► O documento discute o tratamento cognitivo-comportamental da depressão. ► Aborda os critérios diagnósticos da depressão maior, sintomas, epidemiologia, fatores etiológicos, comorbidades, diagnóstico diferencial, curso e tratamentos. ► Foca-se especificamente na terapia cognitivo-comportamental, discutindo modelos comportamentais e cognitivos da depressão.

1. Depressão
tratamento
cognitivo-comportamental

2. Sumário
► Episódio Depressivo Major (Critérios Diagnósticos (DSM-IV)
► Síndromes Depressivas
► Aspectos Clínicos
► Epidemiologia
► Factores Etiológicos
► Co-morbilidade
► Diagnóstico Diferencial
► Curso
► Tratamentos
► Terapia Cognitivo-Comportamental

3. Critérios Episódio Depressivo Major
A. Estão presentes cinco (ou mais) dos seguintes
sintomas durante o mesmo período de duas semanas e
representam uma alteração do funcionamento prévio; pelo
menos um dos sintomas é (1) humor depressivo ou (2)
perda do prazer ou do interesse:
(1) humor depressivo durante a maior parte do dia, quase
todos os dias, indicados ou pelo relato subjectivo (por
exemplo, sente-se triste ou vazio) ou pela observação de
outros (e.g. parece choroso)

4. Critérios Episódio Depressivo Major
(2) diminuição clara do interesse ou prazer em todas, ou
quase todas, as actividades, durante a maior parte do dia,
quase todos os dias (indicado pelo relato subjectivo ou
pela descrição de outros);
(3) perda de peso, quando não está fazer dieta, ou
aumento de peso significativo (por exemplo, uma
alteração de mais de 5% do peso corporal num mês) ou
diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias

5. Critérios Episódio Depressivo Major
(4) insónia ou hipersónia quase todos os dias;
(5) agitação ou lentificação psicomotora quase todos os dias
(observável por outros, e não meramente pelo relato
subjectivo de se sentir agitado ou lento);
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
(7) sentimentos de desvalorização ou culpa excessiva ou
inapropriada (que pode ser delirante) quase todos os dias
(não meramente auto-crítica ou sentimentos de culpa por
estar doente);

6. Critérios Episódio Depressivo Major
(8) diminuição das capacidades cognitivas: de pensamento
da concentração, memória ou indecisão, quase todos os
dias (ou pelo relato, ou pela observação de outros);
(9) pensamentos recorrentes acerca da morte (não
somente acerca do medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem planos específicos ou uma tentativa de
suicídio ou um plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas não preenchem os critérios para episódio
misto.

7. Critérios Episódio Depressivo Major
C. Os sintomas causam mal-estar clinicamente
significativo ou deficiência no funcionamento social,
ocupacional ou em qualquer outra área importante.
D. Os sintomas não são devidos aos efeitos fisiológicos
directos de uma substância (por exemplo, substância de
abuso, medicação) ou de um estado físico (por exemplo,
hipotiroidismo)
E. Os sintomas não são melhor explicados por luto.

8. Mnemónica
Humor Energia Suicídio
Interesse Apetite
H S I G E C A P S
Culpa Psicomotricidade
Sono Concentração

9. Classificação da Depressão Unipolar
► Episódio Depressivo Major (único?)
Crónico
Pós-Parto
Catatónico
Melancólico
Atípico
Psicótico
► Perturbação Depressiva Major (recorrência)
Padrão Sazonal
► Distimia (persistência sintomática)
► Perturbações Depressivas Secundárias (causalidade)
► Perturbação da Adaptação com Humor Depressivo
(motivo)
► Atenção à “Depressão Sub-sindromática” “Sub-limiar “ou “Minor”

10. Depressão e Cronicidade
A depressão é uma doença recorrente,
frequentemente crónica
 Estudo de seguimento de 10 anos:
78% dos doentes observados tiveram pelo
menos um episódio depressivo
(Angst, 1990)
 Estudo de seguimento de 20 anos:
95% dos doentes observados tiveram pelo
menos um episódio depressivo
(Lee e Murray, 1988)

11. Epidemiologia
► Prevalência da Depressão Major (Unipolar): 5% a 11%
► Prevalência da Depressão Bipolar: 1%
► Idade: pico no intervalo 20-40 anos
► Género: duas vezes mais frequente na mulher
► Estado civil: mais frequente em separados e
divorciados
Nota: O homem casado está muito mais protegido que a mulher casada

12. Epidemiologia
► Duração: Um episódio depressivo pode durar anos
► Recorrência: o risco é de cerca de 50% após o 1º
episódio, 70% após o 2º e 90% após 3º.
► Morbilidade/Incapacidade: alta, igual à da doença
coronária.
► Pós-parto: maior risco durante os primeiros 6 meses
► História familiar: risco 1,5 a 3 vezes maior

13. Morbilidade
S/ Doença Crónica p<.0001
D. Reumáticas p<.05
Diabetes p<.005
HTA p<.0001
Depressão
70 75 80 85 90

15. Co-morbilidade
Eixo I
 Perturbação de Pânico
 Agorafobia
 Fobia Social
 Perturbação de Ansiedade Generalizada
 Perturbação Obsessivo-compulsiva
 Perturbação do Comportamento Alimentar
 Perturbação Pós-Stress Traumático
Eixo II
Nota: O diagnóstico de perturbação da personalidade deve ser colocado
apenas após tratamento do quadro depressivo (?)
 Perturbação da Personalidade tipo Dependente
 Perturbação da Personalidade tipo Evitante
 Perturbação da Personalidade tipo Borderline

16. Co-morbilidade
Muitos doentes com perturbações de ansiedade têm depressão em algum
período das suas vidas.
48% dos doentes com PTSD 65% dos doentes com
perturbação de pânico
PTSD
Perturbação de pânico
Depressão
Fobia social
POC
34%-70% dos doentes
com fobia social 67% dos doentes com POC
Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen 2000.

