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Fibrinolisis

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Fibrinolisis

  1. 1. Fibrinólisis y regulación de la hemostasiaInhibidores de la coagulaciónLa coagulación es un proceso de gran importancia para la hemostasia y la posterior cicatrización de losvasos lesionados. Sin embargo, es crucial que la actividad de las cascadas enzimáticas con varias asas deretroalimentación positiva que se ponen en marcha para producir las redes de fibrina permanezca limitadaespacial y temporalmente en la región lesionada, en lugar de propagarse por vasos intactos. Un mecanismo propuesto para la restricción de la coagulación es la existencia de umbrales deactivación de las reacciones limitantes y retroalimentadas positivamente. Por debajo de estos umbrales elproceso se detendría. La coagulación solamente se produciría si los acontecimientos iniciales de activaciónadquieren suficiente magnitud como para superar el umbral. Adicionalmente, existen varios procesos y factores que inhiben activamente la coagulación. Losmás importantes son tres (Fig. 14). El primero es la inhibición de la vía extrínseca por el TFPI (TissueFactor Protein Inhibitor). El segundo es la inhibición de la trombina y otras proteasas por lasantitrombinas. El tercero es el sistema constituido por la trombomodulina y la proteína C.Inhibición de la vía extrínsecaEl TFPI es una proteína presente en lasuperficie del endotelio, donde formacomplejos con glicosaminoglicanos. El TFPItambién circula en el plasma en formainactiva, unido a lipoproteínas de bajadensidad (LDLP). Finalmente, los gránulosα de las plaquetas también contienen TFPI. En la superficie de las células dondese forma el heterodímero factor tisular-VIIa,el TFPI se une a éste en presencia de factor Fig. 14: Principales inhibidores de la coagulaciónXa, formando un complejo cuaternario. El (recuadrados). Las flechas continuas indican activaciónTFPI tiene centros reactivos que ocupan las y las flechas con guiones indican inhibición.regiones catalíticas de los factores VIIa y Xa.Estos centros reactivos contienen lisina y arginina (aminoácidos básicos) y actúan como pseudos-sustratos,pues su estructura rígida impide la proteólisis. Esto suprime la actividad catalítica de los factores VIIa y Xa en forma permanente, pues el complejo es estable una vez formado (Fig. 15). Antitrombinas Las antitrombinas, también llamadas serpinas (Serine-Protease Inhibitors) son proteínas que inhiben las proteasas involucradas en la coagulación. La más importante es la antitrombina III, en adelante llamada simplemente antitrombina. Debe notarse que esta serpina no solamente inhibe la trombina, sino también los factores Xa, XIa y IXa. Se une a la trombina por medio de un centro activo que, a diferencia del TFPI, no es rígido. La trombina escinde un enlace peptídico de la antitrombina (Arg393-Ser-394). Durante la reacción se establece un complejo intermedio trombina-antitrombina unido Fig. 12-15: El inhibidor de la covalentemente. En otras reacciones catalizadas por la trombina, vía del factor tisular (TFPI) se luego de la proteólisis el complejo se disocia. No obstante, la liga irreversiblemente a los antitrombina permanece firmemente unida a la trombina y la inhibe factores VIIa y Xa unidos al de manera irreversible. Se cree que un mecanismo similar es factor tisular. responsable la inhibición de otras proteasas de serina (IXa, Xa y XIa).
  2. 2. 17 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008 Por sí sola, la antitrombina es uninhibidor relativamente débil de latrombina. Su potencia es aumentada en granmedida por la presencia deglicosaminoglicanos, como el heparánsulfato. La antitrombina se une con granafinidad a una secuencia pentasacárida de laheparina. La unión a la heparina produce uncambio conformacional que aumenta lacapacidad inhibitoria. Además, la heparinatambién se une a la trombina, de modo queuna misma molécula de heparina ligaantitrombina y trombina, facilitando elacercamiento de ambas moléculas necesariopara la inactivación de la trombina (Fig.16). Una vez formado de esta manera, elcomplejo trombina-antitrombina es estable,y la molécula de heparina queda libre parainteractuar con otras moléculas de trombinay antitrombina.Sistema de la trombomodulina y Fig. 16: Complejo de trombina, antitrombina yproteína C heparina. El asa 148 y el sitio de unión a Na+ de la trombina interactúan con el cuerpo de la antitrombina y la heparina refuerza la unión.La trombomodulina y las reacciones Según Gomez y col. (2005).favorecidas por ella tienen un papelfundamental en evitar la propagaciónexcesiva de la coagulación. La trombomodulina es una proteína integral presente en la membranaendotelial, con una porción extracelular compleja que le permite ligar trombina. Cuando la trombina se unea la trombomodulina, varía drásticamente su especificidad de sustrato. En lugar de activar los factores de lacoagulación XI, IX, VIII y V y de producir fibrina, la trombina unida a la trombomodulina funciona comoun activador de la proteína C. La proteína C es un zimógeno de origen hepático que, como las proteasas de la coagulación,incorpora postranslacionalmente residuos de γ-carboxiglutamato, de manera dependiente de vitamina K.Estos residuos le permiten a la proteína C unirse, en presencia de Ca2+, a fosfolípidos. No obstante, existeasimismo un receptor endotelial específico para proteína C (EPCR, Endothelial Protein C Receptor) que seconsidera más importante para la interacción de la proteína C con la superficie endotelial. La proteína Cunida