1. PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI DEN HAAG
BEKERJASAMA DENGAN
PERHIMPUNAN PELAJAR INDONESIA DI BELANDA
Sekretariat Pelaksana: Withuysstraat 16, 2523GW Den Haag, Belanda
Kontak: P. Adieputra Suseno (+31625510227); I.N. Anggi Nauli (+31610173187)
Email. Klikustik2014@ppibelanda.org & klikustik2014@gmail.com
Formulir Pendaftaran Lomba Videografi
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Asal Kota / PPI Kota :
mengikutsertakan karya videografi dari Kota/PPI Kota kami dengan penjelasan
sebagai berikut:
Judul Video :
Saya menyatakan dengan kesadaran penuh bahwa karya video yang saya ikut
sertakan dalam KLIKUSTIK 2014 adalah hasil karya sendiri dan bukan karya orang
lain, tidak melanggar hak cipta dan hak karya orang lain, serta menyerahkan hak
kepemilikan video ini kepada Panitia KLIKUSTIK 2014.
_____________ , ___ September 2014
(Nama Jelas)
Ketua PPI/Koordinator Kota