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1.
Spanish Journal of Critical Bioethics SJCB EL CASO WILLOWBROOK: ÉTICA, INVESTIGACIÓN Y SALUD PÚBLICA THE WILLOWBROOK CASE: ETHICS, RESEARCH AND PUBLIC HEALTH Pablo Simón‐Lorda (1 *); Inés María Barrio‐Cantalejo (2); Patricia Peinado‐Gorlat (3) (1) Centro de Salud de Chauchina, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España. (2) Centro de Salud Almanjáyar, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España; (3) Fundación de Investigación Biosanitaria de Andalucía Oriental “Alejandro Otero” (FIBAO), Granada, España *Corresponding author Address: Centro de Salud de Chauchina. Plaza de la Constitución, nº13. 18330 – Chauchina (Granada).España. e‐mail: psimoneasp@gmail.com Published: 11/02/2014 SJCB 2014;1:1‐12 This article is available from: http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ © 2014. This article is published in Open Access under a Creative Commons License. To get a copy of the license visit: http://creativecommons.org/licenses/by‐nc‐sa/4.0/deed.es_ES. RESUMEN Los experimentos con los virus de la hepatitis que Saul Krugman y sus colaboradores realizaron, entre 1956 y 1971, en los menores con discapacidad mental de la Escuela Pública de Willowbrook en Nueva York, constituyen uno de los casos cuyo debate fue crucial para el desarrollo de la ética de la investigación moderna y para el florecimiento de la ética en salud pública. La cuestión de la legitimidad ética de la investigación con menores, el presunto beneficio obtenido con los experimentos, el papel del consentimiento paterno y su grado de libertad, el hecho del contagio deliberado de la enfermedad y el contexto de hacinamiento y discriminación en el que se realizaron las investigaciones fueron elementos claves del debate. En un momento en que la ética de la salud pública está comenzando su desarrollo en España, el conocimiento de este caso histórico es algo necesario para los profesionales de la salud pública pues les ayudará a entender mejor la complejidad ética de la toma de decisiones. Palabras clave: ética, bioética, ética de la investigación, salud pública, hepatitis, historia, historia de la medicina. ABSTRACT The experiments with hepatitis that Saul Krugman and his colleagues conducted, between 1956 and 1971, in children with mental disabilities at the Willowbrook State School in New York, are one of the key cases in the development of the modern research ethics and for the flourishing of public health ethics. The key elements of the debate were the acceptability of doing research with children, the degree of benefit obtained from the experiments, the role of the informed consent given by the parents and the quality of their consent, the fact of the deliberate spreading of the disease to the children and the context of overcrowding and discrimination in which experiments were done in the institution. In a time when public health ethics is beginning its development in Spain, the knowledge of this landmark case is a clear need for public health professionals, because it helps them to understand the complexity of ethical decision‐making. Keywords: ethics, bioethics, ethics research, public health, hepatitis, history, history of medicine, El desarrollo histórico de la Bioética como disciplina en Estados Unidos a partir de finales de los años 60 ha estado fundamente ligado al campo de la medicina clínica asistencial e investigadora 1. Por el contrario, los problemas éticos de la salud pública no empezaron a ser abordados más explícitamente hasta mediada la década de los 80, SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ con la explosión de la epidemia del SIDA 2. Esto no deja de ser sorprendente, porque la salud pública había estado en realidad ya presente, aunque de forma velada, en el desarrollo de la ética de la investigación biomédica, dado que varios de los casos que propiciaron dicho desarrollo eran precisamente casos de salud pública. El más 1
2.
internacionalmente conocido es sin duda el estudio de la sífilis de Tuskegee, en el condado de Macon, Alabama, sacado a la luz por los medios de comunicación estadounidenses en 1972 3. Se trataba de un estudio observacional, financiado por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (US Public Health Service), donde 400 varones de color con sífilis fueron seguidos ininterrumpidamente durante más de 40 años (1930‐1973) sin recibir tratamiento adecuado, para poder estudiar así la evolución natural de la enfermedad. El segundo caso relevante lo constituyen los experimentos sobre transmisión de la hepatitis infecciosa realizados por el Profesor Saul Krugman entre 1956 y 1973 en la Escuela pública de Willowbrook (Willowbrook State School), Nueva York 4. Este segundo caso es quizás menos conocido fuera de Estados Unidos. De hecho, en las sucesivas ediciones del que puede ser considerado texto básico de referencia de los estudiantes de Medicina Preventiva y Salud Pública españoles, de Saul Krugman sólo se dice que demostró que los dos tipos de hepatitis conocidos desde los años 40, “la epidémica y la postransfusional”, eran producidos “por dos agentes virales distintos a los que denominó MS1 y MS2, responsables de las actuales Hepatitis A y Hepatitis B respectivamente”5. Pero no se habla en ningún momento de la importante controversia ética que generaron los procedimientos que utilizó para lograr ese descubrimiento. En un momento en que la ética en salud pública está emergiendo como un contenido imprescindible en la formación de los profesionales de este sector, resulta conveniente, como sugiere Andreu Segura, “proceder a la compilación de casos y ejemplos que sirvieran como material docente y de reflexión para el debate y el aprendizaje” 6‐7. El presente trabajo quiere ser una contribución a dicha tarea. Su objetivo, por tanto, es realizar una revisión narrativa de los aspectos históricos, metodológicos y éticos de los experimentos de Willowbrook con el fin de que puedan ser adecuadamente conocidos y debatidos por los profesionales, docentes y estudiantes de Salud Pública en lengua española. XX, a medida que se extendía el uso de agujas en tratamientos intramusculares para la sífilis o la diabetes o para la vacunación y, más tarde, en vía