Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular

Clínica de Fracturas y Ortopedia

2013

Práctica Clínica III.
Período Septiembre- Noviembre
Practicante: Di Santo, Ana Julia
Supervisoras: Lic. Álvarez, Diana; Lic. Miranda Claudia

REHABILITACIÓN DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE
HÚMERO TRATADAS CON CLAVO ENDOMEDULAR

GENERALIDADES

El húmero constituye uno de los cuatro complejos de huesos largos que forman los
cimientos de las extremidades. Varias cuestiones lo hacen único y tienen influencia
significativa en el tratamiento de sus lesiones. El brazo, contiene un sólo hueso, formando
una estructura simple que evita muchas de las complejidades halladas en los complejos
formados por dos huesos como el antebrazo y el tobillo. Además las grandes masas
musculares que rodean el húmero le proporcionan abundante aporte vascular y disimulan
deformidades importantes en la propia estructura esquelética. Consecuentemente, no se
produce discapacidad funcional como resultado de la diferencia de longitud entre los dos
húmeros. Las articulaciones del húmero añaden sus particularidades.
El húmero es una articulación inherentemente inestable, que es funcional sólo en
virtud de la compleja formación de soportes de tejidos blandos. Esto permite una gran
amplitud de movimiento en un hombro normal, pero también constituye un alto riesgo de
rigidez tras una lesión o inmovilización prolongada. El codo, una articulación inherentemente
más estable pero de movilidad más restringida, está sujeta igualmente a perder movimiento
después de una lesión.

1


2013


ANATOMIA

La diáfisis del húmero está situada entre el borde alto de la inserción del pectoral
mayor proximalmente y la cresta supracondílea distalmente, es el sector comprendido entre 2
cm distal al cuello quirúrgico y 3cm proximal a la fosa olecraniana. Esta región comprende los
tres quintos centrales del húmero completo.
Proximalmente la porción anterior del troquiter (tuberosidad mayor) se extiende en una cresta
anterior que acaba distalmente en la fosita coronoidea. La cara posterior del troquiter
continúa distalmente como una cresta lateral que acaba en la cresta supracondílea lateral. El
troquín (tuberosidad menor) se funde en una cresta localizada medialmente, que distalmente
forma la cresta supracondílea media. El tubérculo del deltoides forma una prominencia
lateral, inmediatamente proximal a la mitad de la diáfisis.
Proximalmente el canal intramedular se abre ampliamente, pero distalmente se
estrecha progresivamente hasta acabar proximal a la fosa olecraniana. Las fracturas en las
que puede considerarse el tratamiento con clavo endomedulares son las que llegan hasta 5
cm proximales a la fosa olecraniana para poder realizar los bloqueos. El canal empieza a
estrecharse 3 cm proximal al borde superior de la fosa olecraniana y se rellena de hueso
denso 1,5 cm por encima de ella. Esta es una diferencia marcada respecto a los canales
medulares de la extremidad inferior y tiene importantes aplicaciones en la fijación
intramedular.
Los septos fasciales dividen al brazo en compartimientos anterior y posterior. El
músculo tríceps domina el compartimiento posterior.
El nervio radial entra en el compartimiento posterior en un punto inferior al redondo
mayor y discurre en la superficie profunda del musculo tríceps desde el intervalo entre las
cabezas larga y lateral. Este intervalo sirve como una útil referencia para identificar el nervio
radial. Durante la mayoría de este trayecto en el compartimiento posterior, el nervio está
separado del hueso por 1 a 5 cm de músculo, descansando directamente sobre el hueso sólo
2


2013


en un corto espacio al lado de la cresta supracondílea.
El compartimiento anterior contiene el coracobraquial y los flexores del codo, bíceps
braquial y braquial anterior.
Existen importantes relaciones entre estructuras neurovasculares del brazo y los
compartimientos fasciales. La arteria braquial y los nervios musculocutáneo y mediano están
estrictamente dentro del compartimiento anterior. El nervio cubital se origina en el
compartimiento anterior pero pasa al posterior en la parte distal del brazo. El nervio radial
sigue un curso opuesto pasando del compartimiento posterior al anterior en la parte distal del
brazo.
Los tendones del manguito rotador rodean el húmero proximal. El tendón del
supraespinoso cruza la cabeza del húmero en la parte superior para ir a insertarse en la cara
superior de la tuberosidad mayor (troquiter). Para conseguirse un acceso directo al canal
medular en el eje óseo, debe violarse el tendón del supraespinoso. El tendón, en esta área
de fibras terminales, se vuelve relativamente avascular y tiene un escaso potencial de
curación. Estos hechos anatómicos tienen importantes implicaciones en la fijación
intramedular con portal de entrada proximal.

3


2013


4


2013


EPIDEMIOLOGÍA

Las fracturas diafisarias de húmero son lesiones comunes y representan el 3% - 5%
del total de las fracturas1; su incidencia aumenta sobre todo en los pacientes jóvenes, como
consecuencia de traumatismos de alta energía afectan con mayor frecuencia a hombres
(75%) y en general se sitúan en los 2/3 inferiores del húmero. En este contexto, pueden
coexistir con otras lesiones del miembro superior; tales como la asociación con una fractura
de uno de los huesos del antebrazo (entre el 10% y 15% de los casos), que generan un
“codo flotante”.
En pacientes de edad avanzada, las caídas simples suelen generar fracturas de los
2/3 superiores. Dentro de esta población, el índice de fracturas es mayor que el de las
fracturas de cadera2.
Si bien un alto porcentaje de estas lesiones pueden tratarse de manera eficaz mediante
tratamiento conservador, en determinados casos las fuerzas musculares tienden a desplazar
la fractura, por lo que se requiere reducción y estabilización para restaurar la anatomía y la
función del hombro.
El tratamiento quirúrgico en los pacientes añosos representa un verdadero desafío
para el médico tratante debido a la mala calidad ósea, que dificulta la fijación del implante
durante la consolidación e impide una pronta rehabilitación.

