1. DIABETES
Rotación Endocrinología- por: Paola Clavijo Tamayo.

2. CONTENIDO.
¿PREGUNTAS?
Conceptos.
Diagnostico.
DM en Niños.
DM Gestacional.
Prevención DM 2
Monitoreo de Glucosa.
Objetivos o Metas.
Tratamiento
TIPO 1
TIPO 2
CONDUCTAS TERAPEUTICAS.

3. Preguntas.
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¿Qué es diabetes?
¿Cuando es prediabetes y cuando diabetes?
¿DM Gestacional y en niños?
¿Cómo realizo el diagnostico?
¿Cómo evitar que un paciente con prediabetes pase a tener diabetes?
¿Cómo trato la diabetes?
¿Qué metas debo tener al iniciar el tratamiento con mi paciente?
¿Qué otros aspectos valoro, tengo en cuenta y controlo de mi paciente?

4. ¿Diabetes?
DM Enfermedad metabólica crónica, consistente en ausencia
TIPO1:
Destrucción deDM TIPO2: pancreaticas deficiencia absoluta de insulina (Tendencia
celulas beta
total o parcial de insulina deficienciatraducirá en deficiencias
Insulino resistencia y que se no absoluta e insulina.
a la cetoacidocis)
en el ingreso de Obesos a las células.
glucosa
Dos grupos:DM TIPO1 Aumento de panículo adiposo
•
DMT1 Predisposición: genética no bien definida.un 85 -90 %
Autoinmunes Marcadores positivos
• DM Niveles de insulina plasmática normal enelevada.
TIPO 2
o
Anticuerpos anti-islotes ICAS
• OTROS tendenciaDIABETES
Sin TIPOS DE a la cetoacidosis de acido glutamico
Anti GADS - Descarboxilasa
• DM GESTACIONAL fosfatasa IA2 – IA2B
Anti tirosina
RESPONDE A DIETA E HIPOGLUCEMIANTES
Esta forma también se asocia a genes HLA ORALES
con
DMT1 Idiopática: Igual comportamiento metabólico, pero sin asociación
marcadores

5. DIAGNOSTICO.
Criterios:
1 Hb A1C ≥6.5%.
3 GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)
Glucemia al azar
4
Prueba Estándarde hiperglucemia
de tolerancia
En GA ≥126 mg/dl a(7mmol/L)
ausencia : oral lammol/L)
2 ≥200 mg/dL (11.1 glucosa
(PTOG). National
inequívoca, el resultado
Paciente con síntomas debe
Según indicaciones de la OMS.
Glycohemoglobin
clásicos de hiperglucemia o
ser confirmado por repetición
Ayuno:standarization promgram
Carga de hidratos de carbono equivalente
crisis de hiperglucemia.
No ingesta calórica durante por lo
Certificado: disuelta
a 75 g glucosa de la prueba en agua.
anhidra
menos horas. Control and
8 Diabetes
Complications Trial.

6. ASINTOMÁTICOS
Criterios:
Alto riesgo por raza
Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl)
Triglicéridos >250 mg/dl
Parientes en primer grado con
HTA/con o sin tratamiento. física
25 kg/m2
HbAiC >5.7%
Inactividad de IMC
diabetes
Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con diagnóstico
de diabetes gestacional.
11

7. ASINTOMÁTICOS
Criterios:
Pruebas normales:
Se repite por lo menos cada 3 años.
 Para detectar la diabetes o o glucemia en
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la
Intolerancia a la glucosa en ayunasprediabetes son ayunas
adecuadas la HbA1C, la GA oanteriores.
insulina (obesidad severa, acantosis nigricans).
elevada en pruebas la PTOG
después de la carga de 75g de glucosa.
 En las personas con prediabetes se deben
identificar y, en su caso tratar, otros
factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV).

8. DETECCIÓN/DIAGNÓSTICO DM2
CRITERIOS EN NIÑOS: Asintomáticos.
IMC:
Percentil 85
Edad/Sexo
Peso:
>120% del percentil ideal.