intravenosa para las transfusiones de sangre, se puso de manifiesto que la enfermedad tenía dos formas de presentación diferentes. Una, la forma más conocida desde antiguo, era muy contagiosa por vía oral‐fecal, tenía una incubación de unos 20‐ 30 días, era leve y parecía conferir inmunidad. La otra era más insidiosa y potencialmente más grave, con períodos de incubación entre 60 y 90 días, estando claramente asociada al uso de las agujas y al contacto con la sangre humana o sus derivados. A la primera se la llamó “hepatitis infecciosa o epidémica” y a la segunda “hepatitis sérica o transfusional”. En 1940, el médico británico F.O. MacCallum acuñó los términos “hepatitis A” y “hepatitis B” para rebautizarlas pero, aunque en los años 50 la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó esa terminología, tardó en ser ampliamente aceptada. Durante la Segunda Guerra Mundial los aliados sufrieron numerosos brotes epidémicos de ambos tipos de hepatitis. El más conocido fue un brote de casi 30.000 casos de “hepatitis sérica” que siguió a la vacunación de las tropas norteamericanas contra la fiebre amarilla 8. La vacuna contenía suero humano que estaba contaminado. No es por eso raro que la investigación, con frecuencia financiada por los militares, se incrementara notablemente a partir de entonces. Ello permitió distinguir más claramente ambos tipos clínicos y concluir que eran producidos por uno o varios virus. Algunas de esas investigaciones se hicieron utilizando voluntarios sanos adultos a los que se alimentaba con destilados de heces, orina o exudados faríngeos de otros pacientes enfermos o se les inyectaba su suero 9‐10. La historia de la hepatitis infecciosa Entre 1945 y 1950, en la búsqueda de un tratamiento de la infección, se hizo un descubrimiento importante: la inyección de gamma‐globulina (GG) resultaba una medida profiláctica transitoriamente eficaz durante los brotes epidémicos 11‐12. En 1951, Stokes sugirió además que si durante el período de protección pasiva por la globulina, el paciente entraba en contacto con el virus, se activaba una “inmunidad pasiva‐activa” que producía una infección leve y subclínica tras la que se adquiría inmunidad activa 13 . Sin embargo la discusión acerca de si las dos formas clínicas eran producidas por un solo virus o por dos diferentes seguía abierta 14. La hepatitis ictérica era una enfermedad conocida desde antiguo y de la que, desde finales del siglo XIX se sospechaba que era producida por algún agente infeccioso. Entre los años 20 y 40 del siglo En 1952 la hepatitis viral fue etiquetada como enfermedad de declaración obligatoria en EE.UU., lo que incrementó la investigación epidemiológica sobre la misma y la hizo aparecer con más EL CONTEXTO SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 2
3.
prioridad en la agenda de los responsables de Salud Pública 15. Pero seguía existiendo un gran problema para avanzar en el conocimiento de los mecanismos de transmisión: todos los intentos por reproducir el o los virus en animales o cultivos tisulares habían fracasado. Tampoco existían tests inmunológicos específicos. Los seres humanos parecían ser los únicos huéspedes de la enfermedad y el diagnóstico era básicamente clínico. A mediados de los años 50 comenzó a introducirse la medición de las enzimas hepáticas como indicadores de daños tisular (GOT, GPT), lo cual permitía detectar posibles casos subclínicos anictéricos. Es en este contexto histórico en el que Saul Krugman comienza en 1956 sus experimentos en Willowbrook. Uno de sus principales resultados será aclarar definitivamente en 1967 que las dos formas clínicas de enfermedad se deben a dos virus diferentes (cepas MS1 y MS2) 16. Sin embargo la identificación y aislamiento final de lo que hoy llamamos virus de la hepatitis B no será mérito suyo, sino de otro investigador de laboratorio de los Institutos Nacionales de Salud (NIHs), Baruch Blumberg. Entre 1965 y 1969, al principio de forma casi casual, Blumberg y sus colaboradores descubrirán el Antígeno Australia y lo etiquetarán como específico del virus productor de la “hepatitis sérica”, el virus de la Hepatitis B (VHB) 17‐18. Blumberg recibió por ello el Nobel de Medicina en 1976. Tampoco triunfó Krugman en la carrera siguiente, la de lograr una vacuna efectiva contra el VHB. En 1970 demostró que la inoculación de suero con la cepa MS2 inactivada mediante calor proporcionaba una protección parcial frente a la infección por VHB 19. Sin embargo, tras haber conseguido reproducir la enfermedad en chimpancés, serán otros grupos los que en los cinco años siguientes logren el desarrollo completo de una vacuna derivada del plasma de pacientes crónicos del VHB 20‐21. En 1981 será finalmente aprobada por la FDA para su uso y comercializada por el laboratorio MSD con el nombre de “Heptavax”. La vacuna con DNA recombinante, que es la actualmente usada, no llegará hasta 1986 22. La Escuela Pública de Willowbrook El nombre de la institución donde se desarrollaron los experimentos de la hepatitis no debe llamar a engaño. La “Escuela pública” fue en realidad una institución cerrada construida en el vecindario de Willowbrook, distrito de Staten Island, en la ciudad de Nueva York. Ocupaba una amplia extensión de 375 acres (152 ha), con una veintena de edificios residenciales y comunitarios separados por zonas SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ más o menos ajardinadas. Aunque las instalaciones se construyeron en 1938 no empezó a funcionar como institución para niños con discapacidad mental hasta 1951. Desde un principio, el Estado de Nueva York ideó Willowbrook para aliviar la saturación de otras instituciones similares que ya había en el territorio del Estado, en un contexto de escasez general de recursos y dispositivos para atender adecuadamente a las personas con discapacidad mental. Esto motivó que, desde el momento en que fue abierta, estas otras instituciones empezaron a derivar a Willowbrook a algunos de sus pacientes. Obviamente derivaban a los más cronificados y deteriorados, especialmente si eran de origen afroamericano y latino. Esta selección adversa hizo que el hacinamiento que la institución sufrió entre 1955 y 1975 tuviera tintes añadidos de profunda discriminación social y