1
Gallucci, G., y Otros Técnica mínimamente invasiva por vía posterior para el tratamiento de fracturas diafisarias de húmero. Servicio de
Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78. Número 2. Año 2013.
2
Quesnot, A., Chanussot, J.C. Rehabilitación del Miembro Superior. Ed. Médica Panamericana. Pág 121. Año 2010.

5


2013


MECANISMO DE LESIÓN

Los mecanismos por los cuales se producen las fracturas, son directos, indirectos y a
través de fuerzas musculares. La fuerza directa implica un impacto entre el brazo y un objeto,
creando un momento de flexión de tres puntos. Esto ocurre cuando el paciente cae contra o
es traccionado desde un objeto fijo, o cuando un objeto romo golpea el brazo.
Experimentalmente este tipo de mecanismo produce un tipo de línea de fractura transversa,
ocasionalmente con un fragmento en ala de mariposa no desplazado.
La violencia indirecta, en la cual la energía absorbida por el húmero es aplicada en la
parte distal de la extremidad, ocurre en situaciones como el giro violento del brazo detrás de
la espalda o durante la lucha libre. Estas lesiones rotacionales crean un patrón de fractura
espiral.
Según Klenerman todas las fracturas de la diáfisis se originan en fuerzas de tensión.
Experimentalmente, las fuerzas de compresión aplicadas axialmente crean fracturas de
compresión sólo en el hueso esponjoso del húmero proximal o distal.
Ciertas deformidades predecibles resultan de la acción de fuerzas musculares en los
fragmentos de fractura. Estas deformidades varían dependiendo del nivel al que se produce
la fractura. En lesiones por encima de la inserción del pectoral mayor, el fragmento proximal
está en abducción y rotación externa por la acción de los músculos del manguito rotador.
Entre las inserciones del pectoral y del deltoides, el fragmento proximal se desplaza
medialmente por la tracción del músculo pectoral. En fracturas por debajo de la inserción del
deltoides, el fuerte músculo deltoides se vuelve la fuerza dominante abduciendo el fragmento
proximal y causando una deformidad en varo en el foco de fractura.

6


2013


Foto 1: http://es.slideshare.net/drhumberto/fracturas-diafisis-de-humero

CLASIFICACIÓN
La clasificación de las fracturas de huesos largos de la AO (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesfragen) y ASIF (Association for the study of Internal Fixation) estratifica las
fracturas en tres tipos: A, B y C: fracturas simples, fracturas en cuña y fracturas complejas
respectivamente. Las fracturas simples presentan conminución no significativa y se
subdividen de acuerdo con el patrón general de fractura en: espirales, oblicuas cortas y
transversas. Las fracturas en cuña son aquellas en las que se demuestra un tercer fragmento
significativo añadido a la línea de fractura principal. Estas fracturas en cuña se dividen en
cuñas espirales, cuñas por flexión y cuñas fragmentadas. Las fracturas complejas presentan
una variedad de patrones de fractura, es decir, fracturas espirales complejas, fracturas
segmentarias, y fracturas conminutas irregulares sin estabilidad axial afectando a muchos
fragmentos intermedios.
7


2013


La clasificación de las fracturas abiertas debe distinguir los mecanismos romos de las
heridas penetrantes. Los criterios de Gustilo et al. son usados habitualmente para clasificar
las fracturas de húmero debidas a mecanismos romos.

Imagen extraida de: https://sites.google.com/site/traumatutor/Clasificain-Fxs/diafisishumeral-fx

8


2013


TIPO A

TIPO B

TIPO C

Imagen extraída de: http://es.slideshare.net/drhumberto/fracturas-diafisis-de-humero

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Luego de un mecanismo traumático violento, paciente se presenta con la actitud
característica de los pacientes con traumatismo del miembro superior. En el exámen clínico
el brazo aparece tumefacto y con acortamiento relativo. Presenta habitualmente deformidad
al aparecer una incurvación de vértice posterolateral. Son ostensibles la movilidad patológica,
impotencia funcional y la crepitación al movilizar los fragmentos. Un hematoma de aparición
tardía es visible en la cara medial del brazo y se extiende hasta el codo o antebrazo.
Deben siempre descartarse otras lesiones asociadas, tales como: fracturas del carpo,
antebrazo, hombro. La lesión del nervio radial producida por contusión, con o sin
interposición del nervio en el foco de fractura que originaría una mano péndula por pérdida
de extensión activa de la muñeca y dedos, además del trastorno sensitivo en el dorso del
pulgar y dorso medio del antebrazo. Por ende, se deben buscar sistemáticamente signos
clínicos que permitan pensar en una lesión del nervio radial, tales como:
-

desaparición de la cuerda del supinador largo;

9


2013


-

caída de la muñeca en flexión palmar (mano en gota) por parálisis del 1er y 2do
radial externo y cubital posterior;

-

pérdida de la extensión de la primeras falanges de los dedos por parálisis del
extensor común y extensores propios del índice y meñique;

-

imposibilidad de realizar retropulsión del pulgar por parálisis del extensor largo del
pulgar:

-

trastornos sensitivos, hipoestesia o anestesia, en la cara dorsal de la mano
(primera comisura, primer y segundo metacarpiano).