17. Co-morbilidade
Eixo III
 Perturbações Endócrinas – Hipo e Hipertiroidismo, Diabetes,
Doença de Cushing e Doença de Addison
 Perturbações Infecciosas – Vírus Influenza, Hepatite, HIV
 Perturbações Neurológicas – Esclerose Múltipla, Doença de
Parkinson, Doença Cerebrovascular, TCE, Epilepsia
 Perturbações Oncológicas - CA do pâncreas
e…. os seus tratamentos

18. Diagnóstico Diferencial
► Perturbação do Humor Devida a Um Estado Físico
Geral
► Perturbação de Humor Induzida por Substâncias
► Demência
► Perturbação de Adaptação com Humor Depressivo
► Perturbação de Personalidade
► Distimia
► Depressão Dupla
► Perturbação Bipolar
► Perturbação Esquizoafectiva
► Depressão Atípica
► Perturbação da Ansiedade

19. Aspectos Etiológicos
► Factores Predisponentes Predisposição para…
Genéticos
Biológicos Filogenéticos
Desenvolvimentais Ontogenéticos
Psicológicos
► Factores Precipitantes
Biológicos
Psicossociais

20. Aspectos Etiológicos
► Factores de manutenção
Biológicos
Psicológicos
Psicossociais

22. Aspectos Genéticos
► Na depressão unipolar: a concordância para gémeos
monozigóticos é de 50% enquanto que para dizigóticos é de
35%.
► Em estudos de adopção de gémeos a hereditariedade da
depressão unipolar é estimada em 30%, reflectindo alguma
propensão, porém fica ressalvada, a maior importância de
outros factores, tais como: acontecimentos e dificuldades de
vida e aspectos do desenvolvimento (e. g., estilos de
vinculação).
► Numa revisão de 2005, a componente genética da etiologia
das perturbações do humor no seu conjunto podem explicar
cerca de 50%.

23. Modelo Biológico da Depressão
► Desregulação heterogénea de neurotransmissores
cerebrais, envolvendo sobretudo a serotonina, a
noradrenalina e a dopamina.
► Outros mediadores neuroquímicos têm sido envolvidos: o
ácido gama-amino-butírico (GABA) e neuropeptídeos (e.g.,
somatostatina, vasopressina, oxitocina)
► O papel das hormonas tem sido amplamente estudado: do
eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (e.g., cortisol),
hormonas tiroideias, hormona do crescimento, prolactina e
melatonina.

24. Modelo Biológico da Depressão
► Alterações do funcionamento de certas estruturas cerebrais
e alterações neuroanatómicas de certas áreas cerebrais são
ainda inconclusivos:
Subcortical encephalomalacia (sobretudo nos gânglios da
base)
Alterações do hipocampo: “…significantly smaller hippocampal
total and gray matter volumes than healthy male comparison subjects.
Both male and female patients showed significant alterations of left-right
asymmetry and significant reductions of left and right hippocampal white
matter fibers in relation to healthy comparison subjects...”
► Outros: alterações dos padrões do sono e dos ritmos
circadianos, fenómenos de kindling ou sensibilização por
estimulação subliminar repetida (LEDS) bem como
fenómenos de auto-imunidade.

25. Kindling na Depressão Recorrente
Primeiro Segundo episódio Terceiro ou +
episódio episódio(s)
Stress
Stress
Stress
Cada novo episódio de perturbação do humor

26. Teorias Psicológicas da Depressão

27. Teorias Psicológicas da Depressão
Modelos Comportamentais
Aspectos Gerais:
► Os modelos comportamentais vêm a depressão como perda,
diminuição ou ausência de reforços.
► A depressão seria o resultado da redução de emissão de
comportamentos positivos, comportamentos que passaram a
ser menos reforçados, reforços não contingentes, falta de
auto-reforço, autopunição e.g., auto-criticismo, culpabilidade;
deficit de aptidões sociais, baixa assertividade, dificuldades
na resolução de problemas, privação do sono e conflitos
conjugais.

29. Modelo de Lewinsohn
► A depressão é o resultado de comportamentos passivos,
repetitivos e não reforçantes
Ex.: Ficar em casa a ver televisão retira a possibilidade
de obter outros reforços.
► O objectivo da terapia comportamental é aumentar
gradualmente a frequência e a intensidade dos
comportamentos reforçantes, através do uso de técnicas
como a “Lista de Actividades” e a “Tabela de Reforços”
(reforços anteriormente utilizados ou que poderão vir a
ser utilizados no futuro)
Regra: “Fazer melhor antes de se sentir melhor”

30. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne
De acordo com o Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne,
o indivíduo deprimido ao queixar-se, frequentemente obtém
segurança e atenção em consequência das queixas.
► Inicialmente o deprimido inicia o ciclo recebendo reforços
positivos dos outros devido às queixas.
► Contudo a continuidade das queixas e do “egocentrismo”
leva os outros a rejeitarem as pessoas deprimidas.
► Isto resulta numa diminuição dos reforços e do apoio social,
que leva a uma confirmação do auto-conceito negativo por
parte do doente.

31. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne
► O doente tende a aumentar as queixas e recusar a ajuda,
os outros aumentam a rejeição e afastam-se ou punem o
doente aumentando o auto-criticismo.
► Os modelos comportamentais que enfatizam a natureza
interpessoal da depressão focam a atenção do paciente na
diminuição das queixas e no aumento de comportamentos
interpessoais positivos.
► Regra: “em vez de se queixar reforce”
“tente por uma vez perguntar: como vai?”