racial. Además, muchos internos que habían ingresado siendo menores alcanzaron la edad adulta en Willowbrook, lo que produjo que la población final de residentes fuera una mezcla de adultos y niños, aunque vivieran en pabellones separados. Por tanto, tal y como puede verse en la Tabla 1, la historia de la institución es mucho más amplia y compleja que la historia de los experimentos de la hepatitis 23. Es más, sólo desde el contexto de saturación, abandono y discriminación en que vivieron los residentes de Willowbrook pueden entenderse los experimentos y el debate que generaron. Saul Krugman Saul Krugman (1911‐1995) fue el investigador principal y líder del grupo que realizó los experimentos en Willowbrook 24‐25. A dicho grupo pertenecían también Robert Ward, A. Milton Jacobs y Oscar Bodansky, aunque su principal colaboradora fue la Dra. Joan P. Giles, hasta su prematura muerte por cáncer en 1973. Todos ellos eran médicos pediatras o investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva York (NYU, New York University School of Medicine) o de su hospital afiliado, el Bellevue, el hospital público más antiguo de Estados Unidos (1736). Saul Krugman, hijo de inmigrantes rusos judíos ubicados en el Bronx, Nueva York, había estudiado medicina en Richmond, Virginia (1939). Era primo de Albert B. Sabin, el creador de la vacuna oral de la Polio. En 1946 se incorporó a la Facultad de Medicina de la NYU como investigador y asistente de pediatría. Entre 1960 y 1975 fue Catedrático de Pediatría de la NYU y Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital Bellevue. Su campo principal de trabajo fueron las enfermedades infecciosas pediátricas, principalmente sarampión, rubeola y 3
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1938. El Gobierno del Estado de Nueva York inicia la construcción de una institución para menores con discapacidad mental en Willowbrook, Staten Island – New York City, NY. Se llamará “Willowbrook State School”. 1940 – 1947. El Gobierno Federal ocupa las instalaciones para usarlas como Hospital de Veteranos durante la II Guerra Mundial (Halloran General Hospital; Veterans Administration) 1947‐1951. A medida que el ejército va desocupando las instalaciones, van llegando los nuevos residentes. 1951. La institución se consolida formalmente como centro de internamiento de menores con discapacidad mental, dependiente del Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (New York State Department of Mental Hygiene). Son 18 edificios, cada uno con capacidad para 200‐250 residentes. En total, unas 4.000 plazas disponibles. 1955. Comienza el hacinamiento y el abandono progresivo de los objetivos terapéuticos y rehabilitadores: 4.478 internos 1964. Se llega al máximo: 6.400 internos. Se decide cerrar temporalmente la admisión. La lista de espera se dispara (“años”). 1965. El Senador Robert Kennedy visita las instalaciones y denuncia públicamente la deplorable situación de hacinamiento, falta de cuidado e higiene, con poco éxito. 1967. La población se reduce a 5.400 internos, distribuidos en 24 edificios, pero las condiciones de vida no mejoran. 1971. Enero: El Estado realiza un corte dramático de la financiación del programa de Salud Mental, que hace perder a Willobrook el 22% de su personal. Los 5.000 residentes son atendidos por tan sólo 912 empleados. Noviembre: El periódico local Staten Island Advance publica una serie de artículos denunciando la patética situación de los internos y la represión laboral sufrida por algunos profesionales críticos de la situación. 1972. Enero: El periodista Geraldo Rivera entra en Willowbrook y graba un documental, “Willowbrook: The Last Disgrace”, que es emitido en todo el mundo y gana un importante premio (Peabody Award). Willowbrook cierra definitivamente la admisión de pacientes. Marzo: El abogado Bruce Ennis, proveniente del movimiento de reivindicación de derechos civiles, representando a casi 5.000 padres de internos de Willowbrook y a la Asociación de niños con retardo psíquico del Estado de Nueva York (New York State Association for Retarded Children, NYARC), demanda al Gobernador del Estado (Nelson A. Rockefeller) ante el Tribunal Federal del Distrito Este de Nueva York (New York ARC v. Rockefeller). 1972‐1975. Mientras el proceso judicial sigue, el Departamento de Salud Mental activa un programa para “vaciar” Willowbrok y transferir internos a otras instituciones cerradas, que muchas veces no tienen condiciones mucho mejores que las de Willowbrook. 1975. Se llega a un acuerdo extrajudicial (Consent Decree) por el que el Estado se compromete a organizar un sistema de atención comunitaria para los residentes (Willowbrook class) y desinstitucionalizarlos en condiciones adecuadas. 1977‐1979 Intensa polémica acerca de los potenciales riesgos, para profesores y alumnos, derivados de la integración de niños de Willowbrook portadores de la Hepatitis B en las escuelas públicas de la ciudad de Nueva York. 1983. El Estado anuncia la puesta en marcha de un proyecto para cerrar definitivamente Willowbrook. 1986. Sólo quedan ya en la institución 250 internos 1987. Febrero: El Tribunal Federal establece unas estipulaciones (Willowbrook 1987 Stipulations) para garantizar el cumplimiento íntegro del Consent Decree por el Estado de Nueva York. Septiembre: El último residente de Willowbrook deja la institución 1989. La ciudad de Nueva York adquiere parte de los terrenos para crear un campus universitario (College of Staten Island, City University of New York, CUNY). 1993. El juez federal encargado del caso considera que el Estado de Nueva York ha cumplido totalmente las “1987 Stipulations” y declara el caso finalmente cerrado. La CUNY inaugura su campus en Staten Island, que utiliza gran parte de los antiguos edificios de Willowbrook. Fuente: elaboración propia Tabla 1: La cronología histórica de la Escuela Pública de Willowbrook (Willowbrook State School) SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 4