al receptor es transformada por el complejo trombina-trombomodulina en proteína C activa (Fig. 17A). Esta última cataliza la proteólisis de los factores VIIIa y Va, con lo cual limita la extensión y magnitudde la coagulación (Fig. 17 B). Para ejercer su acción inactivadora de los factores Va y VIIIa, la proteína C requiere cofactores.Uno de ellos es la proteína S, que también posee un dominio aminoterminal rico en carboxiglutamato(dependiente de vitamina K). La proteína S, producida en el hígado, circula en el plasma en forma inactiva,unida a una proteína que liga el componente C4 del complemento (C4BP). La proteína S unida al endotelioparece actuar como un adaptador que favorece el posicionamiento adecuado de los factores Va y VIIIa parasu inactivación por la proteína C. La degradación del factor VIIIa requiere la presencia de factor V como cofactor de la proteína C.Existe una mutación presente en 2 a 15 % de los europeos denominada factor V Leiden, en la cual el factorV no puede actuar como cofactor de la proteína C. En estas personas el riesgo de trombosis venosa estáaumentado cinco veces con respecto a los que poseen el gen normal. FibrinolisisUna vez producida la hemostasia puede iniciarse el proceso de reparación. El tapón hemostático debe sersuficientemente estable como para detener la hemorragia, pero también debe ser removido cuando la lesiónde la pared vascular está cerrada. La disolución del coágulo es realizada por un sistema enzimático que
  3. 3. 18 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008disuelve la fibrina (fibrinolísis). Un sistema fibrinolítico eficaz es indispensable no solamente para removercoágulos causados por lesiones vasculares, sino también para impedir la deposición intravascular de fibrinaque se asocia con el desarrollo de aterosclerosis. Fig. 17: Vía inhibitoria de la proteína C. A, La proteína C es activada a APC por la trombina unida a trombomodulina. EPCR, receptor endotelial de proteína C. B, Inactivación del factor Va por el complejo APC-proteína S. De Dahlbäck y Villoutreix (2005).Generación de plasmina La principal enzima responsable de la fibrinolisis es la plasmina. La fibrinólisis es básicamente unproceso que ocurre en dos etapas. Primero tiene lugar la activación del zimógeno circulante en plasma,plasminógeno, a plasmina. El plasminógeno es una proteína de 791 aminoácidos, sintetizada principalmenteen el hígado. Tanto el plasminógeno como la plasmina tienen glutamato en su extremo aminoterminal, ypor eso esta forma suele llamarse glu-plasminógeno o glu-plasmina, respectivamente. Las moléculas responsables transformar plasminógeno en plasmina se denominan activadores delplasminógeno. Existen dos activadores de importancia fisiológica. El principal es el activador tisular delplasminógeno (t-PA, tissue Plasminogen Activator). El otro activador del plasminógeno, denominado u-PAo tipo urokinasa, es secretada por los epitelios de las vísceras huecas y puede recobrarse en escala industrialde la orina humana. El u-PA se une a un receptor específico de la membrana (u-PAR, también llamadoCD87) y activa preferentemente plasminógeno unido a las células. El u-PA contribuye a evitar laobstrucción de la vía urinaria por coágulos, pero parece menos importante que el tPA para la fibrinólisisintravascular. El t-PA es una proteasa de serina de 68 kDa sintetizada principalmente por el endotelio, que loalmacena en gránulos diferentes de los gránulos de Weibel-Palade y lo libera constitutivamente, de modoque existen pequeñas concentraciones de tPA en el plasma normal. No obstante, la mayor parte del t-PAplasmático es inactivo por estar unido a diversos inhibidores, de los cuales el más importante es el PAI-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1). Existe asimismo una liberación facultativa de t-PA que puede ser estimulada por diversos agentescomo bradikinina y sustancia P. Más importante es que las proteasas, factor Xa y trombina, son potentesestimulantes de la liberación de t-PA que actúan sobre receptores específicos ligados a proteína C queprovocan un aumento de la concentración intracelular de Ca2+. Por esta razón se produce una liberaciónaumentada de t-PA en la vecindad de un coágulo (Fig. 18). El plasminógeno y el t-PA tienen afinidad por los residuos de lisina de la fibrina y ésta última actúacomo un cofactor en la generación de plasmina. El t-PA escinde al glu-plasminógeno en glu-plasmina, quetiene dos cadenas unidas por un puente disulfuro. Cuando la fibrina está intacta, el plasminógeno se une aella con afinidad relativamente baja, y la cantidad de plasmina generada es escasa. No obstante, essuficiente para cortar varios enlaces entre lisina y arginina. Esta fibrina parcialmente digerida exhibe unnúmero mayor de lisinas carboxiterminales que permiten a la fibrina formar enlaces más firmes con el t-PA y el plasminógeno. Además, la fibrina modificada es un potente cofactor para la transformación del