32. Modelo de Reforço Interpessoal de Coyne
Queix
a s do
doent
e
Reforços
Positivos
Aumento das
queixas
Confirmação do
DEPRESSÃO Continuidade
auto-conceito das queixas
negativo
Rejeição por parte dos
outros e diminuição
dos reforços

33. Modelo de Solução de Problemas (D
´Zurilla)
► Para D’ Zurilla a depressão pode resultar da falta de
técnicas de resolução de problemas e consequentemente
na persistência dos problemas e dos sentimentos de
rejeição associados.
► O terapeuta pode ajudar o doente a desenvolver técnicas
de resolução de problemas através da identificação das
“frustrações depressivas “ que são encaradas como
“problemas a resolver”.
Treino de aptidões sociais, assertividade, administração do
tempo, são frequentemente objectivos da terapia
comportamental

34. Modelo de Solução de Problemas (D
´Zurilla)
1. Identificar o problema resolver
2. Avaliar os custos e os benefícios da resolução do problema
3. Listar todos os recursos e informação disponível ing
storm
4. Colocar o maior número possível de soluções, sem as avaliar brain
5. Distribuir as soluções da mais desejável para a menos desejável
6. Desenvolver um plano de acção baseado na melhor solução
a. identificar cada passo e a sua sucessão
b. identificar os recursos disponíveis para cada passo
7. Calendarizar o primeiro passo
8. Avaliar os resultados
9. Se necessário rever o plano
10. Auto-reforçar-se por ter posto em prática o plano de resolução do problema

35. Modelo do Auto-controlo de Rehm
► A depressão é consequência de deficits nos
mecanismos de auto-controlo (ex.: objectivos pessoais,
objectivos a longo prazo, emissão de respostas de controlo, auto-
reforço…)
► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar o
auto-reforço como um objectivo da terapia.
► Deve sensibilizar o doente para o facto de que os
comportamentos positivos rapidamente se
extinguem se não forem mantidos por auto-reforço.

36. Depressão: variáveis comportamentais
Défice Excesso Relação
Aptidões Sociais Queixas Conflitos conjugais e relações
conflituosas
Assertividade Comportamentos hostis ou Discussão, hostilidade
punitivos para com os outros
Auto-reforço Auto-criticismo/culpabilidade Evitamento das relações
sociais
Reforço do meio Punição do meio Irritabilidade, raiva, derrota,
entrapment, humilhação
Privação do sono Acontecimentos de vida
negativos (ex.: perda de emprego,
divórcio, morte de pessoa próxima)
Técnicas de resolução de Perda precoce dos pais
problemas
Reforços e experiências Pais com estilo atribucional
agradáveis negativo
Auto-controlo Pais pouco carinhosos
Capacidade para Reforço não contingente
recompensar os outros

37. Teorias Psicológicas da Depressão
Modelos Cognitivos
► Estímulos
► Factos cognitivos (Pensamentos automáticos negativos-PANs)
► Crenças ou auto-verbalizações condicionais
► Auto-esquemas
► Processamento da informação e distorções
► Resposta cognitiva, emocional, vegetativa e
motivacional

38. Teoria Cognitiva
A teoria cognitiva fundamenta-se nos seguintes aspectos: existem
estruturas cognitivas ou esquemas (dimensão neurológica + processos
de aprendizagem) aprendidos desde a infância e de carácter adaptativo; o
indivíduo posto perante um evento ou estímulo interno ou externo, vai
por meio do processo cognitivo tratar a informação, dando-lhe um
sentido pessoal, privado e produzir factos cognitivos ou pensamentos
automáticos e um diálogo interno. Se são utilizadas certas formas
enviesadas de tratamento da informação (viés informativo): com selecção
e armazenamento apenas de informação consistente com as crenças e
expectativas próprias, vão produzir-se distorções cognitivas que estão
na base das respostas patológicas: vegetativas, cognitivo-emocionais e
motoras.

39. Teoria Cognitiva
A B C
Estímulo Crenças Consequências
Antecedentes ("beliefs")
E C P F C
Estímulo Crenças Processamento Factos Consequências
Factos
Estímulo
Cognitivos (PANs)
Resposta:
Motora/comportamental
Somática
Cognitivo/Emocional
Estruturas Cognitivas Processo Cognitivo
(auto-esquemas) (crenças e distorções)

41. “Ele só
queria um
"Agora
beijo e ela
perdeu-a
humilhou-o" “Mulher
e nunca
mais a forte. Quem
“Sempre vai ver”. dera que
humilhada em outras
casa e agora tímidas que
não aguentou conheço
mais” tivessem
visto isto"

42. Pensamentos Automáticos – PA/PANs
Pensamentos Automáticos:
“descrevem a forma como se experienciam os
pensamentos, ou seja, como se estes fossem um
reflexo, sem ponderação ou raciocínio prévio. São
plausíveis e válidos.”
Beck (1976)

43. PANs - Características
1. Mensagens específicas, discretas
- jovem temendo ser rejeitado: "ela não te quer. pensa que és um fraco”.
2. Parecem telegramas
- palavras curtas e essenciais
- imagem visual breve
3. Não importa que sejam irracionais, quase
sempre são credíveis
- mesma credibilidade, como se fossem impressões directas dos sentidos
- mesmo valor de verdade que as percepções do mundo externo

44. PANs - Características
4. Vivem-se como espontâneos
- entram de rompante na mente
- enganosos
- determinam protótipos ou juízos que parecem verdadeiros
5. Expressam-se em termos de: "havia, deveria..."
- cada "deveria" precipita um sentimento de culpabilidade ou
perda de auto-estima

45. PANs - Características
6. Tendem a dramatizar
- predizem catástrofes
- vêem perigos em toda a parte
- supõem sempre o pior
7. São relativamente idiossincráticos
cada resposta baseia-se numa única forma de ver a
situação estímulo e causa uma emoção diferente e intensa
em cada um.

46. PANs - Características
8. São difíceis de afastar
- intrometem-se inadvertidamente no diálogo interno
- parecem ir e vir com vontade própria
- também actuam como sinais de outro pensamento
9. São aprendidos
- desde a infância expressamos aquilo que pensamos
- somos condicionados pelo meio para interpretar os
acontecimentos de dada maneira

47. Resumindo
► OS PA são etiquetas dramáticas
► Os PA criam e mantém as emoções.
► Os PA são responsáveis pelos sentimentos.
Para reduzir a frequência das emoções
dolorosas, é necessário escutar os
pensamentos e perguntar-se, posteriormente,
se são certos.

