2. Человеческое тело есть механико-
гидравлическая машина.
Н. Максимович-Амбодик.
«Врачебное веществословие», 1783
3. “In the first place a liking for the procedure is essential.
Without this the status of a resectionist will be about the
same as the status of a musician who dislikes music.”
F. E. B. Foley, 1940
“Очень важно суметь полюбить эту операцию.
Иначе уролог, делающий ТУР, будет похож на
музыканта, который не любит музыку.”
Ф. Ю. Б. Фоли, 1940
5. Для разработки ТУР имели
значение следующие события
•Разработка первого эндоскопа
(lichleiter) немецким врачом Philipp
Bozzini в 1805 году. В качестве
источника света использовалось
пламя свечи
7. •В 1864-1874 гг. И.В. Буяльский и итальянский
хирург Enrico Bottini предложили
гальванокаустическое рассечение
гипертрофированной простатической ткани, что в
определенной степени уменьшало кровотечение
после инцизии простаты раскаленной платиновой
нитью.
10. Первую трансуретральную
резекцию предстательной
железы разработал и произвел
Hugh Hampton Young в 1909
году. Он использовал систему
из двух трубок и специальный
холодно-ножевой перфоратор,
при помощи которого
производилась резекция ткани
простаты. Операция
проводилась вслепую, без
удовлетворительного гемостаза.
13. Первые ТУРы с использованием резектоскопа Штерна-
МакКарти ограничивались удалением незначительной
части простаты. Типичные записи в протоколах операций
того времени – “сделан адекватный канал”, “удалено 5
кусочков ткани ПЖ” или “удалено три сегмента
простаты”. Первые осложнения после ТУР были
опубликованы Dr. J. Alcock в 1933 году и включали
прямокишечно-уретральные свищи, недержание мочи,
кровотечение, сепсис, образование стриктур, разрыв
шейки мочевого пузыря, абсцессы и даже смерть от
поражения электрическим током. Смертность составляла
около 25%.
15. В 1933 г. F. E. B. Foley () описал
резорбцию промывной
жидкости( воды) при интенсивном
венозном кровотечении, которое
возникло при вскрытии вен
простатической капсулы. Он
отметил , что во время операции у
пациента из устьев мочеточников
выделялась кровянистая моча. Он
также выявил высокую концентрацию
свободного гемоглобина в плазме
крови после операции, который
повреждал почки, подобно тому, как
это бывает при переливании
несовместимой крови. Эта концепция
стала первой попыткой объяснить
механизм ОПН у некоторых больных
16. В 1947 году C. D. Creevy () установил, что почти у каждого
больного, перенесшего ТУР, отмечается гемоглобинемия, но у
большинства пациентов это не приводит к выраженным
клиническим проявлениям. Ниже приведен первый клинический
случай “ТУР_синдрома”, описанный в литературе: “Мужчина
68 лет перенес ТУР предстательной железы. В
послеоперационном периоде появились вялость, тошнота,
олигурия, гемоглобинемия, плазма розового цвета. К концу
первых суток развилась желтуха и анемия, не соответствующая
по тяжести операционной кровопотере. Больной умер от
почечной недостаточности. На вскрытии: при микроскопии
тканей почки видны глыбки пигмента, обтурирующие
собирательные трубки. Эпителий извитых канальцев находится
в состоянии дистрофии и некроза. Просветы канальцев
расширены, целостность базальной мембраны канальце
нарушена. Интерстициальная ткань почки инфильтрирована
лимфоцитами и плазмоцитами”
17. Определение
Большинство авторов понимают
под “ТУР-синдромом” все
многообразие изменений
гомеостаза, которое обусловлено
резорбцией большого количества
промывной жидкости. Другое
название “ТУР-синдрома” –
“синдром водной интоксикации”.