  4. 4. 19 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008plasminógeno y la plasmina. Otro fenómeno amplificador es la escisión de los residuos 1-77 del glu-plasminógeno y la glu-plasmina, con lo cual ambos quedan con una lisina en el extremo aminoterminal(lys-plasminógeno y lys-plasmina). Esta reacción es catalizada por la glu-plasmina y, una vez que se hacomenzado a formar, por la propia lys-plasmina. De este modo se genera más lys-plasmina, en un asa deretroalimentación positiva. Esto permite la digestión de la fibrina. Los restos celulares son fagocitados pormacrófagos. Fig. 18: Respuesta fibrinolítica endotelial a un trombo luminal. Diversos agonistas estimulan, vía receptores acoplados a proteínas G (GPCR) la liberación de activador tisular del plasminógeno, t- PA (1) que es liberado (2) y se une a la fibrina (3), catalizando la formación de plasmina (4). La plasmina ataca la fibrina (5) y luego es inactivada por varias vías. FDPs, productos de degradación de la fibrina. De Oliver y col. (2005).Inhibidores de la fibrinolisisAl igual que la coagulación, la fibrinólisis es un proceso controlado por varios inhibidores. Los principalesson el inhibidor de activador de plasminógeno 1 (PAI-1), el inhibidor de la fibrinólisis activado portrombina (TAFI) y la α2-antiplasmina. El PAI-1 es una glicoproteína de 45 kDa con actividad de serpina, presente en el plasma en unaconcentración variable, del orden de 25 ng/L. Es producido por las células endoteliales, del músculo lisovascular, del estroma del tejido adiposo y por fibroblastos y monocitos. No se almacena en las células, sinoque es secretado constitutivamente tan pronto como es sintetizado. La secreción de PAI-1 tiene un ritmo circadiano con un máximo en la mañana y un mínimo haciael crepúsculo, que es inverso al ritmo exhibido por la secreción constitutiva de t-PA. Puede ligarse a laproteína S y a la vitronectina, y dicha unión modifica su actividad; por ejemplo, el PAI-1 unido avitronectina es un potente inhibidor de la trombina. El mecanismo de acción del PAI-1 es análogo al de la antitrombina. Se une a sus sustratos (t-PA yu-PA) formando inicialmente un complejo reversible, que luego se transforma en irreversible por elestablecimiento de enlaces covalentes entre el centro activo del PAI-1 y el sitio catalítico de la proteasa. El TAFI es una glicoproteína de cadena simple con una masa de 60 kDa (25 % carbohidratos),sintetizada en el hígado, cuya concentración plasmática media es de aprox. 10 μg/L (166 nmol/L). Se lollamó originalmente procarboxipeptidasa plasmática B, U ó R. El TAFI es un zimógeno que adquiereactividad de carboxipeptidasa por proteólisis. En las concentraciones elevadas que alcanza durante elproceso de hemostasia, la trombina soluble puede transformar por sí misma al TAFI a su forma activa(TAFIa). Presumiblemente esta acción es importante para prevenir la lisis prematura de un coágulo enformación. No obstante, el más potente activador del TAFI es la trombina unida a trombomodulina. El TAFIacorta los residuos de lisina carboxiterminales de la fibrina, con lo cual se reduce la afinidad del t-PA y del
  5. 5. 20 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008plasminógeno por la fibrina y decrece la formación de plasmina. El TAFIa es inestable y su acción decreceespontáneamente. Debe notarse que la trombina unida a trombomodulina se torna un inhibidor importante tanto de lacoagulación como de la fibrinólisis, ya que el complejo trombina-trombomodulina activa a la proteína C yal TAFI. Puede conjeturarse que esto contribuye al balance entre la tasa de formación y de degradación dela fibrina (Fig. 19). Finalmente, la acción fibrinolítica dela plasmina permanece localizada en laregión donde es generada, ya que la formasoluble de la enzima es rápidamenteinactivada en el plasma por la α2-macroglobulina y una serpina más específicallamada α2-antiplasmina (Fig. 18). Cabe destacar que la coagulación yla fibrinólisis tienen varias característicasgenerales comunes a ambas. Ambas soniniciadas por un factor liberado por célulasno hemáticas, respectivamente factor tisulary t-PA. En ambas hay conversión dezimógenos a proteasas activas. Ambosprocesos tienen asas de retroalimentaciónpositiva y por tanto luego de iniciados sufrenamplificación local. Además, las serpinas oinhibidores específicos de proteasasantagonizan tanto la coagulación (TFPI,antitrombina) como la fibrinolisis (PAI-1, Fig. 19: Contribución de la trombina al balance entreTAFI, antiplasmina). Finalmente, así como la formación y degradación de fibrina. PDF, productos decomo generación de trombina ocurre degradación de la fibrina. Basado en Nesheim (2003).fisiológicamente sobre superficies celulares,también la plasmina puede generarse sobre la membrana de células que tienen receptores paraplasminógeno. Evaluación de los mecanismos hemostáticosExisten numerosas pruebas de la función hemostática, de las cuales se mencionarán solamente las de usomás frecuentes para evaluar la fragilidad capilar, la función de las plaquetas y la coagulación.Fragilidad capilarLa prueba de Rumpel-Leede o prueba del lazo se realiza actualmente mediante la insuflación del manguito(brazalete) de un esfigmomanómetro a un valor de presión intermedio entre las presiones arteriales sistólicay diastólica. Se marca sobre la piel un círculo de 3 cm de diámetro. Se deja el manguito inflado por 5 min.Normalmente deben aparecer menos de 20 petequias dentro del círculo. La prueba es positiva en elescorbuto, en el dengue y también en diversos trastornos que afectan las plaquetas.PlaquetasRecuento de plaquetasLa concentración de plaquetas es normalmente de 140 000 a 400 000/mm3 (1 mm3 = 1 μL). Si las plaquetasson funcionalmente normales, la hemostasia no se afecta a menos que la concentración se reduzca pordebajo de 50 000/mm3. Por debajo de este valor el riesgo de sangrado aumenta en forma proporcional aldéficit. Cuando se informa un valor bajo en un análisis automatizado es necesario corroborarlo con elexamen directo de un extendido, pues puede deberse a un artefacto. El recuento es bajo en la púrpuratrombocitopénica idiomática, el hiperesplenismo y la coagulación intravascular diseminada, entre otrostrastornos.
