Revisión sobre el concepto de Psicosis y su primer episodio.

1. “Primer Episodio Psicótico:
Diagnóstico y Manejo”
Pablo Moreira Z.
Médico Psiquiatra
Servicio de Psiquiatría Adulto – CABL
Universidad de Santiago

2. Introducción: ¿Qué es un
primer episodio psicótico?
• Se refiere a la primera experiencia psicótica experimentada por
un individuo.
• La psicosis es un síndrome, que en su denominación más
restrictiva se define por la presencia de delirios y alucinaciones.
• Se estima que entre el 10-15% de la población general ha
experimentado un fenómeno psicótico.
• Existe evidencia creciente que las personas que han sufrido un
evento traumático severo puede presentar experiencias
psicóticas.

3. Introducción: ¿Por qué no hablar de
primer brote de esquizofrenia?
• Es un diagnostico que se realiza en parte
de acuerdo a su evolución. Por lo que es
complicado establecerlo si el paciente no
ha estado enfermo por un largo periodo.
• 30-40% de los pacientes con primer
episodio psicótico cumplirá los criterios de
esquizofrenia.
• La Esquizofrenia genera estigma y miedo
al mal pronostico, algunos países como
Japón han cambiado la terminología
diagnostica. Trastorno de Integración.

4. Una breve historia de la
psicosis: Siglo XIX, XX y XXI…

5. B. Morel, H. Neumann,
W. Griesinger
• En 1860 el psiquiatra francés B.
Morel describe una condición a la
que llama demence precoce.
• H. Neunann, 1859, es considerado
el padre de la “psicosis única”.
Para el existía una sola forma de
alteración psíquica que
presentaba diferentes estadios.
• En Alemania W. Griseinger
expande estas ideas al mundo en
su tratado de psiquiatría.

6. K. L. Kahlbaum, E. Kraepelin
• La división de las psicosis
comienza con Kahlbaum que
describe la hebefrenia, catatonia y
las demencias paranoides.
• Kahlbaum enfatiza la importancia
de no solo estudiar el estado actual
sino también el curso.
• Estas ideas influencian a Kraepelin
que divide las psicosis según su
curso en demencia precoz y
psicosis maniaco-depresiva

7. E. Bleuler
• En 1911 Bleuler renombra la demencia
precoz como esquizofrenia debido a que
para el lo fundamental es la escisión de
las funciones psíquicas.
• El síntoma fundamental para el es la
alteración en la asociación del
pensamiento desde donde se
desprenderían los demás síntomas.
• Algunos lo culpan de ampliar y
desdibujar el concepto de psicosis, se
pierde el curso demenciante.

8. K. Schneider, G. Clérambault
• Schneider en 1950 describe una
serie de síntomas que de estar
presentes hacen más probable el
diagnostico de esquizofrenia.
• Estos lo agrupa bajo el concepto
de síntomas de primer orden y de
segundo orden.
• Es de destacar que el psiquiatra
francés Clérambault ya había
descrito 7 de los 11 síntomas bajo
el concepto de síndrome de
automatismo mental en 1926.

9. Wernicke, Kleist, Leonhard
• Una escuela totalmente aparte de la
visión kraepeliana y por lo tanto de las
clasificaciones actuales es la de WKL.
• Se caracteriza por ser categorialista y
localizacionista.
• Divide a las psicosis en: psicosis
fásicas; psicosis cicloides;
esquizofrenias no sistemáticas y
esquizofrenias sistemáticas.
• Con varias subdivisiones describe 35
diferentes tipos de psicosis.

10. UK vs. USA
• A finales de los años 60s
Morton Kramer realizó un
estudio que comparó el
diagnostico de esquizofrenia
entre Nueva York y Londres.
• El diagnostico de
esquizofrenia fue el doble en
norte américa comparado
con el reino unido.
• Usando una entrevista
estandarizada (PSE), se
demostró que las diferencias
eran producto de la
formación de los psiquiatras
americanos.
• Los norteamericanos tenían
criterios más amplios
(Bleuler) que los del reino
unido (Schneider)

11. Clasificaciones
estandarizadas: CIE y DSM
• La OMS realizó en 1973 el estudio IPSS usando una entrevista
estandarizada el EPS basado en los síntomas de primer orden.
• Este estudio demostró que era posible usar similares criterios
para diferentes culturas.
• Al poco tiempo comenzaron a crearse criterios operacionales
basados en el estado y curso.
• En 1978 la OMS crea el CIE-9 y en 1980 la APA el DSM-III.
Posteriores revisiones acercan cada vez más sus criterios, el
2013 sale el DSM-V y el CIE-11 esta proyectado para el 2017.