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hepatitis. Publicó en su vida cientos de artículos en las principales revistas médicas y varios libros, como el ya clásico “Infectious Diseases of Children” 26 . Participó en diferentes Comisiones y Grupos de Trabajo gubernamentales sobre control de enfermedades infecciosas y recibió numerosos premios a lo largo de su dilatada trayectoria profesional como clínico e investigador. Fue elegido miembro del la Academia Nacional de Ciencias en 1976 y del Instituto de Medicina (IOM) diez años más tarde. Se retiró definitivamente en 1991 en medio de un gran reconocimiento profesional y falleció cuatro años después por una hemorragia cerebral. Tenía 84 años. LOS EXPERIMENTOS En la Tabla 2 se encuentran los hitos históricos que marcan los experimentos y la controversia ética que generaron 27‐47. De sus estudios observacionales retrospectivos (1953‐1956), Krugman dedujo que la hepatitis era una enfermedad endémica en Willowbrook, no traída desde el exterior por los nuevos ingresos, ya que el 75% de residentes la adquirían cuando ya llevaban más de 6 meses en la institución. La incidencia entre los empleados de la institución también era muy alta. Krugman concluyó también que el contagio se producía de persona a persona y que la enfermedad no se trasmitía ni por la comida, ni por el agua potable ni por los sistemas de alcantarillado. Por lo demás, la enfermedad era clínicamente muy leve. El siguiente paso fue empezar a pensar como poner remedio a esta situación epidemiológica. En línea con lo conocido en aquella época, resultaba lógico comenzar a estudiar la efectividad del tratamiento con gamma‐globulina (GG) y la duración de la protección. Para establecer la dosis de GG óptima realizó dos ensayos clínicos, dividiendo en cada uno a toda la población de Willowbrook en dos grupos, uno de tratamiento y otro de control. En el primer ensayo usó una dosis baja de GG, de 0,01ml/libra de peso, mientras que en el segundo utilizó 0,06 ml/libra de peso, la dosis que había utilizado Stokes en sus estudios. En el primer ensayo (1956) los internos fueron seguidos 31 semanas, en el segundo (1957), durante 39 semanas. La dosis mayor se mostró mucho más efectiva y de una duración inusualmente larga – Stokes había hablado siempre de 6 semanas‐. Es entonces cuando Krugman se planteó dar un segundo paso y comprobar si la hipótesis del mecanismo de “inmunidad pasiva‐activa” de SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ Stokes era cierta. La manera era evidente: poner en contacto a personas tratadas con GG en contacto con el virus de la hepatitis para observar si eso mejoraba la resistencia frente a la infección. Pero esta “puesta en contacto” tenía que ser controlada en momento y forma para poder ser estudiada libre, en lo posible, de otras variables de confusión: tenía que ser artificialmente inducida mediante un contagio deliberado de los virus. Dadas las dos formas clínicas de la hepatitis habría que usar dos vías: primero la vía oral y luego la parenteral. Durante 1956‐1957 trabajó con la vía oral y a partir de 1958 empezó con la parenteral. Los estudios fueron financiados por la Comisión de Infecciones Virales del Comité Epidemiológico de las Fuerzas Armadas, que obviamente tenían mucho interés en estas materias. Lo primero que había que hacer preparar una suspensión de virus que pudiera usarse para el contagio deliberado usando la vía oral. Tenía que ser una suspensión segura y libre de otros posibles contaminantes: “Se recogieron las heces de 6 pacientes de Willowbrook durante los primeros 8 días en que presentaron ictericia. Se preparó una suspensión acuosa al 20% con la licuadora. La suspensión fue centrifugada a 2.000 r.p.m. durante 20 minutos (…). [Después ] fue calentada a 56ºC. Se añadió penicilina y cloranfenicol a la suspensión para eliminar cualquier bacteria todavía viable. (…) Se hicieron tests de seguridad inoculándola intracerebralmente a 5 monos, 47 ratones de 1‐2 días de vida y se cultivó en células de riñón de mono y células HeLa. No se observaron cambios histopatológicos en los tejidos ni ningún animal enfermó. La autopsia de los monos a las 5 semanas de la inoculación no mostró signos de poliomielitis en la observación microscópica del tejido del sistema nervioso central. El material fue entonces 28 considerado seguro para dar como alimento” . El paso siguiente era reclutar a los sujetos de investigación, niños de entre 5 y 10 años de edad, e ingresarlos directamente desde la calle en una Unidad especial previo consentimiento de sus padres o tutores. En la Unidad de investigación de Krugman, instalada en uno de los pabellones, los menores estaban aislados del resto de los residentes de Willowbrook y eran atendidos por personal específico, sin contacto con los demás residentes. Además de ser explorados y observados clínicamente se les realizaban toma periódica de muestras de sangre para analizar la bilirrubina, las enzimas hepáticas y otros marcadores. En los comienzos de sus estudios experimentales, Krugman analizó cuidadosamente la dosis de destilado de heces que debía proporcionar. Así, 6 5
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1954. SK llega a Willowbrook como consultor en Pediatría y Enfermedades infecciosas. 1954 – 1955. SK realiza estudios epidemiológicos descriptivos y observacionales. Detecta alta prevalencia de hepatitis, sarampión, shigelosis y parasitosis. La hepatitis, aunque es clínicamente leve, constituye el principal problema. 1956. SK y su equipo comienzan los experimentos de hepatitis, con el objeto de disminuir la alta prevalencia de hepatitis investigando la efectividad de la gammaglobulina y la producción de la “inmunidad pasiva‐activa” de Stokes. 1957. Primera publicación de resultados 27. 1958‐1966. SK continúa los experimentos y sus resultados son publicados sin problemas en las principales revistas científicas (New England Journal of Medicine, JAMA, American Journal of Medicine) 28‐31. 1966. Henry Beecher incluye los experimentos de SK en su famoso artículo del New England Journal of Medicine “Ethics and Clinical Research” donde denuncia 22 experimentos estadounidenses como “no éticos” 32 1967 SK llega a la conclusión de que las dos formas clínicas están producidas por dos virus diferentes 16. Desde entonces sus esfuerzos se focalizaran en la cepa MS2, a la que identificará con el Virus de la Hepatitis B de Blumberg 33. 