9. DETECCIÓN/DIAGNÓSTICO DM2
FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS: Asintomáticos 2 ó más.
Antecedentes familiares
Raza o etnia
Signos resistencia a insulina
 Acantosis
 Ovario poliquístico
 Ovario pequeño/edad
 HTA
Diabetes gestacional
Inicio temprano de pubertad
<10 años
Frecuencia: cada 3 años.

10. TAMIZAJE para DM TIPO 1
Pruebas de anticuerpos a familiares de pacientes con
diabetes tipo 1 en el contexto de estudios de
investigación clínica.

11. Detección/Diagnóstico DM GESTACIONAL
Semanas 24-28 de gestación:
Se considera DMG si excede los siguientes valores:
Prueba de tolerancia oral con 75 g
Determinar factores de(5.1 mmol/L)
Glucemia en ayunas >92 mg/dl riesgo.
de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2
Glucemia 1h (Criterios>180 mg/dl (10 mmol/L)
pos-carga estándar )
h des.
Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L)

12. Detección/Diagnóstico DM GESTACIONAL
DMG persistente:
Semanas6-12 posparto mediante
PTOG.
-Punto corte estándar.
Antecedente de DMG:
Se controlan durante toda
la vida, cada 3 años
Antecedentes de DMG +
PREDIABETES:
Modificar su estilo de vida
Prevenir con Metformina.

13. Prevención/retraso de la diabetes tipo 2.
Categorías de alto riesgo para diabetes (prediabetes):
Glucemia en ayunas alterada o
intolerancia a la glucosa en ayunas.
(IGA) = glucemia en ayunas entre
100 a 125.
HbA1C= 5,7 a 6,4%.
Factores de riesgo modificables
para enfermedad
cardiovascular, se detectan y
se tratan.
(IG)= glucemia 2 horas
pos-carga de glucosa (75g)
de 140 a 199.
Metformina
<60 años, con:
IMC ≥35 kg/m2
DMG previa
¿Cuando es prediabetes y cuando diabetes?

14. MONITOREO DE GLUCOSA.
3 veces durante el día es lo ideal.
Antes o después de las comidas, antes de acostarse, cuando sospecha una
hipo/hiper glucemia, antes de tareas que implique un grado de estrés (Conducir)
-Pacientes con múltiples aplicaciones de insulina durante el día o con
bomba de insulina.
-ORIENTA EL MANEJO DEL PACIENTE
-EDUCACIÓN AL PACIENTE, garantizara el monitoreo adecuado y
contribuye a que la conducta
medica sea la más adecuada.
-Monitoreo de glucosa + Insulinoterapia intensiva, podrá reducir las
cifras de hemoglobina
glicosilada en pacientes con DMT1 >25 años.

15. HEMOGLOBINA GLICOSILADA.
2 veces en el año paciente con glicemia controlada
Cada 3 meses paciente que no cumple metas de glucemia o que
la terapia ha cambiado
Este control permite hacer cambios en el esquema terapéutico
según lo requiera

16. Objetivos y metas.
Reducción de HbA1C a cifras cercanas a 7%. (No aplican
7%
Para los pacientes con:
gestantes) Hipoglucemia grave.
Esperanza de microvasculares.
Disminuyen complicacionesvida limitada
Enfermedad microvascular avanzada o
Y reduce complicaciones macrovasculares a largo plazo, sí la
macrovasculares
reducción deComórbilidadescercana al diagnostico de diabetes.
HbA1C ha sido extensas.
Diabetes de HbA1C de
Metas más estrechas como:larga data 6.5%.
HbA1C menos estricto (8%).
En pacientes Diabetes de corta duración, expectativa de vida
larga, enfermedades cardiovasculares no significativas.
No generar hipoglicemia.

17. TRATAMIENTO.
DMT1
DMT2
 Insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o
infusión subcutánea continua de insulina.
 Educación para hacer ajustes de
dosis/insulina prandial de acuerdo a:
-Ingesta de carbohidratos
-La glucemia preprandial
-Actividad física prevista.
Uso de análogos de insulina para no
hacer hipoglucemia.
Otras enfermedades autoinmunes?
Metformina tratamiento inicial.
(Sí no existe contraindicación o efectos
secundarios)
Si el diagnostico es reciente deberá
considerarse el inicio del manejo con
insulina.
Si la monoterapia a dosis maximas de 3
a 6 meses, no mantiene las metas de
HbA1C, se adicionará un hipoglicemiante
oral, agonista de recp. GLP-1 o insulina.
La terapia con insulina representa para
muchos pacientes un tratamiento tardío.

18. TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
Es un aspecto importante y deberá ser manejado
interdisciplinaria, entre el medico tratante y el nutricionista.
*Pues la dieta constituye un factor determinante en
el cumplimiento de metas en el paciente diabético;
que será
predictor y definitivo en el grado de
deterioro del paciente
con relación a su
enfermedad.

19. Balance Calórico, Sobrepeso Obesidad:
Pérdida de peso
Dieta baja en:
Carbohidratos.
Grasas.
Harinas.
Efectivas a corto plazo
(hasta 2 años).
Mantenimiento de la
pérdida de peso
Dieta baja en carbohidratos
Perfil lipidico
Función renal
Ingesta de proteínas (en aquellos con
nefropatía)
Ajustar terapia hipoglicemiante según necesidad
La actividad física y la
modificación de hábitos

20. PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA DIABETES:
Cambios del estilo de vida:
EnPérdida de peso moderada (7% del peso corporal)
riesgo de diabetes tipo 2:
SeActividad físicalas recomendaciones del U.S. Department of
aconseja seguir regular (150 min/semana)
Agriculture: hipocalóricas e hipograsas.
Dietas
Consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal)
Estricta con granosen bebidas alcoholicas
Alimentos limitación integrales
No recomendable antioxidantes –Vitamina E, C Y CAROTENO.
Deben limitar el consumo de bebidas azucaradas.

21. Educación en Autocontrol de la Diabetes.
Apoyo en Autocontrol.
Actividad física
Prediabetes
Apoyo psicosocial
Cambios en los factores
de riesgo modificables.
Autocontrol
Educación.

22. HIPOGLICEMIA
Glucosa <70mg/dL
La glucosa (15-20 g) como tratamiento preferido, pero se podrá utilizar
cualquier aporte de carbohidratos.
Si en el control de glucemia 15 minutos después del aporte de carbohidratos
persiste la hipoglicemia, se debe repetir el tratamiento.
Sí por monitoreo de glucosa, ya se ha normalizado el valor el individuo debe
consumir una comida o refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia.
El glucagon se administrará al paciente con riesgo de hipoglicemia grave.
Sí es recurrente o asintomática, se deberá modificar el tratamiento.

23. CIRUGÍA BARIATRICA
Indicada en los adultos
No hayLosun IMC ≥35 con diabetes
suficiente evidencia para recomendar
con pacientes kg/ m2 y
Los beneficios aesta cirugía en los pacientes con IMC ≤ y los riesgos de la cirugía
largo diabetes tipo 2. a la cirugía 35
plazo, la relación
tipo 2 sometidos costo eficacia
bariátrica en los individuos con diabetesprotocolo de ser estudiados en ensayos
bariátrica necesitan 2 deben
kg/m2 fuera de un tipo recibir
Comorbilidades difíciles
mejor diseñados y controlados,seguimiento médico y estilo de vida óptimos
con
apoyo y investigación.
de controlar. tratamiento médico
como vida.
durante toda lacomparadores.

24. INMUNIZACIONES
Vacunar anualmente contra influenza a todos los diabéticos ≥6 meses de edad.
Se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida a todos los pacientes diabéticos ≥2
años.
Se recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si fueron vacunados antes de
los 65 años y ya pasaron más de 5 años.
Otras indicaciones para la revacunación son:
Síndrome nefrótico.
Enfermedad renal crónica.
otros estados de inmunosupresión (postrasplante)
Vacunación contra la hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que entre19 a 59 años.
Considerar la administración de la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con
diabetes que edad ≥ 60 años.

25. COMORBILIDADES
HTA
Tabaquismo
Dislipidemia
Enfermedad coronaria
Nefropatía
Retinopatía
Neuropatía

26. HTA
OBJETIVOS Y METAS:
Lograr presión arterial sistólica (PAS) <140 mm Hg.
Se debe medir la presión arterial en cada cita.
Metas más bajas como PAS <130 mmHg, apropiadas pacientes más
Si se encuentran cifras elevadas se los debe
jóvenes. (Sin llegar a una carga de tratamiento indebido)
volver a controlar otro día.
Si estos valores se repiten se confirma el
La presión arterial diastólica (PAD)arterial. en los diabéticos es
diagnóstico de hipertensión objetivo
<80 mm Hg.

