1 ¿Las últimas dos semanas su niño(a) meñor de 5 años ha presentado diarrea? CONOCE ¿PRÁCTICA? Observar y calificar Momentos de Lavado de Manos a) Antes de cocinar b)Antes de comer c)Antes de dar de comer/lactar Total en litros S/. Mata los gérmenes y microrganismos ………………………….. No……………. 4.2 3.6 Las preguntas de la 3.5 a las 3.8 son solo para hogares rurales que NO cuentan con sistema de agua potable. (especifique) 3.5 Marque con x ¿De qué fuente o fuentes? Escribir el nombre de la fuente (rió quebrada, etc) Semanal Quincenal ¿Con qué frecuencia acarrea agua de la fuente? 3.8 Balde o lata Tanque elevado III. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO ¿Cuántas horas por día dispone del servicio? ¿Cuántos días a la semana dispone del servicio? Noque Otros Total 3.7 ¿Distancia Aprox ? ¿Tiempo Aprox de ida y vuelta? ¿Cuál es la distancia y el tiempo aproximado entre la fuente y la vivienda ? Escribir la fuente por ejemplo Río, Quebrada, etc ¿El agua que consume es clorada? (marcar con una X en el cuadro que corresponda) (siga la encuesta hasta la Pregunta 3.6) Diario c. Se abastece de otras fuentes………………………………………… ¿Quién o quienes se encargan del acarreo? ¿Cómo se abastece de agua la familia? Marcar más de una respuesta si se abastece de varias fuentes Cantidad de recipientes Capacidad en litros de cada recipiente Tinaja Galoneras Cilindro Bidones ¿En que tipo de recipiente almacena el agua? Observar 3.21 ¿Cuánto paga usted por el servicio de agua? S/.
  13. 13. 4.3 SI NO SI NO 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 6 Para las preguntas 4.3, 4.4, 4.5 y 4.6, la calificación será de la siguiente forma: Para medir el conocimiento, el encuestador recibe y califica las respuestas de acuerdo al procedimiento. Para la práctica, pedir al encuestado(a) que realice el procedimiento, observa y califica. Para las preguntas 5.1 y 5.2, la calificación será de la siguiente forma: Para medir el conocimiento, el encuestador recibe y califica las respuestas de acuerdo al procedimiento. Para la práctica, pedir al encuestado(a) que realice el procedimiento, observa y califica. 1 2 ¿CONOCE Y PRACTICA DEL USO, LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO DE LA UBS? Item V. USO RACIONAL DEL AGUA POTABLE 4.6 Depósitos ubicados en alto 1 2 1 Depósitos tapados 1 2 1 2 1 2 1 2 Limpia Sin resto de heces y orina No hay moscas 4.4 ¿PRACTICA? Observar y calificar CONOCEItem ¿Conoce y practica como almacenar el agua? Para verificar la práctica solicitar permiso a la familia para observar los recipientes CONOCE ¿PRACTICA? Observar y calificar 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tiende la toalla o trapo utilizado para ventilarlo ________________________________________________________________ Nombres y Apellidos: _____________________________________________ ___________________________DNI:_________________________________ _____________________________________________________ _Nombres y Apellidos: _________________________________ ______________DNI:_________________________________ Cargo: _______________________________________________ Firma de la autoridad localFirma Representante de la familia Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ f. Otros: _________________________________________ 5.2 Depósitos limpios CONOCE ¿PRÁCTICA? Observar y calificar b. Duchas sin goteos, fugas ni filtraciones c. Conexiones del inodoro sin goteos, fugas ni filtraciones a. Grifos/ caños/ llaves en buen estado ( sin goteos, no deben estar amarrados con trapos o o nylon). ¿Cómo debe estar la vivienda? Para la práctica observar y calificar las respuestas según el procedimiento. CONOCE ¿PRÁCTICA? Observar y calificar ¿Cómo deben estar las conexiones domiciliarias en el hogar ?. Para verificar la práctica observar los grifos y conexiones domiciliarias 2 2 2 NO ¿Cómo se lava las manos? Se quita los objetos de las manos y muñecas. Se moja las manos y muñecas con suficiente agua chorro Se enjabona y frota las muñecas, palma, dorso y dedos entre sí. Se enjuaga bien las manos con abundante agua a chorro. Se seca las manos empleando una toalla o trapo limpio 4.5 Ambientes interiores limpios, sin presencia de animales (cocina, dormitorios, etc) Vivienda limpia en los espacios exteriores(sin basura, sin excretas) Miembros de la familia de aspecto limpios y aseados. Higiene corporal en los miembros de la familia b. Tomar duchas en 5 minutos………………………………………. c. Cierra el caño para cepillarse y abrirlo sólo para enjuagarse……………………………………………………………………… d. Reparar periódicamente las conexiones domiciliarias ……………………………………………………………………………………….. e. Razurarse con el caño cerrado………………………………………. SI 1 1 1 1 2 1 1 1 1 NO SI ¿PRACTICA? Observar y calificar CONOCE 2 d. Tuberías/ cañerías sin roturas o filtraciones 5.1 ¿Conoce algunas medidas o prácticas o que pondría en práctica para ahorrar agua en el hogar ? a. Cerrar la llave del caño después de cada uso………………………………………………………………………………….. 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2