  6. 6. 21 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008Tiempo de sangríaEn esta prueba se punza la piel del lóbulo de la oreja o del pulpejo de un dedo con una lanceta descartablede tamaño estándar. Las gotas de sangre que se forman se secan con un papel de filtro. Normalmente lapérdida de sangre se detiene en 2.5 a 9.5 min. El tiempo de sangría se prolonga cuando existen alteracionesde las plaquetas cualitativas o cuantitativas (trombocitopenia), déficit del factor de von Willebrand oingestión de fármacos antiagregantes plaquetarios como la aspirina. El tiempo de sangría generalmente no se afecta en las coagulopatías, pero puede variar según latécnica, la temperatura ambiental (si es alta causa vasodilatación), el espesor de la piel y la presencia deedema subcutáneo. Un tiempo de sangría prolongado es una indicación para realizar pruebas adicionalessobre la función plaquetaria.Factor de von WillebrandLa enfermedad de von Willebrand es la diátesis hemorrágica hereditaria más común, y puede ser causadapor alteraciones cuantitativas o cualitativas en el factor homónimo. La concentración del antígeno del factorde von Willebrand puede determinarse mediante un inmunoensayo. La función del factor de vonWillebrand se explora mediante la prueba de agregación plaquetaria frente al agregado del antibióticoristocetina. La agregación está disminuida en la mayoría de los casos, aunque en un subtipo la agregaciónpuede estar normal y en otro subtipo aumentada. Cuando existe déficit de factor de von Willebrand debetambién evaluarse el factor VIII, pues ambas proteínas circulan asociadas en el plasma.Agregación plaquetaria in vitroLas pruebas de agregación plaquetaria miden la respuesta de los trombocitos a diferentes agonistas comoADP, ácido araquidónico (se transforma en tromboxano A2), colágeno o adrenalina. La agregación esanormal en el déficit de la integrina IIb-IIIa (trombastenia de Glanzmann), de la integrina Ib-V-IX(síndrome de Bernard-Soulier), la administración de aspirina o fármacos similares y otras condiciones queafectan la función plaquetaria.CoagulaciónCuando se extrae sangre y se la deja coagular en un tubo de vidrio la coagulación se produce en 4 a 10 min.Este tiempo de coagulación es una prueba muy poco sensible y por esta razón ha sido reemplazada porotras, en las cuales la sangre se trata con un compuesto como citrato de Na o EDTA para eliminar el Ca2+plasmático. La sangre así tratada permanece sin coagular. Por centrifugación se separan los elementosformes del plasma y este último se emplea para las pruebas que se mencionan a continuación.Concentración de fibrinógenoLa concentración de fibrinógeno normal es de 150 a 400 mg/dL. Puede estar bajo por afibrinogenemia o porconsumo excesivo, por ejemplo en la coagulación intravascular diseminada. Los productos de degradaciónde la fibrina, en particular los dímeros D de fibrina, aumentan en plasma como resultado de la fibrinolisis.Tiempo de tromboplastina parcial activadaSe mide el tiempo que demora en formarse un coágulo de fibrina en plasma citratado al cual se le agregaCa2+, fosfolípidos y partículas que actúan como factor de contacto, como el kaolín (TTPK). El valor normales de 25 a 39 s. El TTPK se prolonga en las deficiencias de factores de la vía intrinseca y común. Entre losprimeros los más importantes son la hemofilia A (déficit de factor VIII) y hemofilia B (déficit de factor IX).Tiempo de protrombinaEs el tiempo que demora en formarse el coágulo de fibrina en plasma citratado luego de agregar Ca2+ ytromboplastina (un extracto de factor tisular y fosfolípidos). Se prolonga en la deficiencia de factor VII, dealgún factor de la vía final común (X, V, II ó I) y cuando el paciente recibe anticoagulantes orales del tipode la dicumarina. El valor normal es de 10.5 a 14.5 s. Para el monitoreo de la terapia anticoagulante, seemplea la denominada razón normalizada internacional (INR, International Normalized Ratio), que es elcociente entre el tiempo de protrombina del paciente y el tiempo de protrombina normalizado según unpatrón internacional. El INR oscila normalmente entre 0.78 y 1.22. En los pacientes anticoagulados se desea
  7. 7. 22 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008en la mayoría de los casos que el INR se mantenga entre 2 y 3. Si es menor que 2 aumenta el riesgo detrombosis, y si es mayor de 4 aumenta el riesgo de hemorragia.Tiempo de trombinaSe determína el tiempo que demora en formarse el coágulo de fibrina luego de la adición de Ca2+ ytrombina al plasma citratado. Es de 11.5 a 18.5 s. Se prolonga en la hipofibrinogenemia, en presencia deproductos de degradación del fibrinógeno, heparina o inhibidores directos de la trombina.Estabilidad del coáguloUna vez formado el coágulo de fibrina, normalmente debe ser estable en urea 5 mol/L. El coágulo essoluble cuando hay un déficit severo (< 5 %) del factor XIII. Debe realizarse en trastornos hemorrágicoscuando el TTPK, el tiempo de protrombina y el tiempo de trombina son normales. Antitrombóticos y anticoagulantesEn diversas condiciones clínicas, como la