12. ¿Vuelta al concepto de
psicosis única?
• En los últimos años se han encontrado una
sobreposición de marcadores biológicos entre
esquizofrenia y trastorno bipolar.
• La evidencia epidemiologica y biologica señala más
coincidencias que diferencias.

13. Psicopatología: Síntomas y
Signos de Psicosis

14. Concepto de psicosis
• Las psicosis no es exclusiva de la esquizofrenia y esta presente
en una variedad de trastornos psicóticos primarios y
secundarios.
• Los criterios para distinguir entre los diferentes diagnósticos
están basados en el curso, disfunción, bizarrería de los delirios,
asociación a drogas, y presencia de manía o depresión.
• El análisis psicopatológico puede agrupar los síntomas
psicóticos en cinco dimensiones.

15. Van Os, J., & Kapur, S. (2009). Schizophrenia. Lancet, 374(9690), 635–645.
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60995-8

16. Van Os, J., & Kapur, S. (2009). Schizophrenia. Lancet, 374(9690), 635–645.
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60995-8

17. Delirios
• El delirio ocupa un lugar de honor en concepto que habitualmente
manejamos de la locura.
• Etimológicamente, la palabra delirio deriva del termino delirare, que
significa salir del surco, lo que aplicado al pensamiento sería algo
así “pensar saliéndose del curso normal”.
• Su definición es problemática, ninguna completamente
satisfactoria, la más citada en la literatura es la de Jaspers en su
Psicopatología General (1913).
• Son falsos juicios de la realidad, que el individuo mantiene con
gran convicción (apodíctico), no son influenciables por la
experiencia (incorregible) y de contenido imposible.

18. Alucinaciones
• El psiquiatra francés Esquirol definió a las alucinaciones como
“percepción sin objeto”.
• Estas alteraciones de la percepción pueden darse en cualquier
modalidad sensorial.
• Las auditivas son más comunes en la esquizofrenia, pueden
ser ruidos, más típico “voces”. Las visuales más comunes en
psicosis secundarias. Las olfativas en auras epilepticas y
ocasionalmente en esquizofrenia.
• Situacionales como las hipnogógicas o hipnopómpicas durante
las transiciones sueño-vigilia. O reflejas y funcionales.

19. Síntomas de primer orden / Síndrome
de automatismo mental
• Alucinaciones
– Voces que comentan
– Voces que discuten
– Pensamiento sonoro
• Delirio primario
– Percepción delirante
• Delirio de interferencia del pensamiento
– Inserción/robo/transmisión del pensamiento
• Delirio de control
– Pasividad de la voluntad/afecto/actos/somática

20. Trastornos formales/curso del pensamiento
Categoría Síntomas Definición
• Objetivo inestable • Tangecialidad
• Descarrilamiento
• Distractibilidad
• Incoherencia
(ensalada de
palabras)
• Respuestas fuera del
objetivo
• Alteración de la asociación
de las ideas.
• Discurso incomprensible,
perdida total de la
asociaciónón de ideas
• Lenguaje y
pensamiento
idiosincrático
• Uso de palabras
idiosincratico.
• Uso de pensamiento
idiosincráticos.
• Lógica idiosincrática
• Uso de palabras en un
contexto inadecuado o
nuevas (neologismos)
• Razonamiento que no sigue
las reglas de la lógica.
• Debilitamiento del
objetivo
• Discurso vacío
• Generalización
• Perseveración
• Uso de frases vacias para
mantener el flujo del
pensamiento.
• Discurso con falta de
especificidad, con poca
información.
• Repetición de ideas
expresadas previamente.