1967‐1971. SK continúa haciendo y publicando sus experiencias en las grandes revistas clínicas 34‐35. Ninguna de ellas se hace eco de la denuncia de Beecher ni pone reparo alguno a SK que, no obstante, incluye a partir de ahora en sus artículos una defensa más explícita y amplia de la legitimidad ética de sus experimentos. 1971. Abril: Una carta al director del Lancet escrita por un médico de Oxford se muestra muy crítica ante el apoyo que la revista ha dado a los experimentos de SK en tres editoriales (1969,1970 y 1971) 36. La revista acepta sus reproches y reconoce que quizás los experimentos de SK no son del todo éticos. Mayo, Junio: Se desata en el Lancet una intensa polémica mediante cruce de cartas de médicos, investigadores y bioeticistas, a favor y en contra. Participan, entre otros, el propio SK, JP Giles, Henry Beecher y MH Papsworth 37‐39. Julio: Un editorial del JAMA critica al consejo editorial del Lancet por ceder a la presión “ética” y anuncia su apoyo decidido a SK, que en ese mismo número publica un nuevo artículo 40‐41. Diciembre: El último grupo de niños es admitido en la Unidad de Investigación de SK en Willowbrook 1972. Abril: Cuando SK acude a recoger un premio concedido por el American College of Physicians, tiene que ser protegido por la policía de un gran grupo de manifestantes que protestan por sus experimentos en Willowbrook Mayo: Se celebra un Symposium en la Facultad de Medicina de la NYU con el título “Problemas éticos en la experimentación humana: el caso de la investigación en Willowbrook” 42. Es organizado por el Consejo de Estudiantes de la Facultad y en él participan, Saul Krugman, exponiendo su postura, y un panel de debate de expertos clínicos y éticos, como Jay Katz. Se produce una intensa y abierta discusión entre los asistentes. 1973. El New England vuelve a publicar un nuevo trabajo de SK, acompañado de una editorial redactada por FJ Ingelfinger, en la que, aunque apoya la publicación, haciéndose eco de todo el debate producido, señala la necesidad de aclarar mejor bajo qué condiciones es ético realizar investigación con menores 43‐44. 1974. SK deja de publicar experimentos con menores y centra a partir de entonces sus investigaciones en el análisis del gran banco de muestras de suero de pacientes con hepatitis que ha almacenado en las dos décadas anteriores 45. 1982. El historiador de la Universidad de Columbia, David J. Rothman, publica en el Hastings Center Report un artículo preliminar de lo que más tarde será su libro “The Willobrook Wars”, en el que critica la idea defendida por SK de que sus experimentos debían entenderse como “experimentos naturales” donde él y su equipo sólo eran observadores de una realidad que no podían cambiar de ninguna manera 46. 1986 SK publica un artículo especial en la Review of Infectious Diseases en la que revisa los aspectos éticos de sus experimentos y vuelve a insistir en su plena legitimidad 47. Fuente: elaboración propia. SK: Saul Krugman; NYU: New York University. Tabla 2: La cronología de los experimentos de hepatitis de Willowbrook y la controversia ética que suscitaron. SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 6
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grupos de entre 8 y 13 sujetos, recibieron dosis diferentes y a continuación se observó los que presentaban ictericia en los dos meses siguientes. La “dosis 50”, la que producía enfermedad en el 50% de los casos, se estableció entre 1 y 2 gr de destilado. para realizar en los años siguientes nuevos experimentos de inducción artificial de la enfermedad, destinados a valorar la protección de la GG, los tiempos de incubación de la enfermedad, los tiempos de eliminación de virus y, especialmente, los “ataques secundarios”. Llegado a este punto, Krugman ya podía hacer sus estudios de “inmunidad pasiva‐activa”. El primer ensayo se realizó en dos fases (1956 y 1957). Primero tomó a 16 sujetos recién ingresados en su Unidad de investigación en Willowbrook. A 11 de ellos les suministró GG por vía intramuscular (dosis 0,06 ml/libra de peso) y a los 30 minutos se les suministró una dosis de 2 gr de destilado de heces. Los otros 5, que servían de controles, sólo recibieron el destilado con los virus. Entre 1 y 2 meses después, 1 paciente del grupo de intervención y 4 de los 5 controles desarrollaron hepatitis ictérica. Una vez estuvieron recuperados, se trasladó a todos a los pabellones normales de Willowbrook, con el objetivo de que entraran en contacto con los demás internos y, por tanto, con el virus endémico. Cinco meses después, los que seguían en Willowbrook, fueron revisados para ver si había desarrollado “inmunidad pasiva‐activa”. Eran 7 pacientes del grupo de intervención y 3 del control. Los 10 fueron de nuevo alimentados con virus y mantenidos en sus pabellones. Ninguno de los que habían recibido GG recidivó. Sin embargo, para sorpresa de Krugman, sí lo hizo 1 paciente del grupo control que ya había padecido la enfermedad. Este hecho fue etiquetado como un “ataque secundario” –por ejemplo, “porque el virus se había quedado latente en las células hepáticas tras el primer ataque”‐. Sin embargo la repetición de hechos como este a lo largo de la historia de los experimentos fueron los que permitieron llegar finalmente a la conclusión de que estos ataques eran en realidad producto de un virus distinto, el de la Hepatitis B. Como ya se ha comentado, en 1967 Krugman consiguió aislar, en uno de los pacientes, una muestra de suero obtenida siete días antes del primer ataque de hepatitis ictérica, a la que denominó MS‐1 y otra inmediatamente antes del segundo ataque, ocurrido 6 meses después del primero, a la que denominó MS‐2. El uso de estas dos muestras en nuevos experimentos de contagio deliberado le permitió concluir que los ataques secundarios eran producidos por un virus presente en la muestra MS‐2, que era distinto del virus presente en la MS‐1 y frente al cual la efectividad protectora de la GG era mucho menor 16. Las dos formas clínicas de hepatitis quedaban así perfectamente diferenciadas desde el punto de vista etiológico, clínico y epidemiológico. Sólo faltaba identificar y aislar a los agentes. Tras la identificación del Antígeno Australia por Blumberg y cols y el aislamiento del VHB en la cepa MS2, Krugman conseguirá demostrar que la inactivación por calor de esa cepa confería inmunidad a los niños frente al contagio deliberado