1) El documento describe diferentes perspectivas religiosas sobre la muerte como el cristianismo, budismo, hinduismo e islam. 2) Explica los antecedentes, características y objetivos de los cuidados paliativos para pacientes terminales. 3) Detalla los estados físicos, psicológicos y psiquiátricos comunes en pacientes terminales y las medidas para aliviar sus síntomas.

1. Intervención Psicológica en Pacientes Terminales Cecilia Alvarado García Ailean de la Rosa Meyer

6. 2. Algunas religiones orientales consideran la muerte como el retorno al mundo del cual hemos salido; de ahí el “tierra eres y en tierra te convertirás", también la idea del "eterno retorno". 3.La muerte entendida como limitación de la existencia, para el existencialista Karl (1883-1969) la muerte es la situación límite, inevitable a todo hombre. En tal sentido es decisiva, esencial, ligada a la naturaleza humana en cuanto tal, signo inequívoco de la fenitud. 4.La muerte es el problema fundamental del hombre, el solo hecho de tomar conciencia de la muerte basta para engendrar la angustia y caracterizar la existencia humana. La existencia es la vida más la conciencia de la muerte.

10. En 1987, la medicina paliativa quedo como especialidad académica y materia obligatoria en el Reino Unido.

11. En 1988, 20 países de USA establecieron sus comisiones para una legislación favorable a cuidados de pacientes terminales.

15. En la enfermedad terminal, siempre hay algo que hacer. Esa actitud positiva de colaboración que entrañan unos cuidados paliativos sapientes, es capaz de convertir la agonía ansiosa y doliente en tránsito afectivo y llevadero.

16. Psicología VS Tanatología Psicología Apoyar a los pacientes y a sus familiares, así como a su circulo social más íntimo en el manejo emocional del paciente terminal. Instruirlos en la adecuada toma de decisiones del manejo de la enfermedad de la mano de su ser querido. Terapia de duelo, para aprender del sufrimiento emocional y mejorar la calidad de vida futura. Tanatología Es la ciencia de la muerte y del buen morir; así como sus manifestaciones. Gira alrededor del enfermo terminal; se basa en las descripciones y observaciones que sobre él se realizan para ofrecer un diagnóstico y, mediante este, determinar las acciones a seguir.

19. Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminución del estado de conciencia.

20. Alteración de los esfínteres, sobre todo en los pacientes tratados con psicótropos.

21. Síntomas físicos variables, según sea la patología de base, y el control previo de los de los síntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces por infecciones secundarias.

23. Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo.

24. Adecuar la vía de administración a la situación del paciente.

25. No mantener medicamentos innecesarios hasta el último momento.

32. Miedo a la destrucción

33. Miedo a la soledad

34. Miedo de perder el cuerpo

35. Miedo a perder el autocontrol

40. Exacerbación de respuestas somáticas o psicosomáticas.

41. Expresión de sufrimiento o negación de la pérdida.

42. Expresión de culpa, cólera, tristeza o llanto.

43. Alteración del sueño o de los hábitos alimentarios.

45. Duelo inhibido

46. Duelo prolongado o crónico

47. Duelo no resuelto

48. Duelo intensificado

49. Duelo enmascarado

51. Enfoque reactivo (cuando la pérdida ya se ha producido)A) Enfoque proactivo: Educación en el duelo, la escuela ha de introducir entre sus objetivos el conocimiento de la muerte.

53. Educar para aceptar que el sufrimiento, la enfermedad, la muerte, las pérdidas, forman parte de la vida.

54. Presentar de manera audiovisual las normas de comportamiento aceptado en la comunidad en situaciones relacionadas con la muerte.

56. OBEJTIVOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Objetivos Antecedentes personales: problemas de salud psicofísicos, elaboración de posibles duelos previos, coincidencia de otros problemas de trabajo, familia, amigos, etc., tiempo de convivencia y tipo de relación con el fallecido, etc. Evolución del proceso del duelo: causa y lugar del fallecimiento, conocimiento de la enfermedad, sentimientos que manifiesta como añoranza, culpa, rabia, ansiedad, tristeza, etc. y apoyo emocional de la familia.