21. Trastornos del flujo del
pensamiento
Síntomas Definición
• Pobreza del
discurso
• Disminución de la cantidad del discurso
• Apremio del
discurso
• Discurso excesivo, (ideo-fugalidad)
• Bloqueos • Interrupción transitoria del discurso en
que el sujeto muestra ausencia de
pensamiento

22. Síntomas negativos
Dominio Término Definición
Disfunción de la
comunicación
Alogia Pobreza del discurso: ej. Hablar
poco, uso de pocas palabras.
Disfunción del afecto Aplanamiento afectivo Rango de emociones reducido
Disfunción de la
socialización
Asociabilidad Reducción de la interacción social,
falta de reciporocidad.
Disfunción de la
capacidad de
experimentar placer
Anhedonia Reducción en la capacidad de
experimentar placer.
Disfunción de la
motivación
Avolición Reducción en la motivación, deseo
y perseveracia.
Kirkpatrick, B., et al. (2006). The NIMH-MATRICS consensus statement on negative
symptoms. (Vol. 32, pp. 214–219).

23. Alteraciones cognitivas
Dominio general Dominio especifico Batería MCCB
Funciones ejecutivas • Alteración en la velocidad de
procesamiento
• Razonamiento y resolución de
problemas
• BACS; Trail Making Test
(TMT); fluidez verbal
semántica: animales.
• Neuropsychological
Assessment Battery
(NAB).
Memoria • Memoria de trabajo
• Aprendizaje y memoria visual
• Aprendizaje y memoria verbal
• Spatial span de la escala
de memoria Wechsler-III;
Letter-Number Span (LNS)
• Brief Visuospatial Memory
Test-Revised (BVMT-R).
• Hopkins Verbal Learning
Test-Revised (HVLT-R)
Atención/vigilancia • Continuous Performance
Test Identical Pairs (CPT-
IP)
Cognición social • Mayer-Salovey-Caruso
(MSCEIT)
http://www.matrics.ucla.edu/matrics-psychometrics-frame.htm.

24. Alteraciones afectivas
Aplanamiento afectivo
Incongruencia afectiva
Anhedonia
Depresión
Manía

25. Catatonia
Fenómenos
hipocinéticos
Estupor
catatónico
Mutismo
catatónico
Catalepsia /
Flexibilidad
cérea/pseudo-
cérea
Fenómenos
hipercinéticos
Exaltación
catatónica
Estereotipias
Manierismos
Ecolalia y
ecopraxia
Signos que
necesitan ser
evocados
Negativismos
Obediencia
automática
Ambitendencia

29. Paradigma
Psicológico

30. Paradigma
Neurológico

31. Psicosis Primaria vs. Psicosis Secundarias
Psicosis
Psicosis
primaria
Episódica
Ej. Psicosis
reactiva breve
Periódica
Ej. Trastorno
Afectivo
Bipolar
Crónica
Ej.
Esquizofrenia
Psicosis
Secundaria
Episódica
Ej. Delirium
Periódica
Ej. Porfiria
Aguda
Intermitente
Crónica
Ej. Psicosis
Epiléptica
Interictal
Médico
Neurológico
Sustancias

32. Psicosis Primarias
• Episódicas
– CIE-10: F23 Trastornos psicótico agudos y transitorios; F32
Episodio depresivo psicótico.
– DSM-V: Trastorno psicótico breve; Trastorno esquizofreniforme;
Trastorno depresivo mayor psicótico.
• Periódicas
– CIE-10: F31 Trastorno afectivo bipolar, manía o depresión con
psicosis; F33 Trastorno depresivo recurrente psicótico.
– DSM-V: Trastorno afectivo bipolar I, manía, depresión, mixto
psicótico; Trastorno depresivo mayor recurrente psicótico
• Crónicas
– CIE-10: F20 Esquizofrenia; F22 Trastorno de ideas delirantes; F25
Trastorno Esquizoafectivo.
– DSM-V: Trastorno delirante; Esquizofrenia; Trastorno
esquizoafectivo.