  14. 14. ACTA DE ASAMBLEA GENERAL PARA SOCIALIZAR LA OPCIÓN TÉCNICA DE AGUA Y SANEAMIENTO En el centro poblado ,distrito de _, provincia de , departamento de , siendo las _: horas del día / / , se reunieron las autoridades y población del CP. , con el Sr. ……………………………………….representante de la municipalidad distrital de …………………….… Sr. _, Especialista Social y el Sr. , Ing. Proyectista , con la finalidad de tratar la siguiente agenda: 1. Informar y aprobar la opción técnica en agua y saneamiento seleccionada para el centro poblado. DESARROLLO: El Especialista Social, previa verificación del quórum respectivo y con la participación activa de asociados ( varones y mujeres) mayores de edad que representan el % del total de asociados (……) del centro poblado registrados en el Padrón de Asociados, desarrolla la asamblea con la exposición de la parte técnica. Después de la presentación y absueltas las interrogantes por parte de autoridades, integrantes de la OC y pobladores, se llegó a los siguientes acuerdos: 1. Aprobación de la opción técnica en agua: (indicar todas las características del sistema de agua planteado con el proyecto, desde la captación hasta la red de distribución, indicar si es captación de ladera, del rio, si habrá PTAP, construcción de nuevo reservorio o solo mejoramiento, etc.) 2. Aprobación de la opción técnica en saneamiento: (Indicar todas las características del sistema de eliminación de las excretas, si va ser UBS con arrastre hidráulico, tipo compostera o hoyo seco, alcantarillado, PTAR, va ser nueva construcción o mejoramiento del existente, numero de PTAR, etc.) No habiendo otro punto que tratar y siendo las : horas del día _/ / _, el secretario/a da lectura del acta y después de aprobado, se da por concluida y levantada la presente asamblea, firmando los presentes.
  15. 15. PRESIDENTE DE JASS SECRETARIO JASS Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: D.N.I: D.N.I: TESORERO JASS FISCAL JASS Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: D.N.I: D.N.I: VOCAL 1 JASS VOCAL 2 JASS Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: D.N.I: D.N.I: Representante de Municipalidad Especialista Social del Proyectista Nombres y apellidos: Nombres y apellidos: Cargo: Cargo: DNI: DNI: Representante de la Unidad Ejecutora Ingeniero Proyectista Nombre y apellidos: Nombres y apellidos: Cargo: Cargo: DNI: DNI:
  16. 16. Firmas de pobladores y autoridades asistentes N° NOMBRES Y APELLIDOS SEXO DNI FIRMA Y/O HUELLA DACTILAR M H
  17. 17. ACTA DE ASAMBLEA GENERAL DE SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN DE LA CUOTAFAMILIAR En el centro poblado _________________, distrito de ________________, provincia de _________________, departamento de ____________________, siendo las _____:____ horas del día ____/____/____, se reunieron las autoridades y población del CP. ____________________, con el Sr. ________________________________________, representante de la municipalidad distrital de ________________ y el Sr. ____________________________________, Especialista Social Sr. _______________________________ y Ing. consultor ______________________________de la Unidad Ejecutora de Inversiones (municipalidad…………………………………………………..……………), con la finalidad de tratar la siguiente agenda: 1. El Plan Operativo Anual y presupuesto de la OC 2. Metodología de cómo se ha calculado la cuota familiar. 3. Aprobar el monto de la cuota familiar DESARROLLO: La Asamblea General fue dirigida por el Sr. _____________________________________, Esp. Social e Ing. consultor____________________________________________, representantes de la Unidad Ejecutora de Inversiones (Municipalidad ……………………………………………………………………..……),y con el apoyo del Sr. __________________________________________________, Responsable ATM de la municipalidad de ______________________. El Especialista Social, previa verificación del quórum respectivo y con la participación activa de ____ asociados (___ varones y ____mujeres) mayores de edad que representan el ____ % del total de (…...) asociados del centro rural de …………………, desarrolla la asamblea con la exposición de todos los puntos de agenda. Después de la presentación y absueltas las interrogantes por parte de autoridades, integrantes de la OC y pobladores, se llegó a los siguientes acuerdos: 1. Aprobar el Plan Operativo Anual y el Presupuesto que se detalla a continuación (incluir en el acta el POA detallado y el presupuesto)