FX DE LA DIÁFISIS HUMERAL CON PARÁLISIS DE NERVIO RADIAL

El nervio radial es el más frecuentemente lesionado en las fracturas diafisarias de
húmero debido a su curso en espiral a través de la cara posterior en la parte media de la
diáfisis del hueso y de su posición relativamente fija en la parte distal del brazo cuando
penetra por la parte lateral del septo intermuscular en la zona anterior. Generalmente, la
lesión que sufre el nervio es una neuropraxia. Según Canale y Beaty, se prefiere tratar la
fractura diafisaria de modo conservador y reservar la exploración del nervio para los casos en
los que la función no se haya recuperado a los 3 o 4 meses y la fractura haya consolidado.
Las exploraciones de rutina del nervio constituyen cirugías innecesarias en la mayoría de los
pacientes y podrían incrementar la frecuencia de complicaciones. No se ha demostrado que
la exploración precoz y la reparación de un nervio gravemente dañado produzca mejores
resultados que una reparación tardía3.
Si la parálisis del nervio se produce por una fractura abierta de la diáfisis, el nervio
debería explorarse durante la irrigación y desbridamiento iniciales de la herida. Si se ve
3

Canale, T., y Beaty, J. Campbell Cirugía Ortopédica. 11ma. Edición. Vol III. Elsevier España, S.L 2010. Pág 3398 .

10


2013


intacto, sólo requiere observación durante el período de consolidación de la fractura. La
exploración precoz sólo está indicada cuando existe evidencia de que el nervio está
atravesado por un fragmento o atrapado entre dos fragmentos.
En pacientes que sufren parálisis radial, y para los cuales está indicado el tratamiento
quirúrgico de la fractura, el nervio deberá explorarse durante la intervención de osteosíntesis.
Según un estudio de Shao y cols. la parálisis del nervio radial fue más frecuente en
fracturas del tercio medio y de la unión medio-distal de la diáfisis humeral y en las fracturas
transversas y espiroideas que en las oblicuas o conminutas.
La sección completa del nervio ocurre en fracturas abiertas y requiere reparación o
injerto nervioso; la mayoría de las parálisis asociadas a fracturas cerradas se recuperan sin
tratamiento.

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento, como en la mayoría de las fracturas, se pueden agrupar
en las categorías de técnicas cerradas y abiertas. El tratamiento cerrado produce un
resultado clínico excelente en la mayoría de las fracturas humerales. Está indicado un intento
de tratamiento cerrado inicialmente para la mayoría de las fracturas cerradas de húmero.
La elección del tratamiento quirúrgico para las fracturas diafisarias de húmero
depende de múltiples factores, que responden al tipo de fractura, lesiones asociadas e
indicaciones relacionadas con el paciente.

11


2013


TRATAMIENTO ORTOPÉDICO

Históricamente, los métodos de tratamiento conservador han incluido la tracción
transesquelética, la inmovilización con férulas y yesos en abducción, el vendaje de velpeau y
el cabestrillo. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas e inconvenientes. Todos los
métodos de tratamientos cerrados aceptados habitualmente se basan en la tracción que
ejerce la gravedad para ayudar a la alineación.
El yeso de brazo colgante popularizado por Caldwell, consiste en colocar un yeso
largo de brazo con el codo en 90° de flexión, y la parte alta del yeso moldeada para alinear la
fractura. El yeso no debe pesar más de 900 grs. Está indicado en fracturas de diáfisis media
desplazadas con acortamiento (espiroideas u oblicuas). Las contraindicaciones relativas son
fracturas transversales u oblicuas cortas por el riesgo de separación y de complicaciones
durante la consolidación. Se indican lineamientos para su funcionalidad tales como:
permanecer erguido o semierguido con el yeso en posición colgante, se sustituye por un
dispositivo funcional ortopédico 2 semanas después de la lesión. Se han reportado más de
un 96% de consolidaciones.
Las férulas de coaptación o las férulas en “U”, es un método útil tanto como
tratamiento temporal como definitivo, consiste en colocar una férula de yeso moldeada desde
la axila, rodeando el codo hasta llegar sobre el deltoides con el codo flexionado a 90°, y un
cabestrillo de suspensión.

Se utiliza en el tratamiento agudo de fracturas de la diáfisis

humeral con mínimo acortamiento, en fracturas oblicuas cortas o transversales. Los
inconvenientes son su gran tamaño, la irritación axilar y el riesgo de deslizamiento. Esta
férula se puede aplicar en la presentación inicial del paciente y cambiarla después por una
ortesis funcional u otro método de tratamiento si está indicado. Las informaciones con
respecto a este método como tratamiento definitivo revelan que es efectivo, aunque no
superior a los métodos con ortesis uncionales.
La colocación de la férula funcional de brazo ha desplazado a las restantes
12


2013


alternativas de tratamiento conservador y se ha convertido en el tratamiento de referencia
debido a su facilidad de aplicación, buen ajuste, capacidad de movilización del hombro y el
codo, su bajo costo y los resultados reproducibles.
La férula o yeso funcional fue popularizada por Sarmiento en 1977. El diseño básico
consiste en una ortesis compuesta por dos valvas, anterior y posterior unidas por tiras de
velcro.
Trabaja según los principios del efecto hidráulico de la férula, la contracción activa de
la musculatura y el efecto beneficioso de la gravedad. Se aplica dos semanas después de la
lesión, previo uso de yeso colgante o férula de coaptación. Las tasas de consolidación
comunicadas con esta técnica oscilan entre el 96% y el 100%.
Se comienzan precozmente los ejercicios pendulares, evitando la abducción activa
del hombro. El paciente utiliza la férula funcional hasta que no presente dolor y se obtenga
evidencia radiográfica de consolidación.
En cuanto a los resultados del tratamiento hay que mencionar que la deformidad
angular residual se tolera mejor en el húmero que en otros huesos debido a que el grosor de
los tejidos blandos que rodea el húmero disimulan la deformidad esquelética. Además,
debido a que el húmero no es un hueso de carga, la deformidad angular no resulta en
fuerzas reactivas articulares anormales, y el acortamiento no produce una discapacidad
funcional significativa.