isquemia coronaria, está indicada la modificación farmacológicade mecanismos hemostáticos. Se mencionan algunos ejemplos.Antiagregantes plaquetariosAspirinaLa aspirina o ácido acetilsalicílico inactiva irreversiblemente la ciclooxigenasa (COX) por acetilación. Laciclooxigenasa constituye el paso limitante en la síntesis de eicosanoides. En las plaquetas, la aspirina enbajas dosis (100 a 300 mg/día) reduce la síntesis de tromboxano A2, que es agonista central de laagregación plaquetaria. La inhibición de la COX endotelial podría tener efecto adverso por reducir lasíntesis del antiagregante y vasodilatador, prostaciclina. No obstante, a diferencia de los trombocitos, lascélulas endoteliales pueden sintetizar nueva COX. Además, las células endoteliales expresanconstitutivamente COX2, que es menos sensible a la aspirina que la COX1 de las plaquetas. La aspirinatambién puede acetilar la integrina GP IIb-IIIa y con ello reducir la adhesión plaquetaria. La aspirina poseeademás propiedades anticoagulantes, ya que inhibe la síntesis de factor tisular y la generación deprotrombina, de trombina y de factor XIIIa. Finalmente, la aspirina favorece la fibrinolisis por facilitaciónde la liberación de t-PA.ClopidogrelEl clopidogrel es un profármaco que, luego de ser activado en el hígado, se torna un bloqueante específicode los receptores P2Y12 para ADP, el cual es un potente agonista para la activación de las plaquetas. Seemplea solo o combinado con aspirina para prevenir la trombosis cerebral o cardíaca (por ejemplo enpacientes sometidos a angioplastia coronaria).DipiridamolEs un inhibidor de la fosfodiesterasa cuya administración aumenta los niveles de cAMP en las plaquetas.Como agente antiplaquetario es mucho menos eficaz que los anteriores, pero se emplea junto conanticoagulantes orales para reducir el riesgo de embolia en pacientes con válvulas cardíacas artificiales.Antagonistas de la integrina IIb-IIIaLa integrina IIb-IIIa tiene un papel importante en la agregación plaquetaria mediada por fibrinógeno, factorde von Willebrand y fibronectina. Recientemente se ha desarrollado varios bloqueantes de esta interacción:un fragmento Fab de anticuerpo (abciximab), un péptido (eptifibatide) y un fármaco no peptídico(tirofiban).
  8. 8. 23 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008AnticoagulantesAnticoagulantes de uso in vitroSon quelantes de los iones Ca2+ (esenciales en diversos pasos de la coagulación). El empleo del citrato desodio fue iniciado por Luis Agote1. El método continúa en uso para el almacenamiento de sangre y paradiversas pruebas de laboratorio. El ácido dietilaminotetraacético (EDTA) también puede emplearse paraquelar el calcio. Los quelantes no pueden emplearse para la anticoagulación in vivo pues para anticoagularla sangre se requiere una reducción de la concentración de Ca2+ plasmático que no es compatible con lavida.Anticoagulantes oralesEn 1939 se descubrió un compuesto, el dicumarol, que causaba trastornos hemorrágicos en el ganado. Unanálogo sintético más potente, la warfarina (de Wisconsin Alumni Research Foundation, la entidad que lopatentó) se introdujo como raticida en 1948. Desde 1951 se introdujo en terapéutica humana y su usocontinúa hasta hoy. Otros fármacos como el acenocumarol y la anisindiona tienen efecto similar. Lawarfarina y sus análogos son antagonistas de la vitamina K, que es un cofactor indispensable para lacarboxilación de los residuos de glutamato N-terminales de los factores II, VII, IX y X, la proteína C y laproteína S. Durante la reacción de carboxilación, la vitamina K se oxida y debe ser reducida por la enzima2,3-epóxido reductasa. Esta enzima es inhibida por la warfarina. Por tanto, los factores se sintetizan pero alno ser carboxilados no pueden formar los correspondientes complejos procoagulantes. El efecto de losanticoagulantes orales se hace manifiesto luego de varios días de administración. Se emplean para laprevención de la trombosis asociada con ciertos procedimientos quirúrgicos, válvulas cardíacas artificialesy fibrilación auricular. También está indicada en la prevención secundaria a largo plazo de trombosisvenosa y tromboembolismo pulmonar en pacientes inicialmente tratados con heparina.Heparina y análogosLa heparina es un glicosaminoglicano sintetizado por los mastocitos y almacenado en sus gránulos, queexiste en formas de diverso tamaño molecular (5 a 30 kDa). Comercialmente se producen tambiénderivados de menor masa molecular. La heparina es un potente anticoagulante tanto in vitro como in vivo.En este último caso debe administrarse por vía parenteral (endovenosa o subcutánea, según el caso). Laheparina aumenta la capacidad anticoagulante de la antitrombina, que inhibe a la trombina y otras proteasasde la coagulación, como los factores Xa y IXa. No es eficaz contra el factor VIIa. Por su acción rápida, seemplea en el tratamiento inicial de la trombosis venosa y la tromboembolia pulmonar, mientras se inicia laadministración de un anticoagulante oral. También se indica en el tratamiento de la angina inestable y elinfarto agudo de miocardio, durante la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y la angioplastiacoronaria.Hemostasia: Sumario 1. La hemostasia es el conjunto de procesos que participan en detener la hemorragia luego de la lesión de un vaso sanguíneo. Tiene lugar en etapas sucesivas que se superponen espacial y temporalmente e interactúan entre sí: vasoconstricción, adhesión y activación de las plaquetas, y coagulación de la sangre. 