48. Depressão-Disfunção Cognitiva
A. PANs/Distorções cognitivas
B. Crenças, esquemas ou proposições
condicionais
C. Esquemas, proposições incondicionais ou
auto-esquemas negativos

49. Perturbação do Funcionamento Cognitivo
A) PANs/Distorções cognitivas
► “Sou um falhado” (Rotulação)
► “Nada do que eu faço resulta” (Pensamento Dicotómico)
► “ A minha vida nunca vai melhorar” (Antecipação do Futuro)
► “A depressão é culpa minha” (Personalização)

50. Distorções Cognitivas (ou estilos) (Beck)
 Inferência Arbitrária: Formulação de conclusões sem provas ou evidências...
(“não vou…tudo vai correr mal”)
 Abstracção Selectiva (conjunto de estímulos): Focalização do detalhe em
detrimento do todo e do contexto (“se me disseram…não vão gostar mais de mim")
 Sobregeneralização ou Hipergeneralização (conjunto de respostas): Generalizar a
partir de um acontecimento isolado (“depois do que fiz nunca mais vão
confiar...gostar...aceitar...acreditar em mim")
 Magnificação/minimização: Tratar alguns aspectos da situação, características
pessoais ou experiências como triviais e outros como muito importantes,
independentemente do seu significado real. “Claro, sou bom no meu trabalho …e
depois? Os meus pais não me ligam nenhuma!”
 Desqualificar experiências positivas: “Só estão a dizer isso para serem agradáveis”
em vez de verificar a validade do feedback.
 Leitura da mente: Assumir como verdade a presunção do que os outros pensam
sem provas. “Eu bem sei que ele pensou que eu sou um inapto”

51. Distorções Cognitivas (ou estilos) (Beck)
 Personalização: Propensão do paciente a relacionar ocorrências externas a si,
mesmo quando não existe base para esse relacionamento, auto-
responsabilização: “aí está, se não fosse eu...!” ou “…é o que me vai acontecer
a mim...”)
 Pensamento Absolutista ou Dicotómico: os acontecimentos as acções tem
sempre somente duas hipóteses antitéticas, sem tons…(imaculado/imundo,
bom/mau, amigo/inimigo, perfeito/defeituoso, espectacular/horroroso....)
 Bola de cristal: Reagir como se as expectativas fossem dado adquiridos. “Ele
vai deixar-me tenho a certeza!” E actuar como se isso fosse verdade.
 Catastrofização: Encarar acontecimentos desagradáveis como catastróficos.
“Meu Deus e se ele diz que não, eu não suportarei!”. É embaraçoso mas não um
drama.
 Raciocínio emocional: Assumir que por se encontrar desesperado a situação é
desesperante.
 Rotulagem: Atribuir um rótulo global a si próprio em vez de se referir à situação.
“Sou um falhado” em vez de “falhei!”
 “Deverias”: São os “deveria” os “tenho de”. “Eu não me deveria sentir
ofendido, ela é minha mãe”. Envolve o tema da culpa!

52. Perturbação do Funcionamento Cognitivo
B) Crenças, esquemas ou proposições condicionais
(if…so…)
“Se eu não passar no exame, é porque sou um falhado”
“Sou um fraco porque tenho problemas”
“Se eu agora estou deprimido, então vou ser sempre
deprimido”
“As pessoas vão pensar mal de mim se eu estiver deprimido”
“O meu valor depende daquilo que as pessoas pensam de
mim”

53. Crenças irracionais (base dos esquemas condicionais)
1. A crença de que é absolutamente necessário para um adulto
ser amado por todos e em relação a tudo o que faz
2. A crença de que certos actos são terríveis e cruéis e que as
pessoas que os cometem deverão ser severamente punidas
3. A crença de que é horrível quando as coisas não acontecem
tal e qual como desejaríamos
4. A crença de que a miséria humana é imposta ao próprio por
pessoas, acontecimentos e factores externos
5. A crença de que se uma coisa é perigosa ou assustadora o
indivíduo deverá preocupar-se terrivelmente com isso
6. A crença de que é mais fácil evitar do que enfrentar
dificuldades de vida e responsabilidades pessoais

54. Crenças irracionais (A. Ellis)
1. A crença em que o indivíduo necessita de confiar nalguma
coisa que seja forte e superior a si próprio
2. A crença de que o indivíduo deverá ser completamente
competente, inteligente e bem sucedido em todos os aspectos
possíveis
3. A crença de que se um acontecimento passado nos afectou
profundamente ele deverá continuar a afectar-nos
indefinidamente
4. A crença de que o indivíduo deverá ter um controlo certo e
perfeito sobre as coisas e acontecimentos
5. A crença de que a felicidade humana pode ser conseguida
através da inércia e da inacção
6. A ideia de que um indivíduo não possui controlo sobre as suas
emoções e que não pode evitar sentir-se de determinado modo

55. Perturbação do Funcionamento Cognitivo
C) Esquemas, proposições incondicionais ou auto-esquemas
negativos (J. Young) (exigem activação)
► “As pessoas tratam-me mal porque eu não mereço melhor tratamento”
(Subjugação)
► “Estou destinado a falhar” (Fracasso)
► “Só posso ter sucesso e aprovação se for perfeito” (Padrões Inflexíveis)
► “Se eu for imperfeito as pessoas vão-me rejeitar. Eu necessito da
aprovação dos outros para as coisas valerem a pena” (Indesejabilidade
Social)
► Não tenho valor 1 - nunca fui valorizada, sempre fui castigada
► Sou fraco 2 - sempre que calava era melhor
► 3 - não consigo dizer não
Sou rejeitado
4 - dou tudo, sinto-me bem assim
► Sou frágil 5 - sempre me controlei com os homens e o sexo (?)
► Não sou amado 6 - com este…será que eu gosto dele, vou ver nas férias.

56. Relação entre os Níveis Cognitivos
Acontecimento Pensamentos Esquemas ou Esquemas
Automáticos proposições precoces mal-
condicionais mal- adaptativos ou
adaptativas auto-esquemas
negativos
Aproximação de um Ele vai-me rejeitar. Se não tiver a Eu sou indesejável. Os
homem numa festa. aprovação/aceitação homens rejeitam-me.
dos outros (dos Sou uma rejeitada
homens) não posso
Emoção gostar de mim
própria.
Regras compensatórias Imperativos
Se eu for perfeita não serei Tenho que ser perfeita em tudo
rejeitada para não ser rejeitada

57. Outros Modelos Cognitivos
Modelo de Seligman
► Inicialmente: o padrão de reforço não contingente levaria à
crença: “Não interessa o que eu faça, não vale a pena!”
(Desespero Aprendido) – Idem, modelo animal!
► Introdução de variáveis cognitivas: tendência dos
deprimidos a justificarem o seu desespero e
vulnerabilidade devido a causas pessoais, internas e
estáveis (ex.: falta de aptidões, falta de habilidade).

