for Nurse

1. bước chuẩn bị da
tại Khoa và Phòng mổ
Bs Phan văn Dũng
Khoa GMHS
Bv ĐHYD Tp. HCM
Chiến lược
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

2. Vô khuẩn ngoại khoa
• 1876 Joseph Lister người đầu tiên
công bố việc sử dụng carbolic acid
(phenol) làm chất sát khuẩn trong
phẫu thuật.
• Các chất sát khuẩn nên được áp
dụng trên da vùng phẫu thuật và
xung quanh để giảm thiểu vấy
nhiễm, bảo vệ tính toàn vẹn của da
và ngăn ngừa tổn thương mô.
1867 by Joseph Lister

3. Những NK tại vị trí PT trong thời gian từ khi
mổ cho đến 30 ngày sau mổ với PT không có
cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với PT
có cấy ghép bộ phận giả, chia thành 3 loại:
• NKVM nông: NK ở lớp da hoặc tổ chức
dưới da tại vị trí rạch da;
• NKVM sâu: NK tại lớp cân và/hoặc cơ tại
vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt
nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên
trong tới lớp cân cơ;
• Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM)

4. Loại
VM
Định nghĩa
Nguy cơ
NKVM %
Sạch
Các phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu
hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu
hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín.
1 – 5
Sạch
nhiễm
Các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu
trong điều kiện có kiểm soát và không bị vấy nhiễm. Trong trường hợp
đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được
xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm
khuẩn/ không vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong khi mổ.
5 – 10
Nhiễm
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những
phẫu thuật vi phạm nguyên tắc vô khuẩn hoặc phẫu thuật để thoát lượng
lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường tiết niệu
sinh dục, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm
khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ.
10 – 15
Bẩn
Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc vấy nhiễm phân. Các
phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ.
> 25

8. Guidelines
2016

9. Guidelines WHO 2016
• Các nghiên cứu gần đây của WHO ghi nhận:
◦ NKVM là loại nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế (HAI) được khảo sát nhiều nhất
◦ Loại Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế thường gặp nhất ở các nước thu nhập
thấp và trung bình
◦ Ảnh hưởng đến một phần ba số người bệnh được phẫu thuật.
• Mặc dù tỷ lệ NKVM thấp hơn ở các nước thu nhập cao, nhưng đây vẫn là
loại nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế thường xuyên nhất ở châu Âu
và Hoa Kỳ.
HAI Healthcare Associated Infection – Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế

10. Phương pháp xây dựng guidelines
1. Xác định các kết cục quan trọng chính, các chủ đề ưu tiên và xây dựng
một loạt câu hỏi cấu trúc dưới dạng PICO (Population, Intervention,
Comparison, Outcomes: Dân số, Can thiệp, So sánh, Kết quả);
2. Truy xuất các chứng cứ thông qua các đánh giá có hệ thống cụ thể của
từng chủ đề sử dụng một phương pháp đã được chuẩn hóa;
3. Đánh giá và tổng hợp các chứng cứ;
4. Xây dựng các khuyến cáo;
5. Viết hướng dẫn, lập kế hoạch phổ biến và chiến lược thực hiện liên quan

11. Guidelines của CDC 2017
• CDC Hoa kỳ đã ban hành các khuyến cáo dựa trên chứng cứ cập nhật
nhằm phòng ngừa NKVM.
• Bao gồm 14 lĩnh vực chính và dự kiến sẽ phối hợp với các chương trình
cải tiến chất lượng phẫu thuật để đảm bảo an toàn cho NB (ERAS ...).
• Các khuyến cáo năm 2017, được ban hành trực tuyến ngày 3/5/2017 trên
tạp chí JAMA, thay cho hướng dẫn NKVM của CDC 1999 đã được xuất
bản trước khi việc phân loại dựa trên chứng cứ được thường qui áp dụng

12. Global Alliance for infections in Surgery bundles for the prevention of SSI worldwide

13. Global Alliance for Infections in Surgery
Các gói phòng ngừa NKVM trên toàn cầu
Gói 5 nội dung đơn giản để phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ:
• Tắm trước mổ (Preoperative bathing/showering),
• Kháng sinh dự phòng (Surgical antibiotic prophylaxis),
• Triệt lông (Hair removal),
• Chuẩn bị sát khuẩn da (Skin antiseptic preparation),
• Rửa tay (Surgical hand scrub/ preparation),
Tuân thủ gói 5 nội dung đơn giản này  có thể phòng ngừa hầu hết NKVM