2. La vasoconstricción se produce por un triple mecanismo: neurógenico, miógenico y hemogénico, este último debido a sustancias vasoconstrictoras, liberadas sobre todo por las plaquetas. La vasoconstricción aumenta la resistencia hemodinámica del vaso y tiende a reducir el flujo sanguíneo. 3. Las plaquetas o trombocitos prácticamente no interaccionan con el endotelio sano. Cuando éste se lesiona, comienza la adhesión de las plaquetas al tejido subendotelial expuesto. Una capa de1 Luis Agote (1868-1954), doctor en medicina e investigador argentino, fue médico del Hospital Rawson yProfesor de Clínica Médica en la Universidad de Buenos Aires. Realizó la primera transfusión empleandosangre citratada el 9 de noviembre de 1914. Fue también un prolífico escritor y actuó en política comodiputado y senador de la provincia de Buenos Aires.
  9. 9. 24 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008 trombocitos se adhiere al colágeno mediante ciertas integrinas presentes en la superficie plaquetaria, de manera indirecta mediada por el factor de von Willebrand (GP Ib-IX-V) y directamente mediante la integrinaVI. Estas uniones son inicialmente inestables.4. Las uniones al colágeno se estabilizan porque las integrinas inician cascadas de señalamiento intracelular que involucran kinasas y aumento de la concentración de Ca2+ en el citosol plaquetario. Esto contribuye por un lado a activar la integrina GP IIb-IIIa, que por un lado se une al colágeno en una unión estable. Otras moléculas de GP IIb-IIIa se unen a sus homólogas de plaquetas circulantes, reclutando más trombocitos en el sitio lesionado. Esta unión es mediada por el factor de von Willebrand, el fibrinógeno o la fibronectina circulantes, que actúan como moléculas adaptadoras entre las integrinas GP IIb-IIIa de plaquetas adyacentes.5. La onda inicial de activación iniciada por kinasas y Ca2+ dispara la liberación de los gránulos plaquetarios que contienen ADP y factores procoagulantes. Además las plaquetas activadas producen tromboxano A2. Estos mediadores solubles, junto con la trombina, son poderosos agonistas de la activación trombocítica, necesarios para la formación del tapón hemostático plaquetario. Los tres actúan mediante receptores acoplados a proteínas G. Además de liberar mediadores, las plaquetas despliegan en su superficie fosfolípidos aniónicos sobre los que se formarán los complejos que promueven la coagulación.6. Mientras aún se está formando el tapón plaquetario, se inicia el proceso de coagulación que concluye en la formación de una red de fibrina insoulble. Se describen clásicamente dos vías de la coagulación in vitro, llamadas extrínseca e intrínseca. No obstante in vivo las vías clásicas de la coagulación no son caminos alternativos sino complementarios, ya que la vía extrínseca inicia el proceso de formación de trombina que luego se amplifica por la vía intrínseca ensamblada sobre la superficie de las plaquetas activadas.7. Los factores de la coagulación II, VII, IX y X son proteasas de serina que tienen residuos de carboxiglutamato con los cuales se acoplan, mediante Ca2+, a los fosfolípidos formando complejos enzimáticos muy eficaces.8. La vía extrínseca se activa más precozmente por la presencia de factor tisular (III) en la superficie de las células subendoteliales. El factor tisular interactúa con el factor VII plasmático y, en presencia de Ca2+ y fosfolípidos activa al factor X a Xa. El factor Xa cataliza la formación de pequeñas cantidades de trombina y de factor IXa (este último de la vía intrínseca). La trombina y el factor IXa difunden a las plaquetas del tapón vecino.9. En la superficie de las plaquetas activadas, la trombina activa a los factores V, VIII y XI. El factor XIa activa al IX, y el factor IXa en presencia de factor VIIIa activa al X, y el factor Xa en presencia de factor Va transforma la protrombina en trombina. La trombina transforma al fibrinógeno en fibrina, que se polimeriza espontáneamente. La trombina también activa al factor XIII. El factor XIIIa es una transglutaminasa que forma enlaces covalentes en la red de fibrina y la torna insoluble.10. La magnitud del proceso de coagulación y su localización en la zona lesionada se controla en primer lugar porque las proteasas VIIa, IXa y Xa tienen escasa actividad cuando no forman un complejo. La trombina sí es activa en su forma soluble, pero es inactivada por la antitrombina que, en presencia de heparina se une a ella de manera irreversible.11. El endotelio sano contribuye a limitar los fenómenos hemostáticos porque libera sustancias vasodilatadores y antiagregantes plaquetarias, en particular NO y prostaciclina. Tiene además una