33. Otras psicosis primarias: Fuera de
clasificaciones estandarizadas
Psicosis Cicloides
Parafrenias
Psicosis Alucinatoria Crónica
Bouffée délirante

34. Psicosis Secundarias
• Prácticamente cualquier sustancia, o condición médica que
afecte el cerebro puede producir psicósis.
• Para hacer la distinción entre primario/secundario lo primero es
establecer la presencia de la condición médica/sustancia.
• Los segundo es establecer la relación causa-efecto entre esta
condición y la psicosis.
– Relación temporal entre la condición médica y la psicosis
– Presentación atípica.
– La psicosis no es mejormente explicada por un trastorno
psicótico primario u otra enfermedad mental.
Perminder S. Sachdev. (2010). Secondary Schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press.

35. Ejemplos de Psicosis Secundarias
Perminder S. Sachdev. (2010). Secondary Schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press.

36. David AS, Lishman WA. Lishman’s organic psychiatry : a textbook of neuropsychiatry, 4th edn. Chichester:
WileyBlackwell, 2009
Exámenes de laboratorio: Causas secundarias de psicosis
• Imágenes
• RNM/TAC de cerebro para descartar masas, trauma, ACV u otras lesiones
que pudieran causar psicosis
• Endocrino: Función tiroidea
• La psicosis ha sido descrita en estado de hiper e hipotiroidismo.
• Bioquímico: B12; Folato; Calcio.
• Los niveles bajos de B12 y Folato pueden presentarse con síntomas
positivos y negativos similares a la esquizofrenia. Anormalidades en los
niveles de calcio se pueden presentar como psicosis.
• Infección e inflamación: Sífilis; VIH; Hepatitis B; Hepatitis C; CGB; VHS;
PCR.
• Una amplia variedad de infecciones puede imitar la esquizofrenia. Patrones
inflamatorios normales ayudan a descartar infecciones o procesos
autoinmunes.
• Autoinmune: NMDA; VGKC; Ac ANA.
• Potenciales causas de psicosis incluyen encefalitis autoinmunes o LES.
• EEG.
• Indicar si existe sospecha de epilepsia.

37. ¿Cómo se presentan las psicosis
en la atención primaria?
• En general el médico de atención primaria no suele enfrentarse
a más de dos casos al año de primer episodio psicótico.
• Pero tiene un rol muy importante debido a que es la mayor
fuente de referencia hacia la atención secundaria.
• Estudios alrededor del mundo han encontrado que el promedio
de periodo psicótico no tratado (DUP) es de 1 a 2 años.
• Existe una asociación entre mayor DUP y peor pronóstico. La
fase inicial de la psicosis es considerado un “periodo critico”
para la prevención secundaria de discapacidad.

38. Medidas para reducir el DUP
• Informar y sensibilizar a la comunidad sobre la esquizofrenia
y la importancia de su detección temprana, sobre todo a la
comunidad educacional e instituciones y organizaciones que
trabajan con adolescentes y jóvenes.
• Potenciar la capacidad de los equipos de salud general para
la detección precoz de los primeros episodios psicóticos, así
como de la población en riesgo de desarrollar esquizofrenia.
• Disminuir la fase de psicosis no tratada lo más posible,
teniendo como meta el llegar a una media de hasta 3 meses.
Ministerio De Salud. Guía Clínica Para El Tratamiento De Personas Desde Primer Episodio de
Esquizofrenia. Santiago: Minsal, 2009.

39. Haciendo el diagnostico
• Las personas raramente expresan voluntariamente la presencia
de síntomas psicóticos y negativos.
• Se sugiere una búsqueda activa en aquellos que presenten:
– Cambios de comportamiento (aislamiento, disminución del
rendimiento escolar).
– Dificultad para entender sus ideas.
– Uso de explicaciones metafóricas o extrañas.
– Cambios en los hábitos higiénicos, vestimenta y adornos.
– Alteraciones del ánimo (deprimido, ansioso, irritable, ideas
suicidas)
– Uso de drogas (con un perfil poco habitual entre sus pares)

40. Pesquisa de los síntomas psicóticos:
Ejemplo de preguntas
¿Ha estado sucediéndole cosas extrañas que no puede
explicar?
¿Ha estado sintiendo que las personas hablan de usted,
observándolo, o molestándolo sin ninguna razón?
¿Ha estado sintiendo, escuchando o viendo cosas que los
demás pueden hacer?
¿Se ha sentido de alguna manera especialmente importante, o
que tiene poderes le periten hacer cosas que a otros no
pueden?