del virus 19. Se iniciaba así la carrera por desarrollar una vacuna con el VHB. Para la exploración de la “hepatitis sérica” Krugman utilizó mezclas de muestras de sueros de pacientes de Willowbrook extraídos 7 días antes de que presentaran ictericia y congelados a ‐20ºC durante varios meses 29. A continuación exploró la infectividad de este suero inyectándolo intramuscularmente (0,25 ml) a 9 niños de un nuevo grupo de 13 menores recién ingresados en su Unidad, mientras los otros 4 menores funcionaban como controles. De los 9 del grupo experimental, 7 desarrollaron hepatitis (3 ictérica y 4 anictérica). De los 4 del grupo control, 2 desarrollaron hepatitis (1 ictérica y 1 anictérica). Los 13 habían convivido juntos durante todo el experimento. Krugman concluyó que la muestra de suero era infectiva y entonces empezó a utilizarla SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ La Unidad de investigación de Willowbrook dejó de admitir niños a finales de 1971, aunque los experimentos parecen prolongarse hasta 1973. En 1972, el propio Krugman reveló, en el Simposium de la Facultad de Medicina de la NYU, que por la Unidad habían pasado, entre 1956 y 1971, unos 800 niños de entre 3 y 11 años 42. Eran en torno al 8% del total de admisiones producidas en Willowbrook en esos 15 años (10.000 admisiones). LA CONTROVERSIA ÉTICA La controversia ética sobre los experimentos comenzó en 1966 con el “ejemplo 16” del artículo de Beecher, cuando ya llevaban 10 años siendo realizados (Tabla 3) 32. Pero la verdadera explosión del debate no tuvo lugar hasta cinco años después, en 1971, cuando de hecho ya estaban a punto de finalizar por la propia evolución histórica de la institución 36. En cualquier caso, si se habla de “controversia”, quiere decirse que había discusión y posiciones encontradas, unas a favor de la legitimidad ética de los experimentos y otras totalmente contrarias. Aunque la cronología de la Tabla 2, “cierra” la historia con el artículo de SK en 7
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“Ejemplo 16. Este estudio trataba de determinar el período de infectividad de las hepatitis infecciosas. En una institución para niños retrasados mentales donde se daba de forma endémica una variedad poco agresiva de hepatitis, se llevó a cabo una inducción artificial de la enfermedad. Los padres dieron su consentimiento para la inyección intramuscular del virus, pero no se les informó nada acerca de los considerables riesgos que se correrían con ello. Una resolución aprobada por la Asociación Médica Mundial declara explícitamente: Bajo ninguna circunstancia debe un médico hacer nada que debilite la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicaciones profilácticas o terapéuticas estrictamente ideadas en interés del paciente. No tenemos derecho a arriesgarnos a perjudicar a una persona en beneficio de las demás”. Traducido de Beecher HK. Ethics and Clinical Research. New Engl J Med. 1966;274:1354‐60 Tabla 3. Texto del “Ejemplo 16” del artículo de Beecher (1966), referido a los experimentos de Willowbrook. 1986, lo cierto es que el caso de Willowbrook ha continuado siendo discutido prácticamente hasta hoy. En la Tabla 4 se encuentran los principales argumentos a favor y en contra que se esgrimieron en el debate del caso. Ayudan a ponderar si la actuación de Krugman fue o no éticamente acertada en el contexto histórico en que se produjo. Llama la atención que el principal argumento en torno al que giró el debate no fuera el del contagio deliberado, aunque es cierto que Beecher lo alegó como argumento principal, basándose en el Código Internacional de Ética Médica que la Asociación Médica Mundial (WMA) había aprobado en 1949 48. Quizás el hecho de que el contagio deliberado hubiera sido, como ya se ha señalado, algo común en la investigación realizada hasta el final de la II Guerra Mundial, lo hacía menos escandaloso de lo que pueda resultar ahora. El argumento central de la controversia fue el de la legitimidad ética de la investigación con menores, una cuestión cuya complejidad se mantiene todavía hoy 49. Incluso el hecho de que estos menores fueran, además, personas con discapacidad mental y estuvieran institucionalizadas en condiciones inaceptables constituía un argumento complementario, pero de segundo nivel. La razón es que, fueran discapacitados mentales o no, se consideraba que en general los menores no podían dar su consentimiento porque eran incapaces y que, por tanto, eran en todo caso sus padres quienes debían darlo. Este era un debate que la investigación biomédica venía arrastrando desde el Código de Nuremberg (1947), que había exigido que los sujetos de investigación que dieran su consentimiento tuvieran “capacidad legal para SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ consentir”, lo que a priori excluía a los menores de cualquier tipo de investigación, les proporcionara o no beneficio alguno. Pero en 1962 la WMA había hecho público el primer borrador de lo que, en 1964, aprobaría como Declaración de Helsinki 50 51. En este documento la WMA adoptaba una posición menos exigente, aunque a alguien tan relevante como Sir Austin Bradford Hill le siguiera pareciendo demasiado cerrada 52. Se abría la posibilidad de hacer investigación en menores cuando les proporcionara algún beneficio y sus padres dieran un consentimiento válido. En torno a este borrador y a si se cumplían o no estas dos condiciones concretas giraron muchas de las discusiones sobre Willowbrook. Particularmente intensa fue la polémica en torno al consentimiento que daban los padres. Tanto es así que los investigadores, especialmente Krugman y Giles, dedicaron un notable esfuerzo a explicar que el procedimiento de obtención del consentimiento informado había sido progresivamente mejorado a lo largo del tiempo. Así, aunque al principio era un procedimiento basado en entrevistas personales de los investigadores con los padres, posteriormente se desarrollaron sesiones colectivas donde diferentes miembros del equipo investigador explicaban a grupos de padres los diferentes aspectos del experimento y se sometían públicamente a las preguntas de los participantes. Dos semanas después la trabajadora social de Willowbrook llamaba a cada pareja y les preguntaba si aceptaban que su hijo participara en los experimentos. En caso afirmativo se completaba con ellos el proceso de consentimiento informado escrito, dejándoles claro que podían retirar a su hijo de los experimentos en cada momento. Sin embargo, el contexto de hacinamiento de Willowbrook, la lista de espera y, 8