13


2013


Yeso colgante. Imagen extraída de http://www.slideshare.net/aalrha/fracturas-de-la-diafisis-humeral-yfracturas-de-codo

Férula de coaptación. Imagen extraída de: http://www.slideshare.net/aalrha/fracturas-de-la-diafisishumeral-y-fracturas-de-codo

14


2013


Férula o yeso funcional. Foto extraida de: http://es.slideshare.net/drhumberto/fracturas-diafisis-de-humero

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Aunque el tratamiento cerrado produce resultados satisfactorios para la mayoría de las
fracturas de húmero, existen situaciones específicas en las que se consiguen mejores
resultados con la estabilización quirúrgica.
En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) formuló los cuatro
principios básicos de la osteosíntesis:

1. Reducción anatómica: Reducción y fijación de la fractura para restablecer las
relaciones anatómicas.
2. Fijación estable Fijación de la fractura para aportar estabilidad absoluta o
relativa, según requiera el paciente, la lesión y el tipo de fractura.
15


2013


3. Conservación de la vascularización: tanto de las partes blandas como del
tejido óseo, mediante técnicas de reducción suave y una manipulación
cuidadosa.
4. Movilización precoz y activa: Movilización y rehabilitación precoces y seguras
de la parte intervenida y del paciente.

La elección del tratamiento quirúrgico para las fracturas diafisarias de húmero
depende de múltiples factores. Algunas indicaciones son más absolutas que otras. El fracaso
del tratamiento conservador, las fracturas patológicas, las fracturas desplazadas con
extensión intraarticular, la lesión vascular y las lesiones del plexo braquial casi siempre
requieren cirugía. Otras patologías, como las fracturas segmentarias mínimamente
desplazadas y la obesidad, son solamente indicaciones relativas.

Indicaciones de estabilización quirúrgica en Fx de la diáfisis del húmero

Tipo de fractura
1. Fracaso en la obtención y mantenimiento de una reducción cerrada adecuada
-

Acortamiento mayor a 3 cm

-

Rotación mayor a 30 grados

-

Angulación mayor a 20 grados

2. Fractura segmentaria
3. Fractura patológica
4. Extensión intraarticular en articulación de hombro o codo.

16


2013


Lesiones asociadas
1. Heridas abiertas
2. Lesión vascular
3. Lesión de plexo braquial
4. Fractura ipsilateral del antebrazo (codo flotante)
5. Fractura ipsilateral de codo o del hombro
6. Fractura bilateral de húmero
7. Fracturas de MI que requieran carga con apoyo en MS
8. Quemaduras
9. Lesiones por arma de fuego de alta velocidad
10. Rigidez crónica asociada del hombro o codo.

Indicaciones relacionadas con el paciente
1. Politraumatizado
2. Lesión craneal
3. Traumatismo torácico
4. Poca tolerancia o colaboración del paciente
5. Morfotipo desfavorable: obesidad mórbida.

El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas de diáfisis humeral es restablecer
la longitud, la alineación, y la rotación con ayuda de una fijación estable que haga posible
una movilidad precoz e idealmente un soporte de carga precoz con la extremidad fracturada.
Las opciones de osteosíntesis incluyen placa, clavo endomedular y la fijación externa.
Esta última se reserva generalmente para heridas de alta energía por arma de fuego, fractura
con lesiones significativas de los tejidos blandos y fracturas con contaminación masiva.

17


2013


Osteosíntesis con placa

La fijación con placas sigue siendo la referencia en la fijación de las fracturas de la
diáfisis humeral. Las placas pueden utilizarse para fracturas con extensión proximal y distal y
para fracturas abiertas. Proporcionan suficiente estabilidad para permitir una carga precoz
sobre el miembro superior en politraumatizados y ocasionan una mínima morbilidad en las
articulaciones del hombro o del codo. Numerosos artículos de la bibliografía citan altas tasas
de consolidación, un bajo porcentaje de complicaciones y una rápida reincorporación a la
actividad habitual.
Esta técnica de fijación, tiene como ventajas una mayor calidad de la reducción,
permite el control de la fractura y no lesiona las articulaciones de hombro o codo. Como
desventajas se incluyen: mayor tiempo quirúrgico, mayor prevalencia de lesión nerviosa y
fracaso de la fijación en casos de osteopenia. 4
La complicación más frecuente documentada tras una fijación con placa en fx de la
diáfisis humeral es la parálisis del nervio radial.

Clavo endomedular

El enclavado intramedular es una técnica quirúrgica que consiste en la introducción del
material de osteosíntesis en el canal medular de un hueso largo (fémur, tibia, húmero).
La fijación con clavo endomedular, ofrece un método alternativo de estabilización.
Existen muchas técnicas, y la elección del implante incluye tanto sistemas múltiples, flexibles,
con único clavo rígido y con capacidad de cerrojado.

4
Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579

18


2013


Los principios biomecánicos del enclavado intramedular fueron establecidos por
Küntscher, quién en 1942 diseña el clavo endomedular que servirá de base para el desarrollo
de las técnicas actuales de enclavado. Inicialmente tenía forma de V sin fresado de la
cavidad medular, y presentaba serias limitaciones pues realizaba solamente una alineación
de la fractura, no era suficiente su adaptación al interior de la cavidad medular, por lo que la
estabilización no siempre era satisfactoria.
Más tarde, para resolver estos problemas Künstcher diseña uno en forma de trébol con una
hendidura a lo largo de él, lo que producía una adaptación de forma elástica a las paredes
óseas, lo cual conseguía mediante el fresado medular.
El enclavado convencional de Küntscher, con su clavo ranurado longitudinalmente
estaba indicado solo en fracturas relativamente simples del tercio medio diafisario porque la
estabilización dependía del contacto, en tres puntos, entre el clavo elástico y las paredes del
canal medular óseo rígido.
Sin embargo, la idea inicial de Küntscher se ha ido modificando para aumentar las
indicaciones y conseguir una mayor garantía de los tratamientos. En los inicios se
presentaron problemas mecánicos importantes, como son el escaso control del clavo sobre
las solicitaciones a torsión, el acortamiento en las fracturas con inestabilidad axial y, el que
los clavos con diámetros grandes podían causar una conminución adicional de la fractura.
por lo que se continúan diseñando nuevos tipos apareciendo un nuevo clavo que añade otro
concepto: el cerrojado. Se trata de un clavo similar al de Kunstcher fresado a foco cerrado y
cerrojado. Se basa en los mismos principios, pero añade unos tornillos que atraviesan hueso
y clavo a nivel proximal y distal del hueso.