58. Desespero Aprendido
Choques a intervalos
Aprendizagem de incontroláveis, fuga
impossível (c) Aprendizagem de
escape ou fuga (a)
evitamento (b)
Desespero aprendido

59. Outros Modelos Cognitivos
Modelo de Seligman
► A depressão resultaria da tendência para atribuir a falha a
qualidades internas estáveis (ex.: falta de habilidade) em
oposição a qualidades internas transitórias (ex.: falta de
esforço), ou a dificuldades externas (ex.: prova difícil) ou ao
azar.
► Os indivíduos que acreditam que se podem esforçar mais,
têm menos tendência a sentir desespero, culpa e
depressão.
► Atribuir o insucesso a causas externas, “Chumbaram todos
a bioquímica” ou “o teste era difícil”, em oposição a deficits
internos: “Eu não sou bom a bioquímica”, pode conduzir à
desistência da tarefa, mas não à auto-critica e à depressão.

60. Depressão: Outros Aspectos
► Aspectos do funcionamento familiar
Terapia familiar
► Aspectos do relacionamento conjugal
Terapia de casal
► Desempenho e relacionamento sexual
Terapia sexual

61. TCC da depressão - eficácia
► A terapia cognitivo-comportamental tem uma
eficácia superior ou equivalente ao tratamento
com antidepressivos.
► A taxa de sucesso é em média de 66%.
► A maioria dos doentes mantém as melhorias ao
fim de 12 meses.

62. TCC da depressão – Guidelines APA
“…a TCC pode ser considerada inicialmente na
depressão leve a moderada: preferência do
doente, stressor psicossocial, dificuldades
interpessoais ou co-morbilidade com eixo II….
A terapêutica combinada (psicofármaco + TCC)
está indicada na depressão moderada a grave nas
situações anteriores e se existe história de
remissão incompleta com uma só intervenção e/ou
fraca adesão à modalidade única…”

63. Utilização de psicofármacos
► Vários medicamentos anti-depressivos são úteis:
 AD Tricíclicos
 AD de nova geração (ISRS, ISRSN…)
 Estabilizadores do humor (ex.: lítio, valproato,
carbamazepina…)
► Para os doentes que não respondem favoravelmente à
medicação e/ou à psicoterapia a electroconvulsivoterapia
(ECT) deve ser colocada como hipótese terapêutica.
Grande nº de pacientes vai fazer
psicofármacos e psicoterapia!!!

64. tratamento
cognitivo-comportamental

65. Entrevista de Avaliação Comportamental e
Cognitiva
► Iniciação (estabelecimento de uma relação terapêutica…)
► Avaliação do Funcionamento Global (anamnese…a história
da vida nas diversas áreas!)
► Definição das áreas Problemáticas (a história dos
problemas….definir, operacionalizar, medir!)
► Diagnóstico Psicopatológico (diagnóstico multiaxial DSM por
entrevista + avaliação da gravidade por questionário)
► Conceptualização Cognitivo-comportamental
(microanálises funcionais para cada área problemática: estímulos
antecedentes, comportamento, cognições e consequências)
► Finalização (à frente)

66. Formulação da Intervenção e finalização
1. Apresentação de uma formulação do terapeuta e que o
paciente deverá comentar a sua adequação.
2. Síntese dos principais problemas do paciente.
3. Esclarecimento acerca dos mecanismos gerais da
disfunção.
4. Ilustrar como é que os mecanismos identificados estão a
causar os problemas presentes.
5. Explicar a génese do problema, usando exemplos
fornecidos pelo paciente.
6. Enfatizar a componente aprendizagem, na aquisição das
respostas.
7. Descrever as modalidades terapêuticas possíveis.

67. Formulação da Intervenção e Conclusão
8. Discutir aspectos positivos e negativos para cada uma das
opções de tratamento.
9. Predizer possíveis obstáculos a uma intervenção eficaz.
10. Explicar se o actual terapeuta pode tratar o paciente e, se
tal não for possível, os motivos de tal impossibilidade.
11. Pedir ao paciente que comente aquilo que foi dito.
12. Perguntar ao paciente qual é, em sua opinião, a melhor
opção.
13. Encorajar o paciente a analisar durante uma semana a
formulação, as indicações e as opções de tratamento (lista
de espera).
14. Responder a quaisquer dúvidas que foram levantadas.
Turkat (1986)

68. (não)Indicações ou dificuldades ?
► Terapia analítica anterior? (longa duração)
► Idade?
► Insight?
► Adesão ao modelo?
► Abuso de substâncias?
► Co-morbilidade: Eixo I, Eixo II
► Suicidabilidade?
► Problema físico?
► Problemática psicossocial grave? (no início!)
► Lista de espera?
► Dependência do terapeuta?
► Resistência à automonitorização?
► Dificuldades económicas circunstanciais?

69. Racional do Tratamento

70. Racional do Tratamento
► A abordagem cognitivo-comportamental da depressão liga
os sintomas a objectivos terapêuticos e a intervenções
específicas.
► Os sintomas da depressão, e.g. inibição psicomotora, falta
de prazer e de interesse, baixa tolerância à frustração,
autocrítica e ausência de esperança...
► Então, os objectivos do tratamento são aumentar o nível de
activação comportamental, aumentar comportamentos
prazerosos e reforçantes, manter e/ou aumentar as relações
sociais, fortalecer a auto-estima, reduzir a autocrítica, a
culpabilidade e ajudar o paciente a desenvolver perspectivas
positivas a curto e longo prazo.

71. Racional do Tratamento
Várias intervenções comportamentais e cognitivas podem
ser utilizadas para atingir tais objectivos:
► planificação de actividades, treino de aptidões sociais e de
assertividade, auto-monitorização das queixas
► Identificação e modificação dos pensamentos automáticos
negativos, das proposições condicionais e auto-esquemas;
identificação de objectivos a curto e longo prazo,
desenvolvimento de estratégias de resolução de problemas,
identificação e modificação de pensamentos disfuncionais
associados à tristeza e desespero.