molécula de adhesión (PECAM-1) que se une a otra similar de las plaquetas e inhibe su activación.12. El endotelio posee una proteína llamada TFPI que inhibe a los factores VIIa y Xa que están unidos al factor tisular. Además una proteína integral de la membrana endotelial llamada trombomodulina liga la trombina y cambia su especificidad de sustrato. El complejo trombina- trombomodulina activa a la proteína C (que se liga al endotelio mediante receptores específicos). La proteína C, en presencia de proteína S y de factor V degrada a los cofactores Va y VIIIa.13. Una vez producida la hemostasia e iniciado el proceso de reparación de la pared vascular, el coágulo debe ser disuelto. Un zimógeno circulante, el plasminógeno, y su activador de origen principalmente endotelial, llamado t-PA, se unen a la fibrina. El t-PA transforma al plasminógeno en plasmina, la cual digiere a la fibrina.14. La fibrinólisis también es un proceso regulado. La actividad proteolítica del t-PA es suprimida por inhibidores de PA, principalmente PAI-1 de origen endotelial. Además la trombina activa a otro
  10. 10. 25 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008 inhibidor llamado TAFI. Finalmente, la plasmina que se desprende de la fibrina es rápidamente inactivada por inhibidores circulantes. 15. Existen diversas pruebas de función hemostática. Con respecto a los trombocitos se emplea el recuento de plaquetas, el tiempo de sangría, la determinación del antígeno del factor de von Willebrand y pruebas de agregación plaquetaria inducida in vitro. 16. La coagulación se evalúa por medio del tiempo de tromboplastina parcial activada con kaolín (TTPK) que se prolonga en defectos de la vía intrínseca (por ejemplo de los factores IX y VIII) y el tiempo de protrombina que se alarga en la deficiencia de factor VII (vía extrínseca). Si ambos tiempos están prolongados, el defecto puede estar en la vía común (factores X y V, protrombina y fibrinógeno). El tiempo de trombina se prolonga cuando hay hipofibrinogenemia o alteraciones cualtitativas del fibrinógeno. La estabilidad de la red de fibrina en urea 5 mol/L se altera en la deficiencia de factor XIII. 17. La hemostasia es susceptible de manipulación farmacológica. La aspirina y el clopidogrel son fármacos que inhiben la agregación plaquetaria. Los quelantes de Ca2+se emplean como anticoagulantes de uso in vitro. La heparina tiene actividad anticoagulante tanto in vitro como in vivo. Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, suprimen la carboxilación de los residuos de glutamato de los factores I, VII, IX y X. Son activos unicamente in vivo y su efecto se manifiesta al cabo de varios días de administración.BibliografíaAbrams, C.S. Intracellular signalling in platelets. Current Opinion in Hematology 12: 401-405, 2005.Andrews, R.K.; Berndt, M.C. Platelet physiology and thrombosis. Thrombosis Research 114: 447-453, 2004.Bach, R.R. Tissue factor encryption. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 26: 456-461, 2006.Bithell, T.C. Plaquetas, hemostasia y coagulación. En Lee, G.R. y col. (Ed.), Wintrobe Hematología Clínica, 9ª Ed. Buenos Aires: InterMédica, 1994, p. 443-534.Blann, A.D.; Nadar, S.; Lip, G.Y.H. Pharmacological modulation of platetelet function in hypertension. Hypertension 42: 1-7, 2003.Bouma, B.N., Meijers, J.C.M. Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase R, procarboxypeptidase U). Journal of Thrombosis and Haemostasis 1: 1566-1574, 2003.Brass, L.F. Thrombin and platelet activation. Chest 124: 18S-25S, 2003.Brass, L.F., Zhu, L.; Stalker, T.J. Minding the gaps to promote thrombus growth and stability. Journal of Clinical Investigation 115: 3385-3392, 2005.Butenas, S., Mann, K.G. Blood coagulation. Biochemistry (Moscow) 67: 3-12, 2002.Castellino, F.J.; Ploplis, V.A. Structure and function of the plasminogen/plasmin system. Thrombosis and Haemostasis 93: 647-654, 2005.Chambers, R.C.; Laurent, G.J. Coagulation cascade proteases and tissue fibrosis. Biochemical Society Transactions 30: 194-200, 2002.Dahlbäck, B.; Villoutreix, B.O. The anticoagulant protein C pathway. FEBS Letters 579: 3310-3316, 2005.Dorsam, R.T.; Kunapuli, S.P. Central role of the P2Y12 receptor in platelet activation. Journal of Clinical Investigation 112: 340-345,2004.Eilertsen, K.E.; Østerud, B. The role of blood cells and their microparticles in blood coagulation. Biochemical Society Transactions 33: 418-421, 2005.Eilertsen, K.E.; Østerud, B. Tissue factor: (patho) physiology and cellular biology. Blood Coagulation and Fibrinolysis 15: 521-438, 2004.Furie, B.; Furie, B.C. Thrombus formation in vivo. Journal of Clinical Investigation 115: 3355-3362, 2005.Furlan, M. Sticky and promiscuous plasma proteins maintain the equilibrium between bleeding and thrombosis. Swiss Medical Weekly 122: 181-189, 2002.Gawaz, M.; Langer, H.; May, A.E. Platelets in inflammation and atherogenesis. Journal of Clinical Investigation 115: 3378-3384, 2005.Gibbins, J.M. Platelet adhesion signaling and the regulation of thrombus formation. Journal of Cell Science 117: 3415-3425, 2004.