El clavo intramedular actúa como una férula y mantiene tres puntos de contacto con el
hueso, el punto de entrada, el segmento más estrecho del canal medular y el hueso
esponjoso epifisario del extremo opuesto, lo que permite solicitaciones axiales que ponen en

19


2013


contacto un fragmento con otro y previene la angulación, la traslación y, en menor medida, la
rotación de los fragmentos entre sí.

La estabilización intramedular tiene una serie ventajas:


Las fracturas cerradas pueden tratarse sin exponer el foco de fractura
con lo que se reduce el trauma sobre los tejidos y hay una menor
pérdida sanguínea.



El riesgo de infección es menor.



Gran estabilidad de la fractura, lo que permite el uso precoz de la
extremidad.



Las características biomecánicas de los implantes intramedulares
aportan un reparto de cargas en la extremidad afectada, que es casi
normal.

Reparación ósea con el clavo intramedular
Un clavo intramedular plantea la interferencia de la circulación intramedular y aunque
la llegada de los vasos es fundamental en la reparación de las fracturas, los dos sistemas de
riego óseo, perióstico y endóstico, se compensan y el daño que se produce al fresar el canal
medular se repara con el tiempo sin mayores consecuencias para el hueso.
La vascularización de la cortical es un equilibrio entre el aporte externo y el interno,
cuando falla uno de ellos es reemplazado por el otro y cuando hay alteraciones en una zona
ésta recibe sangre desde puntos más proximales y distales. En una sección transversal de la
porción diafisaria de un hueso largo, se considera que los dos tercios internos de la cortical
están irrigados por vasos endósticos y el tercio externo restante por vasos procedentes de
las partes blandas.
20


2013


La fijación interna de una fractura altera la biología de la consolidación con cualquier
implante. El fresado y el enclavado endomedular tienen efectos claros sobre el flujo vascular.
El efecto del fresado ha sido revisado minuciosamente por diferentes autores. Simplifica la
técnica quirúrgica pues crea un canal medular a medida del clavo produciendo una mayor
superficie de contacto entre él y el hueso y permite introducir clavos de mayor diámetro con
menor riesgo de fracturar el hueso y extender las indicaciones del enclavado a las fracturas
diafisarias más proximales y distales. Otro efecto positivo es que los productos del fresado no
matan al osteoblasto, pudiéndose usar como material pluripotencial que contribuye a la
consolidación.
En el caso de fracturas complejas o conminutas puede estar contraindicado, siendo en
este caso, necesarios clavos de menor diámetro. No es aconsejable el fresado en el caso de
fracturas abiertas5.
Como desventajas, se puede decir que el fresado disminuye la circulación endóstica, y
si el fresado es mayor de 1.5 mm, por ejemplo en el fémur, es muy probable que se produzca
alguna lesión iatrogénica, ya que aumenta la presión intramedular y se produce necrosis
térmica con desvitalización de tejidos por aumento de la temperatura, sobre todo cuando se
fresa con isquemia.
Pero el fresado no sólo tiene efectos locales, también efectos sistémicos producidos
por la posibilidad de enviar émbolos al torrente circulatorio.
Por otro lado, no fresar disminuye el tiempo de cirugía; requiere la inserción de un
clavo más delgado que permita un acortamiento axial con lo que se reduce la distancia de
separación de los fragmentos.

5

Forriol Campos , A., Fernández, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las fracturas. Principios generales. Revista Española de
Cirugía ortopédica y traumatología. Vol. 45. Núm. 04. Agosto 2001.

21


2013


En cuanto a la consolidación ósea, se observan diferencias entre los métodos
conservadores y quirúrgicos, mientras el vendaje con yeso se caracteriza por la formación de
un callo externo perióstico, abundante, y otro interno endóstico; la osteosíntesis rígida con
una placa, inhibe la formación del callo perióstico; en tanto, el clavo intramedular, por el
contrario, impide la formación de hueso endóstico y desarrolla un importante callo perióstico.
Este callo es más abundante radiológicamente en la zona sometida a compresión que en la
zona sometida a tensión.

Tipos de clavos

La bibliografía reporta la existencia de diferentes tipos de clavos, flexibles, con o sin
fresado del canal medular y el advenimiento de clavos rígidos bloqueados que aumentaron la
estabilidad mecánica del clavo intramedular en fracturas inestables o en aquellas en las que
no se lograba mantener la estabilidad ideal.
El enclavado no fresado y no bloqueado fue utilizado en el tratamiento de las fracturas
con graves lesiones de los tejidos blandos con clavos intramedulares insertados sin fresar
(clavos de Ender, Lotte, Rush) que no podían bloquearse ni proximal ni distalmente por lo
que se producía una inestabilidad rotatoria y longitudinal sobre todo en fracturas complejas.
A pesar de conseguirse un bajo porcentaje de infección, dicha inestabilidad hacían necesaria
una inmovilización externa suplementaria, como el yeso, que plantea otros inconvenientes.
Para evitar estas complicaciones aparecieron los clavos sólidos no fresados y bloqueados
que aumentan considerablemente la rigidez torsional, pero presentan una menor capacidad
de adaptación a la forma del hueso por lo que su técnica de inserción ha de ser mucho más
precisa.