57. REFINO REFINO Generales: REFINO (conforman nuestra actitud al intervenir) Las técnicas de intervención generales que desarrollamos en CPD se pueden resumir con el acrónimo R E F I N O, siendo: Relación (R), Escucha (E), Facilitación (F), Informar (I), Normalizar (N), Orientar (O).

58. Objetivos y estrategia s de enseñanza Establecer una Buena Relación. Una buena relación de cuidados se caracterizará por: Tener una estrategia, con unos objetivos centrados en el doliente y negociados con él, así como unas actividades encaminadas a conseguirlos.

59. Objetivos y estrategia s de enseñanza Escucha activa. La escucha activa es atenta, centrada e intensa; es una escucha del otro y de uno mismo: Es atenta, porque el profesional está con los cinco sentidos. Es centrada, debido a que se vive el aquí y ahora del momento.

60. FACILITACIÓN Facilitar es favorecer la comunicación, esperar, tener paciencia, es también hacerle un espacio al otro (al doliente) y darle “permiso” con nuestra actitud y ese clima “seguro” que hemos creado, para que cuente lo que se le ocurra o exprese sus emociones más profundas.

61. INFORMAR Informar al doliente es: Explicarle lo que hoy define la psicología occidental como el constructo duelo, pero siempre volviendo a insistir que lo suyo es “único” y que tiene permiso para sentir lo que quiera y cuando quiera.

62. NORMALIZAR Normalizar es asegurarle al doliente –y se lo está diciendo su médico- que lo que siente, piensa, hace... es totalmente normal y lo natural en su situación... Esto valida sus reacciones y sentimientos.

63. ORIENTAR Orientar es guiar, sugerir, aconsejar... o incluso prescribir mediante instrucciones concretas determinadas conductas o rituales, y a veces lo contrario; por ejemplo, disuadir de una decisión precipitada.

64. PSICOFARMACOS Usar medicamento en el duelo significa darle categoría de enfermedad, con todo lo que esto conlleva. Ante un duelo normal, es adecuado evitar tanto la “anestesia emocional” como la dependencia; así los ansiolíticos e hipnóticos conviene usarlos a demanda y a poder ser por períodos cortos.

65. Filtro del sistema Conviene estar atentos a las complicaciones del duelo y en caso necesario derivar al nivel especializado: Estilos de afrontamiento abiertamente auto lesivos, como los compensadores químicos, que se ayudan de sustancias como alcohol, nicotina, psicofármacos u otras drogas, para tratar de evitar el dolor o adquieren conductas repetitivas, compulsivas, como el juego con máquinas o la adicción al trabajo.

66. NATURALEZA Y CALIDAD EN LAS RELACIONES FAMILIARES Considerar a la familia como grupo primario de existencia humana, significa reconocer en ella la primera escuela del ser humano, el primer escenario en el que van incorporándose los valores propios de cada sociedad y de cada grupo concreto según su cultura. Es un grupo social que no ha sido estático: sus transformaciones han transcurrido paralelas a los profundos cambios de la sociedad, pero siempre sus funciones han estado relacionadas con el desarrollo armónico de todo individuo.

67. ¿Qué es la Familia? “Grupo de personas que comparten vínculos de convivencia, consanguinidad, parentesco y afecto y que está condicionado por los valores socioculturales en los cuales se desarrolla.

68. NATURALEZA Y CALIDAD EN LAS RELACIONES FAMILIARES Teniendo en cuenta esta característica se reconoce que en este grupo se viven crisis cuando el grupo familiar afronta situaciones de importancia en sentido positivo o negativo para todos como unidad social. Esos momentos importantes son considerados acontecimientos ya sean esperados o accidentales en la vida del grupo y generan contradicciones entre la estructura y funciones de la familia por una parte y las demandas consecuentes a los nuevos acontecimientos que están afrontando por la otra; lo que produce cierto nivel de desorganización en el seno familiar.