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A FAVOR 1. Es éticamente aceptable realizar investigaciones en menores de edad, porque en caso contrario no podríamos conocer la efectividad de las intervenciones preventivas, diagnósticos y terapéuticas en Pediatría, lo que supondría un perjuicio para todos. 2. El objetivo primario de estos estudios era descubrir medidas efectivas de control de la hepatitis endémica, que beneficiarían a los actuales y futuros residentes de Willowbrook y a los empleados que trabajaban en la institución. Esto exigía adquirir conocimientos acerca de la epidemiología, etiología y posible tratamiento de dicha enfermedad. 3. Los ensayos no se plantearon porque al ser menores con discapacidad mental fuera más fácil experimentar con ellos, sino para investigar cómo poner fin al problema de salud de la hepatitis en la institución. 4. La práctica totalidad de los menores que ingresaban en Willowbrook se hubieran contagiado de todas maneras de Hepatitis, ictérica o anictérica, porque era una enfermedad endémica sobre la que no era posible actuar al no haber tratamiento efectivo conocido. Por tanto el contagio deliberado no incrementaba el riesgo de los sujetos de experimentación de forma significativa. Se trató de un “experimento natural”, porque no se podían cambiar las condiciones de la institución. 5. La hepatitis en Willowbrook era una variante clínicamente muy leve. Sólo se usaron virus de Willowbrook en el contagio deliberado, por lo que el riesgo de complicaciones no se incrementó con respecto a los demás residentes. 6. La preparación de los virus para el contagio se realizó de forma muy cuidadosa para garantizar al máximo la seguridad y evitar daños añadidos a los participantes. 7. Los ensayos comenzaron con una dosis mínima de virus y la concentración se incrementó paulatinamente hasta encontrar la dosis mínima eficaz de contagio. Se trataba así de buscar formas leves de enfermedad y minimizar el daño. 8. Los participantes en los ensayos estuvieron sometidos a vigilancia y cuidados adicionales en la Unidad especial de investigación de Willowbrook, en la que además estaban protegidos de otras enfermedades endémicas de la institución, como shigelosis, parasitosis o enfermedades respiratorias. Los participantes salían pues beneficiados de su inclusión en los estudios. 9. Sólo se reclutaron menores cuyos padres habían dado libremente el consentimiento por escrito, tras haber sido detalladamente informados sobre el experimento. 10. Los experimentos fueron aprobados y apoyados por el Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (1956), el Comité Epidemiológico de las Fuerzas Armadas (1956), la Oficina del Departamento de Sanidad (1956), el Comité Ejecutivo de la Facultad de Medicina de la NYU (1956), el Comité de Experimentación Humana de la NYU (1967) y el Comité de Experimentación Humana de la Escuela Pública de Willowbrook (1967) 11. Los experimentos respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA. EN CONTRA 1. No es aceptable experimentar con menores, menos aún si además tienen discapacidad mental, cuando no van a obtener con ello un beneficio personal directo y aunque se alegue que se lograrán grandes beneficios para la ciencia o para la sociedad. En estos casos el consentimiento informado emitido por los padres es irrelevante. 2. La obligación primaria de los médicos hacia los pacientes que están en una situación de “deprivación social” como la vivida en Willowbrook es tratar de mejorar sus condiciones de vida por todos los medios posibles, no simplemente aprovecharse de esa situación para experimentar con ellos. No es correcto calificar el estudio como “experimento natural”, se podían cambiar cosas. De hecho se realizaron algunas intervenciones, por ejemplo, tratamientos ocasionales con GG de todos los residentes. 3. No es aceptable contagiar a una persona deliberadamente con un agente infeccioso para realizar investigación; lo prohíbe el Código Internacional de Ética Médica de la WMA (1949). Todavía menos cuando no se conoce un tratamiento efectivo para erradicarlo. 4. Los conocimientos obtenidos podían haberse conseguido de otra manera, como prueba el que la identificación del Virus de la Hepatitis B la lograra Blumberg en el laboratorio, simplemente estudiando muestras de sangre. 5. Aun cuando se aceptara que los padres pudieran firmar un consentimiento escrito para estos experimentos, éste habría sido inválido porque en realidad no fue ni libre – a veces la única manera de conseguir relativamente pronto una plaza en Willowbrook, salvo que se estuviera dispuesto a esperar varios años, era entrando a través de la Unidad de investigación de Krugman‐, ni adecuadamente informado. 6. Los experimentos no respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA. Eran investigaciones que, según el Borrador, deberían ser etiquetadas como “experimentos realizados únicamente para la obtención de conocimiento” y en los que por tanto no deberían participar “personas ingresadas en hospitales psiquiátricos u hospitales para personas con déficit mental”. 7. Los presuntos beneficios generales para los internos de Willowbrook que se obtuvieron con los experimentos nunca han estado claros, dado que, por ejemplo, no se ha llegado a demostrar que hubiera terapias generalizadas y continuadas con GG para todos los residentes y, por otra parte, los beneficios respecto a los mejores cuidados sólo alcanzaron a quienes participaron en los experimentos, que sólo fueron un 8% de los internos. Fuente: Elaboración propia. NYU: New York University; WMA: World Medical Association, Asociación Médica Mundial. GG: Gamma Globulina Tabla 4: Argumentos a favor y en contra de los experimentos de Willowbrook SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 9