  18. 18. Plan Operativo Anual y Presupuesto Anual de la JASS ………………………… (Pegar el cuadro Excel que contenga las actividades y su presupuesto de acuerdo a la metodología aprobada por SUNASS.) 2. Aprobar el pago mensual de la cuota familiar un monto total de S/. ______ (…………………………………… soles), por el servicio de agua potable y saneamiento, calculado de acuerdo a la metodología aprobado por la SUNASS. No habiendo otro punto que tratar y siendo las ___: ___ horas del día ____/____/____, el secretario/a da lectura del acta y después de aprobado, se da por concluida y levantada la presente asamblea, firmando los presentes. __________________________ ___________________________ PRESIDENTE JASS SECRETARIO JASS Nombres y Apellidos: _____________ Nombres y Apellidos: _________ D.N.I: __________ D.N.I: __________ __________________________ ___________________________ TESORERO JASS FISCAL JASS Nombres y Apellidos: ____________ Nombres y Apellidos: ____________ D.N.I: _________ D.N.I: ________ __________________________ __________________________ VOCAL 1 JASS VOCAL 2 JASS Nombres y Apellidos: ___________ Nombres y Apellidos: ___________ D.N.I: __________ D.N. I: __________
  19. 19. _____________________ ________________________ Representante del equipo consultor Representante de Municipalidad Nombres y apellidos: ____________ Nombres y apellidos: ___________ Cargo: _______________ Cargo: _____________ DNI: ___________ DNI: ______________ ______________________ _______________________ Autoridad Comunal Autoridad Comunal Nombres y apellidos: ___________ Nombres y apellidos: ___________ Cargo: ___________________ Cargo: ___________________ DNI: __________________ DNI: __________________ Firmas de pobladores y autoridades asistentes PADRON DE ASISTENCIA A LA ASAMBLEA GENERAL PARA LA APROBACION DEL POA Y LA CUOTAFAMILIAR DE LA JASS……………………………………… N° NOMBRES Y APELLIDOS SEX O DNI FIRMA Y/O HUELLA DACTILAR M H
  20. 20. Por el presente documento, Yo _______________________________________________________, con D.N.I. Nº ________, asociado del Lote N° ______, del centro poblado _____ __________, distrito ____________________, provincia __________________, departamento Huancavelica, manifiesto ser el PROPIETARIO de la vivienda ubicada en dicho lote y DECLARO lo siguiente: 1. Que previamente a la suscripción del presente documento, recibí información pertinente del Programa Nacional de Saneamiento Rural-PNSR. 2. En el marco del proyecto … con CODIGO N° ______________, autorizo la instalación intradomiciliaria de:  Redes de distribución de agua potable y saneamiento.  Unidad básica de saneamiento (UBS), tipo _________________________________________ 3. Asimismo, ME COMPROMETO cumplir con las siguientes indicaciones: 4. No efectuar ninguna modificación al interior de mi propiedad, garantizando su adecuado uso, de tal forma que no perjudique a los beneficiarios del proyecto. 5. Estoy plenamente informado de las característicasy beneficios dela instalación del sistema deagua y Unidad Básica de Saneamiento (UBS) a instalarse en mi domicilio, comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento respectivo, así como participar en las actividades de capacitación, comunicación y educación sanitaria realizadas por el proyecto, cuando sea convocado en calidad deasociado dela OC del centro poblado de … 6. La presente DECLARACIÓN, tiene una vigencia indefinida, si decido vender la propiedad, es mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante el centro poblado y la OC. 7. Me comprometo a no levantar ninguna edificación en el área donde se va a instalar el sistema de agua, así como la UBS y sus componentes, por ser de interés de mi familia. 8. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparación en las REDES DE DISTRIBUCIÓN instalado en mi vivienda,acepto el ingreso del personal calificado,debidamente acreditado y autorizado por la OC y autorizo a la OC de mi centro poblado, visitar mi domicilio para que efectúen las verificaciones del uso adecuado de los servicios de agua y saneamiento instalados. 9. En caso de la instalación del sistema de alcantarillado, me comprometo a instalarme y conectarme a la red de alcantarillado construido con el proyecto, en un tiempo no mayor a 12 meses. 10.Me comprometo a usar y mantener en buen estado los servicios de agua y saneamiento instalados. 11.Me comprometo a pagar oportunamente la cuota familiar mensual, aprobada en asamblea general y conforme a la metodología de SUNASS, para garantizar la sostenibilidad del sistema de agua y saneamiento instalado en mi vivienda. 12.Dando fe de su contenido y con conocimiento de lo suscrito, me someto a las acciones legales que correspondan por parte de la municipalidad de …, en caso de incumplimiento.
  21. 21. EL PROPIETARIO Nombresy Apellidos: DNI N° HUELLA DIGITAL ___________________________________ PRESIDENTE DE LA JASS Nombres y Apellidos: ____________________ DNI: _______________ ___________________________________ FISCAL DE LA JASS Nombres y Apellidos: ____________________ DNI: _______________ ___________________________________ Teniente Gobernador presidente de la Localidad Nombres y Apellidos: ___________________________ DNI ________________

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