22


2013


El

enclavado

intramedular

bloqueado

ha

aumentado

considerablemente

las

indicaciones del enclavado, ampliándolo a fracturas simples distales, proximales y a todo tipo
de fracturas polifragmentarias.
Según estudios realizados6, los mejores resultados se obtienen con clavos bloqueados
que pueden ser cerrojados en ambos extremos para controlar la rotación, siendo variable la
preferencia acerca del tipo de inserción (anterógrada o retrógrada).
Las ventajas del clavo endomedular cerrojado son:


Es un procedimiento cerrado, por lo que se respeta la circulación
perióstica, y el hematoma fracturario, favoreciendo la consolidación y
disminuyendo el riesgo de infección.



Alta

estabilidad

rotacional,

por

medio

de

la

compresión

interfragmentaria y las múltiples posibilidades de bloqueo.


Permite la movilización precoz y

una

recuperación funcional

temprana.

Los inconvenientes del clavo endomedular cerrojado son:


Técnicamente exigente, sobre todo en lo que se refiere al orificio de
inserción y al momento de inserción del clavo, ya que se pueden
producir fisuras o fracturas del húmero.



Precisa radioscopia intraoperatoria.



Requiere instrumental especializado.



Puede afectar a la articulación de hombro y/o codo.

6

Álvarez Osuna, R.M y Otros . Clavo endomedular cerrojado en el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero. Rev. S. And. Traum.
y Ort., 2001;21(1):12-18

23


2013


Técnica quirúrgica

El clavo humeral rígido se puede utilizar empleando vía de inserción retrógrada o
anterógrada, con múltiples posibilidades de bloqueo que nos proporcionan una excelente
fijación.
Entre las indicaciones para su uso se incluyen fracturas diafisarias humerales hasta
unos 5 cm proximales a la fosa olecraneana, fracturas estables o inestables, pseudoartrosis
y fracturas en terreno patológico.
El clavo UHN es un clavo sólido, y es empleado en todos los abordajes de los casos
clínicos que se presentan a continuación. Es un clavo universal que puede utilizarse para
inserción retrógrada o anterógrada tanto en el miembro izquierdo como en el derecho.

Abordaje retrógrado

El paciente se coloca en decúbito prono con apoyo inferior y junto al borde de la mesa
de quirófano, del lado lesionado. La articulación del codo debe encontrarse en 90° de flexión.
Si la situación general del paciente o el tipo de lesión contraindican la posición en decúbito
prono, puede colocarse al paciente en decúbito lateral o supino.
La longitud aproximada del clavo se determina antes de la intervención midiendo el
húmero contralateral desde la punta de la cabeza humeral hasta la parte superior de la fosa
olecraneana, y restando 5 o 6 cm a la cifra así obtenida. La punta del clavo sólo debe
penetrar ligeramente en la cabeza humeral.
La incisión cutánea longitudinal se inicia ligeramente distal al olecranon con el codo en
flexión de 90°.
El punto de inserción del clavo en la cavidad medular se localiza en el centro de un
triángulo imaginario entre los bordes suprancondíleos interno y externo, y el techo de la fosa
olecraneana.
24


2013


La inserción del clavo se efectúa mediante ligeros movimientos rotatorios con el arco
de inserción. Se desaconseja el uso de martillo debido al riesgo de fisuras o fracturas
yatrógenas en la abertura de inserción. Se introduce el clavo hasta llegar a la zona
fracturada, se reduce la fractura y se controla con el intensificador de imágenes el paso a
través de la hendidura de fractura. Debe manipularse con precaución para evitar una lesión
de nervio radial, sobre todo en las fracturas humerales de los tercios medio y distal.
Una vez que la punta del clavo ha alcanzado la posición definitiva en la cabeza
humeral, se efectúa en primer lugar el bloqueo proximal y posteriormente el bloqueo distal.

Abordaje anterógrado
El paciente se coloca en posición de “silla de playa”, posición semireclinada (30°) con
un apoyo bajo el hombro.
Las consideraciones generales para este tipo de abordaje, respecto al clavo y su
modo de inserción son similares a la mencionadas anteriormente.
Se realiza una incisión cutánea anterolateral con respecto al acromion, se escinde el
músculo deltoides en sentido longitudinal, se identifica el tendón del supraespinoso y se
realiza una incisión longitudinal en la parte media del tendón, extremando las precauciones
para no lesionar el manguito de los rotadores.
El punto de inserción del clavo se halla en la prolongación del eje de la diáfisis
humeral central, en la zona de transición entre el hueso y el cartílago en la cabeza humeral,
y no en el troquiter porque se vería afectada la zona de inserción del tendón del músculo
supraespinoso.
Si el clavo avanza con mucha dificultad, puede ser conveniente ensanchar la cavidad
medular con ayuda de una fresa medular manual para evitar el riesgo de fracturas
yatrógenas.
25


2013


Si durante la inserción del clavo se ejerce presión sobre el olecranon, ello puede
ayudar a evitar el riesgo de diástasis de los fragmentos y el consiguiente trastorno de la
consolidación.

En cuanto a la decisión de realizar uno u otro abordaje, estudios biomecánicos han
demostrado mayor estabilidad cuando se realiza el enclavado desde el fragmento más
pequeño al mayor, es decir en las fracturas del tercio proximal desde el hombro, y en las
medias y distales desde el codo
Una de las posibles complicaciones descriptas en el ingreso desde el hombro es la
lesión del supraespinoso e impingement del clavo, con dolor y limitación remanente del
hombro. Ambas se consideran consecuencias evitables con adecuado cuidado de la técnica
y planificación preoperatoria. La técnica adecuada y cuidadosa debe incluir, proteger los
bordes del manguito durante el fresado, asegurar la colocación de clavo debajo de la
superficie ósea, suficientemente hundido en la cabeza humeral e iniciar una temprana
rehabilitación del hombro.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Aunque a largo plazo los resultados funcionales de las fracturas diafisarias de húmero
sean favorables en el 90 % de los casos, durante su evolución pueden presentarse
numerosas complicaciones inmediatas, secundarias o tardías.
Las complicaciones inmediatas están determinadas especialmente por la lesión
traumática del nervio radial, mientras que el porcentaje de complicaciones ulteriores depende
estrechamente del método de tratamiento implementado.
La lesión del nervio radial, asociada a una fractura del tercio medio o inferior del
26


2013


húmero, puede ser de aparición primaria, secundaria a la cirugía o tardía:
-

La lesión inmediata es más frecuente cuando la fractura es espiroidea y
afecta el tercio distal del húmero.