41. Estado de alto riesgo de psicosis
Concepto desarrollado en los últimos 20 años para describir al
pródromo de la psicosis.
El objetivo de esta nueva categoría es desarrollar tratamientos
que prevengan o pospongan la psicosis.
La principal dificultad es que los síntomas prodrómicos de la
psicosis son variados y relacionados también con estados no-
psicóticos.
Aproximadamente 40% desarrollara un trastorno psicótico.
Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., et al. (2013). The Psychosis High-Risk State: A Comprehensive State-of-the-
Art Review Psychosis High-Risk State. JAMA Psychiatry, 70(1), 107.

42. Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., et al. (2013). The Psychosis High-Risk State: A Comprehensive State-of-the-
Art Review Psychosis High-Risk State. JAMA Psychiatry, 70(1), 107.

43. Fusar-Poli, P., Borgwardt, S., et al. (2013). The Psychosis High-Risk State: A Comprehensive State-of-the-
Art Review Psychosis High-Risk State. JAMA Psychiatry, 70(1), 107.

44. Pronóstico
Ciompi L, Muller C. (1976) The Life-Course and Aging of Schizophrenics: A Long-Term
Follow-Up Study into Old Age. berlin: Springer.

45. Tasas de remisión en estudios de
seguimiento a largo plazo en psicosis
Graham Thornicroft et al. (2013). Improving Mental Health Care: The Global Challenge.
Oxford: Wiley-blackwell.

46. Indicadores de buen y mal
pronóstico en psicosis
Mal pronóstico Buen pronótico
• Personalidad premórbida
poco ajustada
• Alteraciones del ánimo
marcadas desde un inicio
• Inicio insidioso • Antecedentes familiares de
trastornos del ánimo
• Inicio durante la adolescencia • Sexo femenino
• Alteraciones cognitivas
marcadas
• Aumento de los ventrículos
cerebrales
George Stein & Greg Wilkinson. (2007). Seminars in General Adult Psychiatry 2Ed. London:
Gaskell.

47. Etiología de la Psicosis

48. Epidemiología
• La incidencia de esquizofrenia es 10.2-22 casos por 100.000
habitantes/año.
• La prevalencia puntual es de 0.30-0.66% por 100.000 habitantes.
• La prevalencia de vida de esquizofrenia es de 2-3%, pero si se
incluyen otros trastornos psicóticos aumenta a 3-5%.
• La esquizofrenia tiene mayor incidencia en hombres, pero si se
incluyen las psicosis breves y afectivas las incidencias son
similares.
• Los hombres suelen presentar un inicio más temprano y con peor
pronostico que las mujeres.

49. Factores de riesgo ambientales
• Existe evidencia que factores perinatales pudieran aumentar el
riesgo de esquizofrenia.
• Entre los factores ambientales se encuentra el haber crecido en
un medio urbano (OR 2)
• Pertenecer a un grupo étnico emigrante, particularmente en
zonas donde existen menos pares (OR 2-5)
• Estudios sistemáticos de estudios prospectivos sugieren que la
cannabis aumenta el riesgo de síntomas y trastornos psicóticos
(OR 1.5-2.0)

50. Genes
• La vulnerabilidad para
psicosis es
parcialmente genética.
• Estudios en gemelos
monocigotos sugieren
que la esquizofrenia
gen este grupo tiene
una heredabilidad del
80%.
Familiar afectado Riesgo
aproximado
Gemelo monocigoto 46%
Hermano 12-15%
Ambos padres 40%
Un padre/madre 12-15%
Un abuelo/abuela 6%
Ningún familiar
afectado
0.5-1%
Van Os, J., & Kapur, S. (2009). Schizophrenia. Lancet, 374(9690), 635–645. http://doi.org/10.1016/S0140-
6736(09)60995-8

51. Consortium, C.-D. G. O. T. P. G. (2013). Identification of risk loci with shared effects on five
major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. The Lancet, 381(9875), 1371–1379.
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62129-1