20. ЭтиологияЭтиология
При вскрытых венозных синусах
и внутрипузырном давлении > 40
cм водного столба через 12-15 мин
видны отчетливые нефрограммы
Средняя абсорбция
ирригационного раствора 10-30
мл/мин
Описаны случаи абсорбции до 6-8
л жидкости за 75-120 мин операции
21. Таким образом, абсорбция
ирригационного раствора в основном
зависит от
•Повреждения венозных синусов
•Увеличения длительности операции
•Увеличения давления
ирригационной жидкости
22. ТРЕБОВАНИЯ К ИРРИГАЦИОННЫМ РАСТВОРАМ
•Оптическая прозрачность
•Низкая электропроводность
•Изотоничность
•Нетоксичность
•Дешевизна
25. Патогенез ОПН при «ТУР-синдроме»
ТУР
НефротоксиныКровопотеряГемолиз
ГипотензияСвободный
гемоглобин
ГиперренинемияСпазм
почечных
сосудов
Повышение
поступления
натрия в
область
macula densa
Снижение
клубочковой
фильтрации
Повреждение
щеточной каемки
эпителия
канальцев
Ишемия
АНУРИЯ
26. По современным представлениям, существует три
возможных механизма повреждения почек:
•.Механическая блокада почечных канальцев с
отложением пигмента в дистальных участках петли
Генле и в дистальных извитых канальцах
•.Появление нефротоксической гуморальной
субстанции, которая образуется при действии
электрического тока и может повреждать почки.
•.Нарушение кровообращения в почках,
возникающее при наличии в крови свободного
гемоглобина, воздействии нефротоксинов, а также
в результате послеоперационной гипотензии.
27. КЛИНИКА
(симптомы по степени возрастания)
Сердечно-легочные Гематологические и
почечные
Центральная нервная
система
Гипертензия Глицинемия Тошнота/рвота
Брадикардия Гипераммониемия Беспокойство/помрачен
ие сознания
Дисритмия Гипоосмолярность Слепота
Респираторный
дистресс
Гемолиз/анемия Судороги
Цианоз Летаргия/параличи
Гипотензия ОПН Расширенные зрачки
без реакции на свет
Кома Кома Кома
Смерть Смерть Смерть
28. Лечение
Целью патогенетической терапии является ликвидация
гипердратации, дисэлектролитемии, гипоосмолярности
и ацидоза.
1. Коррекция гипонатриемии – введение
гипертонических растворов NaCl (3%, 5%).
Формула расчета для трехпроцентного раствора NaCl
объем(л) = (0,2*масса(кг)*дефицит натрия): 513
Если концентрация натрия в плазме крови не
определена, можно ввести внутривенно 200 мл 5%
раствора NaCl, при отсутствии эффекта (гипотензия,
олигурия) воможно введение еще 100 мл.
29. 2.Устранение гипокальциемии – глюконат
кальция 10% 10 мл внутривенно
3.Коррекция гипоосмолярности – переливание
25% раствора маннитола или 30% раствора
мочевины
4.Устранение избытка жидкости – лазикс 20 –
100 мг под контролем уровня калия в крови
5.Симтоматическое лечение –ликвидация
кровотечения из ложа простаты , нормализация
артериального давления, профилактика и
лечение отека легких и мозга.
30. Профилактика
1. Использование только изоосмолярных (негемолизирующих)
растворов
2. Проведение операции под эпидуральной анестезией, что
облегчает раннюю диагностику “ТУР-синдрома”
3.Технически правильное выполнение операции – адекватный
венозный гемостаз, при наличии перфорации – прекращение
операции и превентивное лечение “ТУР-синдрома”
4.Поддержание постоянно низкого (40-75 см вод. ст)
внутрипузырного давления (цистостома, резектоскопы Iglesias)
5.Интраоперационный контроль ЭКГ, ОЦК, ЦВД, гематокрита,
электролитов крови
6.Ограничение длительности операции одним часом, в случае
необходимости – разбиение операции на два этапа.