15. Topic Researchquestions Recommendations Strength
Qualityof
evidence
Preoperative
bathing
1. Is preoperative bathing using an
antimicrobial soap more effective
in reducing the incidence of SSI in
surgical patients compared to
bathing with plain soap?
2. Is preoperative bathing with
CHG-impregnated cloths more
effective in reducing the incidence
of SSI in surgical patients compared
to bathing with antimicrobial soap?
It is good clinical practice for patients to
bathe or shower prior to surgery.
The panel suggests that either plain soap
or an antimicrobial soap may be used for
this purpose.
The panel decided not to formulate a
recommendation on the use of CHG
impregnated cloths for the purpose of
reducing SSI due to the very low quality of
evidence.
Conditional Moderate
Hairremoval
1.Does hair removal affect the
incidence of SSI?
2.What method and timing of hair
removal is associated with the
reduction of SSI?
The panel recommends that in patients
undergoing any surgical procedure, hair
should either not be removed or, if
absolutely necessary, it should be
removed only with a clipper.
Shaving is strongly discouraged at all
times, whether preoperatively or in the
OR.
Strong Moderate
World Health Organization. Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. 2016

16. Topic Researchquestions Recommendations Strength
Qualityof
evidence
Surgicalsite
preparation
Should alcohol-based antiseptic
solutions or aqueous solutions be
used for skin preparation in surgical
patients and, more specifically,
should CHG or PVP-I solutions
be used?
The panel recommends alcohol-
based antiseptic solutions based
on CHG for surgical site skin
preparation in patients
undergoing surgical procedures.
Strong
Lowto
moderate
Antimicrobial
skin
sealants
Should antimicrobial sealants (in
addition to standard surgical site
skin preparation) be used in
surgical patients for the prevention
of SSI compared to standard
surgical site skin preparation only?
The panel suggests that
antimicrobial sealants should
not be used after surgical site
skin preparation for the
purpose of reducing SSI
Conditional VeryLow
Does the use of disposable,
adhesive, incise drapes reduce
the risk of SSI?
The panel suggests not to use
plastic adhesive incise drapes
with or without antimicrobial
properties for the purpose of
preventing SSI.
Conditional
Lowto
verylow

17. Antiseptic Prophylaxis
• Advise patients to shower or bathe (full body) with soap (antimicrobial or non-
antimicrobial) or an antiseptic agent on at least the night before the operative
day. (IB–strong recommendation.)
• Perform intraoperative skin preparation with an alcohol-based antiseptic agent
unless contraindicated. (IA–strong recommendation; high-quality evidence.)
• Application of a microbial sealant immediately after intraoperative skin
preparation is not necessary for the prevention of SSI.( II–weak recommendation;
low-quality evidence suggesting a trade-off between clinical benefits and harms)
• The use of plastic adhesive drapes with or without antimicrobial properties is not
necessary for the prevention of SSI. (II–weak recommendation; high to
moderate–quality evidence)
CDC Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017 JAMA Surgery August 2017 Volume 152, Number 8

18. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
• Nguyên nhân nội sinh:
◦ Phổ khuẩn trên người bệnh (da, niêm mạc, đường tiêu hóa),
◦ Từ một ổ nhiễm khuẩn chỗ khác trong cơ thể.
• Nguyên nhân ngoại sinh:
◦ Nhóm phẫu thuật: áo quần bẩn, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn, vệ sinh tay chưa đủ,
◦ Môi trường và thông khí phòng mổ,
◦ Dụng cụ, thiết bị, vật liệu sử dụng trong phòng mổ.

20. Tỷ lệ các VK thường gây NKVM
DANIELA CĂLINA. Antimicrobial resistance development following surgical site infections MOLECULAR MEDICINE REPORTS 15: 681-688, 2016

21. Các yếu tố nguy cơ ở NB gây NKVM

22. Tắm trước mổ
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America

23. Đặc tính của các chất sát khuẩn thường dùng
C.A. Alvarez, et al. Practical Recommendations for Preoperative Skin Antiseptic. Infectio 2018; 22(1): 46-54

24. Các khuyến cáo chính được cập nhật
• Tắm NB trước mổ với savon ± chất kháng khuẩn hoặc chất sát khuẩn:
◦ Povidone Iodine 4%;
◦ Chlorhexidine Gluconate 2%, 4%
ít nhất là đêm trước ngày mổ.