52. Ripke, S., Neale, B. M., et al. (2014). Biological insights from 108 schizophrenia-associated
genetic loci. Nature, 511(7510), 421–427. http://doi.org/10.1038/nature13595

53. Ripke, S., Neale, B. M., et al. (2014). Biological insights from 108 schizophrenia-associated
genetic loci. Nature, 511(7510), 421–427. http://doi.org/10.1038/nature13595

54. Alteraciones estructurales del cerebro
en primer episodio de psicosis
• Los datos muestran una
disminución del volumen
intracraneal pequeño pero
significativo (tamaño efecto -
0.2)
• Anormalidades en la sustancia
blanca presentes al inicio de la
psicosis.
• Dismución de la sustancia gris
relacionada con la cronicidad.
Sobretodo fronto-temporal.
Kahn, R. S., & Sommer, I. E. (2015). The neurobiology and treatment of first-episode schizophrenia.
Molecular Psychiatry, 20(1), 84–97. http://doi.org/10.1038/mp.2014.66

55. Alteraciones funcionales del cerebro
en primer episodio de psicosis
Disregulación dopaminergica
Hipofunción receptores NMDA
Disfunción inflamatoria
Kahn, R. S., & Sommer, I. E. (2015). The neurobiology and treatment of first-episode schizophrenia.
Molecular Psychiatry, 20(1), 84–97. http://doi.org/10.1038/mp.2014.66

56. Vía mesolímbica: Síntomas positivos

57. Vía mesocortical: Síntomas negativos,
cognitivos y afectivos

58. Van Os, J., & Kapur, S. (2009). Schizophrenia. Lancet, 374(9690), 635–645.
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60995-8

59. Tratamientos Somáticos

60. Antipsicóticos
• Los antipsicóticos son efectivos para el tratamiento agudo y de
mantención de la esquizofrenia y otras psicosis.
• Estos difieren en su farmacología, cinética, eficacia/efectividad y
tolerabilidad.
• La respuesta y tolerabilidad difiere en cada paciente por lo que
no existe un tratamiento de primera línea que se ajuste a todos.
• En general se caracterizan por se caracterizan por se
bloqueadores de los receptores de D2, los atípicos
adicionalmente son bloqueadores de los receptores 5HT-2A.

61. Antipsicóticos 1ª vs 2ª
generación
• Los RCT CUtLASS y CATIE mostraron que como clase los
antipsicóticos de segunda generación (SGA) no son superiores
a los de primera generación (FGA).
• Los SGA tiene menos probabilidad de producir parkinsonismo y
diskinesia tardía pero mayor a desarrollar trastornos
metabólicos.
• Para los pacientes que no responden a dos o más tipos de
antipsicóticos el tratamiento de elección es la Clozapina, las
bases biológicas de su superioridad son desconocidas.
Tandon R et al. World Psychiatric Association Pharmacopsychiatry Section statement on comparative
effectiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 2008; 100:20–38.

62. Algoritmo de tratamiento
Inicio de antipsicótico en acuerdo con
paciente, sino es posible iniciar SGA
Alcanzar, si es necesario, mínima dosis
efectiva
Ajustar dosis según respuesta y
tolerabilidad
Evaluar en 2-3 semanas
Si es eficaz.
Continuar el tratamiento.
Si no es eficaz.
Cambiar a otro tipo
Si no es efectivo. Clozapina
Mala adherencia.
Considerar uso de deposito

63. Antipsicóticos
Antipsicóticos Dosis primer episodio
psicótico (mg)
Dosis recaída /
exacerbación (mg)
Primera generación de antipsicóticos
Clorpromazina 200 300
Haloperidol 2 >4
Sulpiride 400 800
Segunda generación de antipsicóticos
Amisulpiride 400 800
Aripiprazol 10 10
Asenapina 10 10
Olanzapina 5 10
Quetiapina 150 300
Risperidona 2 3
Ziprasidona 80 80
David Taylor et al. (2012). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 11th Edition. Oxford: Wiley-
Blackwell.