27. HTA
Modificación del estilo de vida:
Pérdida de peso cuando hay sobrepeso.
Dieta DASH:
-Reducción del sodio.
-Aumento de la ingesta de potasio.
-Reducción del consumo de alcohol.
-Aumento de la actividad física.
Pacientes con diabetes e hipertensión:
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA)
Antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II).

28. TABAQUISMO
Cesación del tabaquismo:
Aconsejar a todos los pacientes que dejen de
fumar u usar productor derivados del tabaco.
A Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras
formas de tratamiento como componente rutinario
dentro del cuidado del paciente diabético.

29. DISLIPIDEMIA
En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicéri- dos
<150 mg/dL (1.7 mmol/L)pacientes adultos, medir el perfil(1lipídico en y en
En la mayoría de los y de colesterol HDL >40 mg/dL mmol/L)
las ayunas, al>50mg/dL (1.3 mmol/L) C. Sin embargo, la estrategia preferida
mujeres menos anualmente.
es el tratamiento con estatinas dirigido a mantener el nivel de colesterol
En los adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (colesterol LDL
LDL.
13<100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dL)
PUEDE SER REPETIDA CADA 3 AÑOS.
La terapia de combinación ha demostrado que no proporcionan un
beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estati- nas
solas y no se recomienda en general.
La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo.

30. ENFERMEDAD CORONARIA
Tratamiento:
Detección:
Infarto de miocardiotratamiento los factores de riesgo de ACV. No se recomienda
Asintomáticos - previo:
hacerß-bloqueantesrutina por lo menos 2 años después del evento.
exámenes de continua
Tratamiento:
Evitar tiazolidinedionasconocida:
Pacientes con ECV en insuficiencia cardíaca sintomática.
-I-ECA.
Uso de Metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva estable -Aspirina
función renal -Estatinas.
sea normal.
Se debe evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados.
¿Todo paciente hospitalizado se trata con insulina?

31. NEFROPATÍA
Tratamiento:
Detección: el riesgo de nefropatía- o retrasar su progresión: 300
Microalbuminuria (30-299 mg/día) Macroalbuminuria (superior
Para reducir
Determinar la albuminuria.
mg / día), -Optimizar el control glucémico.
excepto las embarazadas:
Una vez por con I-ECAdeARAuna enfermedad
Tratamientoella en DM1oconpresión arterial. se aconseja
Respuesta al tratamiento yañoprogresión de la duración de DM ≥5 años controlar
-Optimizar control la II.
la albuminuria.DM2 en el momento del diagnóstico.
Reducir ingesta de es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar.
TFG estimada proteínas a:
Creatinina séricag/kg lo complicaciones al añoERC.todos los adultos de ERC
0,8-1,0 por de peso una vez de en DM
Tratar las posibles menoscorporal/díala en primeras etapas
con diabetes, sin importar corporal/día hayetapas sobre de la ERC.
Considerar el0,8 g/kgpor peso el grado de albuminuria,tardiasla etiología de la
manejo de nefrólogia cuando en dudas para:
Mejora la función renal. tasa de filtración glomerular.
Estimar
enfermedad renal, o eslade difícil manejo o está en una etapa avanzada.
Con I-ECA,EtapaII o la enfermedaddebe controlar la creatinina y los niveles
ARA de diuréticos se renal crónica.
de potasio para detectar cambios o elevación.