-

Las

lesiones

secundarias

se

relacionan

principalmente,

con

la

osteosíntesis con placa atornillada, que constituye un riesgo iatrógeno
de más del 50% en las lesiones secundarias; el nervio puede quedar
comprimido por la placa de osteosíntesis.
-

La constitución de una seudoartrosis o de un callo óseo hipertrófico
puede causar lesiones tardías del nervio radial, tanto por presiones
negativas en tracción sobre el nervio como atrapamiento del nervio en el
callo hipertrófico.

Otras posibles complicaciones inmediatas, tienen que ver con lesiones vasculares que
conciernen a la arteria humeral; cutáneas, en caso de fracturas expuestas; óseas, fracturas
asociadas del hombro o del codo.
Las complicaciones secundarias incluyen: Síndrome Doloroso Regional Complejo I,
responsable de trastornos tróficos, dolores, rigidez e impotencia funcional; desplazamiento
secundario del material o la fractura.
Dentro de las complicaciones tardías se encuentran el retraso en la consolidación,
después de los 3 meses post-quirúrgicos; seudoartrosis, después de los 6 meses postquirúrgicos; el callo óseo hipertrófico con compresión nerviosa secundaria; y la consolidación
viciosa en acortamiento, en rotación medial o en varo.

27


2013


REHABILITACIÓN

La consolidación de las fracturas diafisarias de húmero es variable, un promedio de 60
días, con extremos que van entre los 45 y 90 días.
Los principios de la rehabilitación dependen de las presiones ejercidas sobre el
húmero durante las sesiones mientras la fractura no está consolidada. Las presiones sobre la
diáfisis se dividen en dos categorías: las presiones negativas, como la torsión, el
cizallamiento y la flexión, y las presiones axiales favorables a la consolidación.
Las presiones negativas conllevan el riesgo de retrasar la consolidación, favorecer un
desplazamiento o una seudoartrosis e imponen la prohibición formal de realizar trabajo de
rotaciones, movimientos de pronosupinación con codo extendido y ejercitación contra
resistencia.
Las presiones axiales que asocian compresión y descompresión graduadas son
favorables para la consolidación: la co-contracción isométrica de los músculos agonistas y
antagonistas del brazo hace que las masas musculares se coloquen contra el húmero, lo que
tiene efectos mecánicos, circulatorios y neuromusculares favorables.

Los OBJETIVOS de la rehabilitación están dirigidos a:
 Disminuir el edema.
 Controlar el dolor.
 Evitar posturas antálgicas.
 Tratamiento de cicatriz.
 Aumentar el rango articular del MS lesionado y mantener A.A en articulaciones libres.
 Aumentar fuerza muscular de MS lesionado y mantenerla en grupos musculares
indemnes.
 Reeducar funcionalmente el MS lesionado.
28


2013


Para el logro de de los objetivos propuestos se implementan las siguientes estrategias
terapéuticas:
 Técnicas para disminuir el edema y el dolor: posicionamiento, ejercicios de bombeo,
masaje retrógrado y taping.
 Técnicas de tratamiento de cicatriz: masaje y nutrición con cremas, hidrovenda.
 Técnicas de movilización pasiva.
 Técnicas de movilización activa.
 Técnicas de estiramiento activo y pasivo: Método de F.N.P (Técnicas Contraer-Relajar,
Contraer-Mantener-Relajar y Mantener-Relajar), equipamiento ortésico
 Técnicas de fortalecimiento muscular: ejercicios isométricos, ejercicios graduados con
resistencia progresiva.

Protocolo de rehabilitación

FASE I: Primeras 4 semanas
 Inmovilización con cabestrillo Vietnam.
 Mov. pasivas en camilla con tolerancia al dolor sin rotaciones axiales:
flexión pasiva de hombro en aducción y rotación interna y codo flexionado.
 Ej. de cintura escapular.
 Ej. Pendulares.
 Ej. de extensión de codo.
 Ej. libres de manos.
OBJETIVO: flexión pasiva en camilla con tolerancia al dolor sin rotaciones,
según indicación médica.
29


2013


FASE II a: 5 y 6 semanas
 Movilidad pasiva en camilla: se inician rotaciones según indicación médica de
evidencia de signos de consolidación radiográfica.
 Ritmo escápulohumeral.
 Ej. de elongación musculares y cápsulo-ligamentarios
 Ej. activos/asistidos a favor y gradualmente en contra de la gravedad.
 Prescripción de brace humeral.

OBJETIVO: hasta completar movilidad activa con o sin rotaciones según
indicación médica.

FASE II b: 7 a 10 semanas
 Movilidad activa/asistida por encima de los 90° con rotaciones libres (según
indicación médica).
 Ej. activos/ resistidos graduados en fuerza y grados de amplitud.
 Ej. de elongación musculares cápsulo-ligamentarios.

OBJETIVO: Completar movilidad activa sin dolor en todos los planos

30


2013


FASE III: 11 y 12 semanas
 Revisión de gestos laborales y/o deportivos
 Hidroterapia.
 Gimnasio con supervisión.

OBJETIVO: Fortalecimiento general.

FASE IV: 6 meses a un año post-quirúrgico
 Reinicio de las actividades laborales y deportivas.

31


2013


CASOS CLÍNICOS

NOMBRE

DIAG

OCUPACIÓN

MECANISMO

INTERV.