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por el contrario, la relativa facilidad con la que se ingresaba en la institución a través de la Unidad de investigación de Krugman, especialmente en los períodos en que la admisión general estaba cerrada, siempre han vertido sombras acerca de si dicho consentimiento era verdaderamente libre. En cualquier caso, el debate sobre la legitimidad ética de la investigación en niños continuará abierto en Estados Unidos hasta la publicación en 1977 del informe de la National Commission titulado “Research involving children” 53. Entonces se establecerán las bases sobre las que se apoyará la regulación jurídica estadounidense que se aprobará en los años 80 y que, aunque con muchas modificaciones y controversias, constituye la todavía hoy vigente en aquel país 54. El caso Willowbrook tiene un segundo nivel de discusión ética que no aparece en la Tabla 4. Tiene que ver con la ética de la publicación científica. La explosión del debate en 1971 tuvo que ver con la recriminación directa de Goldby a los editores del Lancet, por apoyar la publicación de experimentos que él consideraba inaceptables y el debate subsiguiente se desarrolló en bastantes ocasiones en torno a ese eje 36‐39. En la polémica se mezclaban, pues, dos niveles de argumentación, uno el de si los experimentos eran o no en éticamente aceptables en sí, el otro era si una revista podía publicar investigaciones sobre las que existían dudas éticas, aunque sus resultados fueran científicamente relevantes. La cuestión llegó a ser tan polémica que en 1972, el Consejo de Editores en Ciencias biológicas (Council of Biology Editors; actualmente Council on Science Directors), una organización privada que agrupa a los editores de las principales revistas de biología y biomedicina de Estados Unidos, emitió una serie de recomendaciones bastante estrictas al respecto, en las que se decía que los editores debían velar por la corrección ética de la experimentación que publicaban 55. El New England asumió públicamente estos postulados, pero siguió publicando trabajos de Krugman porque los consideraba éticamente aceptables (Tabla 2). Aunque los planteamientos del Council han sido integrados y mejorados por el Comité Internacional de Revistas Médicas en sus “Requisitos de Uniformidad”, lo cierto es que el debate sobre las condiciones bajo las cuales se pueden publicar datos obtenidos de un modo no totalmente ético, sigue reapareciendo periódicamente en la literatura 56‐57. No parece justo terminar este relato sin hacer referencia al hecho de que, aun cuando los argumentos “a favor” del carácter ético de los experimentos se consideraran ganadores, muchos SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ de los menores participantes en dichos estudios sí que fueron desgraciadas víctimas secundarias de la inoculación de la hepatitis a la que fueron sometidos, en concreto, de la Hepatitis B. En 1977, cuando se estaba ejecutando el acuerdo extrajudicial (Consent Decree) que implicaba la desinstitucionalización de los internos de Willowbrook, una maestra embarazada que daba clase en un Escuela pública (Public School 69) cercana y a la que asistían varios menores de la institución y de los que se sabía que varios eran portadores del VHB, desarrolló una hepatitis aguda por VHB –aunque nunca estuvo claro si fueron ellos quienes se la contagiaron‐. En los años siguientes se desató una acalorada polémica en la ciudad de Nueva York acerca de si resultaba seguro para el resto de niños neoyorquinos y para sus maestros recibir en las clases a menores de Willowbrook portadores del VHB 58. La cuestión se etiquetó como un problema grave de salud pública y el Departamento de Salud decidió segregar a los alumnos provenientes de Willowbrook 59. Sólo en 1979 una decisión judicial consiguió que dicha medida se revirtiera y que prevalecieran los derechos de los menores de Willowbrook. Lamentablemente no parece que la sociedad estadounidense aprendiera mucho de ello, dado que pocos años más tarde una polémica casi igual tendría como protagonistas a los menores con SIDA, polémica dramáticamente personificada en el caso de Ryan White 60. CONCLUSIÓN La alta prevalencia de Hepatitis infecciosa en las instituciones para menores con discapacidad psíquica sigue siendo todavía una realidad no tan lejana 61. Pero resulta bastante obvio que hoy en día los experimentos de Krugman no podrían ser llevados a cabo tal cual fueron hechos, ni en Estados Unidos ni en España. Se violarían multitud de normas éticas internacionales sobre investigación y unas cuantas normas jurídicas en ambos países. Por ejemplo, en España el contagio deliberado de Krugman podría llegar a constituir un delito penalmente tipificado como delito de lesiones. Sin embargo actualmente algunos autores, adoptando quizás un punto de vista más historicista, tienden a ser más comprensivos y benevolentes con Krugman de lo que se fue en su 62 momento . Pero aunque el tiempo ayude a poner las cosas en una perspectiva más prudente, los experimentos mantienen muchas sombras éticas que el tiempo no puede borrar tan fácilmente y que todos los profesionales de la Salud Pública deberían conocer, para no repetir nunca más el pasado. 10
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Agradecimientos: A la biblioteca del Hastings Center (NY, USA), que nos facilitó alguna de las publicaciones claves para conocer en detalle el experimento de Willowbrook y que son inencontrables en España. Conflictos de Interés: No se aprecian Contribución de los autores: PSL ideó el trabajo y actuó como redactor principal. IMBC sintetizó la información de las Tablas. PPG realizó la búsqueda bibliográfica. Todos los autores leyeron las diferentes versiones del manuscrito, hicieron sugerencias y aprobaron la versión final. BIBLIOGRAFÍA 1 Rothmann D. Strangers at the bedside: a history of how law and bioethics transformed medical decision‐making. New York: Basic Books; 1991. 2 Bayer R, Fairchild A. The genesis of Public Health Ethics. Bioethics. 2004;18(6):473‐92. 3 Jones JH. The Tuskegee Syphilis Experiment. En: Emanuel EJ, Gardy C, Crouch RA, Reidar KL, Miller FG, Wendler D, eds. The Oxford Textobook of Clinical research Ethics. 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New York, NY: Oxford University Press, 2008. p. 80‐84. SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 12
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