25. Quy trình tắm trước phẫu thuật

26. Các vị trí cần quan tâm lúc tắm NB trước mổ

27. NHSN: National Healthcare Safety
Network; SSI: surgical site infection;
OX/METH: oxacillin/methicillin;
ESC4: extended spectrum (ES)
cephalosporins (cefepime,
cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone);
FQ3: fluoroquinolones (ciprofloxacin,
levofloxacin, moxifloxacin);
MDR1: multidrug resistance 1 gene
(pathogen must test as “I” or “R” to at
least one drug in 3 of the 5 following
classes: ESC4, FQ3,
aminoglycosides, carbapenems¨, and
piperacillin [PIP] or
piperacillin/tazobactam [PIP/TAZ]);
NA: not available; VAN: vancomycin;
AMINOS: aminoglycosides (amikacin,
gentamicin, tobramycin);
ESC2: ES cephalosporins (cefepime,
ceftazidime);
MDR2: multidrug resistance 2 gene
(pathogen must test as I or R to at
least 1 drug in 3 of the 5 following
classes: ESC2, FQ2, AMINOS,
carbapenems, and PIP or PIP/TAZ.
Carbapenems are imipenem and
meropenem.

28. Comparison Chlorhexidine 4% versus placebo: SSI.
Preoperative
bathing or showering
with skin antiseptics
to prevent SSI

29. Comparison Chlorhexidine 4% vs bar soap or no wash
Preoperative
bathing or showering
with skin antiseptics
vs bar soap
to prevent SSI
Preoperative
bathing or showering
with skin antiseptics
vs no wash
to prevent SSI

30. Comparison Chlorhexidine full wash vs partial wash: SSI.
Preoperative
full wash
with skin antiseptics
vs partial wash
to prevent SSI
Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent SSI. 2012 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

31. Đối với vệ sinh da trong mổ

32. Cơ chế tác dụng của Iodine / màng dính

33. Qui trình vệ sinh da trước mổ tại Phòng mổ
• Giai đoạn rửa da:
◦ Dung dịch:
◦ Povidone iodine 7.5%
◦ Chlorhexidine Gluconate 2%
◦ Chà xát (Scrubbing) da vùng phẫu thuật và lân cận
◦ Kỹ thuật: “Concentric circle” or “Back and forth friction”

34. Qui trình vệ sinh da trước mổ tại Phòng mổ
• Giai đoạn sát khuẩn da:
◦ Dung dịch:
◦ Povidone iodine 10%
◦ Chlorhexidine Gluconate 0.5%
◦ Bôi (Paint) chất sát khuẩn lên da, để khô tự nhiên
◦ Nếu sử dụng màng dính ioban…
◦ Nên dùng chất sát khuẩn pha trong cồn hoặc
◦ Lau khô để tăng độ bám dính trên bề mặt da

35. Các khuyến cáo chính được cập nhật
• Thực hiện vệ sinh da trong mổ với chất sát khuẩn dạng pha trong cồn
trừ khi có chống chỉ định.

36. Các khuyến cáo chính được cập nhật
• Không cần thiết phải dùng màng dính plastic ± tính kháng khuẩn để
phòng ngừa NKVM.
• Không cần thiết phải dùng chất tạo màng vô khuẩn ngay sau khi chuẩn bị
da trước mổ để phòng ngừa NKVM.

37. 7.5% aqueous PI scrub followed by 10% aqueous PI paint
compared with 10% aqueous PI paint alone
Dumville JC et al. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery (Review)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD003949

38. Aqueous versus alcohol

39. 7.5% aqueous PI scrub followed by 10% aqueous PI paint
compared with iodophor in alcohol (film-forming) paint

40. 0.5% chlorhexidine paint compared with PI paint in alcohol

41. 7.5% aqueous PI scrub followed by 10% aqueous PI paint
compared with 4% chlorhexidine in 70% alcohol scrub (and paint)

42. So sánh Chlorhexidine - alcohol vs Povidone - Iodine
Firas Ayoub. International Journal of Surgery Open 1 (2015) 41–46

43. Xin cám ơn quý đồng nghiệp đã quan tâm