INICIO

LESIÓN

QUIRÚRGICA

T.O

Fx. mediodiaf.
Caso 1

Clavo UHN con

Húmero izq. con

abordaje retrógrado

05/04/13

fresado canal

Ingresa

medular y bloqueo

17 días

prox. y distal

post-quir

desplaz.
sin comp.
42 años

Peón de campo

Caída de caballo

Vasculonerv.

18/03/13

EVOLUCIÓN

Fase III.
Mov. pasiva
completa.
Flex. activa 135°.
Déficit -15°ext codo
Fase III:

Clavo UHN con
Caso 2

32 años

Fx mediodiaf
húmero dcho.

Sereno barco

Le arrastra el
brazo un guinche

abordaje retrógrado
no fresado con
bloqueo prox. y distal
01/07/13

Mejoran valores
16/07/13

mov. pasiva

Ingresa

hombro: flexión

15 días

(160°), rotac.

post-quir

completas. Déficit 10° ext. codo

Fase II B: mov.
activa: flex 120°,
Caso 3

Fx 1/3 medio
diaf humeral izq.

camión


Carga/ descarga

con bloqueo prox y
Caída de camión

42 años

distal.
20/08/13

02/09/13
Ingresa
13 días
post-quir

rotac. Int: mano
región lumbosacra y
ext: mano s/cabeza
c/codo adelante)
Déficit -15°
extensión activa de
codo

F x mediodiaf
Caso 4

dcho con
19 años

Clavo no bloqueado

transv. húmero

parálisis N.
radial.

Estudiante

09/09/13

Accidente en

con abordaje

Ingresa 14

moto

retrógrado.

días post-

Fase III

quir

32


2013


Lux- fx
conminuta de
codo dcho.
Fx avulsión de
trocánter mayor
izq.

Caso 5

63 años

Abordaje anterógrado

Fx espiroidea
1/3 proximal de
húmero dcho.

Caida de la propia
Maestranza

con bloqueo prox. y

altura

distal
26/07/13

Fx .diaf unión
Caso 6

Clavo UHN con

1/3 medio c/ 1/3
distal húmero

18 años

izq

Empleado rural

Accidente con

bloqueo prox. y distal.

tractor

20/04/13

15/08/13
Ingresa 20

ALTA

días postq

30/10/13

20/05/13

ALTA

Ingresa 30

Mov. activa y pasiva

días post-

completas

quir.

9/10/13

Evolución

Caso 1:
 Disquinesia escápulo-humeral.
 Examen muscular: valor 4 para grupo flexor y abd de hombro, flexores y
extensores de codo. Valor 2+ rot. ext y 3+ rot. int.
 Dolor: referido en región bicipital.
 Dash: capaz de funcionar y desarrollarse.

33


2013


Caso 2:
 Inicia rotaciones activas: 13 semanas post-quirúrgicas.
 Dolor: referido en región bicipital.
 Tenosinovitis porción larga del bíceps.
 Tendinosis supraespinoso.
 Examen muscular: valores 4+ para grupo flexor y 3+ abd. Valor 4 rotadores
de hombro. Valor 5 flexores y ext de codo.
 Dash: mucha dificultad p/ funcionar y desarrollarse.

Caso 3:
 Inicio rotaciones activas: 10 semanas post-quirúrgicas
 Evaluación Muscular: valores 4 y 5 grupo flexor, abd de hombro y flexoextensores de codo. Valor 2 + rotadores ext e int.
 Dolor: no refiere

Caso 4:
 Movilidad hombro: flexión 140°- 160°. Rotac. ext completa activa y pasiva.
Rotac int. pasiva completa
 Movilidad de codo: Flexión 135°- 140°.Ext activa -15° -10°.
 Antebrazo: Sup. 75°- 80°. Pron. 65°-70°
 Examen muscular: grupo flexor y abd de hombro 3+, rotadores 2+, grupo
flexor de codo 4+, extensor 2+

34


2013


Caso 5:
 Movilidad hombro: flexión 150°- 160°. Rot. ext activa mano s/ la cabeza c/
codo atrás, rot int. activa dorso mano 3ra lumbar. Rotaciones pasivas
completas.
 Movilidad de codo: Flexión 140°-145°. Sin déficit en extensión.

Caso 6:
 Movilidad hombro: flexión activa 170°. Abd activa 170°.Rotaciones activas
completas.

35


2013


BIBLIOGRAFÍA
 Rockwood & Green´s. Fracturas en el adulto. Tomo 2. 5ta. Ed. Marbán. Año 2003.
 Gallucci, G., y Otros Técnica mínimamente invasiva por vía posterior para el
tratamiento de fracturas diafisarias de húmero. Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Hospital Italiano de Buenos Aires. Rev. Asoc. Argentina Ortop. Traumatol. Vol. 78.
Número 2. Año 2013.
 Sarmiento A, Waddell JP, Latta LL. J Bone. Diaphyseal Humeral Fractures: Treatment
Options. Joint Surg 2001; 83-A:1566-1579
 Canale, T., y Beaty, J. Campbell Cirugía Ortopédica. 11ma. Edición. Vol III. Elsevier
España, S.L 2010. Pág 3398.
 Forriol Campos , A., Fernández, D. El clavo intramedular en el tratamiento de las
fracturas.

Principios

generales.

Revista

Española

de

Cirugía

ortopédica

y

traumatología. Vol. 45. Núm. 04. Agosto 2001.
 Álvarez Osuna, R.M y Otros . Clavo endomedular cerrojado en el tratamiento de las
fracturas diafisarias de húmero. Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(1):12-18
 Quesnot, A., Chanussot, R.-G. Rehabilitación del Miembro Superior. Ed. Médica
Panamericana. España 2010.
 Synthes, Manual de Técnica Quirúrgica. Sistema de clavo humeral UHN/PHN.

36

Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular

Similar to Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular (20)

More from pccfyo

More from pccfyo (20)

Rehabilitación de fracturas de húmero con clavo endomedular