64. Exámenes de laboratorio: Potenciales comorbilidades
• Hemograma.
• Cualquier alteración puede impactar en la decisión de iniciar si o no
Clozapina
• Perfil lipídico; Glicemia; HbA1c.
• Los antipsicóticos producen alteraciones metabólicas. Incluso dejando de
lado los antipsicóticos los pacientes con esquizofrenia parecieran tener un
riesgo mayor
• Bioquímico; Función hepática; Función renal; U+E.
• La función renal y hepática tiene impacto en el metabolismo de los fármacos.
Además algunos fármacos son hepatotóxicos o nefrotóxicos. La GGT
elevada nos puede orientar al uso de crónico de alcohol, contraindicación de
algunos fármacos.
• Prolactina.
• Muchos antipsicóticos pueden producir hiperprolactilemia.
• ECG.
• Todos los usuarios de antipsicóticos deberían tomarse al menos una vez al
año un ECG por el riesgo de prolongación de QTc.
• Peso; Perímetro abdominal; Presión arterial.
• Por el riesgo metabólico de los antipiscóticos.
Beck, K., McCutcheon, R., Bloomfield, M. A. P., Gaughran, F., Reis Marques, T., MacCabe, J., et al. (2014). The practical management of
refractory schizophrenia - the Maudsley Treatment REview and Assessment Team service approach. Acta Psychiatrica Scandinavica,
130(6), 427–438.

65. Tratamiento farmacológico de
síntomas negativos
• Descartar la presencia de parkinsonismo o episodio depresivo
no tratado, considerar factores ambientales (ej.
institucionalización, falta de motivación).
• Considerar la potenciación del antipsicótico con un
antidepresivo ISRS, evaluar posibles interacciones.
• Si esta usando clozapina potenciar con lamotrigina u otro
antipsicótico (aripiprazol).
• Estudios potenciales de minociclina, selegeline, testosterona,
ondasentron y gingko biloba.
David Taylor et al. (2012). The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 11th Edition. Oxford: Wiley-
Blackwell.

66. Terapia Electro-convulsiva
• En esquizofrenia estudios observacionales han
mostrado un efecto moderado.
• Usualmente usado como tratamiento de última línea,
pero muchas veces útil a corto y largo plazo.
• Eso si recordar que es el tratamiento de elección si el
paciente presenta catatonia o síntomas afectivos
severos resistentes a tratamiento.

67. Tratamientos Psicosociales

68. Trabajo con familias:
Expresividad emocional (EE)
Críticas
Hostilidad
Sobre-
involucramiento

69. Trabajo con familias
• Su objetivo es reducir la expresividad emocional y
con esto el numero de recaídas.
• Estos a través de la psicoeducación de la familia,
mejoramiento de la comunicación y técnicas de
resolución de problemas.
• Sistemáticamente ha desmostrado reducir el numero
de recaídas a corto y largo plazo; La posibilidad de
hospitalización y adherencia al tratamiento.

70. Pharoah, F. M., Mari, J. J., & Streiner, D. (2003). Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review).
The Cochrane Library.

71. Pharoah, F. M., Mari, J. J., & Streiner, D. (2003). Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review).
The Cochrane Library.

72. CBTp: Terapia cognitivo-
conductual para la psicosis
• La psicosis es resultado de la combinación de vulnerabilidades
y eventos estresantes. Bajo estas condiciones la psiscosis es
vista como comprensible o “normal”.
• Los delirios son conceptualizados como creencias extremas que
son mantenidas con mucha convicción.
• Estos son desafiados con preguntas socráticas. Se identifica
además los gatillantes de lo pensamientos disfuncionales.
• Posteriormente se trabaja en reestructurar las cogniciones y
coductas desadaptativas.

73. David G. Kingdon & Douglas Turkington. (2008). Cognitive Therapy of Schizophrenia. New York: The
Guilford Press.

74. Jauhar, S., Et al. (2014). Cognitive-behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic
review and meta-analysis with examination of potential bias. The British Journal of Psychiatry, 204(1), 20–
29.