69. NATURALEZA Y CALIDAD EN LAS RELACIONES FAMILIARES La naturaleza y calidad de las relaciones familiares, las reacciones del enfermo y familia en pérdidas anteriores, la estructura de la familia y el momento evolutivo en que se encuentran como grupo, el nivel de soporte de la comunidad y los problemas concretos del grupo. No obstante, independientemente de cuál sea la reacción del grupo familiar, es muy difícil sustituirla en la atención al enfermo y será el principal punto de apoyo a la hora de paliar los efectos que puede tener la enfermedad en la persona diagnosticada.

70. NATURALEZA Y CALIDAD EN LAS RELACIONES FAMILIARES La familia es siempre tributaria de atención especial, de ahí que los cuidados de Salud deban llevarse a cabo por un equipo, que incluya además de los profesionales del sector, a todo elemento que sea necesario según el caso, con funciones precisas y con la meta única de lograr bienestar de la paciente y su familia, durante todo el proceso.

71. Reacción y estilo de convivencia del enfermo y la familia El miedo a la muerte del ser querido, está siempre presente de forma más o menos explícita, así como el temor a su sufrimiento y la duda de la propia capacidad y fuerza para cuidarle. El impacto que esta enfermedad tiene para el grupo familiar difiere de uno a otro y en ese hecho están implícitos aspectos relacionados con la evolución de la propia enfermedad y los relacionados con el entorno social y las características de personalidad del paciente.

72. Reacción y estilo de convivencia del enfermo y la familia El diagnóstico modifica la vida familiar. Es frecuente que entre los parientes aparezcan sentimientos de impotencia, culpa, tristeza, ansiedad, dudas y miedos. Estas reacciones también varían de una familia a otra y dependen de la economía con que cuente la familia para hacer frente al proceso que viven, el número de familiares dispuestos a participar en el cuidado de la paciente, los vínculos entre ellos, medio social en que viven y el estado de salud de la, o las personas que cuidan, entre otros elementos .

73. Acciones del equipo terapéutico ACCIONES DEL EQUIPO Las acciones del equipo deben estar dirigidas a valorar si la familia puede atender adecuadamente a su paciente y en segundo lugar, a ayudar al grupo a identificar a la persona que llevará la responsabilidad de los cuidados, con el propósito de intensificar el soporte sobre ésta.

74. Reacción y estilo de convivencia del enfermo y la familia El cuidador primario se le identifica como la persona de mayor "responsabilidad" dentro del grupo familiar en estos cuidados; esta persona debe tener determinadas cualidades: posibilidades reales de cuidado (proximidad, condiciones físicas); antecedentes de relación afectiva con la persona enferma; ser capaz de imprimir seguridad y confianza; tener capacidad intelectual y suficiente nivel cultural, para lograr un amplio intercambio con el equipo de salud y con el paciente, así como tener los afrontamientos más adecuados posibles a eventos que se vayan presentando en el proceso.

75. Nivel de apoyo La situación familiar debe ser periódicamente valorada porque puede modificarse en función de la aparición de otros acontecimientos potenciadores de crisis, lo que afectaría el cuidado de la persona enferma.

76. Nivel de apoyo Frecuentemente la familia niega la situación terminal de la enfermedad de su familiar. Es posible constatar también cierta ambivalencia afectiva y la claudicación en los cuidados del familiar enfermo. La claudicación familiar es la incapacidad de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades del paciente. En la práctica, se observa dificultad para mantener una comunicación positiva con la persona enferma, entre sus familiares y con el equipo de cuidados.

77. Nivel de apoyo La intervención profesional debe estar dirigida a la prevención del fenómeno, lo que se logra controlando los síntomas del paciente, compartiendo las responsabilidades en la toma de las decisiones y buscando apoyo en el cuidado del enfermo. … "es imprescindible, que la familia se despoje de sentimientos negativos de culpa, cuando desea que la situación terminal de su paciente llegue a fin cuanto antes…", siempre que intente aliviarlo mientras esté presente .

