Лечение рака предстательной железы

1. Современный подход к
проблеме рака
предстательной железы
Подберезский П. В.
Могилевский областной
онкологический диспансер
2008

2. Структура онкозаболеваемости мужчин в Могилевской
области в 2007 году (абсолютные цифры)
12
14
81
84
99
106
115
177
212
243
260
409
0 100 200 300 400 500
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
ЯИЧКО
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
ПОЧКА
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ПРЯМАЯ КИШКА
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
ГОЛОВА И ШЕЯ
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА
КОЖА
ЖЕЛУДОК
ТРАХЕЯ, БРОНХИ И ЛЕГКОЕ
421

3. Структура онкоурологической
заболеваемости в РБ, 2007
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ
ЖЕЛЕЗА
ПОЧКА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ЯИЧКО ПОЧЕЧНАЯ
ЛОХАНКА И
МОЧЕТОЧНИК
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
Женщины
Мужчины

4. Структура онкоурологической заболеваемости в
Могилевской области в 2007 году
ПОЧКА
33%
МОЧЕВОЙ
ПУЗЫРЬ
24%
РАК
ПРОСТАТЫ
43%

5. Динамика абсолютной заболеваемости
( число случаев) 1995-2007 гг
0
50
100
150
200
250
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
РП ПКР РМП

6. Диагноз

7. Доступные инструменты
стадирования и прогноза
•ПРИ
•Сывороточный ПСА
•ТРУЗИ с систематической биопсией
•Сумма Глисона
•Радиологические методы
•Тазовая лимфаденэктомия

8. Пальцевое ректальное иследование

9. Пальцевое ректальное иследование
-переоцениваетнедооценивает распространенность
процесса
565 пациентов сT2
•52% имели локализованный РПЖ
•31% имели капсулярную пенетрацию (T3)
•17% имели поражение лимфоузлов
36 пациентов сT3a
•19% локализованный РПЖ
•36% - капсулярная пенетрация
•45% - вовлечение лимфоузлов
В прогнозе локализованных форм
Чувствительность – 52%
Специфичность – 81%
AUA-2008

10. Вероятность обнаружения РПЖ при
нормальном пальцевом исследовании

11. ПСА

12. Простатспецифический антиген
•Наиболее важный маркер в рутинной
диагностике, стадировании и мониторинге
РПЖ
•Уровень сывороточного ПСА имеет прямую
корреляцию с патологической стадией и
объемом опухоли
•Неспецифичен для РПЖ

13. Нормальные возрастные уровни ПСА

14. Правила забора ПСА
•Не менее 48 часов после эякуляции
•Не менее 3 дней после массажа простаты
•Не менее 6 недель после биопсии простаты
•Не менее 7 дней после ТРУЗИ
•Не менее 6 месяцев после ТУР
•Цистоскопия, катетеризация – не влияют
на уровень ПСА

15. Причины повышения ПСА
•Рак предстательной железы
•ДГПЖ (0,15 нг/мл на каждый грамм ткани),
в т. ч. острая задержка мочи
•Воспаление и инфекция в простате
•Ишемия и инфаркт в простате

16. “Серая зона”
ПСА = 4-10 нг/мл

17. ПСА: чувствительность и
специфичность

18. Соотношение уровней свободного и общего
ПСА (% свободного ПСА - %f-PSA)

19. Плотность ПСА – ПСА D
•ПСА D = ПСА(нг/мл)/Объем ПЖ, см 3
•Значение ПСА D > 0.15 нг/мл/см 3
является показанием к биопсии ПЖ

20. Скорость прироста ПСА (PSA-Veloсity)
при ПСА <4 нгмл
PSA V >10% в год 30% риск РПЖ
PSA V > 0,4 нг/мл/год 45% риск РПЖ
PSA V > 2 нг/мл/год Высокий риск смерти от
РПЖ

21. Показания к биопсии простаты
•Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл
•Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0.75
нг/мл/год
•Плотность ПСА (ПСА D) > 0,15 нг/мл/см 3
•Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15%
•Данные ПРИ и ТРУЗИ

22. ТРУЗИ

23. Трансректальное исследование ПЖ
При локализованных формах
чувствительность – 60-85%
специфичность – 49-79%

24. Если положителен результат
пальцевого ректального
исследования + повышен уровень
ПСА + диагностированы изменения
при трансректальной
ультрасонографии , вероятность
рака простаты составляет ?