32. RETINOPATÍA
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA:
Detección.
Tratamiento:
Oftalmólogo ucon el oftalmólogo debe: tenemos pacientes con:
Directamente optometrista cuando
En los adultos y niños ≥10de edema macular. tipo 1, examen oftalmológico
Cualquier grado años con diabetes
Las fotografías del fondo
mayoría de
Retinopatía diabética posteriores grave o cualquier la diabetes.
completo dentro de losde ojo deno proliferativa a la detectar a la retinopatía las
5 años alta calidad pueden aparición de
retinopatías diabéticas clínicamente significativas. No sustituye el examen completo
Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su progresión:
proliferativa.
oftalmológico.
-Optimizar el control glucémico.
En los pacientes con diabetes tipo examen oftalmológico poco después del
Fotocoagulación con láser indicado para reducir el riesgo de pérdida de la visión en los
Las mujeres-Optimizar el control de laembarazo o próximas a entrar en gestación se
con diabetes
diagnósticocon alto riesgo preexistente en presión arterial. edema macular
pacientes de diabetes.de retinopatía diabética proliferativa,
realizará examen oftalmológico completo el primer trimestre con un seguimiento cercano
clínicamente significativo y algunos casos de retinopatía diabética no proliferativa
durante todo el embarazo y 1 año después del parto.
Engrave.
los diabéticos tipo 1 y 2, repetir todos los años el examen oftalmológico
completo.
Antifactor de crecimiento endotelial vascular está indicada para el edema macular
diabético.
Luego de uno o más exámenes normales, éstos pueden hacerse cada 2-3
años.

33. NEUROPATÍA
Detección
Considerar.y tratamiento de la neuropatía:
Neuropatía autonómica diabética: Al diagnóstico de DM2 y 5 años después del
Todos
Polineuropatia DM1. severidad:
diagnósticolos pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropatía
de de alta autonómica del tracto genitourinario
Neuropatía diagnostico.
simétrica distal otra causa.
Buscar – con el repetición.
IVU
Pruebas de alta sensibilidad para polineuropatía sensitivo/motora:
Las manifestacionesMedicaciones?
clínicas: palpable
Vejiga
5 años después vibratoria (usando la diabetes tipo 128por lo menos una vez al año
del reposo - FC > 100/min en reposo.. Hz).
-PercepciónIntoxicaciones: de un diapasón de 1 y
Taquicardia en diagnóstico
Incontinencia.
a partir de entonces. ejercicio. pesados.
-Prueba de monofilamento.
Metales
Intolerancia alDisfunción eréctil.
-Evaluación del reflejo aquiliano.
Alcohol
Hipotensión ortostática. seudomotora.
Disfunción
Pruebas electrofisiológicas en características clínicas son atípicas.
Deficiencia dede la función(Medicación crónica de metformina)
Deterioro vitamina B neurovascular.
La pérdida de la percepción al monofilamento y la reducción de la percepción vibratoria
Enfermedadlarenal
Las neuropatías gastrointestinales :
Falla en respuesta autonómica a la
Uso de Constipación. para elcrónica desmielinizanteespecíficos relacionados con:
medicamentos de úlceras en miembros inferiores.
nos debe hacer sospechar
Neuropatia alivio de los síntomas inflamatoria.
hipoglucemia.
PSD dolorosa.
Neuropatias hereditarias
Gastroparesia.
Neuropatía autonómica.
DIARREA. Vasculitis.

34. CUIDADO DE LOS PIES
Examen anual del pie.
Atención multidisciplinaria a pacientes conyúlceras de los
Factores de riesgo que predicen úlceras posteriores
pies y pies
amputaciones. de alto riesgo, especialmente aquellos con historia
Enfermedad arterial oclusiva periférica crónica incluye:
de úlcera previa deamputación. intermitente.
-Historia o claudicación
El examen del pie incluye: los pulsos pedios.
-Evaluación de
Podólogos deberán hacer el seguimiento cuando:
Inspección.
Fumadores que muchos pacientes con arteriopatía
Índice tobillobrazo yapulsos.
Evaluación de los con pérdida de la sensibilidad de
protección. asintomáticos.
Prueba
periférica sonpara la pérdida de sensación protectora
Anormalidades estructurales
(prueba del monofilamento 10-g más cualquier otra prueba
Paciente antecedentes de complicaciones en lasuna más amplia
como uso del diapasón significativa o un ITBreflejos
con claudicación 128 ciclos/segundo,
extremidades inferiores.
aquilianos.) vascular y considerar las opciones de ejercicio,
evaluación
farmacológicas y quirúrgicas.
Educación y Prevención yavigilancia durante toda la vida.
autocuidado los pacientes.

35. GRACIAS.