78. Nivel de apoyo Las intervenciones con las familias deben incluir el proceso de duelo. Éste sigue a las pérdidas importantes en nuestras vidas; es muy doloroso, pero debe recorrerse porque implica deshacer el vínculo y la relación con la persona ausente; significa dolor y como proceso, se da en todas las culturas, aunque con rituales diferentes. Si se espera la pérdida, preparar a las familias para ese momento debe ser parte de las acciones de atención a estos grupos.

79. Nivel de apoyo Un rápido recorrido por el proceso de la enfermedad nos lleva al reconocimiento de que la intervención psicológica con la familia, debe estar presente desde el momento mismo del diagnóstico de su paciente o lo más cercano a éste y ser lo suficientemente flexible para brindar a cada caso lo que cada uno requiera y en los dos polos del mismo: paciente y grupo familiar. La muerte, no será el fin de las acciones de salud; éstas deben desarrollarse con este grupo familiar para ayudarlos en la elaboración del duelo, lo que es de suma importancia para la salud de la unidad que conforman.

80. Disciplinas en las que se apoya Tanatología: Apoya al doliente para que pueda hablar de sus sentimientos y emociones que generaron la muerte del ser querido y explicarle que la muerte es un hecho real, inevitable y que tendrá que aprender a vivir y establecer proyectos de vida sin esa persona. Se apoya en la psicología clínica. Psicofisiología experimental: Explicación biológica del comportamiento. Tiene como objeto las bases fisiológicas de los procesos psicológicos. Disciplina que intenta explicar una variedad de procesos conductuales por la interacción de sus componentes psicológicos y biológicos.

81. Disciplinas en las que se apoya Medicina psicosomática: brinda explicaciones o hipótesis sobre las enfermedades. Enfoque psicosomático a partir de Freud. Una aproximación a la enfermedad que se basa en la hipótesis y observación de que los factores sociales y psicológicos, sociales que juegan un papel en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento de muchas enfermedades. Psiquiatría: Si el duelo no es normal y no se puede superar la muerte se necesita de la farmacología.

82. Disciplinas en las que se apoya Psicofisiología experimental: Explicación biológica del comportamiento. Tiene como objeto las bases fisiológicas de los procesos psicológicos. Disciplina que intenta explicar una variedad de procesos conductuales por la interacción de sus componentes psicológicos y biológicos. Psicología clínica, aporta la explicación psicológica. Su enfoque es a la parte mental. Phares- Un campo que tiene como objetivo el estudio, diagnóstico y tratamiento de los problemas psicológicos o de la conducta anormal. Actividades: Evaluación Psicológica Tratamiento psicológico Investigación Psicológica

84. http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:2XF_b_QfzPMJ:www.psiquiatriasur.cl/portal/uploads/1_duelo_normal_y__patologico_en_aps.doc+duelo+patol%C3%B3gico&cd=3&hl=es&ct=clnk&gl=mx

85. Rojas M., Carlos (2002). El enfermo mental ante la muerte. Estudios clínicos de antropología psiquiátrica. Valencia. Universidad de Carabobo. CDCH.

86. http://www.tanatologia-amtac.com

87. ARTÍCULO DE REVISIÓN. La familia en la enfermedad terminal. Muñoz Cobos, Espinosa Almendr, Portillo Strempel, Rodríguez González de Molina G.

88. http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap027terminal.pdf

89. http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2523077

91. http://www.scielo.org/scielo.php?pid=S140900152003000200005&script=sci_arttextsduelo

92. Comité Consultivo de Bioética de Cataluña: Informe sobre la eutanasia y la ayuda al suicidio. España: ProusScience, 2006.

93. PolainoYorente A. La familia y la sociedad frente al enfermo terminal. En: González BaronMed. Tratado de medicina paliativa. Madrid. Editorial Médica Panamericana S.A. 2002; 1-201-1-216.