75. Terapia Avatar
• Desarrollada por Julian Leff recientemente, tiene como objetivo el
tratamiento de las “voces” persecutorias que presentan cierto tipo de
pacientes y que han sido resistente a tratamiento.
• Con un programa de diseño el paciente crea una cara con el aspecto
que cree que tiene su persecutor.
• Se recrea la voz con un software modifica la voz del terapeuta y que a
su vez se sincroniza con los labios del avatar.
• Durante 6 sesiones de 30 minutos el paciente apoyado por el terapeuta
va tomando el control del avatar, la voces controladas por el terapeuta
van pasando der negativas a positivas.
• En un pequeño estudio mostro un tamaño de efecto de 0.8 sobre las
alucinaciones.
Leff, J. Et al. (2013). Computer-assisted therapy for medication-resistant auditory hallucinations: proof-of-
concept study. The British Journal of Psychiatry, 202(6), 428–433.

79. “Recovery” o Recuperación funcional
• El concepto enfatiza la capacidad de la persona para tener
esperanza y llevar una vida significativa que incluya logros al
máximo nivel en:
1. Poder lograr autonomía de acuerdo a sus deseos y
capacidades;
2. Demostrar tener dignidad y respeto a sí mismo,
3. Aceptar que su vida debe incluir su integración total en su
comunidad y;
4. Retomar su desarrollo normal.
• Es una meta que consiste en establecer una vida plena y
satisfactoria. Tienen un enfoque subjetivo. Cualitativo.
Davidson L, Roe D. Recovery from versus recovery in serious mental illness: one strategy for lessening
plaguing recovery. J Mental Health 2007;16:1-12.

80. Testimonio
“Quisiera mantenerme productivo, estar en
contacto con la gente, escribir cartas como lo
hacía antes, tener un trabajo, limpiar mi
cuarto, lavar mi ropa”.

81. Herramientas para la rehabilitación
Modalidad Objetivo
• Entrenamiento de habilidades
sociales
• Mejorar la adaptación social y
habilidades para vivir
independientemente.
• Rehabilitación vocacional • Volver a ser competitivo, empleo
remunerado.
• Empleo protegido • Apresto laboral previo empleo
competitivo.
• Hogares protegidos • Aumentar la inserción a la
comunidad, prevenir la indigencia e
institucionalización.
• Tratamiento asertivo comunitario
(ACT)
• Reduce la hospitalizaciones en
pacientes complejos.
• Manejadores de casos • Coordina la rehabiltiación y el
tratamiento del usuario.
Oliver Freudenreich. (2008). Psychotic Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

82. Estigma
• La esquizofrenia es una condición altamente estigmatizada.
• Las personas no solo tienen que enfrentar las consecuencias de
su condición, sino también las que son producto de los
prejuicios y discriminación social.
• La violencia asociada con la esquizofrenia es significativamente
menor en comparación con otras enfermedades.
• Al contrario tienen 14 veces más posibilidad de ser abusados
que ser violentos.
Brekke JS, Prindle C, Bae SW, Long JD. Risks for individuals with schizophrenia who are living in the
community. Psychiatr Serv. 2001;52:1358–1366

83. Estigma

84. Estigma

85. Servicios de Salud Mental
• Orientados hacia la prevención primaria y secundaria
de la psicosis.
• Tratamiento principalmente en la comunidad, lo
menos restrictivo posibles.
• Hospitalizaciones cortas en caso de ser necesario en
UCE ubicados en hospitales generales.
• Unidades de rehabilitación para pacientes con
psicosis crónicas.

86. Cuidado del paciente con Esquizofrenia en
atención primaria: morbilidad y mortalidad

87. Acceso, morbilidad y
mortalidad
• Los pacientes con esquizofrenia son un grupo vulnerable,
muchos de ellos tienen dificultades para tener un acceso de
calidad a la atención de salud general.
• Por ejemplo estudios muestran que los pacientes con
esquizofrenia tienen un 30% más de mortalidad al año posterior
a un infarto al miocardio.
• Las tasa de diagnostico de hipertensión son un 40% menores
que la población general, pero sus complicaciones como edema
pulmonar (OR 1.8) o infarto al miocardio (OR 1.5) son mayores.
• La expectativa de vida es 8-16 años menos que la población
general. Estas han crecido incluso con el tiempo.

88. “Primer Episodio Psicótico:
Diagnóstico y Manejo”
Pablo Moreira Z.
Médico Psiquiatra
Servicio de Psiquiatría Adulto – CABL
Universidad de Santiago