  11. 11. 26 Fibrinólisis y regulación Funcionamiento del Organismo 2008Gomez, K.; McVey, J.H.; Tuddenham, E. Inhibition of coagulation by macromolecular complexes. Haematologica 90: 1570-1576, 2005.Hirsch, E.; Lembo, G.; Montrucchio, G.; Rommel, C.; Costa. C.; Barberis, L. Signaling through PI3Kγ: a common platform for leukocyte, platelet and cardiovascular stress sensing. Thrombosis and Haemostasis 95: 1-7, 2006.Hoffman, M.; Monroe, D.M. Coagulation 2006: A modern view of hemostasis. Hematology Oncology Clinics of North America 21: 1-11, 2007.Izaguirre-Ávila, P. A un siglo de la teoría clásica de la coagulación sanguínea. Revista Mexicana de Anestesiología 29: 116-123, 2006.Jackson, S.P. The growing complexity of platelet aggregation. Blood 20 Feb 2007.Jackson, S.P.; Nesbitt, W.S.; Kulkarni S. Signaling events underlying thrombus formation. Journal of Thrombosis and Haemostasis 1: 1602-1612, 2003.Jackson, S.P.; Yap C.L.; Anderson, K.E. Phosphoinositide 3-kinases and the regulation of platelet function. Biochemical Society Transactions 32: 387-392, 2004.Jesy, J.; Beltrami, E. Positive feedbacks of coagulation. Their role in threshold regulation. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 25: 2463-2469, 2005.Jude, B.; Zawadzki, C.; Susen, S.; Corseaux, D. Rôle du facteur tissulaire en pathologie cardiovasculaire. Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 98: 667-671, 2005.Kalafaitis, M. Coagulation factor V: a plethora of anticoagulant molecules. Current Opinion in Hematology 12: 141-148, 2005.Kato, H. Regulation of functions of vascular cells by tissue factor pathway inhibitor: Basic and clinical aspects. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 22: 539-548, 2002.Lijnen, H.R. Pleiotropic functions of plasminogen activator inhibitor-1. Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 35-45, 2005.Majerus, P.W.; Tollefsen, D.M. Blood coagulation and anticoagulant, thrombolytic and antiplatelet drugs. En Brunton, L.L. (Ed.), Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Ed. New York: McGraw-Hill, 2005, p. 1467-1488.Michelson, A.D. Platelet function testing in cardiovascular diseases. Circulation 110: e489-e493, 2004.Monroe, D.M.; Hoffman, M. What does it take to make the perfect clot? Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 26: 41-48, 2006.Mosesson, M.W. Fibrinogen and fibrin structure and function. Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 1894-1904, 2005.Nesheim, M. Thrombin and fibrinolysis. Chest 124: 33S-39S, 2003.Nieswandt, B.; Watson, S.P. Platelet-collagen interaction: Is GPVI the central receptor? Blood 102: 449- 461, 2003.Offermans, S. Activation of platelet function through G protein-coupled receptors. Circulation Research 99: 1293-1204, 2006.Oliver, J.J.; Webb, D.J.; Newby, D.E. Stimulated tissue plasminogen activator release as a marker of endothelial function in humans. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 25: 2470-2479, 2005.Orfeo, T.; Butenas, S.; Brummel-Ziedins, K.E.; Mann, K.G. The tissue factor requirement in blood coagulation. Journal of Biological Chemistry 280: 42887-42896, 2005.Polgar, J.; Matuskova J.; Wagner, D.D. The P-selectin, tissue factor, coagulation triad. Journal of Thrombosis and Haemostasis 3: 1590-1596, 2005.Ruggeri, Z.M. von Willebrand factor, platelets and endothelial cell interactions. Journal of Thrombosis and Haemostasis 1: 1235-1242, 2003.Shattil, S.J.; Newman, P.J. Integrins: dynamic scaffolds for adhesion and signaling in platelets. Blood 104: 1606-1615, 2004.Tilley, R.; Mackman, N. Tissue factor in hemostasis and thrombosis. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 32: 5-10, 2006.Undas, A.; Brummel-Ziedins, K.E.; Mann, K.G. Statins and blood coagulation. Arteriosclerosis Thrombosis and Vascular Biology 25: 287-294, 2005.Weber, C. Platelets and chemokines in atherosclerosis. Partners in crime. Circulation Research 96: 612- 616, 2005.

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