72. Racional do Tratamento
► A abordagem comportamental permite ao clínico a
avaliação de deficits e excessos comportamentais
associados à depressão, e.g. baixo nível de activação,
falta de auto-reforço “Não mereço nenhuma recompensa.
Sou um inútil.”, queixas excessivas e ruminação.
► O clínico pode também avaliar os problemas interpessoais
que possam contribuir para o quadro depressivo, e.g.
discussões, perda de relacionamentos, falta de
assertividade ou outros aspectos relacionais negativos.

73. Racional do Tratamento
► Finalmente, a abordagem cognitiva permite a avaliação de
pensamentos automáticos tipicamente distorcidos,
proposições mal-adaptativas e auto-esquemas negativos
que podem ser definidos como alvos da confrontação
cognitiva (Terapia Focada nos Esquemas).
► A terapia cognitiva não é definida pelas técnicas
empregues, mas pela ênfase dada pelo terapeuta ao papel
dos pensamentos no desenvolvimento e manutenção da
perturbação (Beck,1996)

74. Racional do Tratamento
► As tarefas comportamentais, são excelentes veículos para
examinar e testar as distorções cognitivas do paciente
► Outro componente importante das tarefas comportamentais
na terapia cognitiva é auxiliar o paciente a aprender a
escolher comportamentos adequados (ex.: um paciente
depressivo que fica em casa a ruminar (agravando a
depressão) pode ser ajudado a considerar alternativas à
ruminação – por exemplo uma ida a um museu.

75. Racional do Tratamento
► Pode ser pedido ao paciente que calcule a razão entre os
custos e os benefícios de ficar em casa com tal
comportamento versus a ida ao museu
► Estes “custos de opção” podem ser úteis em pacientes
motivados para avaliarem o grau em que as suas previsões
negativas estão a ser determinantes nas suas escolhas.
► As tarefas comportamentais podem ser usadas também
para recolher informação sobre os pensamentos e emoções
relacionadas, demonstrando ao paciente a diferença entre
as suas convicções distorcidas e a realidade.

76. Racional do Tratamento
► Ex.: na utilização do auto-reforço como intervenção pode
apreciar-se distorções cognitivas, auto-esquemas
negativos, evitamento de auto-reforço ou PANs:
T: “O que pensa sobre reforçar-se?” (com a ida a um museu)
 P: “Não vejo que isso tenha grande importância para mim.
Todos podem fazer isso, porque me havia de reforçar com
isso?” (desqualificação do positivo)
 “Eu não mereço gratificar-me. Não valho nada”
 “Eu iria sentir-me arrogante se dissesse ou fizesse coisas
boas a mim mesmo. As pessoas iriam rejeitar-me”
 “Eu não teria qualquer prazer” (antecipação do futuro)

78. Planificação Geral do Tratamento
► Avaliação
Cognitiva, comportamental e interpessoal
Testes específicos
Suicidabilidade
Indicação para psicofármacos
► Socialização com o tratamento
► Estabelecimento de objectivos
► Intervenções comportamentais
► Intervenções cognitivas
► Prevenção de problemas da relação terapêutica
► Prevenção da recaída
► Terminar o tratamento

79. Avaliação
► Eixo I (SCID-I, MINI…).
► Eixo II (SCID-II…).
► Sintomáticos (BDI, Hamilton-D, SCL-90-R)…,
► Avaliação de Mediadores/Vulnerabilidade
(Questionário de Esquemas de Young, Auto-estima,
EPI, Escala de Derrota, Escala de Entrapment ou
Escape Adiado, Escala de Comportamentos de
Subordinação……)

80. Avaliação

81. Suicidabilidade
► Frequente coexistência de pensamentos de morte, ideação
suicida ou tentativas de suicídio; verificar intencionalidade
e letalidade (intensidade do risco)
► Pensamentos variáveis desde a crença de que os outros
estariam melhor se a pessoa estivesse morta,
pensamentos transitórios mas recorrentes de tentativa de
suicídio, até à elaboração detalhada de planos específicos
para se suicidar
► As motivações para o suicídio podem incluir o desejo de
desistir perante obstáculos considerados insuperáveis ou o
desejo intenso de terminar com um estado emocional
extremamente penoso que a pessoa considera não ter fim
► 15% dos pacientes deprimidos cometem suicídio

82. Suicidabilidade

83. Suicidabilidade

84. Socialização com o tratamento
► O diagnóstico deve ser comunicado ao doente assim que
tenha sido terminada a avaliação inicial.
► A cada paciente deve ser fornecido um manual de
informação sobre depressão contemplando os seguintes
itens (que devem ser debatidos com o paciente):
 O que é a depressão?
 Quem fica deprimido?
 Quais são as causas da depressão?
 Como é que o comportamento afecta a depressão?
 Como é que o pensamento afecta a depressão?
 O que é o tratamento cognitivo-comportamental da depressão?
 Qual a eficácia da terapia cognitivo-comportamental na depressão?
 A medicação é útil?
 O que é esperado de si como doente?
“A depressão é uma doença tratável”

85. Estabelecimento de objectivos
► Estabelecer objectivos é importante para todos os
doentes, mas especialmente para os doentes deprimidos
que se sentem desesperados
► O terapeuta deve ajudar o doente a identificar objectivos
para o dia seguinte, para os dias seguintes, para uma
semana, um mês ou um ano, estimulando o doente a ter
uma atitude activa em relação ao futuro
► O terapeuta pede ao doente para definir que objectivos
gostaria de ver atingidos com a terapia (ex. mudanças no
humor depressivo e na tristeza, ansiedade, ruminação,
auto-estima, assertividade, resolução de problemas,
conflitos conjugais, etc.)