25. 56-72%
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов

26. Систематическая биопсия под
контролем ТРУЗИ

27. Диагноз РПЖ – это не только есть
заболевание или его нет
Диагноз – это:
•Морфологическая верификация диагноза
•Степень дифференцировки опухоли
•Стадия болезни
•Наличие поражения опухолью
лимфоузлов
•Наличие отдаленных метастазов
Диагноз определяет выбор метода

28. Лечение РПЖ
Выбор метода
лечения
зависит от:
•Возраста
•Ожидаемой
продолжительности
жизни
•Физического статуса
•Стадии РПЖ
•Предпочтений
пациента
Активное
наблюдение
ДЛТ
Гормоны
Радикальная
простатэктомияБрахитерапия
Эксперименты

29. Радикальная простатэктомия показана
пациентам с локализованным РПЖ с
ожидаемой продолжительностью жизни
более 10 лет (50-69 лет)
Первая радикальная простатэктомия в
МООД выполнена 29/11/2006

30. Радикальная простатэктомия:
лимфодиссекция

31. Радикальная простатэктомия: перевязка
дорзального венозного комплекса

32. Радикальная простатэктомия:
пересечение передней стенки уретры

33. Радикальная простатэктомия:
пересечение задней стенки уретры

34. Радикальная простатэктомия:
везикоуретральный анастомоз

35. Морфологическое исследование препарата

36. Радикальная простатэктомия в МООД:
первый опыт (2006-2008)
n 6
Средний возраст 66 лет
Средняя длительность 4:05 (3:15-5:00)
Средний объем кровопотери 980
Послеоперационная
летальность 0%
Послеоперационные
осложнения 1

37. Радикальная простатэктомия
•В ведущих странах мира радикальная
простатэктомия стала самой частой
урологической операцией
•В 2003 году в США диагностировано 220900
новых случаев рака простаты, половине
больных сделана радикальная
простатэктомия
•В Могилевской области за 2 года сделано
6 простатэктомий –
почему так мало ???

38. Рак предстательной железы: распределение
по стадиям в РБ, 2007

39. Рак простаты 1995-2007:
распределение по стадиям
1
4%
2
27%
3
39%
4
26%
Не уст
4%

41. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1 2 3 4
Рак простаты 1995-2006 динамика
распределения по стадиям
(Могилевская область)

42. Рак предстательной железы:
особенности в РБ
•Быстрый рост заболеваемости
•Выявление в запущенных стадиях в 62%
•Низкий охват скринингом ПСА
•Редкое выполнение систематической
биопсии простаты
•Выявление РПЖ при наличии
выраженной симптоматики или острой
задержки мочи
•Нередкая верификация рака после
аденомэктомии (!) при наличии явных
признаков рака при пальцевом
ректальном исследовании

43. Скрининг РПЖ
•До введения скрининга (эра пре-ПСА)
в 1980 г в США радикальная
простатэктомия выполнялась только у
7% пациентов
•После введения скрининга на ПСА
стало очевидно, что РП является
самым частым онкологическим
заболеванием у мужчин в США и
занимает второе место после рака
кожи в странах Евросоюза

44. Prostate Cancer Incidence rates in the US, 1975-2004,
SEER 9 data

45. Prostate Cancer Mortality rates in the US, 1969-2004

46. •В результате скрининга в 1985-
1995 гг в США достигнуто
снижение смертности от РПЖ на
62%
( Roberts at al., 1998)
•Через 2 года скрининга
местнораспростаненный и
метастатический рак уже не
обнаруживается
( De Antony, Crawford,1998)
РПЖ: скрининг

47. • В РБ отсутствует национальная
программа скрининга РПЖ
• Введение скрининга на ПСА изменит
структуру заболеваемости и
увеличит роль радикальной
простатэктомии в лечении рака
предстательной железы

48. • мужчины в возрасте 50-70 лет с
неотягощенным соматическим статусом,
которым в случае выявления РПЖ возможно
выполнение радикального лечения;
• все больные, предъявляющие жалобы на
расстройства мочеиспускания;
• урологические больные в возрасте старше
50 лет, которым предполагается инвазивное
лечение или длительная лекарственная
терапия по поводу ДГПЖ или хронического
простатита и которым ранее не определялся
уровень ПСА;
• мужчины старше 40 лет с неблагоприятной
Группы для первичного скрининга РПЖ

49. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!