86. Estabelecimento de objectivos
► Os resultados das escalas de avaliação como por exemplo
– o BDI, a HAM-D e a SCL-90-R – podem ser usados para
determinar sintomas-alvo ou objectivos que o doente
reavalia periodicamente como forma de testar a evolução.
► Os objectivos a curto prazo podem incluir o aumento da
actividade comportamental, ver os amigos, aumento do
exercício ou arranjar um emprego
► Os objectivos a longo prazo podem incluir tirar um curso,
obter diplomas, perder peso ou mudar de emprego
► O terapeuta e o doente podem acordar em rever estes
objectivos periodicamente

87. Intervenções comportamentais
► Aumentar os reforços e os comportamentos produtivos dos
doentes deprimidos é um dos primeiros objectivos da
terapia
► A activação comportamental, combina o plano de reforço
com o plano de actividades
► Como primeiro passo, o terapeuta fornece ao doente o
Plano de Actividades Semanais, como forma de monitorizar
as actividades realizadas, bem como, os sentimentos
experimentados durante a realização da actividade
► Isto ajuda o terapeuta e o doente a rever como o doente
passa o tempo, como planeia as actividades, se a maioria
das actividades são monótonas, ruminativas, associais, e/ou
não são reforçantes

88. Intervenções comportamentais
Resumo das Técnicas Comportamentais utilizadas na TCC da Depressão
Técnica Exemplo
Identificar Ajudar o doente a identificar os objectivos comportamentais a curto e a
Objectivos longo prazo que deseja ver atingidos
Tabela de Reforços O doente deve listar comportamentos reforçados do passado ou
antecipá-los no futuro
Plano de O doente deve planear actividades reforçantes, cotar cada actividade de
Actividades acordo com o nível de prazer e domínio da actividade previstos, e depois
auto-monitorizar as actividades actuais
Classificação de Encorajar o doente a auto-atribuir-se tarefas de uma forma gradual e a
Tarefas desafiar comportamentos positivos
Auto-reforço Ajudar o doente a aumentar o uso de auto-verbalizações positivas e
identificar reforços que possam estar associados com comportamentos
positivos

89. Intervenções comportamentais
Técnica Exemplo
Diminuição da Encorajar o doente a desenvolver comportamentos activos e
Ruminação e do distractivos para substituir a passividade e a ruminação
Egocentrismo
Treino de Aptidões Ajudar o doente a aumentar os comportamentos positivos e
Sociais reforçantes, como elogiar e reforçar as outras pessoas; aumentar a
auto-confiança; aumentar a higiene pessoal, a aparência,
comportamentos de aproximação; diminuir as queixas e os
comportamentos sociais negativos
Treino de Ajudar o doente a aumentar interacções positivas e responsáveis–
Assertividade reforçando os outros, dando elogios, fazendo pedidos, e sabendo
quando escalar a afirmação.
Treino de Resolução Treinar o doente no reconhecimento de problemas, na sua definição,
de Problemas a identificar recursos, a gerar possíveis soluções, a desenvolver
planos e por em prática as soluções.

90. Intervenções comportamentais

91. Intervenções cognitivas
► A intervenção cognitiva focaliza-se na educação do doente
acerca dos vários tipos de distorções cognitivas
► O doente é ensinado a identificar e a categorizar os
pensamentos automáticos negativos, os esquemas ou
proposições condicionais mal-adaptativas e os esquemas
precoces mal-adaptativos ou auto-esquemas.
► Aprende a usar uma grande variedade de técnicas para
modificar os pensamentos, as proposições condicionais e
os auto-esquemas.

92. Intervenções cognitivas

93. Intervenções cognitivas

94. Intervenções cognitivas
Técnicas:
► Ensinar como os pensamentos criam sentimentos:
ex.: “Eu sinto-me ansioso (humor) porque penso que vou
falhar (pensamento).”
► Distinguir pensamentos de factos:
ex.: “Posso acreditar que está a chover na rua, mas isso
não significa que seja um facto. Preciso de reunir
evidências – ir à rua para ver se está a chover”

95. Intervenções cognitivas
Técnicas:
► Identificar e categorizar pensamentos automáticos
negativos
Identificar pensamentos negativos
ex.: “Acho que vou falhar; “Eu falho sempre”; “Falhar é
terrível”
Identificar as emoções criadas pelos pensamentos
ex.: Tristeza, ansiedade, irritação, raiva...
Categorizar os pensamentos
Ex: “Eu penso que vou falhar” (antecipação do futuro), “Eu
falho sempre” (pensamento dicotómico), “Falhar é terrível”
(catastrofização)

96. Intervenções cognitivas
Técnicas:
► Modificar pensamentos automáticos negativos
Definição de termos - análise semântica
ex.: “Como é que define falha e sucesso”
Testar a veracidade dos pensamentos
ex.: O doente pode observar alguma situação real que
confirme ou refute os pensamentos

97. Intervenções cognitivas
Técnicas:
► Modificar pensamentos automáticos negativos
Examinar as lógica dos pensamentos
ex.: O doente retira conclusões que não têm lógica (ex: “Eu
sou um falhado porque chumbei neste exame”)
Examinar os limites da informação do doente
O doente retira conclusões devido a informação insuficiente?
O doente está apenas a olhar para as evidências que
apoiam os seus pensamentos e não para as evidências que
os rejeitam?
ex.: “Sou um falhado o negócio faliu por minha culpa”

98. Intervenções cognitivas
Técnicas:
► Modificar pensamentos automáticos negativos
Flecha descendente
“O que significa se ele disser não? (….) o que pode
acontecer? (…) porque é que isso é um problema? (…) O
que acontecerá a seguir? (…) E o que significa? (…) se
acontecer porque é que é um problema? (…)
Duplo Registo
“Aplicaria o mesmo pensamento (a mesma interpretação ou
juízo) a outras pessoas da mesma forma que o faz a si?”
(se não/sim porquê?)

99. Intervenções cognitivas
Técnicas:
► Modificar pensamentos automáticos negativos
Modificar o círculo vicioso da auto-crítica
Se o doente estiver num ciclo de auto-crítica, ex.: “Eu penso que sou
um falhado porque estou deprimido…estou deprimido porque penso
que sou um falhado”
Análise custo-beneficio
Exemplo do pensamento: “Eu necessito sempre da aprovação das
pessoas para me sentir bem”
Custo: “Este pensamento torna-me tímido e ansioso perante pessoas, e
baixa a minha auto-estima”
Benefício: “Talvez me esforce mais para obter a aprovação das
pessoas”
Custo: 85%. Benefício: 15%

100. Intervenções cognitivas
► Identificação de esquemas ou proposições
condicionais mal-adaptativas
Identificar o “livro de regras”: os “devo”, os “tenho de” e os
“se…então”
ex.:
“Eu devo ser bem sucedido em tudo o que faço”
“Eu devo ser aceite por todos”
“Eu tenho que fazer isso, ele é meu pai”
“Se eles não gostam de mim, isso significa que alguma
coisa não está bem comigo”

101. Intervenções cognitivas
► Modificação de esquemas ou proposições
condicionais mal-adaptativas
Uso de técnicas idênticas às utilizadas para modificar os
pensamentos automáticos
 Avaliar os padrões do doente (“fasquia”)
“Estará a colocar expectativas irrealistas para si próprio?
Os seus padrões serão demasiado elevados? Demasiado
baixos? Demasiado vagos?
 Examinar o sistema de valores do doente
“Qual é a sua hierarquia de valores? Coloca o sucesso
acima de tudo? Está a tentar atingir demasiadas coisas
simultaneamente?”

102. Intervenções cognitivas
► Modificação de esquemas ou proposições
condicionais mal-adaptativas
 Distinguir progresso de perfeição
Ajudar a doente a perceber as vantagens de tentar
evoluir, em vez de tentar ser perfeito
 Reexaminar os esquemas ou proposições condicionais
mal-adaptativas e substitui-las por proposições
alternativas mais adaptativas
ex.: “Vou estar atento ao que as outras pessoas pensam
de mim” em vez de “ Se a pessoas não gostam de mim é
porque há algo de errado comigo”

103. Sessão

104. Intervenções cognitivas
► Identificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-
esquemas (subjacentes aos PANs e proposições condicionais)
ex.: “Sou um incompetente”, “Não sou bom”, “Os outros rejeitam-me”,
“Os outros são melhores do que eu”,
 Explicar o funcionamento dos esquemas
Indicar como os esquemas mal-adaptativos se formam e como
sistematicamente enviesam a forma como são vistos os
acontecimentos
 Identificar estratégias de evitamento e de compensação dos
esquemas
ex.: “Se você acredita que as pessoas não gostam de si, evita
envolver-se com pessoas”. “Se você acredita ser inferior aos demais,
tenta ser perfeito para superar a inferioridade”

105. Intervenções cognitivas
► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou
auto-esquemas
 Activar memórias precoces para identificar as fontes dos
esquemas (relações parentais, fratria, ambiente do lar)
“Como aprendeu a pensar dessa forma? Foram os seus
pais? Os professores? Pensa que aquilo que eles lhe
ensinaram é válido? Foram bons exemplos?”

106. Intervenções cognitivas
► Modificar esquemas precoces mal-adaptativs ou auto-
esquemas
 Modificação das fontes do esquema
Através de role-play o doente procura a fonte do esquema
e discute energicamente contra essa pessoa
 Reestruturação imagética
O doente fecha os olhos e evoca um sentimento negativo
(ex. solidão), e depois associa uma imagem visual a esse
sentimento. Pedir ao doente para completar a seguinte
frase: “ Esta imagem aborrece-me porque me faz pensar
em ...”

107. Intervenções cognitivas
► Modificar esquemas precoces mal-adaptativos ou auto-
esquemas
 Lista de Direitos (Bill of Rigths)
Ajudar o doente a elaborar uma lista de direitos (ex.: o
direito de errar, defender-se, dizer não, ser humano, etc.)
 Reavaliar os esquemas originais e desenvolver novos
esquemas adaptativos
ex.: “Eu sou competente” e “Os outros são só humanos”
em vez de “Eu sou incompetente” e “Os outros são
superiores”

108. Prevenção de problemas da relação terapêutica
► Desespero permanente (momentos em que não está…)
► Auto-critica por estar deprimido (ninguém escolhe estar deprimido…
tem um componente biológico…a culpabilidade não resolve o problema)
► Falta de adesão aos trabalhos de casa (tratar os argumentos como
PANs: custo-benefício, outras alternativas…)
► Deficit na resolução de problemas (resolução de problema
específico…)
► Manutenção da saúde (higiene, sono, dieta, apoio médico etc.)
► Comunicação e competências sociais (ouvir, reforçar o outro, gestão
da economia doméstica, controlo das queixas, controlo da agressividade,
negociação)
► Problemas conjugais (50% dos doentes deprimidos tem problemas
conjugais sérios. Comunicação, afectividade, reforço, atenção, “bola de cristal”,
“paragem da discussão por stop”)

109. Prevenção de recaída
► Os doentes devem ser avisados da possibilidade de
recaída
► Preparar os doentes para futuros episódios
► Manutenção (?) da medicação antidepressiva
► O terapeuta e o doente devem rever os factores
precipitantes dos episódios anteriores, com o objectivo de
determinar o padrão de recaída
► Fornecer uma lista de sinais típicos de depressão e quais
as estratégias para os ultrapassar
► Ter em especial atenção os doentes com ideação suicida

110. Terminar o tratamento
► Não terminar abruptamente a terapia, mas reduzir
gradualmente a frequência das sessões (bissemanal,
mensal e de três em três meses)
► O doente deve ser estimulado a continuar os trabalhos de
casa
► Informar o doente que pode contactar o terapeuta e
retomar a terapia se houver recorrência
► Pode-se incrementar a auto-monitorização dando uma lista
de sintomas de depressão e de ansiedade e cópias do
BDI.

111. Terapia Cognitiva da Depressão
Focada na Ruminação

112. Terapia Cognitiva da Depressão
Focada no Mindfulness

113. Terapia Focada os Esquemas

114. Bibliografia
Gonçalves O. Terapias Cognitivas: teorias e
práticas . Porto: Ed. Afrontamento, 1993
Robert L. Leahy, Stephen J. Holland David A. Clark, Aaron T. Beck
Treatment Plans and Interventions for Scientific Foundations of Cognitive Theory
Depression and Anxiety Disorders and Therapy of Depression
Guilford, 2000 Wiley, 1999